|
Pielęgnowanie chorych ze skazami krwotocznymi Obraz kliniczny: Istnieje kilka klasyfikacji skaz krwotocznych, jednak najprostszy wydaje się podział ogólny, w którym wyróżnia się: skazy krwotoczne naczyniowe, s.k.płytkowe, s.k. na tle zaburzeń krzepnięcia krwi, s.k. na tle zaburzeń fibrynolizy. W obrębie każdej grupy istnieją zespoły kliniczne, które mogą być wrodzone lub nabyte. Diagnostyka skaz krwotocznych oparta jest na zebraniu dokładnego wywiadu, badaniu fizykalnym i wynikach badań laboratoryjnych. Wywiad ma bardzo istotne znaczenie, gdyż zarówno w przebiegu, jak i w obrazie klinicznym pomiędzy skazami krwotocznymi płytkowymi, naczyniowymi i warunkowymi zaburzeniami krzepnięcia krwi występują istotne różnice. Dokładnie zebrane od pacjenta lub jego najbliższych informacje pozwalają bardzo często na ustalenie charakteru skazy (wrodzony lub nabyty). W badaniu fizykalnym bardzo ważne jest oglądanie skóry i błon śluzowych pod kątem obecności sińców lub wybroczyn, natomiast stawów na obecność zniekształceń. Bezsprzecznie najwięcej informacji wnosi sam moment krwawienia. Ostateczne postawienie diagnozy opiera się jednak zawsze na wynikach badań laboratoryjnych. Wśród głównych objawów naczyniowych skaz krwotocznych wymienić należy: wybroczyny na skórze i w obrębie błon śluzowych, krwawienia z dziąseł oraz nosa, skłonność do powstawania sińców. Małopłytkowości charakteryzują się występowaniem drobnych wybroczyn na skórze i błonie śluzowej w obrębie jamy ustnej, krwawieniami z dziąseł, nosa, dróg moczowych, dróg rodnych. Poważnymi powikłaniami są krwawienia z przewodu pokarmowego lub krwawienia śródczaszkowe. HEMOFILIA należy do wrodzonych skaz krwotocznych na tle zaburzeń krzepnięcia krwi. Choroba dziedziczy się w sposób recesywny sprzężony z płcią – występuje głównie u mężczyzn, a kobiety są jej przenosicielami. Istnieje wprawdzie możliwość ujawnienia się pełnego obrazu klinicznego hemofilii u kobiety, dotyczy to jednak wyjątkowo rzadkiego przypadku, w którym oba chromosomy X zawierają gen hemofilowy (matka nosicielka i ojciec chory na hemofilię). Hemofilia A jest wrodzoną skazą krwotoczną, którą powoduje zmniejszona aktywność czynnika krzepnięcia VIII, natomiast zmniejszenie aktywności czynnika IX prowadzi do hemofilii B. Nie ma różnic w obrazie klinicznym pomiędzy obiema postaciami choroby. Należy jednak podkreślić, że hemofilia A występuje 4-8 razy częściej niż hemofilia B. Postacie
hemofilii (ciężka, umiarkowana, łagodna): Do najbardziej typowych objawów ciężkiej postaci choroby zaliczyć należy samoistne krwawienia do dużych stawów (kolanowych, łokciowych, skokowo-goleniowych, barkowych), do mięśni, krwawienia z nosa, błony śluzowej jamy ustnej, a także krwiomocz. Zdarzają się również |
krwawienia z przewodu pokarmowego, które najczęściej mają bezpośredni związek z chorobą wrzodową dwunastnicy lub stanem zapalnym w obrębie błony śluzowej żołądka. Pełnego obrazu hemofilii dopełniają uporczywe krwawienia po ekstrakcji zębów i z ran operacyjnych. Częste wylewy krwi do stawów prowadzą do ich zniszczenia, pojawiają się zaniki mięśniowe i dochodzi do powstania tzw. artropatii hemofilowej. W umiarkowanej postaci choroby samoistne krwawienia dostawowe i domięśniowe zdarzają się rzadko, natomiast w postaci łagodnej właściwie nie występują. Leczenie hemofilii polega na wyrównywaniu niedoborów czynnika VIII lub IX i dożylnym podaniu koncentratu odpowiedniego czynnika krzepnięcia. Ponieważ obecnie produkuje się preparaty w formie liofilizowanej, mogą być one przechowywane w lodówce, są one proste w przygotowaniu i w razie konieczności w ciągu kilku minut gotowe do wstrzyknięcia przez samego chorego lub przez kogoś z jego najbliższej rodziny. Problemy pielęgnacyjne chorych ze skazami krwotocznymi I .Problem Ból w stawie spowodowany wynaczynieniem krwi i uciskiem na okoliczne tkanki. Cel:-eliminacja dolegliwości bólowych/-unormowanie krzepnięcia krwi/-zapobieganie trwałemu ograniczeniu ruchomości stawu/Działania:-podawanie preparatu czynnika krzepnięcia VIII lub IX zgodnie z indywidualną kartą zleceń lekarskich (jeśli pacjent znajduje się w domu – dawkę stosowaną w przypadku tego typu wylewów)/-obserwacja chorego pod kątem wystąpienia objawów ubocznych stosowanego leczenia/-ułożenie kończyny pacjenta w takiej pozycji, która nie powoduje dolegliwości bólowych (można zastosować np. szynę Kramera)/-założenie zimnego okładu lub przyłożenie worka z lodem/- podanie w razie konieczności środka p/bólowego wg zlecenia lekarskiego lub w warunkach domowych (np. paracetamolu)/-delikatne i sprawne wykonywanie zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych przy chorym/-pomoc pacjentowi w czynnościach samoobsługowych, takich jak: mycie, ubieranie, spożywanie posiłków (w zależności od zakresu sprawności chorego)/-udział w usprawnianiu pacjenta, zwłaszcza jeżeli wylew powstał w obrębie mięśni lub stawów kończyny dolnejII. Problem:Krwawienie z błony śluzowej jamy ustnej spowodowane uderzeniem lub uszkodzeniem (np. podczas mycia zębów)Cel:-opanowanie krwawienia/-zapewnienie pacjentowi poczucia bezpieczeństwa/Działania:-zapewnienie dostępu do żyły obwodowej/-podawanie koncentratu odpowiedniego czynnika krzepnięcia zgodnie ze zleceniem/-pomiary parametrów życiowych pacjenta, głównie tętna i RR, oraz odnotowywanie wyników w dokumentacji/-zalecenie choremu leżenia w łóżku w takiej pozycji, aby krew nie spływała po tylnej ścianie gardła (np. pozycja boczna półwysoka)/-obserwacja postępów w ustępowaniu krwawienia/-informowanie lekarza o każdym nasileniu krwawienia/-edukacja pacjenta, aby nie połykał krwi, lecz w miarę możliwości ją wypluwał/-zapewnienie choremu miski nerkowatej i płatków ligniny oraz chłodnego płynu do płukania jamy ustnej/-zastosowanie diety półpłynnej o odpowiedniej temperaturze (pokarmy i napoje chłodne |
III. ProblemBól w prawym dole biodrowym spowodowany wylewem krwi do mięśnia biodrowo-lędźwiowego po stronie prawejCel:-eliminacja dolegliwości bólowych/-zapewnienie pacjentowi poczucia bezpieczeństwaDziałania:-pomoc choremu w zastosowaniu wygodnej pozycji w łóżku niepowodującej dodatkowych dolegliwości bólowych/-kontrola parametrów życiowych pacjenta: tętna, temperatury, RR i odnotowywanie wyników w dokumentacji/-udział w farmakoterapii (koncentrat czynnika krzepnięcia, środki p/bólowe, zgodnie z kartą zleceń)/-ocena stopnia natężenia bólu oraz lokalizacji dolegliwości/-pobranie krwi do badań laboratoryjnych (bóle te często imitują zapalenie wyrostka robaczkowego)/-stwarzanie choremu warunków do wypoczynku (cisza, spokój)/-zapewnienie pacjentowi intymnych warunków w czasie wykonywania czynności pielęgnacyjnych i leczniczych/-częsta obecność przy chorym, która daje poczucie bezpieczeństwaIV. Problem pielęgnacyjnyNiechęć do podejmowania aktywności ruchowej z obawy przed urazamiCel:-zachęcenie do regularnego uprawniania sportuDziałania:-wyjaśnienie istoty choroby i zasad postępowania/-pouczenie o konieczności zachowania ostrożności podczas ćwiczeń PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK to zespół chorób, który rozwija się jako następstwo niszczenia wszystkich struktur nerek przez przewlekły proces chorobowy i zmniejszoną liczbę czynnych nefronów. To stopniowe narastanie upośledzonej funkcji homeostatycznej nerek wewnątrzwydzielniczej i wydalniczej. Przyczyny: -Kłębuszkowe zapalenie nerek -Cukrzyca -Nadciśnienie tętnicze -Śródmiąższowe zapalenie nerek -Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek -Zwyrodnienie torbielowate -Toksyczne uszkodzenia -Inne FAZY ROZWOJU CHOROBY: 1.Faza utajona- filtracja kłębuszkowa GFR 60-89ml/na min, brak objawów klinicznych i biochemicznych2.Faza wyrównana- GFR 30-59ml/min niewielkie objawy kliniczne, wielomocz, nieznaczne zwiększenie kreatyniny/-krew na klirens kreatyniny/-zlewamy mocz z dobowej zbiórki moczu rano piszemy klirens kreatyniny z np. 800ml moczu (tyle ile było w dużym słoju)3. Faza niewyrównana- GFR 15-29ml/min objętość klirensu spowodowana niedokrwistością, neuropatią, zwiększone stężenie mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, fosforanów nieorganicznych w surowicy krwi , kwasica4.faza mocznica- pełnoobjawowa zejściowa postać niewyrównanej przewlekłej niewydolnolności nerek Mocznica przewlekła- to zespół objawów systemowego zatrucia organizmu mocznikiem Objawy:-Zmiana ilości oddawanego moczu/-Świąd skóry/-Niesmak w ustach, jadłowstręt/-Krwawienie z przewodu pokarmowego/-Nudności, wymioty/-Zapach mocznicy/-Depresja Objawy neurologiczne - bóle głowy, zaburzenia snu, neuropatia obwodowa) Objawy układu krążenia- nadciśnienie, zaburzenia rytmu serca Hematologiczne- niedokrwistość , skazy krwotoczne Leczenie zachowawcze przedłuża życie- |
leczenie nerko zastępcze czyli dializoterapie lub transplantacja nerki I.ProblemŚwiąd skóry z powodu hiperkalcemii, hiperazotemi, wzrostu mocznikaCel:-zmniejszenie świądu, ochrona skóry przed podrażnieniem i zakażeniemDziałania:-dbanie o czystość paznokci, krótkie obcinanie, rękawiczki, uciskanie miejsc swędzących na skórze/-hipoalergiczne kosmetyki, kąpiele z krochmalu, ziół, unikanie kosmetyków z barwnikami zapachowymi/-poinformowanie o delikatnym osuszaniu skóry/-uczestniczenie w leczeniu farmakologicznym na zlecenie lekarza/-stosowanie diety dostosowanej do stężenia mocznika i bilansu płynów/-kontrolowanie stężenia fosforu w surowicy krwi, dieta zmniejszająca stężenie fosforu, dostarczenie substancji wapnia i fosforu/-obserwowanie zadrapań i odpowiednie pielęgnowanie Leki antyhistaminowe na zlecenie lekarza/-clemastin – lek uspokajający na nocII. Problem Zaparcia spowodowane ograniczeniem spożywania owoców, warzyw, płynówCel:- zapobieganie zaparciomDziałania:-pytamy czy pacjent oddał stolec, dokumentujemy/-pomagamy przy wychodzeniu do toalety lub zapewniamy intymność na Sali/-umożliwienie wydalania w określonej przez pacjenta porze/-stosowanie popcornu bez soli, siemię lniane, nie stosować kakao, czekolady, jagód, pokarmów wzdymających/-zachęcanie do aktywności, ćwiczeń ruchowych/-zapewnienie luźnej odzieży ZADANIA DIAGNOSTYCZNE PODEJMOWANE PRZEZ PIELĘGNIARKĘ 1.Określenie przyczyny hospitalizacji na podstawie skierowania 2.Rozpoznanie jak ciężki jest stan pacjenta: -Dokonanie pomiaru RR na obu ramionach -Dokonanie pomiaru tętna, oddechu, stanu świadomości -Określenie czy chory jest osobą samodzielną czy też nie, czy jest osobą leżącą Zadania lecznicze-pielęgniarki polegają na udziale w farmakoterapii: -podawanie leków zgodnie ze zleceniem lekarza -obserwacja skuteczności leczenia hipotensyjnego: pomiar RR, kontrolowanie czy pacjent odczuwa zmniejszenie objawów nadciśnienia -stała obserwacja pacjenta pod kątem wystąpienia skutków ubocznych podawania leków -poinformowanie pacjenta o możliwości pojawienia się skutków niepożądanych oraz o sposobach zapobiegania im. ZADANIA opiekuńczo pielęgnacyjne: -w przypadku zawrotów głowy trzeba pacjenta zawsze asekurować podczas wstawania i poruszania się -u osób z bólami głowy należy podwyższać próg bólowy -w przypadku bezsenności szczególnie powinno się zadbać o stworzenie właściwych warunków do odpoczynku -Wsparcie psychiczne ZADANIA EDUKACYJNE: -Przekazywanie inf. Dotyczących istoty nadciśnienia tętniczego -Przedstawienie objawów choroby oraz jej powikłań -Omówienie czynników ryzyka nadciśnienia -Przekonanie pacjenta o konieczności wyeliminowania z codziennego życia tych z czynników, które mogły się przyczynić do rozwoju nadciśnienia oraz będą wpływać na dalszy postęp choroby |