Przewodnik

Lekarza

22

p r a k t y k a m e d y c z n a

Rokowanie po zawale serca

Ocena rokowania pacjenta po za-

wale serca jest bardzo istotnym ele-
mentem planowania d³ugotermino-
wej opieki lekarskiej. Najwy¿sza
œmiertelnoœæ wystêpuje w ci¹gu
pierwszych 6 mies. po zawale, dlate-
go niezwykle wa¿ne jest jak najszyb-
sze i dok³adne okreœlenie stopnia za-
gro¿enia nag³ym zgonem sercowym
oraz innymi powik³aniami sercowo-
-naczyniowymi. Standardem jest wy-
konanie niezbêdnych badañ do oce-
ny rokowania jeszcze przed opusz-
czeniem przez chorego szpitala.
Pacjent powinien byæ wypisany z na-
kreœlonym planem dalszego postêpo-
wania. Nie zmienia to faktu, ¿e cho-
roba jest procesem dynamicznym
i w miarê zachodz¹cych potrzeb na-
le¿y wykonaæ niezbêdne badania do-
datkowe w trybie ambulatoryjnym.

W ocenie rokowania u pacjentów

po zawale serca bierze siê pod uwa-
gê 4 czynniki:
„ cechy demograficzne,

„ niedokrwienie pozawa³owe,

„ ocenê czynnoœci lewej komory,

„ ocenê stabilnoœci elektrycznej

serca.

W tab. 1. przedstawione zosta³y

czynniki wp³ywaj¹ce na rokowanie
po zawale serca.

Wynika z tego, ¿e dla oceny roko-

wania po zawale serca lekarz musi
mieæ do dyspozycji wyniki specjali-
stycznych badañ (tab. 2.).

Rutynowo, dla oceny rezerwy

wieñcowej u chorych z niepowik³a-
nym zawa³em serca, wykonuje siê
prognostyczny test wysi³kowy. Ana-
lizuj¹c badanie wysi³kowe, nale¿y
zwróciæ uwagê nie tylko na zmiany
ST w EKG, ale równie¿ na wielkoœæ
obci¹¿enia, czas wysi³ku, wartoœci
i zachowanie siê ciœnienia têtniczego,
czynnoœæ serca i ewentualne wyst¹-
pienie zaburzeñ rytmu oraz stan kli-
niczny chorego. Je¿eli wysi³ek odpo-
wiadaj¹cy 3-4 METs prowokuje
zmiany w EKG albo spadek ciœnie-
nia têtniczego i/lub ból w klatce pier-
siowej, chory nale¿y do grupy wyso-
kiego ryzyka. W grupie pacjentów,
u których nie mo¿na zinterpretowaæ
EKG, wysok¹ wartoœæ diagnostycz-
n¹ ma scyntygrafia wysi³kowa serca
(ang. single photon emission compu-
ter tomography – SPECT): jest to

bardzo czu³e badanie pozwalaj¹ce na
okreœlenie ryzyka zgonu i ponowne-
go incydentu wieñcowego. Tylko
2 proc. pacjentów po zawale serca,
z prawid³owym wynikiem scyntygra-
fii wysi³kowej, umiera w ci¹gu
15 mies., a wœród chorych z niepra-
wid³owym wynikiem a¿ 50 proc. do-
œwiadcza w tym okresie incydentu
wieñcowego.

Bardzo wa¿ne dla oceny stanu

chorego po zawale serca i pomocne
w ustaleniu dalszego postêpowania
jest okreœlenie funkcji lewej komory
serca. Jest to jeden z najwa¿niejszych
czynników okreœlaj¹cych rokowanie
po zawale miêœnia sercowego. Mia-
r¹ funkcji lewej komory jest frakcja
wyrzucania, bêd¹ca prostym parame-
trem oceny wydolnoœci miêœnia ser-
cowego. Mo¿na j¹ oceniæ w zwy-
k³ym przezklatkowym badaniu echo-
kardiograficznym (ang. transthoracal
echocardiography – TTE) lub meto-
d¹ izotopow¹ (w przypadku niemo¿-
noœci oceny metod¹ TTE). Ponadto
badanie echokardiograficzne ocenia:

„ wielkoœæ i rozleg³oœæ zaburzeñ

kurczliwoœci,

„ gruboœæ miêœnia serca,

„ wielkoœæ jam serca,

„ racê aparatu zastawkowego,

„ ewentualn¹ obecnoœæ p³ynu

w worku osierdziowym.

Echokardiografia obci¹¿eniowa

z dobutamin¹ pozwala na ocenê ¿y-
wotnoœci miêœnia sercowego w stre-
fie zaburzeñ kurczliwoœci po zawale
serca. Umo¿liwia odró¿nienie obsza-
rów objêtych martwic¹ od segmen-
tów miokardium og³uszonego lub za-
mro¿onego. Istnienie strefy miêœnia
og³uszonego/zamro¿onego u chorych
z pozawa³ow¹ niewydolnoœci¹ serca
rokuje poprawê funkcji lewej komo-
ry po leczeniu inwazyjnym.

U chorych z utrzymuj¹cymi siê za-

burzeniami rytmu serca po zawale na-
le¿y wykonaæ EKG metod¹ 24 godz.
monitorowania (badanie metod¹ Hol-
tera). Dziêki temu mo¿na okreœliæ nie
tylko iloœæ i jakoœæ zaburzeñ rytmu
serca, ale tak¿e zachowanie odcinka
ST oraz dobow¹ zmiennoœæ rytmu
serca (ang. heart rate variability –
HRV). Obecnie uwa¿a siê, ¿e pacjen-
ci z obni¿onym HRV, czyli z nisk¹
dobow¹ zmiennoœci¹ rytmu serca,
maj¹ podwy¿szone ryzyko nag³ego
zgonu sercowego.

Marta Starczewska, Grzegorz Opolski

Chory
po zawale serca

– zasady postępowania

Chory po zawale serca i wypisaniu ze szpitala nadal wymaga
kompleksowej opieki, służącej przedłużeniu i poprawie kom-
fortu życia. Polega ona na ocenie rokowania po zawale ser-
ca, stałym uzupełnianiu badań diagnostycznych, wdrażaniu
prewencji wtórnej, leczeniu farmakologicznym i rehabilitacji.

TTaabb.. 11..

CCzzyynnnniikkii

w

wpp³³yyw

waajj¹¹ccee

nnaa rrookkoow

waanniiee

ppoo zzaaw

waallee

sseerrccaa

Cechy demograficzne

z rokowanie jest gorsze u osób >75. roku ¿ycia

z rokowanie jest gorsze u kobiet i chorych na

cukrzycê

Niedokr wienie w okresie

z bóle wieñcowe lub pojawienie siê nowych

pozawa³owym

zmian niedokr wiennych w EKG wskazuj¹ na z³e
rokowanie

Funkcja lewej komor y

z EF <40 proc. – umiarkowane ryzyko zgonu

z EF <20 proc. – znaczne ryzyko zgonu

z zastoinowa niewydolnoœæ serca – z³e rokowanie

StabilnoϾ elektr yczna

z z³o¿one komorowe zaburzenia rytmu s¹

wskaŸnikiem z³ego rokowania

Przewodnik

Lekarza

23

p r a k t y k a m e d y c z n a

TTaabb.. 66..
KKllaassyyffiikkaaccjjaa
cczzyynnnnooœœcciioow

waa

w

wgg NNYYHHAA

aa zzddoollnnooœœææ

ddoo w

wyyssii³³kkuu

TTaabb.. 55..
OOcceennaa
rrookkoow

waanniiaa

nnaa ppooddssttaaw

wiiee

w

wyynniikkuu
eecchhookkaarrddiiooggrraaffiiii

TTaabb.. 44..

OOddppoow

wiieeddnniikkii

kklliinniicczznnee

w

waarrttooœœccii

m

maakkssyym

maallnneeggoo

zzuu¿¿yycciiaa ttlleennuu

((VVOO

22

m

maaxx))

w

wyyrraa¿¿oonneeggoo

w

w M

MEETTss

TTaabb.. 33..

OOcceennaa

rrookkoow

waanniiaa

nnaa ppooddssttaaw

wiiee

w

wyynniikkuu

tteessttuu

w

wyyssii³³kkoow

weeggoo

TTaabb.. 22..
OOcceennaa
rryyzzyykkaa
uu cchhoorreeggoo
ppoo zzaaw

waallee

sseerrccaa

Za pomoc¹ EKG z uœrednieniem

sygna³u mo¿na wykryæ obecnoœæ
póŸnych potencja³ów, które œwiadcz¹
o zagro¿eniu czêstoskurczem komo-
rowym oraz nag³ym zgonem (przy
prawid³owym wyniku ryzyko nag³e-
go zgonu w ci¹gu 2 lat po zawale ser-
ca wynosi 0,8–3,5 proc., zaœ w przy-
padku nieprawid³owoœci – 30 proc.).

Tylko ca³oœciowe podejœcie do

pacjenta, czyli okreœlenie stanu kli-
nicznego oraz badañ dodatkowych
pozwala na w³aœciw¹ ocenê ryzyka
i rokowania oraz ustalenia dalszego
postêpowania i leczenia.

Prewencja wtórna

Nale¿y pamiêtaæ, ¿e zawa³ serca

nie eliminuje czynników ryzyka.
U wszystkich chorych po zawale
serca jednym z najwa¿niejszych
sposobów dzia³ania jest prewencja
wtórna choroby wieñcowej.

Po zawale serca obowi¹zuje bez-

wzglêdny zakaz palenia tytoniu,
poniewa¿ wi¹¿e siê to z 5-krotnym
wzrostem ryzyka choroby wieñco-
wej. Palenie powoduje te¿ wzrost po-
ziomu fibrynogenu i nasilenie adhe-
zji p³ytek krwi, przyczyniaj¹cych siê
do zwiêkszenia gotowoœci zakrzepo-
wo-zatorowej. Ponadto powoduje
zwiêkszenie niestabilnoœci blaszki
mia¿d¿ycowej, sprzyja arytmii, nasi-
la wazokonstrykcjê têtnic wieñco-
wych, prowadzi do obni¿enia pozio-
mu HDL. Chorzy po zawale pal¹cy
tytoñ maj¹ o 22–47 proc. wy¿sze ry-
zyko kolejnego zawa³u serca i nag³e-
go zgonu.

Po zawale serca bezwzglêdnie

wymagana jest prawid³owa kontro-
la ciœnienia têtniczego. Nadciœnienie
mo¿e powodowaæ bezpoœrednie
uszkodzenie naczyñ, co sprzyja wy-
stêpowaniu incydentów wieñco-
wych. le leczone nadciœnienie têt-
nicze prowadzi do przerostu miêœnia
serca, wzrostu napiêcia œcian
i w konsekwencji do zwiêkszenia
zapotrzebowania na tlen. Metaana-
liza 17 badañ obejmuj¹cych grupê
47 tys. chorych z nadciœnieniem têt-
niczym potwierdzi³a zmniejszenie
czêstoœci wystêpowania incydentów
sercowo-naczyniowych w przypad-
ku dobrej kontroli ciœnienia têtnicze-

Z³e rokowanie

Dobre rokowanie

Test wysi³kowy

„ wczesny spadek RR skurczowego prawid³owa reakcja RR

o 20 mmHg lub brak wzrostu RR
w czasie próby

„ niska wydolnoœæ fizyczna

zdolnoœæ do wysi³ku >6 METs

<5 METs

brak zmian w zapisie EKG

„ obni¿enie odcinka ST

>2mm

– w odprowadzeniach bez

za³amka Q

– wystêpuj¹ce przy czêstoœci

serca <120/min

– w czasie tr wania próby

<6 min

– przebiegaj¹ce z bólem

wieñcowym

– ból wieñcowy przy obci¹¿eniu

<4 METs

Z³e rokowanie (grupa wysokiego ryzyka)

Echo serca

„ wzrost objêtoœci koñcowo-skurczowej i koñcowo-rozkurczowej

(TTE)

lewej komor y (LK)

„ EF <35 proc.

„ obecnoœæ têtniaka pozawa³owego

„ niedomykalnoœæ mitralna (NM) znacznego stopnia

„ brak odwracalnoœci dysfunkcji skurczowej LK podczas wlewu

Echokardiografia

ma³ych dawek dobutaminy

z dobutamin¹

„ wywo³ane poprzez wlew doputaminy zaburzenia kurczliwoœci

(hipokineza, akineza, dyskineza) w obszarze o prawid³owej
kurczliwoœci w spoczynku

Klasa czynnoœciowa wg NYHA

Zdolnoœæ do wysi³ku

I – rokowanie dobre

100–125 W

≥

7 METs

II – rokowanie dobre

50–100 W 3–6 METs

III – rokowanie z³e

25–50 W 2–3 METs

IV – rokowanie z³e

<25 W <2 METs

1 MET

spoczynek

2 METs chód po terenie p³askim z prêdkoœci¹ 3,2 km (2 mile)/godz.

4 METs chód po terenie p³askim z prêdkoœci¹ 6,4 km (4 mile)/godz.

<5 METs z³e rokowanie; maksymalne zu¿ycie tlenu przy codziennych czynnoœciach

10 METs rokowanie równie dobre, przy leczeniu zachowawczym, jak po wszczepie

niu pomostów aor talno-wieñcowych

13 METs rokowanie bardzo dobre, niezale¿nie od innych reakcji na wysi³ek

18 METs czo³owi spor towcy wyczynowi uprawiaj¹cy wysi³ek d³ugotr wa³y

20 METs spor towcy klasy œwiatowej

Rezerwa wieñcowa

WydolnoϾ serca

Zaburzenia rytmu

test wysi³kowy

echokardigrafia

EKG z metod¹ Holtera

echokardiografia

test wysi³kowy z

badanie wysi³kowe

pomiarem zu¿ycia tlenu

badania izotopowe

badania izotopowe

badanie elektrofizjologiczne

koronarografia

wentrykulografia

badanie póŸnych potencja³ów

Przewodnik

Lekarza

24

p r a k t y k a m e d y c z n a

TTaabb.. 77..

DDoocceelloow

wee

w

waarrttooœœccii

lliippiiddóów

w

w

w zzaallee¿¿nnooœœccii

oodd rryyzzyykkaa

cchhoorroobbyy

nniieeddookkrrw

wiieennnneejj

sseerrccaa

go. Zalecane wartoœci RR to skur-
czowe 130–139 mmHg, a rozkurczo-
we 85–89 mmHg. W przypadku
wspó³istnienia choroby wieñcowej
z niewydolnoœci¹ serca, cukrzyc¹ lub
niewydolnoœc¹ nerek, wskazane s¹
jeszcze ni¿sze wartoœci ciœnienia têt-
niczego: skurczowe <30 mmHg, roz-
kurczowe <85 mmHg.

U chorych po zawale serca nie-

zwykle wa¿na jest korekta zaburzeñ
lipidowych. W pierwszym rzêdzie
nale¿y wdro¿yæ prawid³ow¹ dietê
o niskiej zawartoœci t³uszczów na-
syconych (poni¿ej 7 proc. dzienne-
go zapotrzebowania kalorycznego)
i niskiej zawartoœci cholesterolu
(<200 mg proc.). Nale¿y pamiêtaæ
o normalizacji wagi cia³a tak, ¿eby
wskaŸnik masy cia³a (ang. body
mass index – BMI) waha³ siê po-
miêdzy 20 a 25 kg/m

2

. Koryguj¹c

masê cia³a, mo¿na obni¿yæ choleste-
rol o prawie 20 proc. wartoœci wyj-
œciowej. A zatem u chorych, u któ-
rych wyjœciowa wartoœæ cholestero-
lu przekracza dopuszczaln¹ normê
o wiêcej ni¿ 20 proc., nale¿y od ra-
zu do leczenia w³¹czyæ leki hipoli-
pemizuj¹ce. U pozosta³ych przez
pierwsze 3 mies. od zawa³u miêœnia
sercowego nale¿y stosowaæ dietê ni-
skokaloryczn¹ i niskocholesterolo-
w¹, a dopiero potem, w przypadku
nie uzyskania po¿¹danych wartoœci
lipidów, wdro¿yæ leczenie farmako-
logiczne. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e
szczególnie Ÿle rokuje niski poziom
HDL (HDL <35 mg proc.) i pod-
wy¿szony poziom LDL >130 mg
proc. Tej grupie pacjentów nale¿y
zaproponowaæ odpowiedni program
edukacyjny zawieraj¹cy rehabilita-
cjê ruchow¹, szkolenie w zakresie
diety oraz wdro¿yæ leczenie farma-
kologiczne (statyny, fibraty). Zale-
cana wartoϾ LDL dla chorych po
zawale serca wynosi <100 mg proc.
Wszystkie dotychczasowe badania
wykazuj¹, ¿e zmniejszenie choleste-

rolu o 1 proc. powoduje zmniejsze-
nie liczby incydentów wieñcowych
o 2–3 proc. w ci¹gu 5 lat. Docelo-
we wartoœci LDL, HDL i trójglice-
rydów (TG) przedstawia tab. 7.

W ramach profilaktyki wtórnej na-

le¿y leczyæ i prawid³owo kontrolowaæ
wszelkie zaburzenia metaboliczne (do
najczêstszych nale¿y cukrzyca).

Leczenie farmakologiczne
chorych po zawale serca

Nie ulega w¹tpliwoœci, ¿e ka¿dy

chory po zawale serca powinien byæ
leczony farmakologicznie. Od po-
cz¹tku zawa³u serca chory powinien
otrzymywaæ kwas acetylosalicylo-
wy, jeœli nie ma przeciwwskazañ
(np. uczulenie). Podawanie tego le-
ku nale¿y kontynuowaæ w terapii
przewlek³ej w szpitalu, a nastêpnie
w domu. Wykazano, ¿e przewlek³e
stosowanie aspiryny przez chorych
po zawale serca powoduje zmniej-
szenie œmiertelnoœci. W 6 randomi-
zowanych badaniach (>3 tys. cho-
rych) stwierdzono zmniejszenie ilo-
œci kolejnych zawa³ów serca o 31
proc., a zgonów o 13 proc. Jak do-
t¹d nie ustalono jeszcze minimalnej
skutecznej dawki aspiryny. Wiado-
mo, ¿e skuteczne s¹ dawki 75–100
mg/dobê, ale prawdopodobnie wy-
starczaj¹c¹ dawk¹ prewencyjn¹ jest
30–50 mg/dobê. W przypadku prze-
ciwwskazañ do zastosowania aspi-
ryny, mo¿na podaæ tiklopidynê lub
klopidogrel. Jednak¿e tylko w sto-
sunku do klopidogrelu udowodnio-
no porównywaln¹ z aspiryn¹ sku-
tecznoœæ w zmniejszaniu czêstoœci
kolejnych zawa³ów serca, udarów
niedokrwiennych i zgonów u cho-
rych po zawale serca.

W œciœle okreœlonej grupie chorych

nale¿y rozwa¿yæ zastosowanie po-
chodnych kumaryny, czyli doustnych
antykoagulantów. Wprawdzie nie
udowodniono istotnej przewagi lecze-
nia acenokumarolem lub pochodny-

mi pirydyny (tiklopidyna, klopido-
grel) czy te¿ aspiryn¹, ale u osób:
„ po zawale serca z napado-

wym/przewlek³ym migotaniem
przedsionków,

„ w stanach zwiêkszonej gotowoœci

zatorowo-zakrzepowej,

„ po zawale serca œciany przedniej,

„ z du¿ym deficytem kurczliwoœci

LK,

„ z obecnoœci¹ skrzepliny w œwie-

tle lewej komory

pochodne kumaryny staj¹ siê lekami
pierwszego wyboru. W stanach
zwiêkszonego ryzyka zatorowoœci,
u chorych po zawale serca z napado-
wym i przewlek³ym migotaniem
przedsionków, pochodne kumaryny
nale¿y podawaæ stale. W pozosta³ych
przypadkach przynajmniej od 1. do
3. mies. od zawa³u serca. Wskaza-
niem do zastosowania doustnych an-
tykoagulantów jest te¿ przebyty zator
i zaawansowana niewydolnoϾ serca.

Drug¹ grup¹ leków, która po-

winna byæ zastosowana u wszyst-
kich chorych po zawale serca (jeœli
nie ma przeciwwskazañ) s¹ leki be-
ta-adrenolityczne. Leczenie w œwie-
¿ym zawale serca nale¿y kontynu-
owaæ. Udowodniono, ¿e u chorych
po zawale serca beta-adrenolityki
bez wewnêtrznej aktywnoœci sym-
patykomimetycznej (ISA) zmniej-
szaj¹ nag³e zgony i kolejne zawa³y
serca o 40 proc. Wyniki US Carve-
dilol Study i CIBIS II udowodni³y,
¿e pozawa³owa niewydolnoœæ serca
sta³a siê wskazaniem do zastosowa-
nia beta-blokerów, lecz nie jako le-
ków pierwszego wyboru. Ponadto
wysycanie nimi powinno byæ po-
wolne i ostro¿ne.

Kolejn¹ grup¹ leków zyskuj¹c¹

powszechne zastosowanie u cho-
rych po zawale serca s¹ blokery en-
zymu konwertuj¹cego: coraz wiêcej
pacjentów otrzymuje lek z tej grupy
ju¿ w ostrej fazie zawa³u serca. Kla-
sycznym wskazaniem jest rozleg³y
zawa³ œciany przedniej i pojawienie
siê niewydolnoœci serca w ostrej fa-
zie zawa³u serca (klasa 2. i 3. Killi-
pa). Chorzy powinni kontynuowaæ
leczenie ACE inhibitorami po wy-
pisaniu ze szpitala. Nie istniej¹ (jak
dot¹d) standardy okreœlaj¹ce d³u-

Ryzyko

LDL cholesterol

HDL cholesterol

Trójglicerydy

mg/dl (mmol/l)

mg/dl mmol/l

mg/dl mmol/l

³agodne I

o

< 160 < 4,0

umiarkowane II

o

< 135 < 3,5

kobiety > 40 (1,0)

wysokie III

o

< 100 < 2,6

mê¿czyŸni > 35 (0,9)

< 150 < 1,7

Przewodnik

Lekarza

26

p r a k t y k a m e d y c z n a

goϾ terapii inhibitorami enzymu
konwertuj¹cego u chorych po zawa-
le serca. W przypadku wspó³istnie-
nia nadciœnienia têtniczego, niewy-
dolnoœci serca i cukrzycy, leczenie
nale¿y kontynuowaæ bezterminowo,
w pozosta³ych sytuacjach celowe
jest stosowanie tej grupy leków
przynajmniej przez rok.

Je¿eli pomimo zastosowania le-

ków z ww. grup objawy niewydolno-
œci wieñcowej utrzymuj¹ siê, do le-
czenia nale¿y w³¹czyæ azotany. Sto-
suj¹c

formy

o

przed³u¿onym

dzia³aniu, trzeba pamiêtaæ o niesyme-
trycznym podawaniu tabletek, tj.
z ok. 15 godz. przerw¹. Zawsze mo¿-
na stosowaæ azotany doraŸnie w celu
przerywania bólu wieñcowego lub je-
go zapobiegania, podaj¹c krótko
dzia³aj¹ce formy tabletkowe lub

w aerozolu. Na podstawie przepro-
wadzonych dotychczas badañ nie
stwierdzono, aby azotany przed³u¿a-
³y ¿ycie chorym po zawale serca. Je-
œli zatem pacjenci nie maj¹ bólów
wieñcowych, nie ma wskazañ do po-
dawania tych leków.

Zasad¹ leczenia zaburzeñ rytmu

serca u chorych po zawale jest postê-
powanie przyczynowe. W pierwszym
rzêdzie nale¿y leczyæ niewydolnoœæ
wieñcow¹, uwzglêdniaj¹c postêpowa-
nie inwazyjne, choroby towarzysz¹ce
(zw³aszcza zaburzenia metaboliczne)
i wyrównywaæ dyselektrolitemiê.
W zasadzie jedynie beta-blokery
i amiodaron maj¹ ugruntowan¹ pozy-
cjê w leczeniu z³o¿onych komoro-
wych zaburzeñ rytmu serca. W zwi¹z-
ku z udowodnionym proarytmicznym

dzia³aniem leków z grupy I (blokery
kana³u sodowego) nale¿y unikaæ ich
stosowania. W szczególnych przypad-
kach (chorzy z zaawansowan¹ niewy-
dolnoœci¹ serca i z³oœliwymi arytmia-
mi komorowymi) mo¿na rozwa¿yæ
wszczepienie kardiowertera-defibry-
latora (ICD). Objawowa bradyarytmia
jest wskazaniem do implantacji uk³a-
du stymuluj¹cego serce.

Rehabilitacja po zawale

Niezale¿nie od stosowanego lecze-

nia farmakologicznego, jak najwcze-
œniej nale¿y wdra¿aæ postêpowanie re-
habilitacyjne u chorych po zawale ser-
ca, obejmuj¹ce pe³n¹ rehabilitacjê
fizyczn¹ chorego oraz oddzia³ywanie
na sferê psychiczn¹ pacjenta, pomaga-
j¹ce mu uporaæ siê z ograniczeniami
wynikaj¹cymi z choroby. Ma ono na
celu przywrócenie stylu ¿ycia zbli¿o-
nego do normalnego. Wg standardów
Amerykañskiego Towarzystwa Kar-
diologicznego w sk³ad zespo³u reha-
bilitacyjnego, oprócz lekarza, rehabi-
litanta i psychologa, powinien równie¿
wchodziæ pracownik socjalny, które-
go zadaniem jest u³atwienie choremu
znalezienia odpowiedniej pracy, bez-
piecznej z punktu widzenia obci¹¿eñ
fizycznych, gwarantuj¹cej akceptowa-
ny przez pacjenta standard ¿yciowy,
a jednoczeœnie produktywnej z punk-
tu widzenia pracodawcy.

TTaabb.. 99..

ZZaassaaddyy

IIII eettaappuu

rreehhaabbiilliittaaccjjii

ppoo zzaaw

waallee

sseerrccaa

Próba wysi³kowa

Kwalifikacje

Model

Program rehabilitacji

Odczyn têtna

≥

100 Watt

≥

7

æwiczenia 2 razy dziennie – 15–20 min,

wzrost têtna w czasie

MET

A

trening na sali gimnastycznej

treningu w granicach

I klasa NYHA

3 razy w tyg. u 30-40 min

60–80 proc. war toœci

EF >61 proc.

wzrostu têtna uzyskanego
w czasie próby wysi³kowej

≥

75 Watt

æwiczenia 2 razy dziennie po 15 min,

5–6 klasa MET

B

trening inter wa³owy 4 min

II klasa NYHA

pracy – 2 min odpoczynku

EF 45–60 proc.

3 razy w tyg. 30–40 min

submaksymalna

próba wysi³kowa

rozruch 1–2 razy dziennie 5–10 min,

wzrost têtna w czasie æwiczeñ

do 70–85 proc.

dodatnia (zmiana

æwiczenia oddechowe 20–30 min

do 30 proc. war toœci

têtna

odcinka S-T,

C

lub trening inter wa³owy na ergometrze

têtna spoczynkowego

maksymalnego

zaburzenia r ytmu,

4 min pracy – 3 min odpoczynku,

ból wieñcowy)

3 razy w tyg. 20–30 min

<75 Watt >50 Watt

3–5 MET

II/III klasa NYHA

przeciwwskazania do

æwiczenia indywidualne,

wzrost têtna w czasie æwiczeñ

próby wysi³kowej,

oddechowe, spacer y

do 10–15 proc. war toœci têtna

wiek powy¿ej 65 lat

D

spoczynkowego

u mê¿czyzn, 60 lat
u kobiet
III/IV klasa NYHA

TTaabb.. 88..

LLeecczzeenniiee

ffaarrm

maakkoollooggiicczznnee

ppoo zzaaw

waallee

sseerrccaa

Klasa NYHA/leki

I

II

III

IV

ACE inhibitor

?/+

+

+

+

diuretyk

–

–/+

+

+

digoksyna

–

–

+ przy powiêkszonej + przy powiêkszonej

lewej komorze

lewej komorze

beta-adrenolityk

+

+

+

+/?

ASA

+

+

–

–

dikumarol

–

–

+

+

azotan

–

–

+/?

+/?

Przewodnik

Lekarza

28

p r a k t y k a m e d y c z n a

Ju¿ w latach 60. powo³ano komitet

Ekspertów WHO, który wypracowa³
nowoczesne metody rehabilitacji fi-
zycznej chorego po zawale serca. Od
tamtej pory szybkie usprawnienie fi-
zyczne chorego z niepowik³anym za-
wa³em serca uznano za tak samo istot-
n¹ czêœæ leczenia, jak farmakoterapiê.
Odpowiedni trening fizyczny przyno-
si wiele korzyœci fizjologicznych, bio-
chemicznych i hemodynamicznych.

W trakcie systematycznych æwi-

czeñ zmniejsza siê zapotrzebowanie
serca na tlen. Dzieje siê tak dziêki
zwolnieniu pracy serca i wyd³u¿eniu
fazy rozkurczu komór, co zwiêksza
ich wype³nienie i ciœnienie koñcowo-
rozkurczowe. Dziêki temu podczas
wysi³ku fizycznego wzrasta objêtoœæ
wyrzutowa serca, a objêtoœæ minuto-
wa pozostaje na tym samym pozio-
mie. Zwiêksza siê zakres aktywnoœci
¿yciowej chorego po zawale serca.
Kontrolowany wysi³ek fizyczny po-
zwala na rozwój zjawiska nazwane-
go proconditioning, czyli wytrenowa-
nia: polega ono na systematycznym
dawkowaniu submaksymalnych ob-
ci¹¿eñ, dziêki którym dochodzi do
wyczerpania mo¿liwoœci mikrokr¹¿e-
nia wieñcowego, co stymuluje roz-
wój kr¹¿enia obocznego. W efekcie
zwiêksza siê ukrwienie miêœnia ser-
ca, co pozwala na lepsze wykorzysta-
nie tlenu. Miar¹ tego zjawiska jest
wzrastaj¹ca ró¿nica têtniczo-¿ylna
zawartoœci tlenu we krwi.

Po zawale serca obni¿a siê dobo-

wa zmiennoϾ rytmu serca (HRV), co
jest niezale¿nym czynnikiem ryzyka
nag³ego zgonu sercowego. Dziêki
systematycznemu wysi³kowi fizycz-
nemu mo¿na doprowadziæ do wytre-
nowania uk³adu przywspó³czulnego
i w efekcie do zwiêkszenia HRV.

W czasie wysi³ku zwiêksza siê

wentylacja p³uc, do organizmu do-
starczana jest wiêksza iloœæ tlenu, co
pozwala na zmniejszenie dusznoœci
wysi³kowej, mniejsze gromadzenie
siê kwaœnych metabolitów w miê-
œniach szkieletowych i poprawê to-
lerancji wysi³ku.

Trening fizyczny jest jedyn¹ fizjo-

logiczn¹ form¹ zwiêkszenia poziomu

lipoprotein o wysokiej gêstoœci (HDL)
w surowicy krwi. Wp³ywa korzystnie
na gospodarkê wêglowodanow¹. W³a-
œciwie stosowany trening fizyczny
mo¿e przynieœæ wiele korzyœci. Opra-
cowano zatem œcis³e kryteria kwali-
fikacji chorego do rehabilitacji kar-
diologicznej po zawale serca. Kryte-
ria te s¹ ró¿ne w zale¿noœci od etapu
rehabilitacji. Zawsze jednak obowi¹-
zuj¹ zasady:
„ chory musi byæ stabilny pod

wzglêdem wieñcowym,

„ wyrównany kr¹¿eniowo,

„ nie mo¿e mieæ groŸnych dla ¿ycia

zaburzeñ rytmu i przewodzenia,

„ powinna byæ zachowana wydol-

noœæ innych narz¹dów, prawid³o-
wo kontrolowane ciœnienie têtni-
cze, cukrzyca i inne zaburzenia
metaboliczne.

Etap I (szpitalny)
Rozpoczyna siê ju¿ w sali inten-

sywnego nadzoru kardiologicznego,
ok. 12 godz. po ust¹pieniu ostrych
objawów zawa³u serca. Na tym eta-
pie ka¿dy chory powinien byæ trak-
towany indywidualnie – stosuje siê
æwiczenia oddechowe oraz æwicze-
nia ma³ych grup miêœniowych
w pozycji le¿¹cej, a póŸniej siedz¹-
cej. W zale¿noœci od przebiegu za-
wa³u serca wdra¿a siê rehabilitacjê
wg modelu A (w niepowik³anym
zawale serca) albo modelu B (w po-
wik³anym zawale serca).

Rehabilitacja wg modelu A

prze-

widuje pobyt w szpitalu nie d³u¿szy
ni¿ 14 dni. W tym okresie chory po-
winien byæ usprawniony do etapu
chodzenia po schodach. Kwalifikuj¹
siê tutaj pacjenci, u których od 3. do
5. doby od ostrego incydentu wieñco-
wego nie stwierdzono:
„ wstrz¹su kardiogennego,

„ nawrotu dolegliwoœci wieñco-

wych i/lub poszerzenia strefy
martwicy,

„ groŸnych dla ¿ycia zaburzeñ ryt-

mu i przewodzenia,

„ ostrej niewydolnoœci lewokomo-

rowej,

„ powa¿nych chorób wspó³istniej¹-

cych.

Rehabilitacja wg modelu B

przewiduje pobyt w szpitalu nie krót-
szy ni¿ 21 dni. W trakcie æwiczeñ,

niezale¿nie od zastosowanego mode-
lu rehabilitacji, chory powinien mieæ
monitorowane ciœnienie têtnicze oraz
czêstoskurcz rytmu serca przed,
w czasie i po wysi³ku. Przejœcie do
etapu II usprawnienia fizycznego nie
mo¿e nast¹piæ, je¿eli obserwuje siê
nastêpuj¹ce objawy:
„ ból wieñcowy, dusznoœæ, zas³ab-

niêcie zwi¹zane z æwiczeniami,

„ zaburzenia rytmu serca stwierdza-

ne badaniem fizykalnym w trakcie
lub po æwiczeniach,

„ spadek skurczowego ciœnienia

têtniczego o ponad 15 mmHg lub
wzrost ponad 180 mmHg,

„ przyspieszenie spoczynkowej czê-

stoœci serca o ponad 20/min lub
spadek o ponad 10/min.

Etap II – rehabilitacja
wczesna poszpitalna
Jest to najwa¿niejszy okres

w ca³ym procesie rehabilitacji.
W tym czasie chory jest najbardziej
podatny na sugestie dotycz¹ce
zmiany stylu ¿ycia, diety, modyfi-
kacji czynników ryzyka choroby
wieñcowej. Obok regularnego tre-
ningu fizycznego nale¿y wdra¿aæ
edukacjê prozdrowotn¹. Podejmo-
wane s¹ decyzje dotycz¹ce dalsze-
go ¿ycia pacjenta, ewentualnej
zmiany pracy czy koniecznoœci
przeszkolenia w nowym zawodzie.
Wi¹¿e siê to z du¿ym napiêciem
psychicznym, dlatego istotna jest
rola psychologa w opanowaniu lê-
ku chorego i wytworzeniu u niego
poczucia bezpieczeñstwa. Pomocna
jest nauka rozluŸniania siê i kontro-
li emocji podczas zajêæ psychotera-
peutycznych.

Trening fizyczny II etapu rehabi-

litacji nale¿y rozpocz¹æ nie wcze-
œniej ni¿ 3 tyg. po zawale serca i nie
póŸniej ni¿ 4 tyg. po zakoñczeniu
leczenia szpitalnego. Czas trwania
tego okresu rehabilitacji wynosi ok.
4–6 tyg. Opinie dotycz¹ce formy te-
go etapu usprawnienia pacjenta s¹
ró¿norakie. Zwolennicy prowadze-
nia go w formie ambulatoryjnej
wskazuj¹ na zmniejszenie kosztów
rehabilitacji, choæ wyd³u¿a siê czas
jej trwania. Przeciwnicy tej formy
postêpowania uwa¿aj¹, ¿e tryb sta-
cjonarny, choæ dro¿szy, pozwala na
skrócenie rehabilitacji, a przede

Przewodnik

Lekarza

30

p r a k t y k a m e d y c z n a

wszystkim bardziej dyscyplinuje pa-
cjentów. Wiadomo, ¿e opiek¹ sana-
toryjn¹ nie obejmie siê wszystkich
chorych po zawale serca. W zwi¹z-
ku z tym przyjêto, ¿e stacjonarn¹
opiek¹ rehabilitacji poszpitalnej po-
winni byæ objêci chorzy z obni¿on¹
wydolnoœci¹ serca i powik³anym
przebiegiem zawa³u.

Do II etapu rehabilitacji pozawa-

³owej kwalifikuje siê chorych na
podstawie wykonanego przed wy-
pisem ze szpitala testu wysi³kowe-
go. Je¿eli chory osi¹gnie podczas
próby wysi³kowej obci¹¿enie poni-
¿ej 5 MET, nie mo¿e byæ zakwali-
fikowany do II etapu rehabilitacji,
z uwagi na z³¹ prognozê i koniecz-
noϾ dalszej diagnostyki i leczenia.
Przy osi¹gniêciu 10 MET rokowa-
nie chorego jest podobne przy le-
czeniu zachowawczym i inwazyj-
nym, a decyzjê o jego wyborze
mo¿na od³o¿yæ do zakoñczenia II
etapu rehabilitacji. Je¿eli chory
osi¹gnie ponad 13 MET, jego roko-
wania s¹ bardzo dobre, a wczesna
diagnostyka inwazyjna nie jest po-
trzebna.

Kwalifikacjê i zasady poszczegól-

nych modeli usprawniania II etapu
rehabilitacji pozawa³owej przedsta-
wia tab. 9.

Amerykañskie Towarzystwo Kar-

diologiczne zaleca, aby ka¿dy chory
po zawale serca udzieli³ pisemnej
zgody na wykonanie testu wysi³ko-
wego. Rozpoczêcie treningu fizycz-
nego w ramach rehabilitacji kardio-
logicznej II etapu po zawale serca
powinno byæ równie¿ poprzedzone
uzyskaniem od pacjenta zgody na pi-
œmie na taki rodzaj postêpowania.

Etap III – rehabilitacja
późna poszpitalna
Etap ten ma na celu dalsz¹ po-

prawê tolerancji wysi³ku i utrwale-
nie nawyku regularnego treningu fi-
zycznego. Powinien on zaczynaæ
siê miêdzy 8. a 12. tyg. od zawa³u
serca i nie byæ ograniczony czaso-
wo. Mo¿e byæ prowadzony w wa-
runkach nadzoru zespo³u rehabili-
tacyjnego – trening kontrolowany –
albo w formie samodzielnej – tre-
ning niekontrolowany. Nale¿y pa-
miêtaæ, aby obci¹¿enie dostosowaæ

do aktualnego stopnia wytrenowa-
nia i stopniowo rozszerzaæ zakres
zajêæ i stopieñ obci¹¿enia. Bardzo
wa¿nym warunkiem prawid³owego
przebiegu rehabilitacji jest systema-
tyczne wykonywanie æwiczeñ i uni-
kanie przerw w treningach, jeœli nie
ma takich wskazañ lekarskich.

Prawid³owo prowadzona rehabi-

litacja po zawale serca mo¿e przy-
nieœæ wymierne korzyœci dla pa-
cjenta. W skali makroekonomicznej
daje powa¿ne oszczêdnoœci z tytu-
³u wyp³acania rent, zasi³ków cho-
robowych i leczenia powik³añ cho-
roby niedokrwiennej serca. Na
podstawie przeprowadzonej meta-
analizy stwierdzono, ¿e regularnie
stosowany trening fizyczny i w³a-
œciwa rehabilitacja chorych po za-
wale serca prowadzi do zmniejsze-
nia ca³kowitej œmiertelnoœci o 20
proc. w obserwacji 3-letniej, co ma
potwierdzenie w redukcji œmiertel-
noœci z przyczyn sercowo-naczy-
niowych, zmniejszeniu liczby po-
wtórnych zawa³ów serca zakoñczo-
nych

zgonem.

Obserwowano

równie¿ redukcjê liczby nag³ych
zgonów sercowych w ci¹gu pierw-
szego roku po zawale serca. Inna
metaanaliza przeprowadzona przez
Oldridge’a wykaza³a, ¿e w grupie
pacjentów rehabilitowanych œmier-
telnoœæ ca³kowita i z przyczyn ser-
cowo-naczyniowych jest systema-
tycznie znamiennie ni¿sza w po-
równaniu z grup¹ kontroln¹. Nie
stwierdzono natomiast istotnej ró¿-
nicy w iloœci powtórnych zawa³ów
serca w obu obserwowanych gru-
pach. Dennis i wsp. przeprowadza-
li randomizowane badanie, którego
celem by³o sprawdzenie, czy wdro-
¿eniu odpowiedniego programu re-
habilitacyjnego u chorych po niepo-
wik³anym zawale serca, mo¿na
skróciæ czas powrotu do pracy i czy
nie wi¹¿e siê to z podwy¿szonym
ryzykiem dla pacjentów. Po 6 mies.
obserwacji okaza³o siê, ¿e w grupie
poddanej rehabilitacji 92 proc. cho-
rych pracuje, a w grupie kontrolnej
88 proc. Istotn¹ ró¿nicê zanotowa-
no w czasie powrotu do pracy –
grupa badana rozpoczyna³a pracê
œrednio w 51. dniu, a grupa kontro-
lna w 75. dniu od zawa³u. Wdro¿e-
nie intensywnej rehabilitacji kardio-

logicznej pozwoli³o na skrócenie
okresu niezdolnoœci do pracy o 32
proc., co przynios³o istotne korzy-
œci ekonomiczne. Nie zanotowano
ró¿nic w iloœci istotnych powik³añ
pomiêdzy obiema grupami chorych.

Podsumowanie

Niezwykle trafnie zalecenia dla

pacjenta po zawale serca oddaj¹
standardy Amerykañskiego Towa-
rzystwa Kardiologicznego. Zawiera-
j¹ siê one w schemacie:

A. Aspirin, antianginal therapy.
B. Beta-blocker, blood pressure.
C. Cigarette smoking, cholesterol.
D. Diet, diabetes.
E. Education, exercise.

Piœmiennictwo u autorów

lek. Mar ta Starczewska

Katedra i Klinika

Chorób Wewnêtrznych i Kardiologii

I Wydzia³u Lekarskiego

Akademii Medycznej

w Warszawie

prof. dr hab. Grzegorz Opolski

kierownik Katedr y i Kliniki

Chorób Wewnêtrznych i Kardiologii

Akademii Medycznej

w Warszawie