ZABURZENIA ZE STRONY UKŁADU ODDECHOWEGO

I Zaburzenia czynności układu oddechowego.

Wyróżniamy trzy postacie zaburzeń wentylacji płuc:

- ograniczającą (restrykcyjną),

- zaporową (obturacyjną),

- mieszaną.

1.Postać ograniczająca.

Charakteryzuje się zmniejszoną zdolnością rozszerzania się płuc przy prawidłowej drożności oskrzeli. Przerośnięte obkurczającą się tkanką łączną płuca tracą swą elastyczność i nie mogą zwiększać swej objętości podczas wdechu.

Przyczyny tego typu zaburzeń wentylacji to:

- zmiany włókniste w płucach (marskość płuca, śródmiąższowe zwłóknienia),

- nacieki zapalne,

- rozległe zrosty opłucnej,

- duża ilość płynu w jamie opłucnej,

- odmy opłucnej (zwłaszcza zastawkowa),
- dysfunkcja mięśni oddechowych,

- choroby ograniczające ruchomość klatki piersiowej,

- zniekształcenia klatki piersiowej,

- otyłość.

2. Postać zaporowa.

Rozwija się w następstwie zwiększonych oporów w oskrzelach i zmniejszonej sprężystości tkanki płucnej. Wzrost oporu dla przepływu powietrza spowodowane jest głównie obrzękiem błony śluzowej, nagromadzeniem wydzieliny w oskrzelach oraz skurczem oskrzeli.
Postać ta występuje najczęściej w przebiegu przewlekłego zapalenia płuc, rozedmy oraz astmy oskrzelowej.

W rzeczywistości jednak postać izolowana występuje niezwykle rzadko, zazwyczaj spotykamy się z postacią mieszaną zaburzeń wentylacji pęcherzykowej, czyli zaburzeniami typu obturacyjnego i restrykcyjnego.

II Zatorowość płucna.

Zatorowość płucna (łac. embolia arteriae pulmonalis) to choroba wywoływana przez zator zamykający światło naczyń w krążeniu płucnym.

1. Etiologia:

- skrzeplina (najczęściej),
- zator tłuszczowy,
- ciało obce.

Najczęstszym źródłem zatorów są zatory z żył głębokich kończyn dolnych. Często mogą również powstawać zatory po przebytych operacjach i zabiegach chirurgicznych, po przebytym zawale serca, szczególnie gdy zwleka się z uruchamianiem chorego.

2. Patogeneza:

Jeśli materiał zatorowy nie ulegnie szybkiemu rozpuszczeniu pod wpływem endogennych lizyn, przerywa dopływ krwi do dalej położonych naczyń. Zaburzenie krążenia upośledza wytwarzanie substancji czynnej powierzchniowo i doprowadza do niedodmy płuca. Ta część płuca źle opróżnia się z wydzieliny i może być zalążkiem zapalenia płuc.

3. Objawy kliniczne:

- duszność,

- ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym,

Niekiedy także:

- ból zamostkowy,

- krwioplucie,

- kaszel,

- gorączka,

- sinica,

- zasłabnięcie.

4. Diagnostyka:

a) badania obrazowe:

- zdjęcie RTG (powiększenie sylwetki serca, płyn w opłucnej, uniesienie przepony, niedodma);

- arteriografia płucna (ubytki lub zamknięcie przepływu krwi);

- scyntygrafia,

- tomografia, angiotomografia lub spiralna tomografia komputerowa;

- ultrasonografia dopplerowska (rozpoznanie zakrzepicy żył kończyn dolnych);

- badanie elektrokardiograficzne (wydłużenie odcinka P-Q, blok przedsionkowo - komorowy II^o);

- badanie echokardiograficzne.

b) badania laboratoryjne:

- oznaczenia stężenia D-dimerów (fragmentów fibryny powstających w procesie degradacji fibryny przez plazminę).

5. Leczenie:

- zachowawcze (leki trombolityczne, przeciwzakrzepowe),

- inwazyjne - embolektomia (otwarcie tętnicy i usunięcie materiału zakrzepowego).

6. Profilaktyka:

- czesne uruchamianie pacjentów po zabiegach, zawale serca,

- leczenie zakrzepowego zapalenia żył, chirurgiczne leczenie żylaków,

- profilaktyka przeciwzakrzepowa po epizodach zakrzepowo-zatorowych.

III Zapalenie płuc

Zapalenie płuc (łac. pneumonia) to stan zapalny miąższu płucnego występujący u ludzi i zwierząt. Może być wynikiem powikłania chorób zakaźnych, np. świnki, różyczki, grypy. Może też występować samoistnie. Długotrwałe leżenie w łóżku u osób starszych może skończyć się zapaleniem płuc z powodu upośledzenia wentylacji.

1. Etiologia:

Najczęstszą przyczyną zapalenia płuc jest dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae). Dwoinka wyizolowana w roku 1880 w tym samym czasie niezależnie przez Sternberga i Pasteura, już w roku 1886 uznana została przez Weichselbauma za przyczynę płatowego zapalenia płuc. Do dzisiaj jest najczęściej stwierdzanym drobnoustrojem u osób z zapaleniem płuc i to niezależnie od wieku. Uważa się, że jest ona przyczyną 70% pozaszpitalnych zapaleń płuc.

2. Czynniki ryzyka:

Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju zapalenia płuc jest wiek (okres niemowlęcy, a także u osób po 65 roku życia), na dalszym miejscu znajduje się alkoholizm, niedożywienie, palenie tytoniu.

Czynniki sprzyjające występowaniu zapaleń płuc to:

* zaburzenia immunologiczne (w tym cukrzyca, leczenie glikokortykosteroidami, cytostatykami, radioterapia, zakażenie HIV)

* uszkodzenie błon śluzowych i skóry (przewlekłe zapalenie i rozstrzenie oskrzeli, wziewne podawanie leków, intubacja, wentylacja mechaniczna)

* współistnienie innych chorób takich jak: choroby układu oddechowego, krążenia, nerek, zaburzenia neurologiczne.

3. Rodzaje zapalenia płuc:

Ustalenie rodzaju czynnika wywołującego zapalenie jest ogromnie istotne w doborze właściwego środka leczniczego.

Wyróżniamy następujące typy zapalenia płuc:

* bakteryjne wywołane przez bakterie tlenowe Gramm dodatnie lub ujemne,

* wirusowe,

* atypowe (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila),

* grzybicze (Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus),

* alergiczne,

* chemiczne.

4. Objawy:

Przy typowych objawach choroba zaczyna się:

* osłabieniem

* bólami mięśni

* nagłą wysoką gorączką, która spada po 7-9 dniach

* dreszczami

* zlewnymi potami

* kaszlem, najpierw suchym, a następnie wilgotnym z odkrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny

* bólem klatki piersiowej przy oddychaniu

* dusznością o różnym stopniu nasilenia

* niekiedy krwiopluciem

Podczas osłuchiwania słyszymy szmer oddechowy oskrzeli lub szmer pęcherzykowy zaostrzony. Początkowo we wczesnej fazie choroby występują trzeszczenia, a kolejnym objawem jest rzężenia drobno i średniobańkowe, dźwięczne świsty, furczenia. Stwierdza się stłumiony odgłos opukowy a także wzmożenie drżenia piersiowego. Tarcie opłucnowe może być słyszalne w pierwszych dniach choroby. Gdy w jamie opłucnej pojawia się większa ilość płynu >300 ml - wystąpi przytłumienie lub stłumienie odgłosu opukowego i osłabienie szmerów pęcherzykowych.

W badaniu krwi zauważa się podwyższony OB, CRP i leukocytozę i odmłodzenie granulocytów, czasem niedokrwistość, zaburzenia utlenowania krwi - PaO2 < 60mmHg. W RTG - plamiste i zlewające się zaciemnienia, jednolite zacienienia płata, obecność płynu w jamie opłucnej.

5. Przebieg choroby:

Przebieg choroby może być bardzo różny. Uzależnione jest to od stanu organizmu chorego oraz od czynnika wywołującego zapalenie płuc. Wirusowa odmiana zapalenia płuc daje mało charakterystyczne objawy - może nie być kaszlu, tylko temperatura, albo tylko znaczny spadek kondycji bez żadnych dodatkowych, wyrazistych objawów. Czasami trudno jest odróżnić zapalenie płuc od ciężkiej niewydolności krążenia. Ogólnie osłabiony organizm mimo ciężkiej choroby może nie reagować gorączką.

6. Leczenie:

W leczeniu zapalenia płuc stosuje się antybiotyki o szerokim zakresie działania, a w późniejszym okresie leczenia antybiotykoterapię celowaną na podstawie antybiogramu oraz leki zmniejszające inne objawy:

* leki przeciwbólowe

* leki przeciwgorączkowe

* leki wykrztuśne i przeciwkaszlowe.

W przypadku bakteryjnego zapalenia płuc lekarz zleca odpowiedni antybiotyk. W przypadku wirusowego zapalenia płuc nie ma schematu leczenia poza podawaniem witamin oddechowego wypoczynkiem.

IV Fizjoterapia w chorobach płuc.

Długotrwałe unieruchomienie pacjenta ma niekorzystny wpływ na układ oddechowy:

- zmiana toru oddechowego - wyższe ustawienie przepony,

- spadek ruchomości klatki piersiowej,

- spadek wentylacji płuc,

- spadek pojemności życiowej płuc o ok. 50%,

- utrata sprężystości tkanki płucnej,

- zanik aparatu rzęskowego,

- niedodma,

- spadek zdolności pochłaniania tlenu o ok. 20 - 25%,

- skurcz oskrzeli,

- wzmożona produkcja śluzu - zalegania,

- łatwość infekcji.

Aby zapobiec następstwom bezczynności ruchowej konieczne jest jak najwcześniejsze wprowadzenie rehabilitacji.

Cele rehabilitacji oddechowej:

- poprawa mechaniki oddychania,

- zapobieganie powikłaniom chorób układu oddechowego,

- zapobieganie obniżeniu ogólnej sprawności i wydolności pacjentów z chorobami układu oddechowego,

- wykorzystanie rezerw oddechowych w razie nieodwracalnych zmian spowodowanych chorobami układu oddechowego.

Kwalifikując chorych do kinezyterapii wykonujemy aktualne badania: zdjęcie RTG klatki piersiowej, badanie czynnościowe układu oddechowego, oznaczamy gazy krwi na zawartość tlenu i dwutlenku węgla oraz badanie elektrokardiograficzne.

Rehabilitacja w pulmunologii obejmuje: diagnostykę czynnościową układu oddechowego, kinezyterapię, fizykoterapię i wybrane formy terapii zajęciowej. Uczymy prawidłowego oddechu przez wykorzystanie maksymalnej ruchomości przepony, stosujemy oddychanie torem dolnożebrowym, ćwiczenia mm brzucha, obręczy barkowej i ogólno usprawniające.

Ćwiczenia oddechowe, nauka efektywnego kaszlu, toaleta drzewa oddechowego, wibrajca, wstrząsanie, oklepywanie, za zgodą lekarza stawianie baniek, drenaż ułożeniowy.

1.Ćwiczenia oddechowe.

Celem ćwiczeń oddechowych jest poprawa czynności oddechowej przez:

- utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc,

- zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony,

- zwiększenie siły mięśni oddechowych,

- pobudzenie do efektywnego kaszlu.

2. Ćwiczenia ogólnousprawniające i ogólnokondycyjne:

W przebiegu chorób układu oddechowego dochodzi do obniżenia ogólnej sprawności i wydolności fizycznej chorych. Bardzo często występują ograniczenia ruchomości w stawach (głównie ramiennych, obręczy barkowej, kręgosłupa) i osłabienie mięśni, zwłaszcza brzucha i klatki piersiowej, zatem mięśni istotnych dla mechaniki oddechowej.

Dlatego nie mniej ważne niż ćwiczenia oddechowe są ćwiczenia ogólnie usprawniające.

3. Ćwiczenia efektywnego kaszlu.

Celem ćwiczeń efektywnego kaszlu jest usunięcie z oskrzeli zalegającej wydzieliny.

4. Drenaż ułożeniowy.

Drenaż ułożeniowy stosowany jest dla ułatwienia odpływu wydzieliny z oskrzeli pod wpływem siły ciężkości.

1. Pozycje drenażu płuca prawego.
   

Płat płuca	Segment	Pozycja drenażowa	Obszar oklepywany
Górny Środkowy Dolny	Szczytowy Przedni Tylny Szczytowy Podstawowy przedni Podstawowy tylny Podstawowy boczny	Siad prosty Leżenie na plecach z poduszką pod nieznacznie zgiętymi kolanami, rotacja tułowia w lewo Leżenie na lewym boku z rotacją tułowia do przodu pod kątem 45^o leżenie tyłem z rotacją tułowia w lewo pod kątem 45^o z poduszką pod prawym bokiem, uniesienie łóżka o 30cm od strony stóp chorego leżenie na brzuchu z poduszką pod jamą brzuszną, nieznaczna rotacja tułowia w lewo leżenie na plecach z poduszką pod nieco zgiętymi kolanami, nieznaczna rotacja tułowia w lewo, uniesienie łóżka o 30cm od strony stóp chorego leżenie na brzuchu z poduszką pod biodrami, nieznaczna rotacja tułowia w lewo, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego leżenie na lewym boku z poduszką pod miednicą od przedniej strony, uniesienie łóżka o 30cm od strony stóp chorego	Między obojczykiem i łopatką Między obojczykiem i sutkiem Szczyt łopatki Prawy bok na poziomie sutka Środek grzbietu na wysokości dolnego kąta łopatki Z przodu na poziomie dolnych żeber Z tyłu w okolicy kręgosłupa Z tyłu na poziomie dolnych żeber

2. Pozycje drenażu płuca lewego.

Płat płuca	Segment	Pozycja drenażowa	Obszar oklepywany
Górny Języczek Dolny	Szczytowy Przedni Tylny Szczytowy Podstawowy przedni Podstawowy tylny Podstawowy boczny	Siad prosty Leżenie na plecach z poduszką pod nieznacznie zgiętymi kolanami, rotacja tułowia w prawo Leżenie na prawym boku z rotacja tułowia do przodu pod kątem 45^o, klatka piersiowa uniesiona i oparta o podgłówek łóżka Leżenie tyłem z rotacją tułowia w prawo pod kątem 45^o z poduszką pod lewym bokiem, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego Leżenie na brzuchu z poduszką pod jamą brzuszną, nieznaczna rotacja tułowia w prawo Leżenie na plecach z poduszką pod nieco zgiętymi kolanami, nieznaczna rotacja tułowia w prawo, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego Leżenie na brzuchu z poduszką pod biodrami, nieznaczna rotacja tułowia w prawo, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego Leżenie na prawym boku z poduszką pod miednica od przedniej strony, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego	Między obojczykiem i łopatką Między obojczykiem i mostkiem Szczyt łopatki Lewy bok na poziomie sutka Środek grzbietu na wysokości dolnego kąta łopatki Z przodu na poziomie dolnych żeber Z tyłu w okolicy kręgosłupa Z tyłu na poziomie dolnych żeber

5. Fizykoterapia i masaż leczniczy.

Metody fizykalne (fizykoterapię oraz masaż leczniczy) stosuje się jako leczenie uzupełniające.

Z fizykoterapii najczęściej stosowane są:

- inhalacje,

- światłolecznictwo,
- elektroterapię,

- ultradźwięki.

---