Opieka medyczna nad osobami zakażonymi wirusem HIV: porównanie krajów- Polski i Niemiec

Sytuacja w Polsce

Polska w porównaniu do innych krajów zarówno Europy Zachodniej jak i Wschodniej, ma niski odsetek ludzi zakażonych wirusem HIV i chorych na AIDS. Według oficjalnych danych w Polsce, od 1985 roku (pierwsze wykryte zakażenie wirusem HIV) do 31 marca 2005, wykryto 9342 przypadki zakażenia wirusem HIV (dane Państwowego Zakładu Higieny). Podejrzewa się jednak, że liczba nosicieli wirusa jest od trzech do czterech razy większa i waha się w granicach od 30000 do 40000. 5213 zarejestrowanych nosicieli to uzależnieni od narkotyków wstrzykiwanych dożylnie. Ogółem w Polsce odnotowano 1590 przypadków choroby AIDS, a z jej powodu zmarło 746 osób. Mimo, że wśród osób zakażonych, przeważającą większość stanowią narkomani, w ostatnich latach niebezpiecznie wzrósł odsetek nosicieli zakażonych w drodze ryzykownych kontaktów seksualnych. W roku 2004 już ponad 40% zakażeń było właśnie wynikiem braku odpowiedzialności i profilaktyki w kontaktach płciowych. Odsetek ten jest najprawdopodobniej zaniżony i nieoficjalnie mówi się, że biorąc pod uwagę także niezarejestrowane zakażenia HIV, wzrasta on, aż do 70%! Zakażeni to najczęściej osoby w wieku 16-30 lat. Najwięcej zakażonych wirusem jest na terenach województw nadmorskich i w województwach łódzkim i dolnośląskim (na terenie tego województwa rejestruje się najwięcej zakażeń). Zakłada się, że wysoki odsetek nosicieli

HIV na terenach województw zachodnio - pomorskiego, pomorskiego i warmińsko - mazurskiego związany jest z ryzykownymi kontaktami seksualnymi związanymi z turystyką nadmorską.

Sytuacja w Niemczech

65000 przypadków HIV wykryto w Niemczech od połowy lat osiemdziesiątych do końca roku 2003. W tej chwili zakażonych HIV i chorych na AIDS jest w Niemczech około 43000 obywateli (wg innych źródeł w kraju jest ponad 60000 zakażonych). Każdego roku przybywa 2000 nosicieli wirusa i 700 chorych na AIDS. Nawiązując do danych z raportu sporządzonego na XV Międzynarodową Konferencję w Sprawie HIV i AIDS w Bangkoku (lipiec 2004), przyczyną większości nowych zakażeń w Niemczech są kontakty homoseksualne mężczyzn (są powodem 30% nowych przypadków). Wysoki jest także odsetek zakażonych wśród osób z tzw. HPC (High Prevalence Countries - krajów wysokiego ryzyka zakażenia HIV). Potencjalne zagrożenie zakażeniem HIV pochodzi też od osób biseksualnych, często zmieniających partnerów (jest to stosunkowo młoda grupa osób "eksperymentujących z seksem") oraz osób korzystających z usług prostytutek. Odsetek zakażeń spowodowanych przez ostatnią wymienioną grupę wciąż rośnie. Podejrzewa się, że także w tym przypadku, może występować "import" wirusa z krajów wysokiego ryzyka - szczególnie z Rosji.

Polski Departament Polityki Zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia opracował Program Polityki Zdrowotnej na lata 2005- 2006 pt.:„Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z wirusem HIV w Polsce”. Celem Programu jest ograniczenie skutków epidemii HIV/AIDS poprzez zapewnienie leczenia antyretrowirusowego, wraz z monitorowaniem jego skuteczności, u pacjentów zakażonych HIV i chorych na AIDS, powodujące zmniejszenie zapadalności i śmiertelności z powodu AIDS w populacji osób żyjących z HIV oraz zmniejszenie ich zakaźności dla populacji osób zdrowych w Polsce. Leczenie antyretrowirusowe (ARV) stanowi element polityki państwa w zakresie zapobiegania i zwalczania epidemii HIV/AIDS. Programem leczenia ARV objęte są wszystkie osoby HIV/AIDS spełniające kryteria medyczne, których możliwość objęcia programem polityki zdrowotnej nie pozostaje w sprzeczności z aktualnie obowiązującym prawodawstwem. Programem objęte są również kobiety ciężarne zakażone HIV oraz noworodki urodzone z matek zakażonych HIV, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie standardami. Poza leczeniem ARV osób zakażonych HIV i chorych na AIDS, program obejmuje postępowanie poekspozycyjne po narażeniu na zakażenie HIV w trakcie wykonywania obowiązków zawodowych i - jak dotychczas po ekspozycjach pozazawodowych wypadkowych. Koordynatorem i realizatorem Programu jest Krajowe Centrum ds. AIDS, które ma obowiązek prowadzenia zakupu, rozdzielnictwa leków antyretrowirusowych, a także monitorowania i koordynacji ich wykorzystania w zakładach opieki zdrowotnej na terenie kraju.

W latach poprzedzających uruchomienie Programu leczenia antyretrowirusowego, tzn. do 2001 r., dostępność leczenia ARV była utrudniona w związku z podziałem finansowania na dwie grupy:

a) indywidualne zakupy przez pacjentów leków antyretrowirusowych

zarejestrowanych w Polsce, wypisywanych na „zielone recepty”,

b) zakupy leków nie zarejestrowanych w Polsce z budżetów poszczególnych

szpitali, prowadzących terapię (leki na import docelowy).

Ze względu na stosunkowo wysokie koszty terapii antyretrowirusowej, liczba osób poddawanych leczeniu była w kraju ograniczona. W wielu przypadkach, pomimo istniejących zaleceń, nie można było realizować wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej, co skutkowało szybkim rozwojem oporności wirusa HIV na leki i wpływało niekorzystnie na stan zdrowia osób poddawanych terapii. Względy finansowe były również przyczyną niepełnego i nieregularnego monitorowania leczenia. W związku z tym wystąpiła konieczność zaangażowania środków finansowych z budżetu Ministra Zdrowia - dział 85 - ochrona zdrowia, rozdz. 8534 - zapobieganie i zwalczanie AIDS, które przeznaczono na zakup leków antyretrowirusowych. W latach 1996 - 1998 zakupy te były realizowane na zlecenie Ministra Zdrowia przez Krajowe Biuro Koordynacyjne ds. Zapobiegania AIDS, przekształcone w 2000 roku w Krajowe Centrum ds. AIDS. Od roku 1999 zapewniono stałe finansowanie, umożliwiające chorym dostęp do leczenia. Minister Zdrowia zdecydował o wprowadzeniu do wykazu wysokospecjalistycznych procedur medycznych pozycji: „leczenie chorych zakażonych wirusem HIV - leki antyretrowirusowe”. Przeznaczenie odpowiednich środków finansowych na realizację tej procedury wysokospecjalistycznej zapewniło szeroki dostęp do leczenia antyretrowirusowego ludziom żyjącym z HIV i chorym na AIDS i wpłynęło na zmniejszenie kosztów wydatkowanych na leczenie ciężkich chorób będących następstwem zakażenia HIV (min. zakażeń wirusem cytomegalii, PCP pneumocystozowego zapalenia płuc,

toksoplazmozy OUN, chorób nowotworowych). Jak wykazują prowadzone badania, leczenie antyretrowirusowe jest ekonomicznie uzasadnione, gdyż zmniejsza całkowite koszty wydatkowane na leczenie osób żyjących z HIV. Już w roku 1996 Gable i współpracownicy wykazali, że leczenie antyretrowirusowe jest tańsze niż leczenie zakażeń oportunistycznych

występujących u osób żyjących z HIV.

Zarówno w Polsce jak i w Niemczech stosuje się te same leki i łączy w te same zestawy.

Leki antyretrowirusowe dzielą się na trzy grupy
1. Nukleozydowe Inhibitory Odwrotnej Transkryptazy - NRTI

Didanozyna (ddi)
Lamiwudyna (3TC)
Stawudyna (d4t)
Zalcytabina (ddC)
Azydotymidyna (AZT, ZVD)
Abakawir (ABC)

2. Nienukleozydowe Inhibitory Odwrotnej Transkryptazy - NNRTI

Do grupy drugiej należą:
Delawirydyna
Efawirez
Newirapina

3. Inhibitory Proteazy - PI.

Indinawir
Nelfinawir
Ritonawir
Sakwinawir
Ampenawir

4. inhibitory fuzji i wejścia wirusa do komórki - T-20

Wymienione leki działają na różnych poziomach cyklu replikacji HIV. Dlatego nie stosuje się monoterapii (leczenia jednym lekiem), lecz leczenie skojarzone, tzw. "Koktajl". Lekarstwa dobiera się tak, aby nie wchodziły ze sobą w interakcję. Zaleca się jednoczesne stosowanie 2 leków NRTI w połączeniu z lekiem z grupy inhibitorów proteazy PI lub NNRTI.

Terapię antyretrowirusową należy rozpocząć od jednego z poniższych

schematów, zalecanego przez ekspertów European AIDS Clinical Society 3:

o 2NRTI + PI ( lub PI/r)

o 2NRTI + NNRTI

o 3NRTI

• Zalecenia DHHS z marca 20044 omawiają szerzej stosowanie poszczególnych

zestawów i wprowadzają podział na zestawy preferowane i alternatywne.

Do zestawów preferowanych zaliczono:

• EFV + 3TC + [ AZT lub TDF lub d4T]

• LPV/r + 3TC + [ AZT lub d4T ]

Jako zestawy alternatywne rozważa się :

• EFV + FTC + [AZT lub TDF lub D4T]

• EFV + [ FTC lub 3TC] + [ DDI lub ABC]

• NVP + [3TC lub FTC] + AZT lub D4T lub DDI lub ABC]

• [ATZ lub APV lub APV/r lub IDV/r lub NFV lub SQV/r ] w połączeniu z [3TC

lub FTC]

• i [AZT lub d4t lub ABC]

Stosowanie zestawu składającego się z trzech leków NRTI można rozważyć tylko w

przypadku, gdy nie można zastosować zestawów na bazie NNRTI lub PI jako

pierwszej terapii. Wówczas preferowany jest zestaw: ABC + 3TC + [ AZT lub d4T ].

Leki antyretrowirusowe kupowane są w Polsce centralnie i w zależności od zgłoszonego zapotrzebowania rozdzielane pomiędzy placówkami prowadzącymi leczenie osób żyjących z HIV/AIDS. Dzięki temu osoby te nie płacą za nie. Powód takiego rozwiązania jest czysto ekonomiczny. Leki te są na tyle drogie, że niewiele osób mogłoby zapłacić choćby 10% ich wartości. W efekcie większość weszłaby w fazę choroby AIDS, której leczenie jest wielokrotnie droższe niż profilaktyka. W Niemczech sytuacja ta wygląda inaczej: pacjenci całkowicie uiszczają opłaty za wizyty lekarskie i samodzielnie realizują recepty, wyjątek stanowią chorzy przewlekle (w tym zakażeni wirusem HIV i chorzy na AIDS), którzy ponoszą koszty równe 2% ich rocznego dochodu lub w okreslonych przypadkach (np. brak pracy) korzystają z pomocy socjalnej.
Z powodu ryzyka niedostosowania się do reżimu związanego z przyjmowaniem leków, leczeniem w Polsce nie obejmuje się osób czynnie przyjmujących środki zmieniające świadomość, ponieważ nieregularne przyjmowanie dawek może wywołać poważne, nieodwracalne uszkodzenia organizmu.

Wskazania do rozpoczęcia leczenia są identyczne w obydwu krajach:

• Wszyscy pacjenci w kategorii klinicznej C wg CDC - powinni rozpocząć leczenie antyretrowirusowe, za wyjątkiem pacjentów z gruźlicą płuc i wysoką liczbą CD4 >500 - w takim przypadku najpierw prowadzi się leczenie gruźlicy. Pacjenta traktujemy dalej jak pacjenta w przewlekłej fazie zakażenia nie spełniającego kryteriów włączenia HAART.

• Pacjenci objawowi spełniający kryteria kategorii B - decyzja co do rozpoczęcia leczenia powinna być podjęta na podstawie ciężkości objawów choroby związanej z zakażeniem HIV, oraz w zależności od wartości CD4 i wiremii HIV, według zasad dla osób bez objawów klinicznych wskazujących na upośledzenie funkcjonalne układu immunologicznego, określani dalej jako "zakażeni bezobjawowo"

• Kategoria A, osoby zakażone HIV bezobjawowi:

o Wszyscy pacjenci z liczbą CD4 poniżej 200 komórek/mm3, niezależnie od wiremii powinni otrzymać leczenie antyretrowirusowe,

o Pacjenci z liczbą komórek CD4 w granicach 200 - 350 komórek w mm3 - należy oferować leczenie pacjentom z CD4 w zakresie od 350 do 200 komórek w mm3, u których stwierdza się szybki ich spadek oraz wiremię powyżej 55 000 kopii w ml,

o U osób z CD4 powyżej 350 komórek/mm3 zalecana jest obserwacja dynamiki zmian CD4 i obrazu klinicznego choroby.

INSEMINACJA

Pary, gdzie przynajmniej jedna z osób jest zakażona wirusem HIV, a które chcą mieć zdrowe dziecko, mogą w Polsce poddać się zabiegowi inseminacji, który wykonywany jest legalnie w klinice warszawskiej. Polega on na sztucznym zapłodnieniu komórki jajowej, przy wykonaniu zabiegów usuwających wirusa HIV z zakażonych komórek rozrodczych. Zabiegi takie są z powodzeniem dość często przeprowadzane. W Niemczech praktycznie nie stosuje się inseminacji z uwagi na względy prawne: po przeprowadzeniu zabiegu lekarz jest odpowiedzialny za jego efekty. W Polsce ryzyko zabiegu spada na osoby podejmujące się go.

ADOPCJA

W Polsce osoby dotknięte wirusem HIV nie maja możliwości uzyskania prawa adopcyjnego. Teoretycznie możliwym jest stworzenie przez nich rodziny zastępczej lecz w praktyce szanse na to są nikłe. W Niemczech sprawa wygląda podobnie: prawo zakazuje adopcji dzieci przez osoby zakażone wirusem HIV. Jeśli chodzi o możliwość adoptowania dzieci zakażonych, istnieje biuro, które szuka dla nich zdrowych rodziców. W Polsce kwestię tą podejmuje stowarzyszenie „Mały Książe”. Jest to organizacja o zasięgu ogólnopolskim, powstała głównie z inicjatywy osób żyjących z AIDS, wychowujących dzieci zarówno chore, jak i zdrowe. Współpracuje ona z instytucjami rządowymi i pozarządowymi, ośrodkami lekarskimi, Sądem Rodzinnym i prawnikami, pośredniczy również w adopcji dzieci osieroconych lub porzuconych z powodu AIDS. Podobną działalność podejmuje także pani Anna Dymna.

---