10.12.09 PFK

Zmiany urazowe miednicy i uda

Złamanie k miednicznej

Urazy te występują rzadko i są następstwem wypadków komunikacyjnych, upadków itp.

Dzielimy te złamania na:

1.złamania bez przerwania ciągłości obręczy biodrowej

2.złamania z przerwaniem ciągłości obręczy biodrowej

3.złamania panewki stawu biodrowego

Ad1. złamanie z oderwania na skutek działania siły mm, izolowane złamanie talerza biodrowego, złamanie k krzyżowej, złamanie jednej gałęzi k łonowej lub kulszowej, złamanie kości ogonowej. Po złamaniu bez przerwania obręczy biodrowej chory może chodzić. Leczenie polega na ułożeniu chorego na twardym łóżku 6-8 tygodni w zależności od urazu

Ad2.Złamane obie gałęzie kości łonowej i kulszowej, rozejście się spojenia łonowego lub złamanie kości łonowej tuż przy spojeniu, podwójne złamanie pionowe miednicy, złamanie wieloodłamowe złożone, złamanie kulszowo-panewkowe. Jeżeli chodzi o złamanie samej panewki stawu biodrowego to może być to złamanie brzegu panewki z tylnym zwichnięciem stawu biodrowego, złamanie dna panewki tzw centralne zwichnięcie stawu biodrowego. Objawy zależą od postaci złamania i takim charakterystycznym objawem jest bolesność samoistna ściśle ograniczona do miejsca złamania. Po przerwaniu obręczy biodrowej i złamaniu panewki stawu biodrowego chód staje się niemożliwy i bolesny, przy podwójnym złamaniu chory nie może ani stać ani chodzić. Ta oderwana część miednicy traci łączność z k dolną. Najczęstszym powikłaniem złamania miednicy jest częściowe lub zupełne rozerwanie cewki moczowej, rzadziej zdarza się uszkodzenie pęcherza. Przy każdym uszkodzeniu miednicy sprawdzamy czy chory oddaje mocz aby wykluczyć uszkodzenie dróg moczowych które może być ciężkim powikłaniem. Na ogół chory znajduje się w tzw wstrząsie urazowym. Stosujemy unieruchomienie w opatrunku gipsowym. Sposób postępowania zależy od typu złamania. WE obustronnym złamaniu obu gałęzi kości łonowych lub kulszowych z małym przemieszczeniem odłamu w bok lub do środka leżenie w łóżku przez okres 6-8 tygodni z kończynami dolnymi lekko zgiętymi w stawach biodrowych odwiedzionymi od 15 do 20 stopni i wyciągiem pośrednim 2-4kg. Przy dużych przemieszczeniach stosuje się tzw ustawienia złamania wg Grucy. Nastawienia dokonuje się na stole ortopedycznym w znieczuleniu ogólnym. Po repozycji stosuje się wysoki opatrunek gipsowy biodrowy w pozycji żabki obejmujący k dolne poniżej kolan. Gips 8-12 tygodni. Na chodzenie z pełnym obciążeniem zezwala się po około 12 tygodniach po zdjęciu gipsu. Jeżeli chodzi o rozejście się spojenia łonowego przy małych przemieszczeniach stosujemy leżenie w łóżku 608 tygodni z zaleceniem leżenia na boku. Przy większych przemieszczeniach opatrunek gipsowy. Przy podwójnym złamaniu pionowym miednicy czyli oddzielenie i przemieszczenie ku górze połowy miednicy wykonuje się repozycje w znieczuleniu ogólnym lub zakładamy wyciąg bezpośredni na k udową po stronie urazu. Gdy uzyskamy nastawienie wyciąg zmniejsza się i unieruchamiamy chorego w opatrunku gipsowym biodrowym. Złamanie brzegu panewki z tylnym zwichnięciem stawu biodrowego, repozycja w znieczuleniu ogólnym i operacja rekonstrukcji złamanej panewki. Po operacji zakładamy wyciąg pośredni na kończynę uszkodzoną lub unieruchomienie w opatrunku gipsowym biodrowym.

Ad3.

Złamanie

-złamania szyjki kości udowej

-złamania przezkrętarzowe

-odosobnione złamanie krętarzy większego i mniejszego

-złamanie trzonu k udowej

-złamanie kłykci k udowej (dwukłykciowe bądź jednokłykciowe)

Złamanie Szyjki k udowej zdarza się u osób starszych szczególnie u kobiet (osteoporoza). Wskutek upadku na wyprostowaną k dolną, uderzenia. Po złamaniu ból uniemożliwia choremu chodzenie, u chorego leżącego na wznak skręcona jest do boku. Wymiar kończyny ulega skróceniu, w następstwie przemieszczenia odłamu ku górze. Ruchy czynne w stawie biodrowym zniesione, ruchy bierne są bolesne, a w tzw złamaniu zaklinowanym ruchy czynne zachowane i niekiedy możliwy chód. Jeżeli nie mamy przeciwwskazań to odłamy zespalamy operacyjnie najczęściej za pomocą śrub szyjkowego gwoździa to przyspiesza gojenie złamania i umożliwia wczesne uruchomienie chorego. W okresie przedoperacyjnym jeżeli ona nie jest konieczna do wykonania w dniu wypadku to uszkodzoną kończynę zawieszamy na wyciągu bezpośrednim lub pośrednim. W postępowaniu pooperacyjnym wczesne uruchamianie po wygojeniu się rany operacyjnej. Prawidłowe zagojenie się takiego złamania zależy od ukrwienia głowy kości udowej i od poprawnego nastawienia odłamów. Jeżeli chodzi o powikłania to mogą być

-stawy rzekome szyjki

-martwica głowy k udowej z niedokrwieniem

-zmiany zniekształcające stawy

Złamanie trzonu kości udowej najczęściej występuje w środkowej części trzony rzadziej w częściach bliższych i dalszych. Zależnie od mechanizmu złamania płaszczyzny złamania przebiegają poprzecznie skośnie i spiralnie. Ruch czynny nie możliwy. Pod wpływem silnych mm uda odłamy mogą ulec znacznemu przemieszczeniu które zależy od miejsca i płaszczyzny złamania. W skutek skurczu mm dolny odłam zostaje przemieszczony głownie ku górze objawia się to skróceniem kończyny nieraz dość znacznym. Może być też równiez przemieszczenie do boku i pod kątem szczególnie przy złamaniu górnej jednej trzeciej części trzonu. Pod wpływem m pośladkowego średniego, małego i biodrowo-lędźwiowego odłam bliższy jest przemieszczony w odwiedzeniu, zgięciu w stawie biodrowym i skręceniu w boku, dalszy odłam ustawia się pod kątem rozwartym do środka wskutek działania m przywodziciela wielkiego.

W nadkłykciowym złamaniu k udowej w dolnej 1/3 części wskutek przyciągania mm przywodzących górny odłam przemieszczany jest w przywiedzeniu a dalszy zostaje zgięty wskutek pociągania przez m brzuchaty łydki.

Nastawienie, unieruchomienie odłamu za pomocą wyciągu bezpośredniego który zakładamy na kłykieć k udowej. A przy doraźnym nastawieniu unieruchamiamy w gipsie biodrowym. Obciążenie jakie dajemy na wyciąg zależy od przemieszczenia odłamu i umięśnienia chorego. W miarę potrzeby zmienia się obciążenie i kierunek wyciągu.

---