CZYLI KIEDY ZAJĄĆ SIĘ DYSPLAZJĄ STAWÓW BIODROWYCH

Streszczenie

Abstract

Pojawianie się nowych metod leczenia różnych chorób, bądź upo-
wszechnianie tych znanych już wcześniej, powoduje konieczność
dopasowania postępowania do aktualnych możliwości medycyny.
Celem tego artykułu jest przedstawienie przebiegu dysplazji sta-
wów biodrowych, jej rozpoznawania i leczenia psów w młodym
wieku – nawet poniżej 16 tygodnia życia.

New methods of treating different diseases or more common
use of these previously known makes it necessary to adjust our
procedures to the current achievements of medicine. The aim of
this paper is to present the development of hip dysplasia as well
as diagnostic and therapeutic approach suitable for young dogs
– even the ones under 16 weeks of age.

Słowa kluczowe

Key words

pies, dysplazja stawów biodrowych, symphysiodesis, potrójna
osteotomia miednicy

dog, hip dysplasia, symphysiodesis, TPO

12

RTOPEDIA

O

WETERYNARIA

W PRAK TY CE

LIPIEC-SIERPIEŃ • 4/2006

Dysplazja stawów biodrowych (DSB) to
ich wadliwe (dys) ukształtowanie (plasia).
Pierwszy raz została opisana w 1935 r.
przez Gerry’go Schnelle w pracy „Some
new disease in dog” opublikowanej
w „American Kennel Gazette” (1). Dys-
plazję określa się także jako poligenetycz-
ną predyspozycję z licznymi czynnikami
modyfikującymi. Odziedziczalność dys-
plazji stawów biodrowych określana jest
na poziomie 0,25-0,40 (2).

Jest to choroba psów dużych ras (ma-

stino – 100%, sznaucer olbrzymi – 55%,
bernardyn – 47%), (3). Ale u husky, który
to pies należy do dużych ras, występuje
jedynie u 5% pogłowia, jeszcze rzadziej
występuje u borzoi (0,9%). Wyjątkową

mechanizm podciśnieniowy. Wiotkość
tkanek miękkich sprzyja przełamaniu
tego mechanizmu – oddalenie od sie-
bie powierzchni stawowych powoduje
początek niestabilności. Niedopasowa-
nie do siebie powierzchni głowy i pa-
newki również osłabia podciśnieniowy
mechanizm stabilizacji stawu. Jeże-
li takie osłabienie stabilności zbiegnie
się w czasie z szybkim wzrostem kość-
ca, a więc wydłużaniem dźwigni dzia-
łających z wykorzystaniem stawu jako
punktu podparcia, czy też osi obrotu,
dochodzi do niekontrolowanych przez
mięśnie gwałtownych, krótkotrwałych
przemieszczeń powierzchni stawowych.
To ostatnie zjawisko zwane jest skręce-

rasą małych psów podatną na DSB jest
boykin spaniel, u którego częstość wystę-
powania wynosi ok. 47% (1). Sporadycz-
nie ta choroba występuje także u psów
innych małych ras (ryc. 1, 2).

Szczenięta, u których może poja-

wić się DSB, rodzą się z normalnie
ukształtowanymi stawami biodrowymi.
Dopiero w czasie życia pozapłodowe-
go dochodzi do zmian w ich budowie.
Pierwotna niestabilność spowodowa-
na wiotkością tkanek miękkich stawów
pociąga za sobą lawinę zmian. Dopaso-
wanie powierzchni stawowych połączo-
nych więzadłem obłym i rozdzielonych
cienką warstwą lepkiej mazi zamkniętej
w torebce stawu, tworzy stabilizujący

dr n. wet. Beata Degórska, dr n. wet. Jacek Sterna

Katedra Nauk Klinicznych Wydziału Medycyny Weterynaryjnej SGGW w Warszawie

Ryc. 1. Obraz RTG stawów biodrowych u 2,5-rocznego miniaturowego pudla.
Zwichnięcie stawu biodrowego prawego przy współistniejącej DSB

Ryc. 2. Zbliżenie lewego stawu biodrowego z ryc. 1.

Ryc. 3. Preparat suchy stawu biodrowego psa. Coxarthrosis w prze-
biegu DSB

Spal

żółte kalendarze

WETERYNARIA

W PRAK TY CE

ORTOPEDIA

13

LIPIEC-SIERPIEŃ • 4/2006

niem lub nadwichnięciem stawu. Jego
rezultatem są urazy torebki stawu i stan
zapalny błony maziowej. Zaczyna zamy-
kać się błędne koło: zapalenie stawu po-
woduje rozrzedzenie mazi, co likwiduje
do końca mechanizm stabilizacji podci-
śnieniowej. Ból związany z zapaleniem
stawu prowadzi do przykurczu mięśni
– zwłaszcza grzebieniowych. Formuje
się zatem kość udowa o wysokim ką-
cie inklinacji, co pogłębia niestabilność.
Rezultatem może być stan podobny do
przedstawionego na ryc. 3. Ten sam pro-
ces obserwowany z zewnątrz organizmu
to po prostu kliniczny obraz DSB.

Najczęściej dla właściciela młodego psa
pierwszym uchwytnym objawem jest
niechęć zwierzęcia do ruchu lub dziw-
ny sposób poruszania się. Lekarz pierw-
szego kontaktu może się spodziewać
zapytań ze strony właściciela, dlaczego
jego pies często kładzie się na spacerze,
bawi się – leżąc, ma kłopoty ze wstawa-
niem czy też wskakiwaniem na kanapę,
a poza tym podczas szybszego biegania
kica jak królik. Zazwyczaj właściciel nie
mówi, że jego pies kuleje. Są dwie pod-
stawowe przyczyny niewymieniania ku-
lawizny jako uchwytnego dla właściciela
objawu choroby. Część właścicieli kula-
wizną nazywa tylko stan, w którym pies
w ogóle nie obarcza kończyny. Druga
przyczyna najczęściej wynika z faktu, że
choroba dotyczy obu stawów, w podob-
nym stopniu zaawansowania. Ludzkie
oko najłatwiej zauważa kulawiznę jako
brak symetrii w ruchu pary kończyn (tu:
prawej i lewej miednicznej). Jednocze-
sna kulawizna dwóch kończyn jest trud-
niejsza do zaobserwowania.

Stan ogólny psa z DSB jest na ogół bez

zmian. Podczas oglądania w spoczyn-
ku można zaobserwować: odwrócenie
i przywiedzenie kończyn miednicznych
oraz słabsze umięśnienie obręczy mied-
nicznej. Badanie w ruchu potwierdza na
ogół obserwacje właściciela.

W badaniu przez omacywanie moż-
na stwierdzić bolesność stawów bio-
drowych, zwłaszcza przy odwodzeniu,
czasami objawy nadwichnięcia (wysta-
jący i przemieszczony dogłowowo krę-
tarz; przy manipulacji biodrem pojawia
się często nieoczekiwanie objaw Orto-
laniego) oraz luźność innych stawów.
W trakcie badania w zwiotczeniu wywo-
łać można objawy: Bardensa, Ortolanie-
go i Barlowa.

Te trzy ostatnie objawy są charak-

terystyczne dla DSB u młodego psa
i stanowią podstawę dla rozpoznania
klinicznego, na podstawie którego wy-
konywane są dopiero badania RTG. Zsu-
mowanie wyników badania klinicznego
i rentgenowskiego oraz rozmowa z wła-
ścicielem są podstawą podjęcia działań
leczniczych. Wypada zatem odpowie-
dzieć na pytanie: na ile poszczególne
elementy badania są wiarygodne?

Na ile właściwe są informacje zebra-
ne na podstawie wywiadu oraz ogląda-
nia i omacywania, każdy lekarz musi
odpowiedzieć sobie sam. Wiarygod-
ność testów Bardensa i Ortolaniego
była przedmiotem oceny w różnych pu-
blikacjach, które zsumowała S.M. Lin-
nman (1).

Test Bardensa wykonywany może

być już w wieku ok. 8-12 tygodnia życia
u zwiotczonego farmakologicznie psa.
Jest to sposób określenia, jak daleko
można odciągnąć głowę kości udowej od
dna panewki w kierunku bocznym. Za-
sięg tego ruchu oceniamy jedną z dłoni
opartą o zwierzę, tak aby kontrolowała
wzajemne położenie guza kulszowego
i krętarza większego.

Bardens ocenił swój test jako wiary-

godny w 85%, ale jednocześnie twierdził,
że „Palpation is an art”, wskazując tym
samym na istotność predyspozycji ma-
nualnych klinicysty. Inni badacze oce-
niali ten test zarówno lepiej – na 92%,
jak i gorzej. Podkreślano, że daje ona

duży odsetek wyników fałszywie ujem-
nych – nawet do 53% (1).

Autorzy (4) wykonują test Bardensa

także u psów starszych, bowiem może
on dostarczyć jeszcze innych informa-
cji. Ruch głowy kości udowej w głąb
panewki pozwala określić nie tylko
jej głębokość, ale i charakter jej dna.
Przy wyczuwalnym „stuknięciu” bada-
jący lekarz upewnia się, że dochodzi do
kontaktu „chrząstka – chrząstka”. Je-
żeli wyczuwamy, że głowa kości udowej
opiera się na czymś miękkim, to wnio-
skować należy, że panewka zaczyna się
już wypełniać włóknikiem lub tkanką
łączną. Znaczenie testu Bardensa dla
diagnostyki DSB podkreśla też fakt, że
metody badania radiologicznego z uży-
ciem dystrakcji są w zasadzie zobiekty-
wizowanym i zwizualizowanym testem
Bardensa.

W badaniach RTG tego typu ocenia

się wskaźnik dystrakcji będący sto-
sunkiem odległości, na jaką można
odciągnąć głowę kości udowej od dna
panewki (D) do promienia (r) głowy ko-
ści udowej (ryc. 4). Jeżeli ten wskaźnik
u psa w wieku 16 tygodni jest mniejszy
bądź równy 0,3, to w wieku dojrzałym
będzie on wolny od osteoarthritis zwią-
zanego z DSB (2, 1)

Powszechnie wykonywane badanie

RTG psów w kierunku DSB (pacjent
znieczulony leży na grzbiecie, kończyny
miedniczne wyciągnięte ku tyłowi), daje
klasyczny obraz stawów biodrowych, do
jakiego wszyscy lekarze są przyzwycza-
jeni. Jeżeli tak wykonany obraz potwier-
dza chorobę – to sprawa jest oczywista.
W metodzie tej istnieje jednak możli-
wość powstawania wyników fałszywie
ujemnych. Pomijając kwestie niedo-
statecznego zwiotczenia (stanowi ono
problem dla wielu metod diagnostycz-
nych – także testu Bardensa, badania
objawu Ortolaniego i badań RTG dys-
trakcyjnych) przyczyną fałszywie ujem-
nych wyników badania radiologicznego

Ryc. 4. Schematyczne przedstawienie sposobu pomiarów do obliczania
wskaźnika dystrakcji

Ryc. 5. Instrumentarium do młodzieńczego zespolenia spojenia łonowego

D

r

14

RTOPEDIA

O

WETERYNARIA

W PRAK TY CE

LIPIEC-SIERPIEŃ • 4/2006

psa leżącego na grzbiecie z kończynami
wyciągniętymi do tyłu jest skręcenie
torebki stawu, powodujące jej skróce-
nie i „wciągnięcie” głowy kości udowej
w głąb panewki (1).

Mimo takiego uwarunkowania ta kla-

syczna metoda badania radiologicz-
nego daje według Corley’a możliwość
wykluczenia DSB w wieku 12 miesię-
cy na 70%, a w wieku 24 miesięcy na
95% (6). Przy ujemnym wyniku bada-
nia jest to narzędzie przydatne dla osób
zajmujących się zdrowiem całych stad
psów, a nie konkretnych osobników.

Ważnym głosem w ocenie wiarygod-

ności metod diagnostycznych stoso-
wanych przy rozpoznawaniu DSB jest
publikacja wyników badań Adamsa
i wsp. (6). Badaniu poddano trzy gru-
py szczeniąt: golden retriever, labrador
retriever oraz mieszańce tych ras. Psy
badano dwukrotnie: w wieku od 6,5 do
9 tygodnia życia oraz od 43 do 79 tygo-
dnia życia. Zastosowano badanie manu-
alne, radiologiczne i ultrasonograficzne.
Oceniono wartość prognostyczną tych
badań w odniesieniu do wystąpienia
DSB i zmian zwyrodnieniowych w wie-
ku ok. 16 miesiąca życia. Wyniki testu
Bardensa były prognostycznie istotne
jedynie u szczeniąt rasy golden retrie-
ver. Z kolei badanie radiologiczne mia-
ło wartość prognostyczną u labradorów
i mieszańców, ale nie u goldenów, zaś
badanie ultrasonograficzne progno-
zowało wystąpienie dysplazji jedynie
u mieszańców. Pokazuje to, jak niepew-
ne jest oparcie rozpoznania DSB tylko
na jednej metodzie.

Opisane powyżej możliwości rozpozna-
nia DSB w młodym wieku pozwalają
na zaplanowanie leczenia operacyjne-
go, bo leczenie zachowawcze można
wdrożyć w każdym wieku. Operacją
polecaną u najmłodszych szczeniąt jest
młodzieńcze zespolenie (zamknięcie
chrząstki wzrostowej) spojenia łonowe-

go, (symphysiodesis). Do zabiegu kwalifi-
kują się pacjenci z objawem Ortolaniego
(przy kącie 15-40°) i objawem Barlo-
wa (przy kącie 0-15°), niewykazują-
cy osteoarthritis. Wskaźnik dystrakcji
powinien być mniejszy niż 0,8, a wiek
pacjenta nie powinien przekraczać 14-
-16 tygodni (7), względnie 12-20 tygo-
dni (8). Istotą tej metody leczenia jest
zahamowanie wzrostu kości miednicy
w spojeniu łonowym przez zniszczenie
położonej tu chrząstki wzrostowej, co
powoduje modyfikację wzrostu kości
miednicy. Postępujący w czasie wzrost
miednicy tylko w jej dogrzbietowej czę-
ści oddala od siebie dogrzbietowe czę-
ści panewek, przez co pokrywają one
lepiej głowy kości udowych. Zabieg
ten jest najmniej traumatyczny i naj-
prostszy do wykonania spośród ope-
racji stosowanych w terapii DSB (ryc.
5, 6). Trwa on zwykle (od pierwszego
cięcia do zakończenia szycia) 15-30 mi-
nut. Postępowanie pooperacyjne nie jest
skomplikowane. Polega na ograniczeniu
ruchu psa do spacerów na smyczy przez
okres miesiąca. Skuteczność tej metody
ocenia się na 67,9%, przy czym wyniki
są tym lepsze, im mniej zawansowane
są objawy choroby. W zaawansowanej
postaci choroby (wskaźnik dystrakcji
0,6-1,0) wczesne wykonanie operacji nie
daje pozytywnych rezultatów z powodu
zbyt wolnego procesu zmiany kształtu
miednicy w stosunku do postępującej
destabilizacji stawów (8). Wiadomo
też, że im młodszy pacjent, tym wyni-
ki będą lepsze (9). Przy braku oczeki-
wanego efektu w odwodzie zachowana
jest możliwość wykonania niżej przed-
stawionych zabiegów.

Drugim w kolejności zabiegiem ma-

jącym zastosowanie w leczeniu DSB ro-
snących psów jest potrójna osteotomia
miednicy (POM). W czasie tej operacji
wykonuje się obrót panewki stawu bio-
drowego w płaszczyźnie czołowej, tak
aby pokrywała ona lepiej głowę kości

udowej. Ten znacznie trudniejszy tech-
nicznie i bardziej traumatyczny zabieg
przeznaczony jest dla pacjentów w wie-
ku od 5. do 10. miesiąca życia, u których
objawy DSB uchwytne są w wywiadzie
– właściciele zgłaszają zauważalną nie-
chęć zwierzęcia do ruchu, popiskiwa-
nie przy wstawaniu z posłania, szybkie
męczenie się na spacerze oraz trudno-
ści w pokonywaniu nawet niewielkich
przeszkód. Radiologiczne rozpoznanie
DSB na podstawie zdjęcia w projek-
cji grzbietowo-brzusznej nie stanowi
jeszcze podstawy do zakwalifikowa-
nia zwierzęcia do zabiegu POM. Ważny
jest współistniejący objaw Ortolaniego
w zakresie 25-40° oraz objaw Barlowa
w granicach 10-30°. Konieczna jest tak-
że ocena kształtu grzbietowego brzegu
panewek na podstawie badania radio-
logicznego w projekcji DAR oraz brak
zmian o cechach osteoarthritis większych
niż minimalne. Warto zwrócić uwagę, że
od zakwalifikowania pacjenta do POM
do czasu wykonania tej operacji (zwłasz-
cza u psa rasy golden retriever lub labra-
dor retriever) nie powinno upłynąć zbyt
dużo czasu. Już po dwóch tygodniach od
badania, ze względu na szybki postęp
choroby, pies może nie kwalifikować
się do operacji.

Przeciwwskazaniem do zabiegu jest

DSB o takim nasileniu, które sprawia,
że odkrywana jest ona przypadkiem
u zwierzęcia niemanifestującego bólu
ani zaburzeń ruchu wywodzących się
ze stawów biodrowych. Trzeba mieć
na uwadze, że nie zawsze ból objawia
się wokalizacją, ale częściej jest wyra-
żany przez psa niechęcią do ruchu czy
też niesprawnym ruchem. Poza tym
przeciwwskazaniem są: obecność wy-
raźnych zmian o cechach osteoarthritis
i uszkodzenie dogrzbietowego brzegu
panewki oraz jej spłycenie. Zabieg jed-
nostronny trwa zwykle od 60 do 90 mi-
nut od pierwszego cięcia do zaszycia.
Wymaga użycia wszczepów i znacznie

Ryc. 6. Młodzieńcze zespolenie spojenia łonowego – obraz śródope-
racyjny. Widoczne spojenie łonowe

Ryc. 7. Instrumentarium do POM. Wszczepy wystawiane są na stolik w późniejszej fazie operacji

16

RTOPEDIA

O

WETERYNARIA

W PRAK TY CE

LIPIEC-SIERPIEŃ • 4/2006

bardziej obfitego instrumentarium (ryc.
7, 8). Rekonwalescencja jest dłuższa
i trudniejsza niż po symfysiodezie. Po-
lega na ograniczeniu ruchu psa do nie-
zbędnego minimum przez miesiąc (czas
na zrost kości). Przez pierwszy tydzień
pies może wymagać np.: pomocy przy
wstawaniu i zachęcania do wyjścia „za
potrzebą”, a przez pozostałe trzy tygo-
dnie aktywność ruchową psa trzeba ha-
mować, bowiem traktuje on siebie jak
zdrowego.

Skuteczność tego zabiegu oceniana jest

różnie przez różnych autorów – od 73%
do ponad 90% (4, 10, 11, 12).

U pacjentów niekwalifikujących się do

leczenia ani metodą zespolenia spojenia
łonowego, ani metodą POM, można za-
stosować odnerwienie stawu (stawów)
od strony przyśrodkowej (z pectinectomią)
lub z dojścia przednio-górnego. Warun-
kiem jest jednak dominowanie w obrazie
choroby dolegliwości bólowych bez cech
zwichnięcia stawu i krepitacji świadczą-
cej o odsłonięciu kości podchrzęstnej.
Możliwe jest wykonanie tej operacji obu-
stronnie w każdym wieku.

Amputacja głowy i szyi kości udo-

wej jest również możliwa do wykona-
nia w każdym wieku, ale polecana jest
jedynie, gdy pacjent nie kwalifikuje się
do leczenia którąś z wyżej wymienio-
nych metod.

Protezowanie stawów można uznać za

wskazane jako alternatywę dla amputacji
głowy i szyi kości udowej u psów, które
zakończyły wzrost.

Od kilku lat lekarze weterynarii dyspo-
nują nową metodą operacyjnego lecze-
nia DSB – młodzieńczym zespoleniem
spojenia łonowego. Ponieważ należy
je wykonać u psa przed ukończeniem
16-20 tygodni, również przed upływem
tego czasu powinno się postawić roz-
poznanie, aby pacjent nie tracił szans
na leczenie stosunkowo mało trauma-
tyczną metodą.

Kolejna możliwość interwencji opera-
cyjnej to potrójna osteotomia miednicy.
Powinna być ona wykonana przed ukoń-
czeniem 10 miesiąca życia.

Pozostałe metody operacyjne nie są

ograniczone cezurą wiekową.

Należy nastawiać się na uwzględnienie
DSB przy badaniu psów z zaburzenia-
mi ruchu kończyn miednicznych już
u psów w wieku trzech miesięcy. W tym
samym wieku należy rozpocząć ewen-
tualne badania w kierunku DSB psów
bez objawów klinicznych, u których ze
względu na rasę bądź inne informacje
z wywiadu można oczekiwać wystą-
pienia objawów tej choroby. Nie musi
oznaczać to rozpoczęcia leczenia opera-
cyjnego u psa bez objawów klinicznych,
ale może być podstawą do monitorowa-
nia pacjenta i leczenia zachowawczego.
W takich przypadkach powinno ono
obejmować:

• kontrolę masy ciała – zamiana diety

dla szczeniąt na karmę dla psów doro-
słych (ewentualnie dla psów dorosłych
z problemami stawowymi), co pozwala
na powolny przyrost masy ciała i dłu-
gości kości;

• eliminację form ruchu wymagających

od szczenięcia gwałtownych zwrotów,
hamowań i przyspieszeń oraz skoków;

• eliminację możliwości ślizgania się przy

wstawaniu i poruszaniu w domu.

Zastosowanie takich zaleceń sprzy-
ja zwolnieniu rozwoju choroby, choć
u niektórych zwierząt z tej grupy nie
uniknie się konieczności zastosowania
POM, bądź innych operacji w starszym
wieku.

Odwlekanie badania radiologiczego

w kierunku DSB do wieku półtora roku
może mieć sens jedynie u psów, które nie
wykazują żadnych zaburzeń ruchu. Wy-
nik takiego badania służyć powinien je-
dynie do wyselekcjonowania grupy psów
hodowlanych.

‰

Piśmiennictwo:

1. Linnmann S.M.: Die Hüftgelenksdysplasie des

Hundes. Parey Buchverlag, Berlin 1998, s. 24

2. Lust G.: Other Otrhopedic Disease. Hip Dys-

plasia in Dogs. Textbook of small animal
surgery. Second edition. W.B. Saunders
Company. Philadelphia 1993, s.1938-1939.

3. Blenau B.: Rasa jako czynnik ryzyka wystę-

powania dysplazji stawów biodrowych (DSB)
u psów. IX Kongres PTNW, 1993.

4. Degórska B. i wsp.: Wyniki leczenia dysplazji

stawów biodrowych u psów metodą potrójnej
osteotomii kości miednicy. Medycyna Wet.
2005, 61, 1, s. 70-74.

5. Brinker W.O., Piermattei D.L., Flo G.L.:

Handbook of small animal orthopedics and
fracture repair. Third edition. W.B. Sauders
Company. Philadelphia 1997, s. 438.

6. Adams W.M. i wsp.: Comparison of two pal-

pation, four radiogrphic and three ultrasound
methods for early detection of mild to moderte
canine hip dysplasia. Vet. Radiol. Ultrasound
2000, 41, 6 s. 484-490.

7. Dueland R.T. i wsp.: Effects of pubic symphy-

siodesis in dysplastic puppies. Vet. Surg. 2001,
30, 3, s. 201-217.

8. Vezzoni A. i wsp.: Pubic symphysiodesis – cli-

nical experiences. Proceeings of 1

st

. World Or-

thopaedic Veterinary Congress. Munich.
2002, s. 204-207.

9. Patricelli A.J. i wsp.: Juvenile pubie symphy-

siodesis in dysplastic puppies at 15 and 20 weeks
of age. Vet. Surg. 2002, 31, 5, s. 435-444.

10. Fox S.M., Burns J., Burt J.: The dysplastic

hip: A Crippling problem in dogs. Vet.Med.
1987, 684-716.

11. McLaughlin R. M. i wsp.: Force Plate Analy-

sis of Triple Pelvic Osteotomy for the Treatment
of Canine Hip Dysplasia. 1991, Veterinary
Surgery, 20, 5, 291-297.

12. Braden T.D., Prieur W. D.: Three-plane inter-

trochanteric osteotomy for treatment of early stage
hip dysplasia. The Veterinary Clinics of North
America. 1992, Vol. 22, No 3, 623-643.

Dr n. wet. Beata Degórska

Katedra Nauk Klinicznych

Wydziału Medycyny Weterynaryjnej

SGGW w Warszawie

02-776 Warszawa

ul. Nowoursynowska 159C

[e-mail]

Ryc. 8. RTG miednicy psa. Stan bezpośrednio po POM

Ryc. 9. Dysplazja stawów biodrowych jest to choroba psów dużych ras, natomiast u ras małych występuje sporadycznie