FIZJOTERAPIA W REUMATOLOGII DZIECIĘCEJ

MŁODZIEŃCZE REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Choroby reumatyczne charakteryzuje stan zapalny tkanki łącznej. Najczęstszym objawem tego stanu jest zapalenie stawów lub stawu. Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów jest najczęstszym rodzajem przewlekłego zapalenia stawów u dzieci. Inne choroby występujące u dzieci to toczeń rumieniowaty, zapalenia skórno-mięśniowe, sklerodermia i młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

W przypadku dziecka w wieku poniżej 16 r.ż. przetrwałe zapalenie stawów utrzymujące się dłużej niż 6 tyg. może być z dużym prawdopodobieństwem rozpoznane jako młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów (MRZS). W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne przyczyny patologii stawowej: uraz, zapalenie innego rodzaju lub rzadziej nowotwór złośliwy. Objawy miejscowe to obrzęk, wzmożone ucieplenie, ograniczenie ruchomości stawu i ból podczas próby ruchu. Ból stawu stwierdzany jako objaw izolowany nie uprawnia do rozpoznana tej choroby.

MRZS jest również nazywane młodzieńczym przewlekłym zapaleniem stawów (choroba Stilla). Większość dzieci z MRZS nie ma we krwi czynnika reumatoidalnego (RF-). Może też u dzieci nie występować układowy rodzaj choroby, który jest najczęstszy u dorosłych.

Przyczyna choroby pozostaje nieznana. Dopuszcza się wpływ kilku czynników patogenetycznych, w tym stan zapalny, autoimmunizację, uraz, przeciążenie, predyspozycje uwarunkowane genetycznie. Przewlekłe zapalenie stawów, nazywane MRZS, może stanowić zbiór przypadków o wspólnym rozpoznaniu, lecz różnej przyczynie. Z drugiej strony jest możliwe, że pojedynczy czynnik chorobotwórczy może wywoływać osobniczo różną reakcję w zależności od specyfiki odpowiedzi immunologicznej każdego chorego.

Dzieci z uszkodzonymi mechanizmami obronnymi lub z jawnymi formami niedoborów immunologicznych również mogą być dotknięte zapaleniem stawów.

Rodzaje młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów:

Rodzaj	Stawy	Wiek	Dziewczęta : chłopcy	Objawy	Prognoza ciężkiej postaci zapalenia stawów
Układowy	liczne	w każdym wieku	1:1	gorączka, rumień, organomegalia	25%
Wielostawowy	5 lub więcej, symetrycznie	RF+ u nastolatków RF- w każdym wieku	3:1 3:1	erozyjne ubytki powierzchni stawowych	RF+ :50% RF- :10-15%
Miejscowy	4 lub mniej jednostronnie	1-4 r.ż.	5:1	ANA+, zapalenie tęczówki	10-20% uszkodzeń oczu, rzadko ciężka postać zapalenia stawów
	4 lub mniej jednostronnie	poniżej 10 r.ż.	tylko chłopcy	HLA-B27, staw biodrowy i krzyżowo-biodrowy	niekiedy zesztywniające zapalenia stawów kręgosłupa

RF- czynnik reumatoidalny; ANA- przeciwciała jądrowe; HLA- antygeny ludzkich krwinek białych.

MRZS nie jest jednostką chorobową, lecz raczej zespołem chorobowym. Wyróżnia się tu trzy odrębne rodzaje rozpoznawane ze względu na objawy kliniczne, epidemiologię, specyfikę immunologiczną i rokowanie.

Rodzaj uogólniony zapalenia stawów tego typu występuje u ok. 10% pacjentów bez związku z płcią. Dziecko trafia do lekarza z powodu wysokiej, hektycznej gorączki do 39^oC, po krótkim czasie ustępującym. Taki cykl gorączkowy występuje raz lub 2-krotnie w ciągu dnia. Gorączce towarzyszy przemijająca wysypka łososiowej barwy, zwykle występująca na tułowiu i dosiebnych częściach kończyn. Obawami pozastawowymi mogą być: powiększenie wątroby i śledziony, limfadenopatia, zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia i zapalenie mięśnia sercowego. Choroba stawów występuje później niż zajęcie innych narządów. Ok.25% spośród chorych z uogólnioną postacią MRZS jest dotkniętych ciężkim zapaleniem stawów bez okresów remisji, rokującym źle.

Wielostawowy rodzaj omawianego typu zapalenia stawów występuje u ok. 40% chorych dzieci, zdecydowanie częściej u płci żeńskiej. Zajęte jest 5 lub więcej stawów, zwykle symetrycznie. Często zajęte są stawy skokowe i kolanowe, następnie łokciowe, nadgarstki i małe stawy ręki. W tym rodzaju zapalenia stawów może być także zajęty staw skroniowo-żuchwowy i odcinek szyjny kręgosłupa. Przeciętny wiek pacjenta w chwili wystąpienia postaci wielostawowej MRZS wynosi 8 lat, dla pozostałych rodzajów jest wyższy. Niektóre dzieci z wielostawową postacią choroby wykazują obecność czynnika reumatoidalnego (RF+). Spośród dzieci RF+ u 50% rozwija się ciężka postać zapalenia stawów z erozją powierzchni stawowych. Są to dzieci kilkunastoletnie, a przebieg choroby jest podobny do RZS u dorosłych.

Miejscowa postać MRZS jest najczęstszym rodzajem, występuje u 50% chorych dzieci. Postać ta obejmuje 4 stawy lub mniej. Występuje asymetrycznie, dotyczy dużych stawów, zwykle kolanowych. Niekiedy obserwuje się chorobę ograniczoną do jednego stawu. W takich przypadkach lekarz musi szczególnie dokładnie różnicować zapalenie reumatoidalne młodzieńcze z innym stanem zapalnym lub urazem.

Miejscowy rodzaj tego typu zapalenia stawów ma dwie formy:

Pierwsza występuje u dziewczynek w wieku 1-4 lat. Dzieci te są zagrożone przewlekłym zapaleniem tęczówki, a więc stanem, który rozpoznany i leczony później niż we wczesnej fazie, może powodować ślepotę. Pacjenci z tą formą powinni być kontrolowani okulistycznie 2 razy do roku nawet wtedy, gdy choroba stawów wycofała się. U tych pacjentów test na występowanie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) jest często dodatni. Ciężka postać zapalenia stawów w tej formie miejscowego rodzaju MRZS rzadko występuje, natomiast 10-20% dzieci ma uszkodzenia wzroku z powodu zapalenia tęczówki i ciałka rzęskowego.

Druga forma miejscowego rodzaju choroby występuje u dzieci powyżej 10.r.ż. i rokuje niepomyślnie. U dzieci tych często rozwija się zapalenie stawów biodrowych i krzyżowo-biodrowych, a choroba może ewoluować w kierunku ZZSK.

Rozpoznanie MRZS ustala się w wyniku wykluczenia innych chorób. Ponad 50 jednostek chorobowych jest podobne do tego typu zapalenia stawów. Nie istnieje pojedyncze badanie rozstrzygające o rozpoznaniu. Czas niezbędny dla diagnostyki różnicowej z potwierdzeniem rozpoznania choroby jest często flustrująco długi w odczuciu zarówno dziecka, jak i rodziców nie rozumiejących istoty diagnostyki przez eliminację.

LECZENIE:

Większość dzieci z MRZS może prowadzić aktywny tryb życia pod warunkiem właściwego leczenia. Cele leczenia powinny ograniczać program farmakoterapii tak, aby nie powodowała ona szkód większych niż sama choroba. Praktycznym celem leczenia jest zachowanie funkcji stawów oraz przekonanie dziecka i jego rodziców, że życie tak normalne, jak to tylko jest osiągalne, leży w jego zasięgu. Większość osób zawodowo zajmujących się leczeniem dzieci z zapaleniem tego typu uważa, że najwłaściwszą formą organizacyjną jest wielospecjalistyczny zespół terapeutyczny. W zespole tym powinien znaleźć się reumatolog dziecięcy, pielęgniarka, pracownik socjalny, fizjoterapeuta i terapeuta zajęciowy. Zespół powinien też mieć zapewnioną pomoc ortopedy, okulisty, dietetyka i ortotyka.

Rola fizjoterapeuty w procesie leczenia dziecka z tą chorobą może być bardzo różna w zależności od miejsca zatrudnienia. Terapeuta może usprawniać dziecko w ciągu dnia na oddziale intensywnej opieki lub na oddziale rehabilitacji, np. po operacyjnej rekonstrukcji stawów. Może też mieć w procesie leczenia rolę bardziej ograniczoną, jeśli pracuje w poradni lub w szkole, gdzie będzie pełnił funkcję raczej konsultanta. Tego rodzaju rola może oznaczać opracowanie indywidualnych programów ćwiczeń do wykonywania w domu z przyuczaniem tego rodzica, który będzie nadzorował wykonanie programu. Może oznaczać wymianę informacji z terapeutą rejonowym. Może również oznaczać wykonywanie prostych łusek stabilizujących czy korekcyjnych i decyzje w sprawie doboru sprzętu pomocniczego dla niesprawnego dziecka.

FARMAKOTERAPIA.

Wyleczenie MRZS nie jest możliwe, jednak możliwa jest kontrola przebiegu choroby i to za pomocą różnorodnych leków. W leczeniu dzieci stosuje się cztery zasadnicze grupy farmaceutyków;

1) Niesterydowe leki przeciwzapalne (gł. tolmetyna i naproksen) -są tradycyjnym środkiem hamującym zapalny odczyn stawów i wydają się wystarczające u 50% chorych pod warunkiem uzupełnienia leczenia fizjoterapią, psychoterapią i rehabilitacją pedagogiczną.

2) Leki przeciwreumatyczne o powolnym działaniu (leki przeciwmalaryczne, sole złota, Sulfasalazin) -rezultat działania leku jest widoczny nie wcześniej niż po 2-4 miesiącach. Przy stosowaniu tych leków, należy bardzo uważnie obserwować pacjenta w celu uchwycenia pierwszych objawów ubocznych lub zatrucia.

3) Hormony kory nadnerczy oraz preparaty immunosupresyjne i cytotoksyczne (Kortykosteroidy) -stosowane są w ciężkich przypadkach MRZS, z powodu licznych objawów ubocznych. Najlepiej podawać co 2 dzień. Dzieci odczuwają zwiększoną „sztywność” w te dni, w które nie otrzymały leku. Objawy uboczne kortykosteroidów działających ogólnie to: opóźnienie wzrostu, ciężka osteoporoza, podatność na infekcje i nadciśnienie.

Leki immunosupresyjne -podawane pacjentom z ciężką postacią choroby z rodzaju wielostawowego lub uogólnionego w stanach zagrożenia życia w wyniku zapalenia osierdzia, nagłego pogorszenia lub skrobiawicy ( czynnik rakotwórczy lub teratogenny) wyjątek stanowi:

Metotreksat -stosowany we wczesnym okresie choroby, bezpieczny w użyciu (nie licząc ryzyka zwłóknienia wątroby).

Fizjoterapeuta powinien rozumieć zasady farmakoterapii, ponieważ rezultat jego pracy może być niepomiernie większy, gdy usprawnianie będzie wykonywane w odpowiednim czasie, zgranym z programem leczenia farmakologicznego. Dziecko cierpiące, którego choroba nie została opanowana farmakologicznie w stopniu zadowalającym, może początkowo nie akceptować prób kinezyterapii. Wypoczynek w pozycjach relaksacyjnych i korekcyjnych, próby aktywizacji, zachęcanie do samodzielnego wykonywania czynności życia codziennego (ADS -activities of daily living) mogą być wszystkim, co w rzeczywistości można uzyskać u dziecka, dopóki nie zostanie ono właściwie ustawione farmakologicznie. Z chwilą potwierdzenia skuteczności zastosowanych leków można rozpocząć program aktywnego usprawniania ukierunkowanego na zachowanie pierwotnej budowy i funkcji stawów. Dziecko w okresie remisji choroby, lecz z uprzednio wytworzonymi przykurczami stawowymi, może być ćwiczone w sposób wręcz agresywny, z rozciąganiem mięśni i stawów. Powyższe ma na celu upewnienie, że ćwiczenia lecznicze nie stanowią groźby zaostrzenia procesu zapalnego stawów.

USPRAWNIANIE LECZNICZE

1. KINEZYTERAPIA.

Ćwiczenia lecznicze stanowią najistotniejszą część całego procesu usprawniania dzieci z zapaleniem stawów. Zalecane ćwiczenia muszą być właściwe dla wieku rozwojowego dziecka i spełniać, co najmniej jedno z poniższych zadań:

1) zwiększenie zakresu ruchu,

2) zwiększenie siły mięśniowej,

3) poprawa wydolności ogólnej.

Zwiększenie lub zachowanie istniejącego zakresu ruchu osiąga się stosując ćwiczenia czynne lub bierne, bądź też stosując pozycjonowanie ciała. Przynajmniej raz dziennie należy wykonać ruch w każdym stawie w takim zakresie, jaki jest możliwy. Gdy ograniczenie ruchomości pozostaje w ewidentnym związku z konkretnym wzorcem ruchowym, możliwe jest opracowanie ćwiczeń celowanych na określone stawy. Ćwiczenia rozciągające można zacząć, gdy przebieg choroby został opanowany farmakologicznie. W celu elongacji mięśni można stosować techniki proprioceptywnego torowania nerwowo-mięśniowego. Wynikające z tych technik zwiększenie siły mięśni będzie ukierunkowane na grupy antagonistów mięśni skróconych z powodu przykurczu.

Zapobieganie przykurczom zgięciowym w kończynach dolnych to najskuteczniejsza metoda leczenia. Dzienny program pozwalający utrzymać wyprost w większości przypadków sprowadza się do układania w pozycji leżącej na brzuchu w czasie 20 minut z biodrami i kolanami całkowicie wyprostowanymi i stopami poza krańcem łóżka. Gdy występuje przykurcz zgięciowy kolana, takie ułożenie umożliwia redresję pod działaniem siły ciążenia.

W niektórych przypadkach poważnego uszkodzenia stawu skokowego lub nadgarstka zamiast uporczywego zwiększania zakresu ruchu lepiej jest dopuścić do samoistnego usztywnienia w pozycji czynnościowej. Jeśli ruch w stawie wywołuje znaczący ból, to funkcja poprawia się, gdy staw będzie usztywniony i stabilny. Ten sposób, dopuszczający usztywnienie stawu w sposób naturalny najlepiej sprawdza się w odniesieniu do stawów obwodowych.

Powinno się zmieniać ułożenie w poszczególnych stawach w ciągu dnia z obawy utrwalenia się przykurczu. Ćwiczenia zwiększające zakres ruchu stają się bezcelowe, gdy przez pozostałą część dnia staw jest pozostawiony w pozycji przykurczu.

Należy ściśle przestrzegać optymalnej pozycji siedzącej. Stopy powinny pozostawać podparte, a staw skokowy ustawiony w pozycji pośredniej. Powierzchnia biurka lub stołu powinna znajdować się na takiej wysokości, która umożliwia utrzymanie tułowia prosto. Sztalugi, tablica lub stojak pod książkę, wymuszające utrzymanie pozycji wyprostnej, zapobiegają zgięciowemu przykurczowi odcinka szyjnego kręgosłupa.

W czasie snu dziecka trudno jest kontrolować jego postawę. Gdy odcinek szyjny kręgosłupa jest chorobowo zajęty, zaleca się spanie na brzuchu z bardzo cienką, płaską poduszką lub bez niej. Łuski korekcyjne zakładane na noc służą wyrównaniu ustawienia kolan lub nadgarstków, a także pozwalają zmniejszyć sztywność poranną.

Ćwiczenia zwiększające siłę mięśniową ukierunkowuje się na mięśnie antygrawitacyjne, a szczególnie te, które umożliwiają stabilizację kończyn dolnych w czasie chodu. We wczesnym okresie choroby można włączyć ćwiczenia izometryczne, które minimalizują ból, nie wymagają bowiem wykonania ruchu w chorym stawie. Ćwiczy się wówczas mięśnie pośladkowe i czworogłowe uda w pozycji leżącej na brzuchu. Prowadzi się także ćwiczenia izotoniczne dla mięśni prostowników i przywodzicieli uda. Ćwiczenia oporowe, ponieważ wymagają obciążenia zewnętrznego, mogą doprowadzić do uszkodzenia stawu wówczas, gdy silne napięcie mięśni przeciwko oporowi zewnętrznemu nagle ustąpi z powodu bólu. Jeśli terapeuta decyduje się na stosowanie oporowania, to powinno być ono nieznaczne, także ze względu na niebezpieczeństwo wywołania zaostrzenia już istniejącego stanu zapalnego.

Ćwiczebne taśmy elastyczne, np. Theraband, mogą być użyte z dobrym skutkiem do wzmacniania mięsni prostowników i przywodzicieli uda. Taśmę układa się tuż powyżej kolan lub stawów skokowych w zależności od siły mięśniowej dziecka. Napina ono mięśnie prostowniki biodra i kolana oraz mięśnie odwodzące biodro podczas próby rozciągania taśmy obiema nogami.

Kolejnym celem ćwiczeń leczniczych jest zwiększenie wydolności ogólnej. Dziecko powinno być zachęcane do zwiększania liczby powtórzeń ćwiczenia, albo czasu ćwiczeń, co prowadzi do poprawy wydolności. Dziecko z zapaleniem stawów, którego aktywność spontaniczna zmalała, jest również dotknięte zmniejszoną wydolnością krążenia. Dwudziestominutowe ćwiczenia powtarzane 3 razy w tygodniu przyspieszają akcję serca z 65% do 85% maksymalnego poziomu właściwego dla wieku i płci oraz poprawiają wykorzystanie tlenu. Program stosujący rotor lub pływanie poprawia stan narządu krążenia dziecka, nie zaostrzając zarazem zapalenia stawów.

W celu osiągnięcia indywidualnych celów można na wiele sposobów uzupełniać podstawowy program kinezyterapii. Układ sprzężenia zwrotnego poprzez elektrody powierzchniowe może być użyty do wspomagania odbudowy mięśni lub do nauki relaksacji. Elektrostymulacja czynnościowa niekiedy pomaga w zwiększeniu zakresu ruchu i siły mięśniowej. Aparaty do ciągłych ćwiczeń biernych można zastosować do stopniowego zwiększania zakresu ruchu w stawach.

2. REKREACJA.

W celu osiągnięcia skutków leczniczych stosuje się rutynowo gry i zabawy. Sugestie terapeuty dotyczące rodzaju zajęć rekreacyjnych muszą być dostosowane do poziomu rozwojowego dziecka, jego zainteresowań i zaawansowania choroby.

Małe dzieci najchętniej ćwiczą dużą motorykę, używając piłek, zjeżdżalni i zabawek, na których można jeździć. Trójkołowy rower jest doskonałym ćwiczeniem dla kończyn dolnych, choć może też być przyczyną przeciążenia. Terapeuta powinien dostosować wysokość siodełka do wzrostu dziecka tak, aby był możliwy jak najpełniejszy wyprost kolana przy każdym obrocie pedału. Takie wymaganie trzeba niekiedy uzupełniać przymocowaniem stóp plastrem do pedałów. Niektóre dzieci są zapisywane w celach terapeutycznych na kurs tańca. W tych przypadkach trzeba pamiętać, że figury baletu klasycznego powodują przeciążenia stawów i lepiej jest dostosować ambicje taneczne do aktualnych możliwości pacjenta. Kończyny górne, a szczególnie ręce i nadgarstki, ćwiczy się podczas zajęć z modelowaniem gliny. Terapeuta dziecięcy musi być twórczy w organizowaniu zajęć rekreacyjnych i dobierać te, które będą zgodne z celami terapeutycznymi.

Dzieci w wieku szkolnym należy zachęcać do udziału w zajęciach gimnastycznych, gdy tylko jest to możliwe do wykonania. Niekiedy tego rodzaju zajęcia typu rekreacyjnego są nawet prowadzone przez fizjoterapeutę, aby na pewno uniknąć szkodliwych ewolucji. Dla przykładu takie ćwiczenia, jak „gwiazda” czy stanie na głowie mogą być szkodliwe dla dziecka z patologią odcinka szyjnego kręgosłupa. Podobnie należy unikać sportów kontaktowych i zajęć prowadzących do przeciążenia kończyn górnych.

Pływanie i jazda na rowerze są doskonałymi metodami ćwiczeń dużych stawów dla dzieci w każdym wieku. Obydwa te sporty wymagają energicznych ćwiczeń, jednak nie powodują większych obciążeń osiowych ani urazów stawów. Pływanie w basenie z ogrzewaną wodą jest zalecane w ciągu całego roku. Zanurzenie w wodzie zmniejsza ciężar kończyn i ułatwia ćwiczenia. Wypornościowe pomoce do nauki pływania stwarzają osobą niepływającym psychiczny komfort uczestnictwa w zajęciach sportowych, a przy tym usprawniają ruch.

3. CZYNNOŚCI CODZIENNE.

Z punktu widzenia dziecka z RZS zasadniczym celem usprawniania jest osiągnięcie niezależności w czynnościach codziennych w zakresie odpowiednim dla wieku. W przypadku dziecka z niewielkimi zmianami chorobowymi trening w czynnościach codziennych może oznaczać wykonanie określonej czynności w sposób skuteczniejszy niż dotychczas. Przy niesprawnościach cięższych trening taki może oznaczać naukę posługiwania się pomocami technicznymi lub korzystania z modyfikacji przestrzennych, aż do uzyskania niezależności czynnościowej.

Zasady ochrony stawów stanowią przedmiot nauczania dziecka i rodziny i muszą być dostosowane do codziennych zadań. Ochrona stawów jest realizowana przez zmniejszenie obciążeń powodowanych napięciem mięśni oraz zewnętrznych, mechanicznych, występujących w czasie codziennej aktywności. Ponieważ duże stawy lepiej znoszą przeciążenie niż małe, wykorzystuje się je w codziennych pracach, na ile jest to możliwe. Przykładowo lepiej jest, gdy dziecko nosi komplet podręczników szkolnych w plecaku, niż gdyby miało je nosić w ręku, przeciążając nadgarstki. Nawiasem mówiąc najlepiej byłoby, gdyby dziecko miało 2 komplety podręczników, jeden w szkole, drugi w domu, co całkowicie wyeliminowałoby problem dźwigania książek.

Rozpoczynanie dnia ubieraniem się jest powikłane przez sztywność poranną, co zwykle powoduje, że poranek jest najgorszą porą dnia w odczuciu dziecka z zapaleniem stawów. Jeśli ograniczony zakres ruchu umożliwia sięgnięcie do poziomu stóp, wtedy laska do naciągania odzieży pomaga dziecku w ubraniu się. Obręcz z drutu jest pomocna w zakładaniu koszulki, a taśma Velero ułatwia zapięcie ubioru.

Często są potrzebne specjalnie zaprojektowane sztućce i naczynia o konstrukcji uzupełniającej braki chwytu i umożliwiające normalny wzorzec ruchowy sięgania ręką do ust. Duże znaczenie dla samodzielnego odżywiania się ma utrzymanie ruchu w stawie łokciowym. W przypadku ograniczenia ruchomości stawów kręgosłupa w odcinku szyjnym, picie ze szklanki przez słomkę może być pomocne w przyjmowaniu napojów bez potrzeby odchylania głowy do tyłu.

Często też jest konieczna architektoniczna adaptacja łazienki, szczególnie, gdy pacjent porusza się w wózku inwalidzkim. Dziecko powinno mieć dostęp do wanny i toalety, a z odpowiednim oprzyrządowaniem pomocniczym może uzyskać zarówno bezpieczeństwo takiego dostępu, jak i pożądaną prywatność. Przykładowe przedmioty wspomagające czynnościową niezależność w łazience to stabilne krzesła wstawiane do wanny, ręczny prysznic, gąbka na wysięgniku lub szczotka.

Dla ucznia pisanie odręczne może być męczącą pracą, jeśli choruje na zapalenie stawów ręki i nadgarstka. Tu również można zastosować takie pomoce jak łuska stabilizująca nadgarstek, czy ołówek o pogrubionej średnicy umożliwiający łatwiejszy chwyt. Alternatywą pisania odręcznego może być maszyna do pisania, magnetofon, czy komputer, co warto rozważyć w przypadku dziecka ze znaczącą dysfunkcją kończyn górnych.

Dzieci chore na RZS mogą zostać dotknięte takim stopniem dysfunkcji, w którym użyteczne przemieszczanie się będzie wymagało wózka inwalidzkiego okresowo lub na stałe. Uważa się, że taki stopień dysfunkcji ruchowej występuje również w sytuacji niewspółmiernie dużego wydatku energetycznego w czasie chodu. W takich przypadkach zaleca się lekki, sportowy wózek. Zmniejszona masa jest ważna wobec potrzeby oszczędzania stawów, lekki wózek zwiększa też sprawność samodzielnego przemieszczania się. Dla małych dzieci, które wymagają jeszcze pomocy w czasie spacerów, poleca się zwykły wózek spacerowy. Z drugiej strony, rodzice chorego dziecka niekiedy są proszeni o ograniczenie używania takiego wózka, ponieważ rzemienne boki typowe dla wózka spacerowego nie gwarantują utrzymania właściwej postawy ciała.

Gdy tylko jest to możliwe, zaleca się jeżdżenie na trójkołowym rowerze, co stanowi bodaj najlepszy środek poruszania się dla młodszych dzieci. Dla starszych, o znacznie zaawansowanej chorobie, niekiedy może być potrzebny wózek z napędem elektrycznym. Trzeba w takich przypadkach pamiętać o konieczności dodatkowych prac adaptacyjnych w domu, w szkole i na drogach dojazdowych.

4. LECZENIE BÓLU.

W celu zmniejszenia bólu najczęściej stosuje się ciepło, które ponadto pozwala zmniejszyć stopień sztywności porannej. Przegrzewanie powierzchniowe można z łatwością stosować w domu. Zaleca się poranną kąpiel w wannie z gorącą wodą lub gorący prysznic, co działa przeciwbólowo, rozluźniająco na stawy i mięśnie i może być z pełną odpowiedzialnością polecane dla wszystkich dzieci z RZS. Jako zachętę dla aktywności ruchowej w wodzie stosuje się pływające zabawki i możliwie atrakcyjne ćwiczenia. W celu zmniejszenia sztywności porannej można też wykorzystać naturalne ciepło ciała pacjenta gromadzone w ciągu nocy przez stosowanie becika dla małych dzieci lub kopertowego przykrywania kocem w przypadku dzieci starszych. Sporadycznie w celu mobilizacji małych stawów nadgarstka i ręki stosowana jest płynna parafina. Na odcinek szyjny i lędźwiowy kręgosłupa chętniej stosuje się hydrokolator. Przyjmuje się jako obowiązującą u omawianych chorych zasadę poprzedzanie ćwiczeń termoterapią. Termoterapia stanowi uzupełnienie programu ćwiczeń leczniczych, lecz stosowana jako pojedynczy zabieg nie wystarcza do uzyskania poprawy.

Zastosowania głębokiego przegrzania miejscowego, jaki uzyskuje się pod działaniem dietermii krótkofalowej, jest przeciwwskazane u dzieci. Przekrwienie powodowane przez ten zabieg nasila odczyn zapalny stawu, a aktywacja łańcucha enzymatycznego doprowadza do uszkodzenia chrząstki stawowej. Z tego powodu głębokie przegrzanie jest stosowane niechętnie w reumatoidalnym zapaleniu stawów nawet u dorosłych. Poza wspomnianymi działaniami ubocznymi, wpływ głębokiego ciepła na chrząstkę wzrostową nie został w pełni wyjaśniony, co prowadzi do kolejnej przyczyny, dla której nie używa się diatermii u dziecka.

Zmniejszenie bólu można także osiągnąć, stosując oziębianie, jednak zimno w odczuciu większości dzieci powoduje znaczny dyskomfort. Najczęściej leczenie zimnem jest zarezerwowane dla świeżych urazów i stosowane zawsze łącznie z odciążeniem kończyny. Poza świeżymi urazami zimno nie jest stosowane rutynowo, chociaż gdyby stwierdzono zdecydowane preferencje pacjenta z zapaleniem stawów w kierunku takiego leczenia, to muszą być one uwzględnione.

Przezskórna elektrostymulacja nerwu (transcutaneus electrical nerve stimulation - TENS) może być używana ze skutkiem w łagodzeniu silnego, dobrze umiejscowionego bólu. Większość pacjentów z zapaleniem stawów nie spełnia jednak tego warunku. Poza tym zawsze należy mieć na uwadze, że likwidacja bólu eliminuje ochronną sygnalizację nadchodzącego uszkodzenia stawu. Dla większości chorych wystarczającym leczeniem przeciwbólowym pozostaje farmakoterapia, kąpiel poranna w wannie i odpoczynek w ciągu dnia wówczas, gdy wystąpienie bólu przerywa codzienną aktywność.

5. ŁUSKI I APARATY.

Szyny, łuski i aparaty ortopedyczne są zestawem pomocy ortotycznych bardzo przydatnych dla dzieci z RZS. Rodzaj łuski wybieranej dla określonego dziecka zależy od jej przeznaczenia w procesie usprawniania. Wyróżnia się trzy rodzaje łusek:

1. Łuski stabilizujące stosuje się do unieruchomienia stawu objętego procesem zapalnym. Staw ustawiany jest wówczas raczej w pozycji czynnościowej niż w pozycji spoczynkowej, a więc potencjalnego przykurczu. Łuskę zdejmuje się do ćwiczeń w ciągu dnia. Większość chorych nosi łuski tylko w nocy lub wtedy, gdy jest to niezbędne w okresie zaostrzenia zapalenia. W takiej łusce najczęściej stabilizuje się nadgarstek i palce. Kolano również można zaopatrzyć w łuskę na noc, w tym przypadku będzie to łuska tylna.

Gdy podejmuje się decyzję stosowania szyn stabilizujących u chorego z zapaleniem stawów, bardzo ważne staje się określenie ustawienia czynnościowego lub ustawienia najbardziej przydatnego w przyszłości, co nie zawsze jest pojęciem tożsamym. Przykładowo, wyprost nadgarstka 20^° uważa się za optymalny dla czynności ręki, chociaż jest wiele czynności wykonywanych przy zgiętym nadgarstku.

2. Łuski korekcyjne to obszerny zbiór kształtek i różnego rodzaju aparatów dynamicznie korygujących deformację. Łuski takie mają zastosowanie głównie w celu zwiększenia zakresu ruchu w stawach. Pamiętając o tym, łuski korekcyjne wykonuje się w celu ustawienia stawu w największej możliwej korekcji, aby ją utrzymywały. Taka prosta łuska działa więc tylko w określonym przedziale zakresu ruchu stawu. Aparat szynowo-opaskowy z zamkiem tarczowym umożliwia terapeucie dostosowanie ortezy do aktualnego maksymalnego zakresu ruchu w stawie. Takie aparaty stosuje się zwykle na staw kolanowy.

Ortezy korygujące staw dynamicznie są konstrukcyjnie wyposażone w sprężyny lub taśmy elastyczne powodujące stałe działanie sił korygujących przykurcz. Stosowany zakres sił należy kontrolować i korygować, mając na uwadze prawidłowe ułożenie kończyny. Rozciąganie takim aparatem, przy niewłaściwym ustawieniu, może w przypadku kolana doprowadzić do zwichnięcia tylnego piszczeli w stosunku do kości udowej. Dostępne są fabryczne ortezy korygujące dynamiczne przykurcze, przeznaczone dla określonych stawów. Jeśli nie obserwuje się poprawy, to należy ponownie rozważyć zasadność programu aparatowania dziecka.

3. Czynnościowe łuski lub aparaty stosuje się w celu poprawy stabilizacji stawów podczas wykonywania czynności codziennych. W przypadku wystąpienia bólu lub niestabilności w fazie podporu podczas chodu powinny zostać zastosowane czynnościowe ortezy kończyn dolnych. Na poziomie kończyn górnych wspomaga się najczęściej funkcję ręki do czynności wykonywanych w szkole. Jest to mała łuska zakładana na nadgarstek.

6. NAUKA CHODU.

Zwykle są potrzebne kule lub balkonik, gdy rozpoczyna się naukę chodu z dzieckiem, które już wie, że w czasie obciążania nóg występuje ból. Użycie podpór do nauki chodu komplikuje to, że przenoszą one obciążenie z kończyn dolnych na kończyny górne. Dlatego właśnie w celu ochrony nadgarstków i rąk dodaje się do standardowych kul i baloników podpórki na łokcie i barki, które zwykle są w lepszym stanie niż ręce.

Buty powinny być miękkie i wygodne. Dobrym wyborem są sportowe buty treningowe z elastyczną podeszwą i wymodelowanym podparciem sklepienia stóp. Dobierając dziecku nowe buty, powinno się od razu wyrównać w nich różnicę długości kończyn dolnych (jeśli występuje) do wysokości nie przekraczającej 1 cm za pomocą wkładki pod piętę. Taka doraźna korekta zapobiega wystąpieniu niesterowanej kompensacji skrócenia typu przykurczu zgięciowego kolana dłuższej nogi czy skoliozy. Dzieci z bólem stóp wolą otwarte sandały niż pełne buty. Niestety, sandały jako takie są przeciwwskazane, ponieważ nie zapewniają właściwej stabilizacji stopy podczas chodu. Istotnym dodatkiem jest też wkładka podeszwowa z poduszką amortyzującą, która zabezpiecza przed urazami stępu w fazie kontaktu pięty z podłożem.

W celu uzyskania funkcjonalnego chodu stosuje się także ortezy. Ortezą jest zarówno przyrząd pomagający zapinać, w najprostszym wykonaniu, i wkładka ortopedyczna do buta, skutecznie zmniejszające ból stopy i korygujące jej ustawienie w czasie obciążenia. Stabilizatory stawu skokowego stosuje się w niestabilnościach stopy występujących w fazie podporu. Aparatowanie powyżej kolana może być wskazane przy niedowładzie mięśnia czworogłowego uda, znaczącym przykurczu zgięciowym kolana i koślawości kolan. Wszystkie rodzaje ortez powinny być wykonane z lekkich materiałów, np. z polipropylenu, w celu uniknięcia późniejszych przeciążeń w czasie chodu.

7. USPRAWNIANIE POOPERACYJNE.

Wskazaniem do leczenia operacyjnego dzieci z RZS jest stopień przykurczu zaburzający zasadnicze czynności odcinkowe narządu ruchu. Interwencję chirurgiczną rozważa się dopiero po próbie leczenia farmakologicznego i fizjoterapeutycznego. Do zabiegów chirurgicznych zalicza się manipulację stawu wykonywaną w znieczuleniu ogólnym lub rekonstrukcję w obrębie tkanek miękkich w rodzaju wydłużenia ścięgien lub nacięcia torebki stawowej. Zabiegi kostne typu osteotomii lub usztywnienia stawu są wykonywane rzadziej i tylko w razie koniecznej, uzasadnionej potrzeby. Wycięcie błony maziowej wykonuje się obecnie bardzo rzadko. Niekiedy może też być konieczna plastyka stawu, przy czym dotyczy ona najczęściej biodra lub kolana. Zasadniczym powodem ograniczenia liczby wykonywanych zabiegów wymiany stawu u dzieci jest ograniczony czas „przeżycia” protezy stawowej. To dlatego z reguły odracza się decyzję wymiany zniszczonego stawu tak długo, jak tylko jest to możliwe. Takie postępowanie ma chronić dziecko przed zbyt wczesną powtórną operacją. Wymiana stawu niesie też ze sobą oczywiste niebezpieczeństwo zniszczenia chrząstki wzrostowej i zatrzymania wzrostu kości na długość.

Trudno przecenić znaczenie pracy fizjoterapeuty zarówno w okresie przedoperacyjnym, jak i w procesie rehabilitacji pooperacyjnej. Kwalifikacji do zabiegu chirurgicznego dokonuje zespół wielospecjalistyczny. Jednak i dziecko, i rodzice muszą zrozumieć cele funkcjonalne leczenia chirurgicznego i potrzebę aktywnego włączenia się do usprawniania po zabiegu - czym zajmuje się tylko fizjoterapeuta.

Unieruchomienie pooperacyjne skraca się do minimum z obawy późniejszej utraty przez dziecko ruchomości stawów. Można też stosować urządzenia mechaniczne do ciągłych ćwiczeń biernych, które jednocześnie spełniają rolę stabilizatora operowanej kończyny.

Warto w programie usprawniania uwzględnić szyny i łuski zwłaszcza po zabiegach wykonanych na tkankach miękkich. Uzyskany w wyniku operacji nowy zakres ruchu można utrzymać, stosując łuski na noc, co zdecydowanie zwiększa skuteczność pooperacyjnej kinezyterapii.

Po całkowitej wymianie stawu rehabilitacja jest długotrwała. Najczęściej wprowadza się mechaniczne ciągłe ćwiczenia bierne rozpoczynane natychmiast po operacji i stosowane przez większą część dnia. Takie postępowanie wynika z obowiązujących tendencji do uzyskania maksymalnego zakresu ruchu we wczesnym okresie rehabilitacji. Dla biodra przedział funkcjonalnego ruchu obejmuje zakres 0-90^° zgięcia, 0-40^° odwiedzenia i 0-30^° rotacji zewnętrznej. Po plastyce stawu biodrowego możliwe jest uzyskanie zgięcia większego niż 90^°, przywiedzenia w zakresie umożliwiającym przemieszczenie uda dośrodkowo poza linię środkową ciała i pełny zakres rotacji wewnętrznej. Modularny wózek inwalidzki z uchylnymi częściami konstrukcji, umożliwiający stopniowe przestawianie biodra w płaszczyźnie strzałkowej w zakresie 90^°, jest szczególnie przydatny, gdy po zabiegu stosuje się aparat do ciągłych ćwiczeń biernych. Wstawka odwodząca nie pozwala dziecku na krzyżowanie nóg i powinna być standardowym wyposażeniem wózka używanego po zabiegu. Dla kolana funkcjonalny zakres ruchu mieści się między 0^° a 90^° zgięcia. Po plastyce stawu kolanowego stosuje się układanie na brzuchu w celu osiągnięcia wyprostu, a zgięcie uzyskuje się później pod wpływem siły ciążenia działającej na kończynę w pozycji siedzącej.

Po plastyce stawu kończyny dolnej dla zachowania jej masy mięśniowej decydujące znaczenie mają ćwiczenia oporowe, a dla uwapnienia kości - pionizacja. Ponieważ większość dzieci po zabiegu ortopedycznym nie może chodzić przez dłuższy czas, występują uogólnione zaniki i osteoporoza. Wówczas, aby uzyskać ponowne uwapnienie kości, niezbędna jest pionizacja, którą można rozpocząć stopniowo, na regulowanym stole pionizacyjnym.

W procesie rehabilitacji pooperacyjnej przydatna jest hydroterapia. Gimnastyka i nauka chodu w wodzie mogą być rozpoczęte natychmiast po wygojeniu rany operacyjnej. Rozłożone w czasie przenoszenie ćwiczących dzieci do coraz płytszych części basenu pozwala stopniować obciążenie osiowe w pozycji stojącej.

Nauka chodu po zabiegach ortopedycznych jest prowadzona z różnymi pomocami. Standardowy zestaw obejmuje: balkonik, kule pachowe i laski. Nie wszyscy pacjenci osiągają chód samodzielny bez podpór. Decyzja co do wyboru rodzaju podpory musi uwzględnić stopień wydolności ogólnej pacjenta i wymogi ochrony stawu.

WYBÓR STRATEGII POSTĘPOWANIA

Wobec konieczności prowadzenia codziennych ćwiczeń leczniczych dziecka z RZS, nieodzowny jest taki instruktaż rodziców, aby było możliwe prawidłowe usprawnianie w domu. Gdy tylko jest to możliwe, również samo dziecko powinno wziąć na siebie część odpowiedzialności za leczenie i informowanie rodziny o swojej chorobie. Program ćwiczeń przeznaczony do wykonania w domu powinien być opracowywany dla każdego dziecka, wyartykułowany w prosty sposób i w razie potrzeby objaśniony rysunkami. Terapeuta najpierw powinien pokazać ćwiczenia dziecku, a potem rodzicom, aby pod jego nadzorem uczyli się wykonania. Skuteczny program ćwiczeń domowych musi być właściwy dla wieku rozwojowego dziecka i ograniczony do pięciu lub sześciu najważniejszych ćwiczeń. Mało realistyczne jest oczekiwanie, że rodzice poświęcą więcej niż 30 minut na ćwiczenia każdego dnia. Terapeuta powinien upewnić się, że rodzice dziecka rzeczywiście codziennie wykonują wszystkie punkty zleconego programu terapeutycznego.

Znajomość i zrozumienie programu ćwiczeń można ocenić w czasie następnej wizyty kontrolnej w szpitalu. Należy poprosić o demonstrację wykonania uprzednio zleconego programu. Rodzice naprawdę ćwiczący codziennie ze swoim dzieckiem wykonują tę demonstrację bez problemów. Gdy nie można liczyć na rzetelną współpracę rodziny pacjenta, pozostaje leczenie ambulatoryjne lub wizyty terapeuty rejonowego.

Szkolenie dziecka i jego rodziców także należy do obowiązków terapeuty. Warto wiedzieć, że istnieje wiele dobrze opracowanych broszur i innych materiałów szkoleniowych dostępnych za pośrednictwem Fundacji Zapalenia Stawów (Arthritis Foundation) i regionalnych ośrodków reumatologii dziecięcej. Pozwala to rodzicom uzupełnić informacje uzyskane na oddziale leczącym o chorobie dziecka i leczeniu.

Fizjoterapeuta pełni także rolę rzecznika chorego dziecka w szkole, dba, aby pozostało ono nadal objęte programem nauczania, pośredniczy w kontaktach z terenowymi służbami socjalnymi. Ustawa o nauczaniu wszystkich dzieci niepełnosprawnych (Education for All Handicapped Children Act, Public Law 94-142) nakazuje swobodny dostęp do nauczania w szkołach publicznych dla dzieci niepełnosprawnych. Jeśli do umożliwienia dziecku korzystania z prawa do nauki potrzebne są usługi specjalne, np. fizjoterapia, terapia zajęciowa czy wyspecjalizowany środek transportu, to usługi te stanowią integralną część należnego dziecku programu nauczania. Personel szkoły powinien zostać poinstruowany o problemach związanych z chorobami reumatoidalnymi. Bariery architektoniczne powinny zostać usunięte lub należy znaleźć sposoby ich ominięcia. Dla chorego dziecka można zorganizować optymalne nauczanie i właśnie fizjoterapeucie przypada tu szczególna rola rzecznika praw dziecka, pomagającego uzyskać należne mu z prawa przywileje.

INNE CHOROBY REUMATOIDALNE WIEKU DZIECIĘCEGO

1. ZAPALENIE SKÓRNO-MIĘŚNIOWE.

Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis) jest rzadką chorobą skóry i mięśni. Mięśnie, szczególnie usytuowane dogłowowo, ulegają zapaleniu i stają się słabe. To osłabienie powoduje problemy przy wchodzeniu na schody i wstawaniu z poziomu podłogi. Skóra jest czerwona i błyszcząca, z polami suchych złuszczeń ponad łokciami, kostkami palców, na opuszkach palców i ponad kolanami. Na powiekach może wystąpić rumień pod wpływem promieni słonecznych. Może występować obrzęk rąk, stóp i powiek. Mogą też występować krwawienia lub perforacje w przewodzie pokarmowym, często zagrażające życiu. Możliwe jest wystąpienie zachłystowego zapalenia płuc, gdy są zajęte mięśnie górnych dróg oddechowych. W tych przypadkach, w których nie występuje rumień, choroba jest określana jako polymyositis i wykazuje cechy kliniczne miopatii.

Większość dzieci z zapaleniem skórno-mięśniowym dobrze reaguje na leczenie hormonami kory nadnerczy, a choroba mięśni i skóry zostaje opanowana w ciągu dwóch lat.

W postaci choroby nie poddającej się farmakoterapii mogą wystąpić zbliznowacenia tkanki mięśniowej powodujące przykurcze i usztywnienia stawów. Zwapnienie tkanek miękkich (calcinosis universalis) występuje u około jednej trzeciej pacjentów z omawianym rozpoznaniem. Zwapnienia mogą przebijać się przez skórę, powodując bolesne owrzodzenia, stanowiące otwarte wrota zakażenia. Także zbliznowacenia skóry mogą być przyczyną przykurczów.

Mięśnie są niezmiernie wrażliwe na ucisk i bolesne w ostrej fazie choroby. Ćwiczenia nie mogą być zastosowane, dopóki ból i podrażnienie nie ustąpią. Natomiast ćwiczenia głębokiego oddychania celowane na zwiększenie ruchomości klatki piersiowej można rozpocząć we wczesnym okresie choroby, nawet gdy zajęte są mięśnie międzyżebrowe.

Ubytki ruchu w stawach spowodowane odkładaniem się w nich soli wapnia leczy się redresjami i łuskami korekcyjnymi. Należy unikać brutalnych redresji, ponieważ mogą one wywołać przyspieszenie odkładania pozaszkieletowego wapnia. Użyteczną metodą jest natomiast wodny masaż wirowy.

2. ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA (ZZSK).

Jedną z chorób stawów kręgosłupa występującą u dzieci jest ich zesztywniające zapalenie (ankylosing spondylitis). Zesztywnienie połączone z pogłębieniem kifozy piersiowej jest typowym objawem tej choroby. Zajęte mogą być również stawy obojczyka i żebrowo-kręgowe, a także duże stawy kończyn. Zapalenie kostnych przyczepów ścięgien jest częste. Także ból tyłostopia. W tej postaci zapalenia stawów etiologiczny czynnik genetyczny jest wyrażony najsilniej spośród wszystkich chorób reumatoidalnych. Nośnikiem są antygeny ludzkich krwinek białych (HLA-B27). Pacjenci z ZZSK powinni być poddani szczególnie uważnej obserwacji postawy ciała. Wysokość krzesła lub wysokość ustawienia płaszczyzny pola pracy powinny być takie, aby powodowały wyprost tułowia w czasie siedzenia. W tych przypadkach przedmiotem instruktażu fizjoterapeutycznego są ćwiczenia oddechowe z uwydatnieniem toru piersiowego. Uogólniona sztywność, wtórna w stosunku do zmniejszonej aktywności ruchowej, stanowi wspólny problem pacjentów z tą chorobą. Sztywność powinna być leczona tak, jak i występująca w przypadkach reumatoidalnego zapalenia stawów.

3. TWARDZINA SKÓRY.

Twardzina skóry (scleroderma), zwana także stwardnieniem uogólnionym, jest wyrazem patologii małych naczyń krwionośnych i tkanki łącznej. Na obraz kliniczny składają się stwardnienie i ścieńczenie skóry oraz wielonarządowe zmiany zapalne. Mięśnie, stawy, serce, płuca, przewód pokarmowy i nerki mogą być dotknięte procesem zapalnym. Wczesny obrzęk, sztywność rąk i napięta skóra twarzy są objawami typowymi. Zapalenie stawów lub tylko ból stawów uzupełniają obraz kliniczny.

Chorzy na twardzinę skóry zwykle mają dodatni objaw Reynauda. Noszenie odzieży ochronnej i zmniejszenie ekspozycji na chłód pozwalają opanować skłonność do skurczu naczyń. Zapobieganie przykurczom jest trudne, szczególnie przykurczom palców i rąk. Typowym ustawieniem jest ręka „szponiasta”. Stanowi ona wynik przykurczu wyprostnego w stawach śródręczno-paliczkowych i przykurczu zgięciowego w stawach międzypaliczkowych. Zarówno w profilaktyce tych przykurczów, jak i w ich leczeniu stosuje się energiczne ćwiczenia rozciągające. Napięcie tkanek miękkich twarzy powoduje klasyczną „twarz maskowatą”. Stopień tego napięcia stwarza problemy z otwarciem ust i ogranicza stosowanie ekspresji mimicznej jako środka porozumiewania się. Ćwiczenia prowadzi się w celu zachowania siły i ruchomości mięśni twarzy.

P O D S U M O W A N I E

Celem niniejszego opracowania jest wprowadzenie początkujących fizjoterapeutów w problematykę zasad i metod oceny oraz leczenia dziecka z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Zasadniczym przekazem jest stwierdzenie, że jedyną metodą pracy umożliwiającą stawienie czoła wielorakim problemom dzieci z zapaleniem stawów jest praca wielodyscyplinarnego zespołu specjalistycznego. Pełny program opieki powinien obejmować leczenie zachowawcze, chirurgiczne, szkolenie dziecka i rodziców oraz wspomaganie psychosocjalne poza wcześniej omówionym programem fizjoterapeutycznym. Ostatecznym celem tych działań jest dla każdego dziecka osiągnięcie poziomu życia na tyle normalnego, na ile to tylko jest możliwe. Taki cel jest osiągalny jedynie wtedy, jeśli zespół prowadzący podejmie trud szkolenia i dziecka, i rodziny, i personelu szkolnego w metodach codziennej walki z chorobą.

Justyna Kaczocha

Fizjoterapia II

Grupa 2

11

---