Objawy ze strony układu moczowo-płciowego w przebiegu zakażeń HIV i AIDS. Najważniejsze zasady profilaktyki poekspozycyjnej u pracowników służby zdrowia

Urologic problems in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Basic of post exposition prophylaxis in health-workers

Piotr Chłosta¹, Jacek Gąsiorowski², Artur A. Antoniewicz³, Cezary Szcześniak³, Brygida Knysz²

¹ z Oddziału Urologii Szpitala Kolejowego we Wrocławiu Ordynator Oddziału: dr Edward Pinkas
² z Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Gładysz
³ z Oddziału Urologii Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie Zespół Dydaktyki Urologicznej CMKP w Warszawie
Ordynator Oddziału i Kierownik Zespołu: prof. dr hab. med. Andrzej Borówka

Wstęp

Postęp wiedzy na temat zakażenia HIV i możliwości jego leczenia sprawia, że przebieg tej wciąż jeszcze nieuleczalnej infekcji stopniowo się zmienia. Korzystnej zmianie ulega również stosunek społeczeństwa, w tym pracowników służby zdrowia, do tego problemu. Rozpoznanie zakażenia HIV nie budzi już takich emocji jak w pierwszych latach epidemii, coraz mniej reakcji negatywnych czy wrogich. Osoby zakażone HIV coraz częściej w momencie pojawienia się problemów zdrowotnych trafiają do lekarzy innych specjalności niż choroby zakaźne. W związku z tym należy oczekiwać wzrastającej częstości ekspozycji na zakażenie HIV wśród pracowników służby zdrowia. Dlatego też wiedza na temat środków ostrożności w zapobieganiu ekspozycji zawodowej, zasad postępowania, gdy już do takiej ekspozycji dojdzie i możliwość wdrożenia skutecznego leczenia profilaktycznego u eksponowanego pracownika stanowią istotny element bezpieczeństwa w miejscu pracy (5, 6, 20).

Nabyty zespół upośledzenia odporności (AIDS) jest chorobą cechującą się bardzo dużą różnorodnością objawów, które dotyczyć mogą praktycznie każdego narządu i układu. Dotyczy to również układu moczowo-płciowego. Ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV) został wyizolowany z takich płynów ustrojowych jak: krew, mocz, preejakulat, ejakulat i wydzielina pochwy. Dlatego też, na urologów spada zadanie rozpoznawania i leczenia chorób układu moczowo-płciowego, które związane są z zakażeniem HIV-1 i AIDS; chorób - które mogą stanowić zarówno początkowe jak i późne objawy zakażenia wirusem HIV (5, 6).

Przypomnienie różnorodności objawów ze strony układu moczowo-płciowego u chorych na AIDS, oraz zasady dotyczące zapobieganiu ekspozycjom i postępowania poekspozycyjnego u pracowników placówek ochrony zdrowia są celem niniejszego opracowania.

Zakażenia układu moczowego (ZUM)

Jakkolwiek układ moczowo-płciowy jest z reguły miejscem wtargnięcia infekcji HIV w czasie współżycia płciowego, to powikłania w postaci zakażenia układu moczowego w przebiegu AIDS występują stosunkowo rzadko. Współistnienie zakażenia wirusem HIV oraz infekcji dróg moczowych oceniane jest na 17 %. Escherichia coli jest głównym patogenem wywołującym ZUM u około 80% populacji, z czego 25% jest nosicielem HIV. Pseudomonas aeruginosa został wyhodowany w moczu 33% chorych na AIDS. Zakażenia bakteryjne występują częściej u chorych z niską liczbą limfocytów CD4 (poniżej 200/µl). Również u tych chorych spotyka się często zaburzenia neurologiczne (hypo - lub, arefleksja wypieracza [45%] i hyperrefleksja wypieracza [27%]) w zakresie dolnych dróg moczowych, które wtórnie prowadzą do zakażenia (4). Pomimo obecności cech ZUM u chorych na AIDS, bakteriologiczne wyniki badań moczu często są ujemne z uwagi na pobieranie przez tych chorych leków zapobiegających zakażeniom oportunistycznym. Stwierdzenie przewlekłego zakażenia dróg moczowych o nietypowej etiologii może nasuwać podejrzenie zakażenia wirusem HIV (18). Nawracający krwinkomocz jest częstym, izolowanym objawem ze strony dróg moczowych stwierdzanym u chorych na AIDS (11, 15, 18).

Zapalenie i ropień stercza

Przeważnie stanowi wynik przeszkody w oddawaniu moczu spowodowany neurogenną dysfunkcją pęcherza moczowego i/lub zwężeniem cewki moczowej u chorych na AIDS. Może być również miejscem rozwoju wielu oportunistycznych zakażeń. U zakażonych HIV istnieje większe ryzyko wystąpienia zapalenia i ropnia stercza w porównaniu z pozostałą populacją. Zapadalność na ostre bakteryjne zapalenie stercza wynosi 1-2% w całej populacji, z czego 3% przypada na bezobjawowych nosicieli wirusa HIV, a 14% na chorych z pełnoobjawowym AIDS. Escherichia coli jest patogenem najczęściej wywołującym zapalenie stercza w całej populacji, jednak u chorych na AIDS chorobotwórcze mogą być zarówno typowe - jak i nietypowe drobnoustroje, także wirusy i grzyby (m.in. Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa, Serratia marcescens, Salmonella typhi. S. aureus, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium intracellulare, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum). Najczęstszym patogenem wywołującym ropień stercza u chorych na AIDS są Enterobacteriaceae i inne Gram-ujemne drobnoustroje (8, 14).

Zanik jąder

Atrofia jąder jest zwykle wynikiem podeszłego wieku, nadużywania alkoholu, przewlekłego nikotynizmu itp. U chorych zakażonych HIV zanik jąder jest spowodowany tzw. AIDS - associated testicular disorder - zespołem, na wystąpienie którego składają się przedłużające się stany gorączkowe, nawracające zapalenia, niedożywienie, kacheksja, toksyczne działania antybiotyków i chemioterapeutyków oraz zmiany hormonalne. U 38% chorych na AIDS występują nieprawidłowości w funkcjonowaniu osi podwzgórzowo-przysadkowo-jądrowej prowadzące wtórnie do zaniku miąższu jąder. HIV również pierwotnie powoduje cytotoksyczny zanik tkanki zarodkowej jądra i komórek Sertolego i wtórnie (u około 26% zakażonych HIV) towarzyszy zanikowi miąższu, łącznie z CMV. U około 15% HIV dodatnich pacjentów i około 30-40 % chorych na AIDS rozwija się rak (zarodkowy lub niezarodkowy) jądra - jedno- lub obustronnie (7).

Zaburzenia wzwodu prącia (ED)

Niemożność wystąpienia i utrzymania wzwodu prącia jak również zaburzenia ejakulacji występują bardzo często u zakażonych HIV. Spowodowane są zwykle czynnikami psychogennymi, ale również zwłaszcza w zaawansowanych przypadkach choroby z obwodową neuropatią, wirusowymi zapaleniami rdzenia kręgowego i mielopatiami. U 33% nosicieli HIV występuje całkowita ED, u 66% znacznego stopnia obniżenia libido. U 17% stwierdza się zaburzenia ejakulacji. Patologię wzwodu i wytrysku nasienia można wiązać ze zmianami w psychice chorych na AIDS, takimi jak depresja i otępienie, ale również pierwotne i wtórne zaburzenia czynności gonad mogą prowadzić do znamiennego obniżenia poziomu testosteronu w surowicy (1). Ostatnio pojawiły się również doniesienia sugerujące związek między leczeniem antyretrowirusowym z zastosowaniem inhibitorów proteazy a wystąpieniem zaburzeń wzwodu prącia. Zagadnienie to wymaga jednak dalszych badań.

Nefropatia i kamica nerkowa

HIVAN - HIV associated nephropathy - tzw. nefropatia towarzysząca infekcji HIV (występuje u 5-10% zakażonych HIV), po raz pierwszy zdefiniowana w 1984, jest spotykana najczęściej u mężczyzn rasy czarnej przyjmujących dożylnie środki odurzające. Rzadko występuje łącznie z nadciśnieniem nerkopochodnym. Histologicznie charakteryzuje się ogniskowym i segmentowym szkliwiejącym zapaleniem kłębków nerkowych, przerostem komórek nabłonka, obrzękiem i poszerzeniem światła cewek nerkowych. Zwykle prowadzi do schyłkowego stadium niewydolności nerek w ciągu 3-6 miesięcy od chwili rozpoznania. Hemodializa nie przedłuża w tym przypadku przeżycia chorym na AIDS; śmiertelność wynosi 95% w przeciągu 6 miesięcy (5, 6, 13).

Nieprawidłowości ze strony nerek mogą wystąpić w każdym okresie zakażenia HIV. Najczęściej dochodzi do zaburzeń wodno-elektrolitowych (30-50% chorych na AIDS). Hyponatremia jest najczęściej spowodowana hipowolemią wynikającą z przewlekłych wymiotów i biegunki i świadczy o progresji choroby. Ponadto, hyponatremia (12-30% chorych na AIDS) z rozcieńczenia, hyponatremia spowodowana zaburzeniami sekrecji hormonu antydiuretycznego, średniego stopnia lub zaawansowana proteinuria (38-82% HIV dodatnich chorych) świadczą o zaburzeniu zarówno czynności i struktury nerek. Stany septyczne spowodowane np. ostrą martwicą cewek nerkowych charakteryzują się śmiertelnością rzędu 70%, ich przebieg zależy przede wszystkim od czynników etiologicznych (CMV, Cryptococcus, Histoplasma, Candida, Aspergillus, Mycobacterium) (5, 6, 13).

Wstępne doniesienia sugerujące leczenie zespołu HIVAN Zidowudyną (Retrovir^(r)), analogiem tymidyny, który hamuje replikację HIV, wydają się potwierdzać wpływ leku na leczenie chorych z zespołem HIVAN, ale przerwanie leczenia może spowodować nieodwracalne, natychmiastowe ustanie pracy nerek (2, 5, 6, 13).

Indinavir (Crivixan^(r)) - inhibitor wirusowej proteazy, lek o bardzo dużej aktywności przeciwwirusowej stosowany zarówno w leczeniu zakażeń HIV jak i w profilaktyce poekspozycyjnej, stymuluje tworzenie się kamieni nerkowych zarówno szczawianów jak i fosforanów wapnia. U 2,6-4% zakażonych HIV leczonych Indinavirem w dawce 2,4 gm/24 godziny, stwierdzono kamicę nerkową - jedno- lub obustronną. Zalecana dawka terapeutyczna Indaniwiru to 800 mg 3 razy na dobę. Około 80% leku jest metabolizowane w wątrobie i wydala się przez przewód pokarmowy, natomiast 20% jest metabolizowane i wydalane przez nerki w ciągu 24 godzin. Rozpuszczalność niezmetabolizowanego leku w roztworze jest zależna od pH, i jest największa w pH <= 5. Dlatego też w moczu, gdzie pH jest z reguły wyższe od 5, Indinavir ma tendencję do wytrącania się w postaci kryształów. Zaleca się, aby osoba leczona Indinawirem wypijała około 2 000 ml płynów na dobę, co znacznie ogranicza częstość wystąpienia kamicy nerkowej (2, 3, 5, 6, 13).

Nowotwory

Mięsak Kaposiego (KS), choroba układu siateczkowo-śródbłonkowego, jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym w przebiegu AIDS. Ostatnio pojawiły się doniesienia o zmniejszeniu zapadalności na ten nowotwór u chorych na AIDS, co ma związek ze skuteczną terapią antyretrowirusową. U około 4% pacjentów zakażonych HIV, KS jest pierwszą chorobę wskazującą na AIDS, u 30% z nich KS rozwija się w przebiegu innych chorób definiujących AIDS. U 20% z nich zmiany charakterystyczne dla KS pojawiają się w obrębie narządów moczowo-płciowych. U około 2% chorych na AIDS dochodzi do pojawiania się KS tylko na prąciu i we wczesnym stadium choroby, chociaż taka lokalizacja może również odzwierciedlać proces rozsiany (9). Czynnikiem etiologicznym mięsaka Kaposiego jest ludzki herpeswirus 8 (HHV-8).

Autorzy niniejszego opracowania udzielali pomocy doraźnej 32-letniemu choremu, zakażonemu HIV-1, przyjętemu w trybie ostrodyżurowym na oddział urologiczny z powodu załupka. Do tej pory, u pacjenta nie wystąpiły jakiekolwiek objawy sugerujące zakażenie wirusem HIV. Na żołędzi prącia, bocznie po stronie prawej stwierdzono obszar o powierzchni około 1 cm², czerwonosiny, o grudkowej powierzchni, interpretowany przez chorego jako zmiana po urazie przebytym przed kilkoma dniami. Dodatkowo stwierdzono temperaturę ciała 39,5°C, obrzęk limfatyczny prącia i moszny z powrozowatym stwardnieniem żyły powierzchownej grzbietowej prącia i zajęciem pachwinowych węzłów chłonnych. Po chirurgicznym zaopatrzeniu załupka, przeprowadzono biopsję zamiany na żołędzi i natychmiast wdrożono leczenie przeciwbakteryjne o szerokim spektrum działania. Badanie mikroskopowe zmiany ujawniło występowanie charakterystycznych wrzecionowatych komórek z rozrostem naczyń włosowatych i naciekiem komórek plazmatycznych - co w korelacji z obrazem klinicznym i dodatnimi testami serologicznymi pozwoliło na ustalenie rozpoznania KS. Z uwagi na to, że chory po poprawie stanu ogólnego, w pierwszej dobie pooperacyjnej opuścił samowolnie placówkę opieki zdrowotnej przed całkowitym ukończeniem diagnostyki, nie usunięto chirurgicznie zmiany na prąciu i nie wdrożono planowanego leczenia antyretrowirusowego.

Nowotwory jąder są 3 co do częstości występowania guzem złośliwym po KS i non-Hodgkins lymphoma. Zapadalność na guzy jąder w całej populacji wynosi 0,004%, natomiast u zakażonych HIV (zwłaszcza rasy czarnej, Hiszpanów i Latynosów) 0,2%. Dominującą grupą raków jąder u chorych na AIDS są nienasieniaki. Lymphoma stanowi 5% nowotworów złośliwych jąder u HIV pozytywnych chorych. Częstość występowania wzrasta u chorych powyżej 50 roku życia. W przypadku pierwotnego chłoniaka, pochodzącego głównie z komórek B, rozpoznanego u mężczyzny powyżej 50 rż., z wyrównanym ogólnie statusem immunologicznym wysoce prawdopodobnym jest istnienie AIDS. Najbardziej typowe objawy lymphoma to bezbolesne powiększenie jądra, zaś występowanie obustronne zwykle sugeruje infekcję HIV. Większość chłoniaków rozpoznaje się w fazie przerzutowej. Lymphoma często zajmuje inne części układu moczowo-płciowego, jak nerki (6-12%) i moczowody. Może powodować uropatię zaporową prowadzącą nawet do anurii (5, 6, 12, 17).

Zapobieganie ekspozycjom zawodowym i postępowanie poekspozycyjne

Wzrastający odsetek osób zakażonych HIV drogą kontaktów heteroseksualnych stopniowo zmienia wizerunek całej populacji żyjących z HIV. Coraz rzadziej mówi się już o tzw. grupach ryzyka (narkomani, osoby o orientacji homoseksualnej), z którymi dotychczas identyfikowano pacjentów zakażonych HIV. Osoba żyjąca z HIV nie ma obowiązku informowania lekarza o swoim zakażeniu, może też nie wiedzieć o fakcie bycia zakażonym. Nie ma również (i nigdy nie będzie) przepisów nakazujących badanie w kierunku nosicielstwa HIV u chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego, jako że infekcja HIV należy do tzw. chorób stygmatyzujących a ludzie nim dotknięci wciąż jeszcze spotykają się z bardzo negatywnymi reakcjami ze strony społeczeństwa, w tym również ze strony pracowników służby zdrowia (z odmową pomocy medycznej włącznie); należy również pamiętać o tym, że niewykrycie przeciwciał anty-HIV nie wyklucza obecności zakażenia (zjawisko tzw. okna serologicznego). Względy bezpieczeństwa pracowników służby zdrowia (zwłaszcza specjalności zabiegowych) nakazują w związku z tym traktowanie każdego pacjenta jako potencjalnie zakażonego i wdrożenie wobec wszystkich jednakowych działań ograniczających możliwość narażenia lekarza czy pielęgniarki na zakażenie. Nie należy również zapominać o znacznie bardziej realnym w polskich warunkach epidemiologicznych ryzyku zakażenia wirusami zapalenia wątroby (HBV i/lub HCV). Jest to w Polsce problem o znaczeniu społecznym, wielokrotnie niestety lekceważony przez pracowników służby zdrowia.

Jako ekspozycję zawodową określa się kontakt pracownika służby zdrowia (lekarze, pielęgniarki, salowe, studenci medycyny) z krwią, innymi płynami ustrojowymi, wydzielinami lub wydalinami pacjenta zakażonego HIV.

Ryzyko zakażenia HIV wśród pracowników służby zdrowia, związane z wykonywaniem czynności zawodowych po pojedynczej ekspozycji parenteralnej wynosi od 0,2 do 1%. Po jednorazowym kontakcie z błonami śluzowymi zakażonego materiału, ryzyko serokonwersji wynosi ok. 0,5%. Najwięcej ekspozycji na zakaźny materiał ma miejsce w przypadku zakłucia igłą iniekcyjną zanieczyszczoną krwią chorego. W około 10% personel medyczny rani się narzędziami, około 6% ma kontakt z płynami ustrojowymi chorego poprzez uszkodzoną skórę pracownika, zaś 4% poprzez śluzówki. Zespół przeprowadzający klasyczną chirurgiczną operację jest narażony na przypadkowe zranienia w około 6% zabiegów operacyjnych, a ryzyko tych zranień zwiększa się wraz z przedłużającym się czasem zabiegu i jest szczególnie duże przy zeszywaniu powłok (16).

Narażenie personelu oddziałów urologicznych na kontakt z materiałem biologicznym zakażonym HIV jest w ocenie autorów niniejszego opracowania większe niż pracowników innych oddziałów zabiegowych. Składa się na to kontakt z płynami irygacyjnymi zmieszanymi z moczem i zakażoną krwią podczas zabiegów endoskopowych (uretrocystoskopia, TURT, TURP, PCNL, URS itp.), moczu z zakażoną krwią (cystostomia nadłonowa, cewnikowanie pęcherza moczowego itp.). Szczególnej ostrożności wymaga się od personelu lekarskiego, wykonującego rutynowo badania zewnętrznych narządów płciowych, DRE (badanie palcem przez odbytnicę), wykonującego biopsję gruczołu krokowego i pobierającego wydzielinę ze stercza (10, 18).

Zasady opublikowane przez CDC (Centers for Disease Control and Prevention), których przestrzeganie ma zabezpieczyć przed kontaktem z krwią i innymi płynami ustrojowymi niosącymi niebezpieczeństwo zakażenia HIV przedstawia tabela 1 (5, 6).

Tabela 1. Zestawienie uniwersalnych zasad bezpieczeństwa.

Mycie rąk	Ręce należy myć wodą z mydłem przed i po każdym badaniu pacjenta i zawsze po kontakcie z potencjalnie zakażonym materiałem.
Rękawiczki	Jednorazowe rękawiczki należy zakładać przed każdym kontaktem z potencjalnie zakażonym materiałem. Zakładanie dwóch par rękawiczek zmniejsza ryzyko narażenia spowodowane uszkodzeniami rękawiczek. Rękawiczki nie zapobiegają zranieniom igłami, ale mogą zmniejszyć ilość krwi jaka może się przedostać do rany podczas ekspozycji.
Fartuchy ochronne	Należy nosić fartuchy lub inną odzież ochronną, jeżeli istnieje ryzyko zabrudzenia ubrania krwią, wydzielinami, wydalinami lub innymi płynami ustrojowymi.
Maski, okulary i ochraniacze twarzy	Maski i okulary ochronne powinny być zakładane, jeśli istnieje możliwość opryskania krwią i innymi płynami ustrojowymi (nawet podczas zabiegów endoskopowych).
Środki bezpieczeństwa zapobiegające zranieniom igłami	Zranienie igłą jest najczęstszym źródłem wewnątrzszpitalnych zakażeń HIV-1. Wszystkie igły i ostre narzędzia powinny być natychmiast wyrzucane do specjalnie przygotowanych w tym celu pojemników. Jeżeli igła musi być ponownie nałożona, należy zrobić to jedną ręką albo z użyciem osłony na igłę.
Pranie	Pościel i odzież szpitalna powinny być umieszczone w wodoszczelnych torbach i prane zgodnie z obowiązującymi w szpitalu standardami.
Pomieszczenia i sprzęt	Powierzchnie i materiały przenoszące czynniki zakaźne powinny być zmywane środkiem dezynfekującym. Żeby zapewnić właściwe działanie środka dezynfekującego, należy zwrócić uwagę na rozcieńczenie i datę ważności preparatu.
Sterylizacja i dezynfekcja	Do dezynfekcji należy używać środków w odpowiednich stężeniach i zachować odpowiedni czas trwania dezynfekcji i sterylizacji.
Usuwanie odpadów	Wykorzystany sprzęt jednorazowego użytku powinien być umieszczony w wodoszczelnych torbach i usuwany zgodnie z obowiązującymi zaleceniami. Przed usunięciem przedmioty zanieczyszczone płynami ustrojowymi, próbki, materiały biologiczne pochodzące od ludzi bądź zwierząt, pojemniki z płynami, igły i inne ostre przedmioty powinny zostać zdezynfekowane.

Zasady postępowania okołooperacyjnego z chorymi potencjalnie zakażonymi HIV i z pochodzącym od nich materiałem zakaźnym przedstawiono w tabeli 2. Należy tu jeszcze raz podkreślić, że wielokrotnie identyfikacja „pacjentów potencjalnie zakażonych HIV” nie jest możliwa. Przy drobiazgowym przestrzeganiu wszystkich procedur dotyczących bezpieczeństwa pracy nie jest ona też potrzebna.

Tabela 2. Szczegółowe zasady postępowania okołooperacyjnego z chorymi potencjalnie seropozytywnymi i zakażonymi wirusem HIV.

Badania przedoperacyjne	Badanie chorych, nosicieli i pacjentów z grup ryzyka powinno się odbywać zawsze w rękawiczkach gumowych.
		Unikać kontaktu z krwią, śliną i innymi wydzielinami chorego.
		Należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość skażenia sprzętów (stoły opatrunkowe, urologiczne, kozetki, itp.) w pomieszczeniach.
		W przypadku potrzeby badań instrumentalnych (uretrocystoskopia, cewnikowanie moczowodów, itp.) należy pamiętać o konieczności dokładnego wyjałowienia tych przyrządów.
		Pobierając materiał do badania (krew, mocz, płyny wysiękowe, materiał do badania bakteriologicznego, wycinki tkankowe, itp.) trzeba zachować szczególną ostrożność w trakcie pobierania oraz dokładnie oznaczyć próbki materiału.
		Stosować szczelne opatrunki.
	Przygotowanie do operacji:	Pacjenta z rozpoznanym zakażeniem lub podejrzanego o nosicielstwo wirusa HIV powinien operować najbardziej doświadczony urolog z zespołu.
		Operujący powinien: a/ omówić z asystentami, anestezjologami i instrumentariuszkami przewidywany plan operacji; b/ uzgodnić, jakie będą niezbędne narzędzia, szwy i inne przyrządy stosowane w czasie zabiegu; c/ stosować w miarę możliwości sprzęt jednorazowego użytku.
		Uczestniczący w zabiegu lekarze i instrumentariuszka powinni zakładać dwie pary rękawiczek.
		Oczy i twarz powinny być chronione specjalnymi okularami typu gogle, lub przezroczystymi przesłonami.
		Członkowie zespołu operacyjnego powinni mieć na sobie fartuchy z nieprzemakalnego materiału oraz nieprzemakalne ochraniacze na nogach lub kalosze.
	Zasady techniki operacyjnej	W polu operacyjnym znajdują się tylko ręce operującego, natomiast asystenci wykonują wszelkie czynności wyłącznie na jego polecenie.
		Ograniczenie używania noża do minimum. Zaleca się stosowanie diatermii chirurgicznej do cięcia większości tkanek*. Preparowanie na ostro odbywa się przy pomocy nożyczek.
		Unikanie ostrych narzędzi, takich jak opinaki, ostro zakończone haki.
		Unikanie podawania ostro zakończonych narzędzi (skalpel zapięty w imadle igły) z ręki do ręki i podawanie takich narzędzi w misce nerkowej
		Operowanie narzędziami, a nie rękami. Stosowanie pensety. Nie chwytać tkanek palcami podczas ich przecinania i szycia.
		Wszędzie, gdzie to możliwe stosować szew mechaniczny (stapplery) zamiast szwów klasycznych (pomimo i wyższych kosztów zabiegu), np. przy zespoleniach jelitowych, szyciu skóry.
		Podczas zakładania szwu nie nadawać kierunku igle palcem wskazującym przeciwnej ręki
		Po założeniu szwu usunąć lub odciąć igłę przed zawiązaniem węzła.
		Zachować pełną koncentrację do końca zabiegu i unikać zranień często zdarzających się podczas szycia powłok.
		Zakładać szczelny, (jeżeli to możliwe) opatrunek.
		Po operacji sprawdzić, czy używany sprzęt i materiały są skierowane do wyjałowienia w odpowiedni sposób z użyciem odpowiednich środków odkażających.
Uwagi ogólne	Nie powinny stawać do zabiegu osoby z niedawnymi uszkodzeniami skóry rąk i twarzy oraz osoby z obniżoną odpornością.

* Elektronarzędzia służące do cięcia i koagulacji tkanek stanowią integralny element każdej sali operacyjnej. W czasie ich używania, na kontakt z lotnymi produktami destrukcji tkanek, oprócz zespołu operacyjnego, narażonych jest zwykle kilka osób, które znajdują się na sali. Dodatkowe ryzyko ekspozycji tego typu (oprócz działania na drogi oddechowe, zapalenia spojówek) jest związane z obecnością w lotnych produktach destrukcji tkanek aktywnych cząsteczek wirusów HPV, HBV i HIV. Potwierdzono biologiczną aktywność tych wirusów w hodowlach tkankowych; nie udokumentowano do tej pory przypadków zakażenia personelu placówek ochrony zdrowia tą drogą (19).

Przy największej nawet ostrożności i skrupulatnym przestrzeganiu zasad bezpieczeństwa, może zdarzyć się ekspozycja na zakażenie HIV.

Poniżej przedstawiono najważniejsze zasady postępowania w takich przypadkach (20, 21, 22, 23).

Natychmiast po ekspozycji należy:

- skórę przemyć wodą z roztworem mydła, nie tamować wypływu krwi z rany,

- zanieczyszczone błony śluzowe jamy ustnej, nosa przepłukać wodą,

- zanieczyszczone spojówki oczu przepłukać wodą lub fizjologicznym roztworem soli.

Należy rozważyć potrzebę wdrożenia chemioprofilaktyki. Decyzja o wdrożeniu postępowania poekspozycyjnego lub jego zaniechaniu winna być zawsze poprzedzona konsultacją w najbliższym ośrodku specjalistycznym (klinika chorób zakaźnych, rejonowy oddział chorób zakaźnych), który oceni ryzyko zakażenia i zaleci dalsze postępowanie terapeutyczne i diagnostyczne. W przypadku wątpliwości, przed skierowaniem osoby eksponowanej na konsultację do najbliższej placówki specjalistycznej, winna ona otrzymać natychmiast 200-300 mg Retrowiru^(r) doustnie lub odpowiednią dawkę innego leku antyretrowirusowego, który jest w posiadaniu szpitala. Zaleca się profilaktykę z zastosowaniem dwóch lub trzech leków o działaniu antyretrowirusowym. Wskazane jest, aby chemioprofilaktyka została wdrożona jak najszybciej, najpóźniej 24 do 36 godzin od narażenia (najlepiej w ciągu 1-2 godzin).

Dopuszcza się możliwość wykonania badania w kierunku zakażenia HIV u pacjenta będącego źródłem ekspozycji (przy użyciu tzw. szybkich testów - wynik w ciągu kilkunastu minut). Ujemny wynik wraz negatywnym wywiadem epidemiologicznym (brak ryzykownych zachowań w najdłuższym okresie przed serokonwersją) może wyeliminować konieczność zastosowania chemioprofilaktyki. Należy podkreślić, że wykonanie badania na obecność zakażenia HIV zawsze wymaga uzyskania zgody osoby poddawanej testowi.

Stosowanie trzech leków zaleca się w przypadku ekspozycji:

- przezskórnej na krew - duża objętość krwi, głębokie ukłucie, zwłaszcza igłą o dużej średnicy, przy pobieraniu krwi żylnej lub tętniczej, kiedy źródłem zakażenia jest osoba HIV(+) niezależnie od fazy zakażenia,

- na błony śluzowe - duża objętość krwi, płyny ustrojowe i/lub zanieczyszczone krwią (nasienie, wydzielina pochwy, płyn mózgowo-rdzeniowy, maziowy, opłucnowy, otrzewnowy, owodniowy), długi czas utrzymywania się materiału zakaźnego, kiedy źródłem zakażenia jest osoba HIV(+) w okresie ostrej choroby retrowirusowej lub w zaawansowanym stadium AIDS,

- na skórę, w przypadku naruszenia jej ciągłości (rana, zadrapanie, zapalenie skóry) - duża objętość krwi, płyny ustrojowe i/lub zanieczyszczone krwią, kiedy źródłem zakażenia jest osoba HIV(+) w okresie ostrej choroby retrowirusowej lub w zaawansowanym stadium AIDS.

Stosowanie dwóch leków zaleca się w przypadku ekspozycji:

- przezskórnej - powierzchniowe zadrapanie - kiedy osoba będąca źródłem HIV znajduje się w bezobjawowej fazie zakażenia,

- na błony śluzowe - krew, płyny ustrojowe i/lub zanieczyszczone krwią, kiedy osoba będąca źródłem HIV znajduje się w bezobjawowej fazie zakażenia,

- na skórę - naruszenie ciągłości (rana, zadrapanie, zapalenie skóry) - krew, płyny ustrojowe i/lub zanieczyszczone krwią, kiedy osoba będąca źródłem HIV znajduje się w bezobjawowej fazie zakażenia,

- na błony śluzowe lub skórę (z przerwaniem jej ciągłości), kiedy ilość materiału zakaźnego (krew, płyny ustrojowe) jest niewielka, czas jego utrzymywania się krótki, a źródłem ekspozycji jest osoba HIV(+) w okresie ostrej choroby retrowirusowej lub w zaawansowanym stadium AIDS.

Nie zaleca się chemioprofilaktyki, jeśli nie doszło do przerwania ciągłości skóry, chyba że nastąpił długotrwały kontakt z dużą ilością krwi na dużej powierzchni skóry lub kontakt w warunkach laboratoryjnych z koncentratem wirusa.

Podstawowy (dwulekowy) schemat chemioprofilaktyki poekspozycyjnej zawiera dwa nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy. Rozszerzony (trójlekowy) schemat zawiera dwa nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy oraz inhibitor proteazy:

1. Zydowudyna (Retrovir^(r)) - doustnie co 8 godzin 200 mg (Retrovir^(r)) lub co 12 godzin 300 mg (preparat złożony - Combivir^(r)),

2. Lamiwudyna (3TC^(r) lub preparat złożony Combivir^(r)) - doustnie co 12 godzin 150 mg,

3. Indinavir (Crixivan^(r)) - doustnie co 8 godzin 800 mg (1 godzina przed posiłkiem lub 2 godziny po posiłku, wypijając co najmniej 2500 ml płynu dziennie.

Chemioprofilaktykę prowadzi się przez 28 dni.

Jeżeli pacjent będący źródłem ekspozycji leczony był którymkolwiek z wymienionych preparatów, należy rozważyć wdrożenie schematu alternatywnego.

Diagnostyka zakażenia

Wyjściowo, a następnie po 6 tygodniach, 3 i 6 miesiącach należy wykonać badania na obecność przeciwciał anty-HIV. U osób, którym podano profilaktycznie leki antyretrowirusowe, należy wstępnie oraz po 2 tygodniach wykonać badanie morfologiczne krwi oraz badania oceniające funkcję nerek, trzustki i wątroby. U kobiet w wieku rozrodczym powinno się wykonać test ciążowy przed wdrożeniem profilaktyki antyretrowirusowej.

Należy wziąć pod uwagę ryzyko zakażenia, poza HIV, również HBV i HCV. W przypadku ryzyka zakażenia HBV, należy rozważyć potrzebę zastosowania profilaktyki czynnej (szczepionka) i biernej (swoista immunoglobulina).

Każdy przypadek ekspozycji zawodowej powinien zostać zgłoszony inspektorowi BHP, lekarzowi zakładowemu lub przełożonemu.

Zasady profilaktyki po ekspozycji na zakażenie HIV zostały szczegółowo omówione w wytycznych Krajowego Inspektora ds. Chorób Zakaźnych przy Ministerstwie Zdrowia oraz Krajowego Konsultanta ds. Chorób Zakaźnych opublikowanych w listopadzie 1999 roku.

---