W

miarę postępu nauk medycznych la-
winowo wzrasta liczba „nowych te-

rapii” o wręcz cudownym działaniu i nie-
ograniczonej skuteczności. Co roku publi-
kowanych jest tysiące prac opisujących ba-
dania kliniczne nad skutecznością nowych
leków lub interwencji terapeutycznych. Le-
karzom i terapeutom, przede wszystkim
praktykom, coraz trudniej odnieść się kry-
tycznie do wyników badań nowych metod
leczniczych, zwłaszcza gdy są one „inten-
sywnie promowane”, a uzyskane rezulta-

Medycyna oparta na faktach (MOF) jest to usystematyzowany, oparty o

Ğcisáe zasady proces oceny skutecznoĞci róĪnych

procedur medycznych. Polega on na krytycznej analizie literatury medycznej w oparciu o wcze

Ğniej ustalone i usystematy-

zowane zasady. Nie jest on wynikiem ustale

Ĕ grupy ekspertów. Celem MOF jest poprawa zarówno decyzji terapeutycznych,

jak i rokowania chorych. Uzyskana w procesie analizy ocena skuteczno

Ğci procedur medycznych jest nastĊpnie ujmowana

w formie szczegó

áowych zaleceĔ i rekomendacji.

Medycyna oparta na faktach

E

vidence-based medicine (EBM) de-
scribes a structured (non-consensus-

-based) process, in which medical litera-
ture is assessed critically to define the
value of different therapeutic procedu-
res. The goal of EBM is to improve both

physician decision and patient outcome.
Lastly evidence of medical procedure is
translated into specific conclusion and re-
commendations.
Key words: evidence-based medicine, cli-
nical trials, EBM.

ty prezentowane w formie dalekiej od na-
ukowych standardów.

Dlatego często pojawiają się pytania będą-

ce wynikiem narastających wątpliwości i kry-
tycyzmu: Czy wykazana w badaniach klinicz-
nych skuteczność terapeutyczna jest „zawsze
tak samo wysoka”? Czy uzyskane wyniki są
porównywalne? Czy istnieją podstawy, żeby
daną metodę uznać za wartą rekomendacji
i włączyć ją do standardów postępowania te-
rapeutycznego? Na tak postawione pytania
jest tylko jedna odpowiedź: NIE!

P

roblem ten stara się rozwiązać medycy-
na oparta na faktach. Za MOF uważa się

sposób praktykowania medycyny pozwalają-
cy na integrację aktualnych i wiarygodnych
doniesień naukowych z doświadczeniem kli-
nicznym i preferencjami pacjenta.

Przystępując do krytycznej analizy wy-

ników badań klinicznych, należy jej doko-
nać w sposób systematyczny, w oparciu
o z góry ustalone kryteria. Każdorazowo
należy zwrócić uwagę na następujące para-
metry charakteryzujące badanie kliniczne:
wiarygodność, użyteczność, istotność sta-
tystyczną oraz istotność kliniczną uzyska-
nych danych. Szczegółowej analizie powin-
ny być również poddane takie cechy bada-
nia klinicznego, jak: cele badania i metody
ich oceny, grupa badana i kontrolna, zasto-
sowane metody analizy statystycznej oraz
to, czy uzyskane wyniki można wiarygod-

57

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006

ZE

ĝWIATA NAUKI

nie interpolować na populację generalną.
Zasadnicze znaczenie dla jakości uzyska-
nych danych ma prawidłowo zaplanowa-
ne i przeprowadzone badanie kliniczne.
Powinno się ono charakteryzować nastę-
pującymi cechami:
• losowym doborem pacjentów włączo-

nych do badania (randomizacja – loso-
we przydzielenie chorego do grupy inter-
wencyjnej lub kontrolnej). Jest to najprost-
sza metoda pozwalająca uniknąć nieza-
mierzonego błędu już na samym począt-
ku badania, np. selekcja chorych, przez
co badane grupy mogą stawać się niepo-
równywalne (np. względem płci, wieku,
obciążenia czynnikami ryzyka itp.),

• zaślepieniem – najlepiej podwójnym,

choć w części przypadków nie do końca
jest ono możliwe (zarówno prowadzący
badanie, jak i pacjent nie wiedzą, jakiej
procedurze lub leczeniu są podawani –
jest to zakodowane),

• reprezentatywnością pacjentów – gru-

pa włączona do badania powinna być
odbiciem grupy chorych spotykanych
w normalnej populacji,

• badanie powinno być kontrolowane –

najlepiej placebo lub uznaną procedurą
terapeutyczną z równoległą grupą kon-
trolną,

• powinno mieć charakter prospektywny –

pacjenci powinni być włączani do badania

przez określony czas od ustalonego począt-
ku lub też do osiągnięcia ich wystarczają-
cej liczby, a nie być jedynie analizą wcze-
śniejszych danych zbieranych w oparciu
o nie ustalone z góry kryteria,

• wcześniejszym ustaleniem rzeczywi-

stych (pierwszoplanowych) punktów
końcowych badania (primary end po-
int) uznanych powszechnie za istotne
w danym schorzeniu. Wszędzie tam,
gdzie jest to tylko możliwe, należy uni-
kać „surogatów punktów końcowych”
(są to tzw. zastępcze punkty końcowe).
Należy oceniać wpływ danej procedu-
ry na takie parametry jak: chorobowość,
śmiertelność, umieralność, niespraw-
ność, jakość życia; a nie na np. napię-
cie mięśniowe, ciśnienie krwi czy stę-
żenie cholesterolu,

• analizą z zastosowaniem metody ITT

(intention to treat), czyli analizowaniem
wszystkich chorych, którzy zostali włą-
czeni do badania bez pomijania tych,
którzy wypadli (np. zrezygnowali). Brak
włączenia ich do ostatecznej analizy fał-
szuje wyniki,

• określeniem NNT (number need to tre-

at), czyli liczby chorych, których należy
leczyć, by uniknąć wystąpienia danego
zjawiska (np. ilu chorych na nadciśnie-
nie trzeba leczyć danym lekiem, by je-
den doznał udaru mózgu).

W

oparciu o powyższe kryteria dokonu-
je się oceny jakości i klasyfikacji ba-

dań klinicznych. Ich pełną charakterystykę
podano w tabeli 1. Po dokonaniu właściwe-
go zaklasyfikowania badań klinicznych i ich
analizie ocenia się znaczenie kliniczne. Je-
żeli dana procedura medyczna jest wysoce
uzasadniona merytorycznie, może być trak-
towana jako podstawa do zaleceń terapeu-
tycznych. W takich zaleceniach i standar-
dach uwzględnia się interwencje mające re-
komendację A lub rzadziej B. Pełną klasyfi-
kację oceny skuteczności zawiera tabela 2.

Właściwa analiza uzyskanych wyników

badań zależy również od umiejętności roz-
różnienia istotności wynikającej z obliczeń
statystycznych od istotności klinicznej uzy-
skanych danych. Nie wszystkie wyniki ma-
jące dostateczną istotność statystyczną po-
siadają istotne znaczenie kliniczne. Dla-
tego w analizie stosuje się często meto-
dę ITT. Jest ona najbardziej zachowawcza
i pozwala na uniknięcie błędów wynikają-
cych z analizy niepełnych danych. Więk-
szość badań stara się pokazać istotność
statystyczną uzyskanych wyników. Jednak-
że często zapomina się, że taka interpreta-
cja może nie być wolna od błędów (błędy
I i II typu – dotyczą prawdopodobieństwa
przyjęcia hipotezy fałszywej oraz niedosta-
tecznej wielkości grupy badanej).

Obecnie zaleca się, by wartość „p” uzna-

na za istotną statystycznie zawierała się
w granicach p = 0,005-0,01 (określa war-
tość błędu typu I – możliwość przyjęcia hi-
potezy fałszywej). Istotna jest również ob-
serwacja wyników uzyskanych w grupie
placebo. Ich porównanie z populacją gene-
ralną pozwala na właściwą interpretację da-
nych uzyskanych w grupie leczonej aktyw-
nie. Gdy grupa ta wykazuje wyniki lepsze
niż oczekiwane, należy rozważyć występo-
wanie błędu typu II. Jeżeli natomiast gru-
pa placebo jest „znacznie gorsza” (porów-
nanie z naturalnym przebiegiem choroby)
niż dane uzyskane w dotychczasowych ba-
daniach obserwacyjnych, można podejrze-
wać występowanie błędu typu I.

Trzeba pamiętać, że MOF jest tylko uży-

tecznym narzędziem pomagającym leka-
rzowi w wyborze właściwych metod tera-
peutycznych. Nie we wszystkich szczegó-
łowych sytuacjach klinicznych znajdziemy
jednoznaczną odpowiedź w oparciu o za-
sady MOF. Dlatego bardzo istotne jest, by
lekarze w swej praktyce klinicznej potrafi-
li tak wypośrodkować, by ich decyzje doty-
czące poszczególnych pacjentów były połą-
czeniem zarówno rezultatów analizy zgod-
nej MOF, osobistej praktyki, jak i doświad-
czenia klinicznego.

‰

DR MED

. J

ACEK

Z

ABORSKI

Oddzia

á Neurologii

z Pododdzia

áem Rehabilitacji Neurologicznej.

Mi

Ċdzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie.

Ordynator oddzia

áu: dr Jacek Zaborski

Klasa badania

Charakterystyka badania klinicznego

I

• prospektywne

• losowy dobór chorych
• kontrolowane placebo

• równoleg

áa grupa kontrolna

• podwójnie za

Ğlepione

• jasno okre

Ğlone punkty koĔcowe i metody ich oceny

• jasne kryteria w

áączenia i wyáączenia

• analiza ITT

• niski wspó

áczynnik „wypadających z badania” < 20%

• reprezentatywna grupa badana (bez wcze

Ğniejszej selekcji)

II

• jak badanie klasy I tylko bez losowego doboru chorych

III

• jak badanie klasy II tylko nie prospektywne i bez za

Ğlepienia; moĪliwoĞü

historycznej (nierównoleg

áej) grupy kontrolnej

IV

• inne niekontrolowane badania kliniczne, serie przypadków lub opinia ekspertów

Tabela 1. Charakterystyka i klasyfikacja bada

Ĕ klinicznych

Klasa

rekomendacji

Rekomendacja

Uzasadnienie rekomendacji

A

w pe

áni udokumentowana

skuteczno

Ğü lub jej brak, lub

udowodnione dzia

áanie szkodliwe

• co najmniej dwa badania klasy I lub

jedno badanie klasy I*

B

prawdopodobna skuteczno

Ğü

lub jej brak, lub prawdopodobne

dzia

áanie szkodliwe

• jedno badanie klasy I

• dwa lub wi

Ċcej zgodne ze sobą,

wiarygodne badania klasy II lub

pojedyncze badanie klasy II*

C

mo

Īliwa skutecznoĞü lub jej brak,

lub mo

Īliwe dziaáanie szkodliwe

• pojedyncze badanie klasy II

• co najmniej dwa zgodne ze sob

ą

i wiarygodne badania klasy III

U

nieokre

Ğlona

• dane niepe

áne, niezgodne ze sobą,

post

Ċpowanie niesprawdzone

*Jedynie w przepadkach wiarygodnych bada

Ĕ, w których iloraz szans (OR – odds ratio) dla danej interwencji terapeutycznej jest wiĊkszy od 2

przy przedziale ufno

Ğci 95%

Tabela 2. Klasyfikacja rekomendacji terapeutycznych w oparciu o wyniki bada

Ĕ klinicznych

58

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006

ZE

ĝWIATA NAUKI