D. Dziubek
Charakterystyka dolegliwości ze strony układu oddechowego.
■
Duszność -
jest wyrazem utrudnionego oddychania w następstwie chorób układu oddechowego,
krążenia, nerwowego, zaburzeń metabolicznych. Pacjent odczuwa dyskomfort przy oddychaniu
(zwiększona świadomość procesu oddychania, wrażenie, że oddychanie jest inne niż dotychczas -
trudniejsze i niewystarczające).
• oddech jest przyspieszony (tachypnoe) oraz skracają się fazy wdechu i wydechu
• Duszność wyraża się:
a) podmiotowo - brakiem tchu
b) przedmiotowo - tachypnoe z równoczesnym spłyceniem lub pogłębieniem oddechu lub
nieregularnym rytmem oddechowym ( oddech Cheyne-Stokesa)
• Duszność dzielimy na:
a) duszność wysiłkową
b) duszność spoczynkową
c) duszność stałą - utrzymuje się przez dni/tygodnie
d) duszność napadową - pojawia się nagle i ustaje po paru minutach/godzinach. Występuje w: asthma
bronchiale, asthma cardiale, w mocznicy, chorobach wątroby i OUN, a także przy atakach histerii.
e) duszność wdechowa - szczególnie czynne są wówczas pomocnicze mm. wdechowe, np. MOS, m,
piersiowy większy. Występuje w zapaleniu oskrzeli, nowotworach oskrzeli
f) duszność wydechowa - szczególnie czynne są wówczas pomocnicze mm. wydechowe, zwłaszcza
przepona. Występuje w rozedmie płuc, dychawicy oskrzelowej. Najczęściej jednak duszność bywa
wdechowo - wydechowa.
• Ortopnoe - nazywamy taką duszność, w której chory jest zmuszony do utrzymywania postawy
wyprostnej - najczęściej siedzącej - i opierania się rękami o podłoże (krawędź łóżka) w celu ustalenia
punktów przyczepów mm. oddechowych pomocniczych. W takiej pozycji pacjentowi łatwiej oddychać
niż w pozycji leżącej (pozycja ortophnoe zmniejsza powrót żylny i odciąża serce prawe). Aby nie mieć
duszność w czasie snu pacjent musi podkładać sobie pod plecy dużą liczbę poduszek.
• Zaburzenia oddychania występujące w duszności:
a) hiperwentylacja - spowodowana hipoksją lub hiperkapnią ( ciężka praca fizyczna, przebywanie na
dużych wysokościach)
b) utrudnienie wentylacji na tle mechanicznym - zwężenie górnych dróg oddechowych, rozedma,
deformacja klatki piersiowej, niewydolność serca, zaburzenie czynności mm. oddechowych.
• Przyczyny biochemiczne duszności (pobudzenie ośrodka oddechowego pnia mózgu):
- hipoksja
- hiperkapnia
- kwasica
• Rodzaje duszności, ze względu na przyczynę:
a) duszność pochodzenia oddechowego - na skutek niewydolności oddechowej dochodzi do
obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi, a zwiększenie dwutlenku węgla.
b) duszność sercowa - wczesny objaw niewydolności krążenia. Jest to duszność hiperwentylacyjna,
wywołana:
- zmniejszeniem wyrzutu minutowego serca
- zwolnieniem przepływu krwi - zmniejsza się dowóz tlenu do tkanek i rośnie [CO2]
D. Dziubek
- zastój krwi w krążeniu płucnym
- spadek prężności płuc na skutek przekrwienia biernego
• Duszność sercowa może być: wysiłkowa, spoczynkowa, napadowa.
c) duszność pochodzenia mózgowego - w zapaleniu mózgu, w guzie mózgu - tj. stanach
wpływających na czynność ośrodka oddechowego
d) zaburzenia metabolizmu - spowodowana kwasicą. W tym przypadku występuje oddech
Kussmaula - przyspieszone i pogłębione oddechy. Występuje w śpiączce cukrzycowej, mocznicy,
zatruciu alkoholem
e) duszność na tle emocjonalnym - strach, ból, euforia
■
Kaszel i krwioplucie
-
kaszel jest odruchem wywołanym podrażnieniem błony śluzowej dróg
oddechowych, aż do oskrzelików włącznie (drażnienie pęcherzyków płucnych nie wywołuje kaszlu).
• kaszel powstały w chorobach miąższu płuc jest spowodowany drażnieniem oskrzelików przez
wydzielinę lub inne czynniki chorobotwórcze.
• może być spowodowany również:
- drażnieniem opłucnej
- reflukesm żołądkowym
- podrażnienia kory mózgowej
• u starszych osób odruch kaszlu jest osłabiony na skutek zmniejszenia wrażliwości receptorów błony
śluzowej dróg oddechowych.
• Kaszel może być:
a) suchy - bez odksztuszania plwociny
b) mokry - z odksztuszaniem plwociny
c) bolesny - w przypadku zapalenia otrzewnej lub krtani
• plwocina cuchnąca - w zgorzeli płuc, duża ilość plwociny - ropień płuc
► Krwioplucie - plwocina krwawa, występuje w gruźlicy, nowotworze płuc, rozstrzeniach oskrzeli,
zawale płuca, nadciśnieniu płucnym oraz w chorobach układu krążenia, którym towarzyszy
przekrwienie bierne płuc.
- plwocina różowa i pienista - obrzęk płuc
- plwocina malinowa - nowotwór
- plwocina rdzawa - zapalenie płatowe płuc
■
Niewydolność oddechowa
- stan, w którym z powodu zaburzenia wymiany gazowej w płucach
dochodzi do spadku prężności tlenu we krwi tętniczej (hipoksemia) oraz wzrostu stężenia dwutlenku
węgla (hiperkapnia) - niemożność utrzymania we krwi ciśnienia parcjalnego tlenu i dwutlenku węgla
w granicach fizjologicznych. Upośledzona wymiana gazowa może być wynikiem:
- zaburzeń wentylacji
- zaburzeń dyfuzji
- zaburzeń stosunku perfuzji do wentylacji.
► Podział niewydolności oddechowej (wg Deloffa)
a) ostra niewydolność oddechowa - jej główne przyczyny to:
D. Dziubek
1) zmniejszenie pobudliwości lub porażenie ośrodka oddechowego, np. narkoza, morfina, porażenie
prądem elektrycznym, wylew uszkadzający ośrodki pnia mózgu.
2) upośledzenie lub porażenie czynności mm. oddechowych (zapalenie rogów przednich RK)
3) nagłe zmniejszenie ruchomości klp (złamania żeber, hydrothorax, deformacja klatki piersiowej,
odma), które pociąga za sobą
4) zmniejszenie rozszerzalności płuc
5) nagłe zatkanie dróg oddechowych przez ciało obce (zachłyśnięcie), ostre zapalenie lub alergiczne
zwężenie oskrzeli
6) zespół Tietze'a - zapalenie przyczepów części chrzęstnych żeber
7) miastenia, ARDS, anafilaksja, zatorowość, kwasica metaboliczna
b) przewlekła niewydolność oddechowa - następstwo przewlekłego zaburzenia czynności układu
oddechowego. Wyróżnia się
1) zaburzenia czynności wentylacji - wymiana gazowa między powietrzem pęcherzykowym, a
atmosferą.
• Wyróżniamy typ:
a) obturacyjny - spowodowany zmniejszeniem drożności oskrzeli. Występuje w:
- zapaleniu oskrzeli
- dychawicy oskrzelowej
Dochodzi do zmniejszenia FEV1 i MBC (maksymalna dowolna wentylacja). W spirogramie występuje
często objaw "pułapki powietrza" - po głębokim wdechu szczyty spokojnych wydechów nie wracają
do poprzedniego poziomu (utrudnienie wydechu)
b) restrykcyjny - spowodowany zmniejszeniem powierzchni oddechowej lub utrudnieniem ruchów
oddechowych. Występuje w:
- zapalenie płuc
- gruźlica
- rozedma
- zwłóknienie płuc
- zniekształcenie klp
- hydrothorax
W spirogramie stwierdza się zmniejszenie VC, FEV1, MBC
2) zaburzenia czynności pęcherzykowo-oddechowej - wymiana gazowa między pęcherzykiem, a
krwią w kapilarach płuc. Występuje w:
- sarkoidozie
- zastoju płucnym
- rozedmie
► Podział niewydolności oddechowej (wg Rossiera)
- jawną - gdy w badaniu krwi tętniczej w spoczynku obserwuje się obniżenie saturacji Hb lub
obniżenie [O2]. Gdy [CO2] jest równocześnie podwyższone, to mówimy o niewydolności oddechowej
całkowitej, w przeciwnym wypadku mamy do czynienia z niewydolnością oddechową częściową.
- utajona - prawidłowy skład gazów oddechowych w krwi tt. w stanie spoczynku, ulega zaburzeniu
podczas próby wysiłkowej
■
Zaburzenia dyfuzji
- mogą być spowodowane:
a) blokiem włośniczkowo-pęcherzykowym - zgrubienie błony pęcherzykowo-włośniczkowej, np. w
gruźlicy prosówkowj, sarkoidozie, zwłóknieniu śródmiąższowym płuc
D. Dziubek
b) zmniejszenie powierzchni dyfuzji z powodu zmian chorobowych powodujących spadek liczby
pęcherzyków płucnych
c) zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji, np. w rozedmie
d) niedokrwistość lub hipowolemia
e) przyspieszenie tętna - skrócenie czasu kontaktu między gazem, a krwią we włośniczkach
■
Zaburzenia perfuzji:
·
zaburzenia w dopływie krwi tętniczej – zator płuc
·
zmiana łożyska naczyniowego – zanik włośniczek w chorobach płuc, w zapaleniach naczyń
·
zaburzenia w odpływie żylnym – niewydolność lewokomorowa serca, wady serca
■
Interpretacja badania gazometrycznego
a) badanie [pCO2] we krwi tętniczej wskazuje na wydolność wentylacji pęcherzykowej.
- 45 mmHg < pCO2 - hipowentylacja pęcherzykowa + kwasica oddechowa
- pCO2 < 35 mmHg - hiperwentylacja pęcherzykowa + zasadowica oddechowa
b) badanie [pO2] we krwi tętniczej charakteryzuje zdolność płuc do oksygenacji krwi. Bada się także
saturację hemoglobiny [sO2]
- pO2 < 80 mmHg lub [sO2] < 95% - hipoksemia
■
Tamponada serca
- duża ilość płynu w osierdziu, co utrudnia rozkurcz serca; serce nie może się
napełnić krwią, rośnie ciśnienie w żyłach płucnych i dochodzi do zastoju krwi. Tamponadzie
towarzyszy duszność, ból w klp oraz uczucie pustki w głowie.