Medycyna paliatywna

Zwalczanie objawów ze strony układu pokarmowego
w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej

Przyczyny zaburzeń ze strony układu pokarmowego:

- postęp choroby nowotworowej (zwłaszcza, jeśli ch. nowotworowa ukł. pokarmowego)

- wynikające z stosowanego leczenia onkologicznego

- wynikające z chorób współistniejących

Nudności i wymioty (u ~70% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową)

- przyczyny:

- podrażnienie gardła (np. grzybica jamy ustnej, gęsta ślina --> zwłaszcza u chorych po Rtg-terapii ślinianek)

- podrażnienie żołądka (st. zapalny, ch. wrzodowa)

- zastój treści pokarmowej w żołądku (opioidy, cholinolityki, hepatomegalia, ucisk żołądka z zewnątrz)

- gastropareza (może być związana z z. AKA --> oddziaływanie kachektyn)

- rozciągnięcie lub skręt jelit (niedrożność p.pok., przerzuty do krezki)

- zakażenia p.pok. (etiologia różna --> bakteryjne, grzybicze, pasożytnicze)

- leki (opioidy (u ~30% pacjentów!), cytostatyki, SSRI, p-wirusowe, antybiotyki; reakcje o char. idiosynkrazji możliwe na każdy lek)

- zaburzenia metaboliczne (hiperkalcemia, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, cukrzyca)

- wzrost ICP (pierwotne lub przerzutowe nowotwory mózgowia, zakażenia OUN)

- wywołane ruchem (podrażnienie błędnika, pociąganie krezki przez nowotwór)

- psychosomatyczne (lęk, niepokój, ból, nudności przed chemioterapią)

- oddziaływanie samego nowotworu (wydzielane cytokiny, dysfunkcja autonomiczna)

Szlaki nerwowe i neuroprzekaźniki

- leki itp. --> krew --> OUN: strefa chemowrażliwa pnia mózgu (CRTZ = chemoreceptive trigger zone) [rec. D2, 5HT3] --> ośrodek wymiotny [rec. H1, M, 5HT2]

- zaparcia, chemio- i radioterapia --> narządy jamy brzusznej --> włókna aferentne współczulne
i przywspółczulne --> ośrodek wymiotny (j.w.)

- ruch itp. --> jądra przedsionkowe (M, H1) --> ośrodek wymiotny (j.w.)

- guzy OUN --> wzrost ICP --> kora [rec. CM1]

Leki

- cholinolityki i antyhistaminiki np. meklizyna, defenhydramina, dimenhydrynat

problemy: senność, suchość w jamie ustnej, zaparcia, objawy pozapiramidalne, sedacja, hipotensja

- cholinolityki np. hioscyna = skopolamina
problemy ~jak dla poprzedniej grupy: sedacja, suchość w jamie ustnej, zaparcia, splątanie, wzrost ciśnienia śródgałkowego

- setrony np. ondasetron = Zofran, leki z wyboru przy profilaktyce i leczeniu nudności
i wymiotów związanych z chemio- i radioterapią

- antagoniści rec. D2:

- poch. butyrofenonu: gł. haloperidol (gł. problem z obj. pozapiramidowymi)

- fenotiazyny (prochlorperazyna, metotrimeprazyna), problemy: obj. pozapiramidowe, sedacja, hipotensja tętnicza

- metoklopramid, problemy: senność, obj. pozapiramidowe

- kanabinoidy (dronabilon, nabilon), problem: euforia, dysforia, niepokój, mania, tachykardia, suchość w jamie ustnej, senność, zwiększenie apetytu (w chorobie nowotworowej akurat może być zaletą)

Stosowanie leków p/wymiotnych z zależności od przyczyny występowania wymiotów

- jelita i n. X --> 1. leki p-D2, 2. (…)

- jądra przedsionkowe --> 1. leki p-Ch i p-H1, 2. leki p-Ch

- kora:

- p-Ch i p-H1

- anksjolityki, np. lorazepam, problemy min. senność, śpiączka, splątanie, !!! synergizm z opioidami

- kanabinoidy

- GKS --> gł. deksametazon (mech. nieznany, być może poprzez uszczelnienie bariery krew/mózg), problemy: b. dużo "klasycznych" obj. niepożądanych, min. splątanie, euforia, bezsenność, psychozy etc.

Zaparcia

- definicja
Zaparcie jest to oddawanie stolca rzadziej niż 3 razy w tygodniu w ciągu ostatnich 2 tygodni, często połączone z odczuciem niepełnego wypróżnienia.

- czynniki predysponujące:

- dieta ubogoresztkowa i brak płynów

- niedrożność p.pok.

- brak ruchu

- czynniki środowiskowe --> zmiana miejsca pobytu, brak prywatności, niedostosowane toalety

- zab. metaboliczne (różne, w tym PTH i PTHrP --> z. hiperkalcemiczny)

- zaawansowany wiek, depresja, choroby nowotworowe jelita grubego

- leki

- detergenty: dokusan sodu --> obecnie niedostępny, dobrze tolerowany

- leki hiperosmolarne: laktuloza (najczęściej, problem: cukier -> pożywka bakteryjna -> wzdęcia, bóle brzucha itp.), sorbitol, glikol polietylenowy

- leki stymulujące splot trzewny, gł. antrachinony, min. senes, kaskara, dantron

- środki poślizgowe, gł. olej parafinowy, problemy: zmniejszenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, przy wymiotach albo regurgitacji ryzyko lipidowego zap. płuc

- solne środki przeczyszczające: siarczan, wodorotlenek lub cytrynian magnezu, fosforan sodu --> środki hiperosmolarne, b. skuteczne, problem: indukują zaburzenia wodno- elektrolitowe, uważać w niewydolności nerek

- czopki glicerynowe

- czopki bisakodylowe

- enemy

- prokinetyki: metoklopramid, prukalopryd (o tyle lepszy, że w odróżnieniu od MCP pobudza również motorykę dolnego odcinka p.pok.)

- nalokson, naltrekson, metylonalrekson --> obecnie gł. nalokson + oksykodon (żeby działać p/zaparciom, nie znosząc analgezji opioidowej), zwł. w z. jelita poopioidowa

- dieta (błonnik)

- akt. ruchowa

Kolejność działania: detergenty --> leki hiperosmolarne --> leki poślizgowe --> leki zwiększające perystaltykę (ogólnie chodzi o to, że najpierw trzeba "przygotować" stolec --> zmiękczyć go itp., a dopiero na koniec perystaltyka)

!!! Przy zaczopowaniu jelita grubego nie wolno stosować leków zwiększających perystaltykę (ryzyko perforacji), tu lewatywa albo (w przypadku kamieni kałowych) ręczne wydobycie po zabezpieczeniu pacjenta w leki p/bólowe.

Wodobrzusze

- zwiększenie obwodu brzucha, ból i uczucie rozpierania, nudności, wymioty, zgaga, odbijanie się, obrzęk kończyn dolnych, duszność (bo zmniejszenie ruchomości przepony, ew. przez współtowarzyszący hydrothorax)

Przyczyna: najczęściej rozsiew nowotworu do jamy trzewnej (różne nowotwory ukł. pokarmowego oraz (b. często u kobiet) rak jajnika)

Leczenie (~ w kolejności stosowania)

- diuretyki: Furosemid alb Torasemid + Spironolakton (skuteczne tylko w niektórych przypadkach)

- nakłucie jamy otrzewnej i usunięcie płynu: wsk. gł. przy bolesnym, napiętym brzuchu,
problem: usuwamy płyn bogatobiałkowy (--> wysięk nowotworowy), tym samym nasilając wyniszczenie, a płyn dalej będzie się zbierał

- przetoka otrzewnowo-żylna (rzadko stosowana)

- w raku jajnika: podanie dootrzewnowo cis-Pt w hipertermii (zabieg paliatywny, rzadko stosowany)

Niedrożność przewodu pokarmowego

- przyczyny

- zmniejszenie pasażu treści jelitowej (np. przeszkoda mechaniczna, brak perystaltyki)

- zrosty pooperacyjne

- zwłóknienia po rtg-terapii

- typy:

- niedrożność mechaniczna,np. guzy, masy kałowe

- niedrożność rzekoma, gł. naciekane przez nowotwór nerwów, splotów itp.

- niedrożność przepuszczalna (tzw. subileus)

- leczenie --> CELEM ZLIKWIDOWANIE OBJAWÓW

- sprawdzamy w 1-szej dobie, która komponenta niedrożności dominuje (mechaniczna czy czynnościowa): metoklopramid 60mg s.c./24h (jako lek p/wymiotny) + GKS (żeby zmniejszyć obrzęk zapalny okołonowotworowy)

- jeśli po jednej dobie brak poprawy, a nawet pogorszenie (więcej wymiotów) --> "rezygnujemy" z p.pok.:

- odstawiamy wszystkie leki zwiększające perystaltykę (nasilają ból, mogą spowodować perforację itp.)

- cholinolityki (gł. buskolizyna 60-120mg/24h s.c.)

- analgetyki (w tym opioidy)

- przy dalszym utrzymywaniu się wymiotów --> haloperiol lub lewomepromazyna

Żółtaczka mechaniczna

- przyczyny:

- ucisk/naciek na PŻW lub jego dopływy: nowotwór trzustki, brodawki Vatera, dróg żółciowych - guzy Klatskina, przerzuty do wnęki wątroby, powiększone węzły chłonne

- liczne przerzuty do wątroby

!!! U chorego może też wystąpić zwykła kamica dróg żółciowych lub zap. dróg żółciowych, nie każda żółtaczka = nowotwór (podejrzane są zwłaszcza żółtaczki bez żadnych tow. objawów, jak ból, gorączka)

- objawy:

- żółtaczka (błony śluzowe, twardówki --> skóra)

- odbarwienie stolca i ściemnienie moczu

- świąd skóry (pobudzenie przez kwasy żółciowe odkładające się w skórze mastocytów do uwalniania min. histaminy)

- biegunka tłuszczowa

- gorączka (wskazuje na zap. dróg żółciowych)

- postępująca encefalopatia wątrobowa

- skaza krwotoczna (bo niewydolność wątroby i niedobór wit. K)

Postępowanie:

- patologia w obrębie odcinka dystalnego dróg żółciowych (PŻW, trzustka): protezy samorozprężające się aplikowane endoskopowo, zalety: niska inwazyjność, szybki powrót żółci do dwunastnicy, przejściowa remisja objawów (aż znowu zarośnie)

- patologia w obrębie proksymalnego odcinka dróg żółciowych: drenaż przezskórnych dróg żółciowych pod kontrolą USG lub TK, zaleta: szybki spadek bilirubinemii,
wada: brak powrotu żółci do światła p.pok.
Alternatywą jest drenaż operacyjny --> założenie drenu Kehra

- przy braku możliwości interwencji zabiegowej:

- zwalczenie świądu:

- paroksetyna 20mg 0-0-1 [blokuje 5HT3 w skórze]

- buprenorfina [zwł. jeśli świąd współwystępuje z bólem]

- GKS [zmniejszenie otoczki zapalnej wokół guza, bo guz = komórki nowotworowe + otoczka zapalna]

- suplementacja wit. K

- leczenie objawowe encefalopatii wątrobowej (sedativa, neuroleptyki w razie potrzeby)

- ryfaksymina --> antybiotyk, wyjaławia p.pok., u pacjentów z niewydolności wątroby zmniejsza częstość epizodów encefalopatii wątrobowej