1

ABM Protokół Kliniczny Nr 10,

Karmienia naturalne późnych wcześniaków (od 34

0/7

do 36

6/7

tydzień ciąży)

(pierwsza korekta czerwiec 2011 rok)

Głównym celem Akademii Medycyny Karmienia Piersią jest opracowanie klinicznych procedur dla rozwiązywania częstych
problemów medycznych, które mogą mieć wpływ na skuteczność karmienia piersią. Protokoły te służą jedynie jako wytyczne do opieki

nad matką karmiącą i noworodkiem, i nie mogą stanowić wyłącznej metody leczenia bądź służyć jako standardy opieki medycznej.
Wytyczne te nie mają być jedynymi i ostatecznymi, ale mają zapewnić ramy dla kształcenia lekarzy w zakresie karmienia naturalnego.

Założenia:

1. Promować, wspierać oraz podtrzymywać karmienie naturalne u późnych wcześniaków.
2. Utrzymać optymalne zdrowie noworodka i matki.

Cel:

1. Umożliwić karmienie późnych wcześniaków w sposób naturalny i/lub mlekiem matki w możliwie największym

stopniu.

2. Podnosić świadomość problemów późnych wcześniaków oraz ich matek, których mogą doświadczyć w związku

z karmieniem naturalnym.

3. Proponować sposoby na przewidywanie, wczesną identyfikację oraz rozwiązywanie problemów które mogą

doświadczyć późne wcześniaki i matki w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnych.

4. Zapobiegać problemom medycznym takim jak: odwodnienie, hipoglikemia, hiperbilirubinemia oraz

niedożywienie późnych wcześniaków.

5. Zwrócić uwagę na potrzeby i umiejętności matek oraz zrozumieć ich bieżące plany.

Definicja

Pierwotnie podczas pisania tego protokołu określenie „noworodek blisko terminu” było powszechnie używane

dla określenia noworodka urodzonego kilka tygodni przed 37 tygodniem ciąży. W lipcu 2005 zespół ekspertów
zgromadzony przez Narodowy Instytut Zdrowia Dziecka i Rozwoju Człowieka określił noworodki urodzone pomiędzy
34

0/7

a 36

6/7

tygodniem ciąży, jako późne wcześniaki, aby podkreślić fakt, iż są one faktycznie „wcześniakami” a nie

noworodkami „blisko terminu” i ustanowił jednolite określenie dla tej grupy noworodków

1

. Definicja ta włącza

noworodki urodzone o tydzień wcześniej

przed czasem (34

0/7

– 34

6/7

tygodni) niż poprzedni protokół ABM, dla

noworodków urodzonych blisko terminu, obejmujących noworodki urodzone między 35

0/7

a 36

6/7

tygodniem ciąży.

Dodatkowo, noworodki urodzone między 37

0/7

a 37

6/7

tygodniem mogą być zagrożone problemami karmienia naturalnego

i z uwagi na związane z tym ryzyko poniższe wytyczne mogą być odpowiednie również dla nich

2

.

Podstawy

Korzyści wynikające z karmienia naturalnego noworodków urodzonych przedwcześnie są nawet większe niż

u noworodków urodzonych o czasie, niemniej jednak obszerna literatura ostatnich 5 lat dokumentuje zwiększone ryzyko
zachorowalności a nawet śmiertelności, często związane z problemami żywienia zwłaszcza, jeśli nie jest ono dostatecznie
wsparte karmieniem naturalnym

3-11

. Karmienie naturalne późnych wcześniaków jest zdecydowanie częściej

problematyczne niż noworodków urodzonych o czasie. Z uwagi na ich niedojrzałość, mogą być bardziej ospałe i mniej
aktywne oraz mieć trudności z przystawieniem się do piersi, ssaniem oraz połykaniem względem noworodków
donoszonych. Senność, nieumiejętność aktywnego ssania może być błędnie zinterpretowana, jako objaw zakażenia,
doprowadzając do niepotrzebnego oddzielenia od matki oraz leczenia. Z drugiej strony, na pierwszy rzut oka, późne
wcześniaki mogą zwodniczo prezentować się jako bardzo energiczne. Fizycznie, duże noworodki mogą mylnie wydawać
się bardziej dojrzałe niż wynika to z wieku ciążowego, a w rezultacie zastaną otoczone mniejszą uwagą niż powinny. Na
przykład noworodek, który urodził się w 40 tygodniu ciąży z masą 3,800 kg, miał 3,000 kg w 36 tygodniu ciąży.

Późne wcześniaki karmione piersią mają więcej problemów z utrzymaniem temperatury ciała, zwiększoną

wrażliwość na infekcje, znacznie opóźnione wydalanie bilirubiny oraz niestabilność układu oddechowego niż noworodki
donoszone. W konsekwencji, są częściej narażone na hipotermię, hipoglikemię, nadmierną utratę masy ciała,
odwodnienie, słaby przyrost masy ciała, niedostateczny rozwój, wydłużoną suplementację mleka sztucznego, nasiloną
żółtaczkę, żółtaczkę jąder podkorowych, gorączkę wskutek odwodnienia, zakażenie bakteryjne, bezdech, ponowną
hospitalizacją, niepowodzenie w karmieniu piersią. Ponadto, u matek późnych wcześniaków zdecydowanie częściej
występują cukrzyca, nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, zapalenie błon płodowych czy poród przez cięcie cesarskie,
co może mieć wpływ na skuteczność karmienia naturalnego

9

. Późne wcześniaki są również zdecydowanie częściej

oddzielane od matki z uwagi na potrzebę obserwacji i leczenia z powodów medycznych. Późne wcześniaki mogą być
wypisane do domu po pomyślnej adaptacji do życia w środowisku pozamacicznym, następuje to jednak zanim
laktogeneza II jest w pełni ustabilizowana i zanim problemy ze ssaniem i pobieraniem mleka mogły zostać zauważone
i właściwie skorygowane. Edukacja rodziców oraz ambulatoryjna obserwacja karmienia naturalnego przez wyedukowaną
osobę ma decydujące znaczenie dla pary matka-noworodek.

2

Wszystkie noworodki, włączając późne wcześniaki, mają większą szansę na wyłączne karmienie naturalne

w szpitalach, w których obowiązuje program „10 Kroków Do Udanego Karmienia Piersią” Z programem tym powinien
zapoznać się personel medyczny szpitala i postępować zgodnie z wytycznymi

12

.

Wiedząc o zwiększonym ryzyku problemów medycznych późnych wcześniaków w porównaniu z noworodkiem

donoszonym, wskazana jest bliższa obserwacja i monitorowanie, zwłaszcza w pierwszych 12-24 godzinach po porodzie,
kiedy ryzyko niewłaściwej adaptacji do środowiska pozamacicznego jest największe. Każdy oddział położniczy musi
określić gdzie i w jaki sposób można najlepiej połączyć obserwację pary matka-noworodek z karmieniem naturalnym.
Trzeba mieć na uwadze, ze noworodki urodzone pomiędzy 34

0/7

a 34

6/7

tygodniem mają 50 % ryzyko związane

z zachorowalnością podczas hospitalizacji po urodzeniu, w związku z tym w nagłych przypadkach mogą wymagać
przekazania do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności

9

.

Stan zdrowia późnych wcześniaków wymaga wielokrotnie oceny po wypisie noworodka ze szpitala. W sytuacji,

gdy wiele szpitali staje się przyjaznych karmieniu naturalnemu, zarówno personel ambulatoryjny, jak i gabinetów
prywatnych powinien, nie tylko wspierać matkę w karmieniu naturalnym, ale także być w stanie pomóc
w nieskomplikowanych problemach, a także odpowiedzieć na pytania związane z karmieniem naturalnym.
W przypadkach bardziej skomplikowanych zasadne jest skierowanie matki i noworodka do profesjonalnego konsultanta
laktacyjnego. Problemy dotyczące laktacji są równie istotne jak każdy inny problem medyczny.

Zasady opieki:

1. Zapewnij optymalną komunikację:

a. Przedstaw sposób postępowania w przypadku karmienia naturalnego późnych wcześniaków.
b. Określ rodzinie i lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej przejrzysty plan karmienia.
c. Usprawnij współpracę lekarza, pielęgniarek oraz konsultantów laktacyjnych w opiece szpitalnej i poza

szpitalnej.

d. Unikaj nieścisłości w doradzaniu matce i rodzinie w kwestii planu karmienia.

2. Oceń/ ponownie oceń:

a. Obiektywnie oceń wiek ciążowy oraz towarzyszące czynniki ryzyka.
b. Obserwuj uważnie adaptację poporodową.
c. Codziennie oceniaj karmienie naturalne na oddziale położniczym i noworodkowym.
d. Oceniaj problemy z karmieniem u pacjentów ambulatoryjnych.

3. Zapewnij wsparcie laktacyjne pacjentów hospitalizowanych i ambulatoryjnych w odpowiednim czasie.

4. Unikaj i minimalizuj konieczność separacji matki i noworodka:

a. W okresie poporodowym, włączając bezpośredni okres poporodowy
b. W przypadku hospitalizacji matki bądź noworodka z powodów medycznych

5. Zapobiegaj i niezwłocznie rozpoznaj często spotykane problemy karmionych piersią późnych wcześniaków:

a. Hipoglikemia
b. Hipotermia
c. Hiperbilirubinemia
d. Odwodnienie albo nadmierny ubytek masy ciała
e. Niedożywienie

6. Edukuj:

a. Edukuj personel medyczny na temat bieżących sposobów karmienia naturalnego późnych wcześniaków,

zarówno w szpitalu, jak i poza nim.

b. Edukuj rodziców na temat karmienia naturalnego późnych wcześniaków.
c. Wyedukuj 1-2 osoby w ramach poradni w temacie:

i.

Wspierania karmienia naturalnego, oceniania, rozwiązywania podstawowych problemów
karmienia naturalnego późnych wcześniaków

ii.

Zagadnień dotyczących karmienia naturalnego.

7. Wypis/ zalecenia:

a. Opracuj kryteria gotowości do wypisu.
b. Ustal plan karmienia po wypisie.
c. Umożliwiaj w odpowiednim czasie i regularnie ocenę skutecznego karmienia po wypisie.
d. Monitoruj uważnie matkę i późnego wcześniaka w momencie, gdy są poza szpitalem.

8. Opieka nad późnym wcześniakiem w ramach poprawy jakości opieki, zarówno szpitalnej jak i ambulatoryjnej.

3

Hospitalizacja: Wdrożenie zasad opieki

Jakość dowodów dla każdej rekomendacji, według US Preventive Services Task Force, podana jest w nawiasach

*

.

Zasady te są wytycznymi optymalnej opieki nad późnym wcześniakiem. Każdy blok porodowy i oddział położniczo-
noworodkowy powinien stosować się do tych rekomendacji:

1.Pierwsze kroki:

a.

Przekaż plan karmienia, jako wstępne wytyczne dla późnego wcześniaka, który może być łatwo modyfikowany.

14

(III)

b. Zapewnij natychmiastowy i długotrwały kontakt skóra do skóry w celu poprawy stabilizacji akcji serca, oddechu,

temperatury ciała, metabolizmu i wczesnego karmienia piersią.

15

(I)

c. Oceń wiek ciążowy za pomocą badania położniczego oraz skali Ballada / Dubowiz.

16

(III)

d. Uważnie obserwuj noworodka przez 12-24 godziny, aby wykluczyć zaburzenia adaptacji (np.: hipotermia,

bezdech, spadki saturacji, hipoglikemia, niedożywienie). W ciągu pierwszych 24 godzin niedożywienie jest mało
prawdopodobne. Jak już zostało zauważone w akapicie Podstawy tego protokołu, każdy oddział położniczo-
noworodkowy musi określić gdzie i w jaki sposób może to zapewnić wspierając jednocześnie parę matka-
noworodek oraz karmienie naturalne. (III)

e. Popieraj całodobowy system rooming-in oraz częste i długotrwałe okresy kontaktu skóra do skóry. Jeśli stan

fizykalny noworodka jest stabilny i dobry, pozwól na to by noworodek pozostał z matką na czas przyjmowania
dożylnych antybiotyków albo fototerapii.

17

(III)

f. Pozwól na swobodny dostęp do piersi, zachęcaj do rozpoczęcia karmienia naturalnego w ciągu pierwszej godziny

po porodzie.

18

(II-2)

g. Zachęcaj do karmienia piersią na żądanie. Czasem może być niezbędne wybudzanie dziecka do karmienia, jeśli

nie okazuje oznak głodu, co nie jest takie rzadkie u późnych wcześniaków.

19

Noworodek powinien być karmiony

piersią (lub mlekiem odciągniętym) 8-12 razy na dobę. Matka może odciągnąć swoje mleko i podać dziecku za
pomocą alternatywnych metod, jeśli dziecko nie ssie aktywnie.

19,20

(III)

h. Pokaż matce techniki ułatwiające efektywne przystawianie dziecka do piersi zwracając szczególną uwagę na

podtrzymanie żuchwy i główki.

21

(III)

2. Stała opieka:

a. Codzienne zmiany w planie karmienia obserwuj na bieżąco i notuj za pomocą kart.

14

(III)

b. Oceń w ciągu 24 godzin od porodu, czy istnieje konieczność zasięgnięcia porady konsultanta laktacyjnego albo

wykwalifikowanej osoby doświadczonej w karmieniu późnych wcześniaków.

14

(III)

c. Oceń i udokumentuj karmienie naturalne przynajmniej dwa razy dziennie za pomocą dwóch różnych

wystandaryzowanych skal (np.

LATCH Score

22

, IBFAT

23

, Mother/Baby Assessment Tool

24

). (II-3)

d. Edukuj matkę w kwestii karmienia naturalnego jej późnego wcześniaka (pozycja, uchwycenie, czas trwania

karmienia, wczesne oznaki głodu, odciąganie pokarmu).

17,19

(III)

e. Monitoruj czynności życiowe, masę ciała, stolec, mocz, pobór mleka.

11,25

(III)

f. Kontroluj często pojawiające się problemy (hipoglikemia, hipotermia, słabe odżywiania, hiperbilirubinemia).

26-28

U późnych wcześniaków należy uważnie śledzić stężenie bilirubiny i wykonywać rutynowe jej oznaczenia oraz
oznaczać je na krzywej Buthani według wieku, podanego w godzinach.

2,29

(III)

g. Zapobiegaj nadmiernej utracie masy ciała czy odwodnieniu. Utrata więcej niż 3 % urodzeniowej masy ciała

w przeciągu 24 godzin albo więcej niż 7% w ciągu 3 dni wymaga obserwacji i monitorowania.

14,19

(III)

i. Jeśli pobieranie mleka jest nieefektywne, naucz matkę jak uciskać pierś podczas ssania

noworodka

19

(III) i rozważ zastosowanie ultracienkich silikonowych nakładek na brodawkę.

30-32

(II-

2) Zastosowanie kapturków staje się coraz częstsze w tej grupie noworodków i może okazać się
pomocne. Jeśli kapturki są stosowane, matka z dzieckiem powinna być obserwowana przez
konsultanta laktacyjnego lub wykwalifikowaną osobę doświadczoną w karmieniu późnych
wcześniaków. (III)

ii. Ocena masy ciała przed i po karmieniu może być pomocna do oceny ilości pobieranego mleka

szczególnie, gdy pojawiła się laktogeneza II

33-36

(II-2)

iii. Czasem noworodek może wymagać dokarmienia po karmieniu naturalnym, w małych ilościach (5-

10 ml na karmienie w pierwszej dobie, 10-30 ml na karmienia późniejsze) odciągniętym mlekiem
matki, mlekiem z donacji albo mieszanką.

14,20

W zależności od sytuacji klinicznej oraz preferencji

matki może ona suplementować pokarm za pomocą aparatu znajdującego się przy piersi (zestaw
SNS), kieliszka, po palcu, strzykawką albo butelką.

20

Karmienie kieliszkiem jest bezpieczniejsze,

lecz trwa dużej i mniej pokarmu jest pobierane niż przy karmieniu butelką.

37-39

Brak jest dowodów

na bezpieczeństwo oraz wydajność alternatywnych metod karmienia, jak i ich wpływ na karmienie

*

Poziomy dowodów (I, II-1, II-2, II-3 i III) są oparte na U.S.Preventive Services Task Force ‘‘Quality of Evidence.”

13

4

naturalne. Jeśli zachowanie czystości nie jest optymalne, karmienie kieliszkiem może być
najlepszym wyborem.

40

(I, II-1, II-2, II-3, III)

iv. W przypadku dokarmiania, matka powinna odciągać pokarm od 6-8 razy w ciągu doby po

karmieniu piersią do momentu osiągnięcia odpowiedniej ilości pokarmu naturalnego.

11,20

Zaleca

się użycie elektrycznych laktatorów szpitalnych. Produkcja mleka może być zwiększona poprzez
masaż piersi podczas ściągania pokarmu.

41

(II-3)

h. Unikaj różnic temperatury w czasie kontaktu skóra do skóry (tj. kangurowania)

15

tak często, jak to jest możliwe.

Jeśli jest to potrzebne ubierz dodatkowo noworodka. Rozważ okresowe ogrzewanie noworodka w inkubatorze,
aby uzyskać normotermię.

14,19

(III)

3. Planowany wypis:

a. Oceń gotowość do wypisu, uwzględniając fizjologiczną stabilność i odpowiednio wyłączne karmienie piersią,

albo za pomocą mieszanek uzupełniających.

42

(II-2) Fizjologicznie stabilny późny wcześniak powinien być zdolny

do utrzymania temperatury ciała przynajmniej przez 24 godziny w łóżeczku oraz mieć normalny tor oddechowy,
a utrata masy ciała nie powinna być wyższa niż 7% względem urodzeniowej masy ciała. Odpowiednie spożycie
powinno być udokumentowane za pomocą odpowiedniej ilości albo za pomocą właściwych przyrostów masy
ciała noworodka (np.: stabilny czy rosnący).

14

(II-2) Może być pomocny 24 godzinny test wagowy określający za

pomocą skal z odpowiednią precyzją właściwe pobieranie pokarmu.

39

(II-3)

b. Opracuj plan karmienia przed wypisem. Rozważ ilość mleka, którą dziecko musi przyjąć (ml/kg/dzień), sposób

karmienia (pierś, butelka, sprzęt uzupełniający), oraz rodzaj pokarmu (mleko matki, mleko od dawczyń,
mieszanki).

14

Jeśli mleko będzie suplementowane, określ metodę karmienia akceptowaną przez matkę, którą

będzie stosować po wypisie ze szpitala.

20

(III)

b. Zorganizuj spotkanie po 1-2 dniach od wypisu, żeby sprawdzić masę ciała, ocenić skuteczność karmienia

i stopień nasilenia żółtaczki.

17

(II-2).

c. Przedstaw powypisowy plan karmienia, zarówno matce, jak i lekarzowi pierwszego kontaktu. Zaleca się metodę

pisemną. (III)

Przychodnia: Wdrożenie zasad opieki

1.Pierwsza wizyta:

a. Pierwsza wizyta w przychodni albo w domu pacjenta powinna mieć miejsce 1-2 dni po wypisie.

17

(II-2).

b. Przejrzyj i umieść w karcie pacjenta informacje ze szpitala macierzystego i karty noworodka dotyczące okresu

przedurodzeniowego, okołourodzeniowego, noworodkowego, historię karmienia ( potrzeba dokarmiania
w szpitalu, problemy z przystawieniem, potrzeba fototerapii itd.). Informacja o wieku ciążowym i urodzeniowej
masie ciała powinna być umieszczona w widocznym miejscu.

25

(III)

c. Ocena karmienia naturalnego po wypisie ze szpitala powinna w szczególności zawierać częstotliwość, czas

trwania, sposób, w jaki noworodek jest karmiony (z piersi, odciągniętym mlekiem za pomocą dodatkowych
przyrządów takich jak SNS, karmienie po palcu, czy butelką ze smoczkiem przypominającym pierś). Należy
ocenić informacje dotyczące oddanych stolców i moczu, kolor stolców, stan dziecka (płacz dziecka,
nieuspokojenie po karmieniu, ospałość i trudność w utrzymaniu aktywności przy piersi itd.). Jeśli rodzice
posiadają notatki dotyczące karmienia należy je przeglądnąć.

11

(III)

d. Zbadaj dziecko, włączając pomiar masy ciała i oceń procentowo zmianę wagi względem masy urodzeniowej,

względem masy wypisowej, oceń stan czuwania i nawodnienia. Oceń żółtaczkę za pomocą przezskórnego
bilirubinometru albo - pomiaru stężenia bilirubiny w surowicy, jeśli jest to wskazane.

11

(III)

e. Oceń piersi matki pod względem kształtu brodawki, bólu i urazów, obrzęku i zapalenia piersi. Należy rozpatrzyć

stan emocjonalny matki oraz stopień zmęczenia zwłaszcza w odniesieniu do rutynowego dokarmiania. Jeśli to
możliwe, obserwuj karmienie dziecka przy piersi, oceń przystawienie / uchwycenie piersi, ssanie i połykanie.

11

(III)

2. Rozwiązywanie problemów:

a. Słaby przyrost masy ciała (<20g/dobę) w większości związany jest z niedostatecznym pobieraniem pokarmu.

Średni przyrost masy ciała u zdrowego noworodka to 28-34 g/dobę.

43

Lekarz pierwszego kontaktu musi ocenić

czy problem tkwi w niewystarczającej produkcji mleka czy niemożliwości pobrania przez noworodka
wystarczającej ilości mleka, czy może w kombinacji tych dwóch przyczyn. Noworodek, który pobiera
wystarczającą ilość mleka powinien moczyć pieluchę co najmniej 6 razy i oddawać 4 razy spore ziarniste żółte
stolce na dobę, ubyć na masie ciała nie więcej niż 7 % względem masy urodzeniowej, najadać się po 20-30
minutach aktywnego karmienia.

11

Poniższy sposób postępowania może być pomocny:

i. Skrócenie czasu karmienia, jeśli późny wcześniak nie nasyca się po około 30 minutach karmienia.

ii. Zwiększenie częstotliwości karmienia naturalnego.

iii. Suplementacja (preferowane za pomocą odciągniętego mleka) po karmieniu albo zwiększenie

ilości mieszanki.

5

iv. Wprowadzenie albo zwiększenie częstotliwości odciągania ręcznego lub elektrycznego. Rozważ

skierowanie do konsultanta laktacyjnego.

11,44-46

(III)

b. Noworodki, które mają problemy z uchwyceniem piersi, powinny być ocenione pod kątem zmian anatomicznych

w obrębie jamy ustnej (ankyloglossia - krótkie wędzidełko języka, rozszczep podniebienia), oraz powinno być
przeprowadzone badanie ssania po palcu. Należy zbadać brodawki i piersi matki pod kątem zaczopowania
przewodów wyprowadzających, zapalenia piersi, obrzęku, zastoju w piersiach oraz urazu brodawek. Należy
obserwować noworodka podczas przystawiania do piersi, ssania, połykania. Może być wskazane skierowanie do
konsultanta laktacyjnego albo w przypadku krótkiego wędzidełka języka - do lekarza w celu podcięcia tego
wędzidełka.

c. Jeśli rozważamy przyczyny hiperbilirubinemii, to żółtaczka u późnych wcześniaków stwarza więcej problemów.

Należy określić wszystkie czynniki ryzyka, głównym jest brak pokarmu, głównym postępowaniem będzie
dostarczenie dziecku większej ilości mleka, najkorzystniej poprzez poprawę techniki karmienia albo dokarmianie
odciągniętym mlekiem. Jeśli jest zalecana fototerapia w warunkach domowych bądź szpitalnych stymulacja
laktacji i karmienie nie mogą być utrudnione.

2,47

Jeśli nie jest dostępne mleko matki albo mleko od dawczyń,

mogą zostać użyte małe ilości mieszanki mleka krowiego.

47

Mieszanki o zwiększonej hydrolizie kazeiny należy

rozważyć w przypadku, jak istnieją dowody, że są one bardziej skuteczne w obniżaniu stężenia bilirubiny
w surowicy niż standardowy preparat dla niemowląt.

48

(II, III)

d. Rozważ podanie środków mlekopędnych (leki bądź zioła, które zwiększają wydzielanie mleka) u matek, które

mają udokumentowaną małą podaż mleka i u których inne próby zwiększenia produkcji mleka nie powiodły
się.

49,50

(II-2, III)

e. Należy ocenić zaradność matki i umiejętność wypełniania planu karmienia. Jeśli matka nie daje sobie rady, pracuj

z nią i pomóż znaleźć sposób albo zmodyfikuj plan karmienia, by stał się wykonalny.

20

(III)

3. Ocena:

a. Dzieci, które nie przybierają dobrze na wadze i względem, których była dokonana korekta planu (techniki)

karmienia mogą potrzebować wizyty po 2-4 dniach. Wizyty domowej powinien dokonać pracownik opieki
zdrowotnej przeszkolony w zakresie oceny stanu noworodka oraz wspieraniu laktacji, który informuje lekarza
pierwszego kontaktu o masie ciała noworodka. (III))

b. Wszystkie noworodki, włącznie z karmionymi piersią późnymi wcześniakami, powinny otrzymać bezpośrednio

po urodzeniu witaminę K

51

(II-3) i suplementować witaminę D (400 j/dobę) rozpoczynając od pierwszych dni

życia zgodnie z rekomendacją AAP.

52

(II-3) Późne wcześniaki karmione piersią są zagrożone niedoborem żelaza,

jako że ich zapasy żelaza są mniejsze niż u noworodków urodzonych o czasie.

53

( I) Komitet do Spraw Żywienia

AAP zaleca 2 mg/kg/dobę żelaza dla wszystkich noworodków urodzonych przedwcześnie między 1 a 12
miesiącem życia. Zatem późne wcześniaki, karmione piersią, będą potrzebować 2 mg/kg/dobę żelaza dopóki nie
będzie im dostarczane 2 mg/kg/dzień żelaza z pożywienia uzupełniającego, bądź mieszanki wzbogacanej
w żelazo. Zaleca się badanie przesiewowe niedoboru żelaza w 6 miesiącu życia (poziom hemoglobiny, białko C –
reaktywne, retikulocyty, ferrytyna).

53

(I)

c. Należy cotygodniowo oceniać masę ciała późnych wcześniaków do skorygowanego wieku ciążowego 40 tygodni

bądź do czasu uzyskania prawidłowych przyrostów masy ciała. Przyrost masy ciała powinien przeciętnie osiągać
20-30 g/ dobę a długość i obwód główki 0,5 cm/ tydzień.

43

(I)

Zalecenia dla przyszłych badań

Przyszłe badania są konieczne, aby ustanowić najlepsze metody dla monitorowania późnych wcześniaków w pierwszych
24 godzinach ich życia i jednocześnie zoptymalizować kontakt matka-noworodek ze szczególnym uwzględnieniem
inicjacji karmienia naturalnego. Oddziały położniczo-noworodkowe powinny zadecydować gdzie i jak powinno do tego
dojść. Nie ma jednolitego podejścia do tej kwestii. Dodatkowe obszary badań, na których należy się skupić:

1. Najlepsze metody oceny karmienia naturalnego
2. Suplementacja późnych wcześniaków
3. Właściwe stosowanie kapturków na brodawki
4. Odpowiedni plan żywieniowy
5. Określenie gotowości do wypisu noworodka ze szpitala
6. Określenie

wytycznych

dla

certyfikowanych

konsultantów

laktacyjnych

dotyczących

postępowania wobec pacjenta hospitalizowanego oraz ambulatoryjnego

7. Określenie wytycznych dotyczących opieki ambulatoryjnej dla wspierania laktacji przy

jednoczesnym uchronieniu przed problemami medycznymi (hiperbilirubinemia i odwodnienie
hipernatremiczne).

Wyniki działań przyszłych badań powinny zawierać czas trwania karmienia naturalnego oraz jego wyłączność oprócz
innych parametrów istotnych dla tematu badań.

6

Podziękowania
Praca ta została częściowo sfinansowana z grantu Maternal and Child Health Bureau, U.S. Departamentu Zdrowia
i Opieki Społecznej.

Bibliografia:

1.

Engle WA. A recommendation for the definition of ‘‘late preterm’’ (near-term) and the birth weight-gestational

age classification system. Semin Perinatol 2006;30:2–7.

2.

American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in

the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297–316. Erratum in: Pediatrics
2004;114:1138.

3.

Pulver LS, Guest-Warnick G, Stoddard GJ, et al. Weight for gestational age affects the mortality of late preterm

infants. Pediatrics 2009;123:e1072–e1077.

4.

Donovan EF, Besl J, Paulson J, et al. Infant death among Ohio resident infants born at 32 to 41 weeks of

gestation. Am J Obstet Gynecol 2010;203:e1–e5.

5.

Reddy UM, Ko CW, Raju TN, et al. Delivery indications at late-preterm gestations and infant mortality rates in

the United States. Pediatrics 2009;124:234–240.

6.

Bird TM, Bronstein JM, Hall RW, et al. Late preterm infants: Birth outcomes and health care utilization in the

first year. Pediatrics 2010;126:e311–319.

7.

Dimitriou G, Fouzas S, Georgakis V, et al. Determinants of morbidity in late preterm infants. Early Hum Dev

2010;86:587–591.

8.

Kitsommart R, Janes M, Mahajan V, et al. Outcomes of late-preterm infants: a retrospective, single-center,

Canadian study. Clin Pediatr (Phila) 2009;48:844–850.

9.

Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Kotelchuck M, et al. Effect of late-preterm birth and maternal medical

conditions on newborn morbidity risk. Pediatrics 2008;121:e223–e232.

10. Wang ML, Dorer DJ, Fleming MP, et al. Clinical outcomes of near-term infants. Pediatrics 2004;114:372–376.
11. Neifert MR. Prevention of breastfeeding tragedies. Pediatr Clin North Am 2001;48:273–297.
12. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Clinical Protocol #7: Model breastfeeding policy

(revision 2010). Breastfeed Med 2010;5:173–177.

13. Appendix A Task Force Ratings. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK15430 (accessed April 12, 2011).
14. Hubbard E, Stellwagen L, Wolf A. The late preterm infant: A little baby with big needs. Contemp Pediatr

November 1, 2007. www.modernmedicine.com/modernmedicine/Features/The-late-preterm-infant-A-little-baby-
with-big-nee/ArticleStandard/Article/detail/472738orspinprogram.ucsd.edu/Documents/ContemporaryPediatrics
Thelatepreterminfant_AlittlebabywithbigneedsCME.pdf (accessed April 12, 2011).

15. Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants.

Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD003519.

16. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J

Pediatr 1991;119:3:417–423.

17. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115:496–

506.

18. Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet 1990;336:1105–

1107.

19. Walker M. Breastfeeding the late preterm infant. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37:692–701.
20. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Protocol #3: Hospital guidelines for the use of

supplementary feedings in the healthy term breastfed neonate, revised 2009. Breastfeed Med 2009;4:175–182.

21. Thomas J, Marinelli KA, Hennessy M, et al. ABM Clinical Protocol #16: Breastfeeding the hypotonic infant.

Breastfeed Med 2007;2:112–118.

22. Jensen D, Wallace S, Kelsay P. LATCH: A breastfeeding charting system and documentation tool. J Obstet

Gynecol Neonatal Nurs 1994;23:27–32.

23. Matthews MK. Developing an instrument to assess infant breastfeeding behaviour in the early neonatal period.

Midwifery 1988;4:154–165.

24. Mulford C. The Mother-Baby Assessment (MBA): An "Apgar score" for breastfeeding. J Hum Lact 1992;8:79–

82.

25. Breastfeeding. In: American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition, Kleinman R, ed. Pediatric Nutrition

Handbook. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village,IL, 2009, pp. 29–59.

26. Rajah TN, Higgins RD, Stark AR, et al. Optimizing care and outcome for late-preterm (near-term) infants:

A summary of the workshop sponsored by the National Institute of Child Health and Human Development.
Pediatrics 2006;118:1207–1214.

27. Wight N, Marinelli KA. ABM Clinical Protocol #1: Guidelines for glucose monitoring and treatment of

hypoglycemia in breastfed neonates. Breastfeed Med 2006;1:178–184.

28. Bhutani VK, Johnson L. Kernicterus in late preterm infants cared for as term healthy infants. Semin Perinatol

2006;30:89–97.

7

29. Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D, et al. Hyperbilirubinemia in the newborn infant _35 weeks’ gestation: An

update with clarifications. Pediatrics 2009;124:1193–1198.

30. Meier PP, Furman LM, Degenhardt M. Increased lactation risk for late preterm infants and mothers: Evidence and

management strategies to protect breastfeeding. J Midwifery Womens Health 2007;52:579–587.

31. Meier PP, Brown LP, Hurst NM, et al. Nipple shields for preterm infants: Effect on milk transfer and duration of

breastfeeding. J Hum Lact 2000;16:106–114; quiz 129–131.

32. Chertok IR. Reexamination of ultra-thin nipple shield use,infant growth and maternal satisfaction. J Clin

Nurs2009;18:2949–2955.

33. Funkquist EL, Tuvemo T, Jonsson B, et al. Influence of test weighing before/after nursing on breastfeeding in

Praterm infants. Adv Neonatal Care 2010;10:33–39.

34. Wilhelm S, Rodehorst-Weber TK, Flanders Stepans MB, et al. The relationship between breastfeeding test

weights and postpartum breastfeeding rates. J Hum Lact 2010;26:168–174.

35. Scanlon KS, Alexander MP, Serdula MK, et al. Assessment of infant feeding: The validity of measuring milk

intake. Nutr Rev 2002;60:235–251.

36. Meier PP, Engstrom JL, Crichton CL, et al. A new scale for in-home test-weighing for mothers of preterm and

high risk infants. J Hum Lact 1994;10:163–168.

37. Marinelli KA, Burke GS, Dodd VL. A comparison of the safety of cupfeedings and bottlefeedings in premature

infants whose mothers intend to breastfeed. J Perinatol 2001;21:350–355.

38. Howard CR, Howard FM, Lanphear B, et al. Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or

cupfeeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics 2003;111:511–518.

39. Collins Carmel T, Makrides M, Gillis J, et al. Avoidance of bottles during the establishment of breast feeds in

praterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD005252.

40. United Nations Children’s Fund. Feeding Low Birth Weight Babies. UNICEF Division of Information and Public

Affairs, New York, 1996.

41. Morton J, Hall JY, Wong RJ, et al. Combining hand techniques with electric pumping increases milk production

In mothers of preterm infants. J Perinatol 2009;29:757–764.

42. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Hospital discharge of the high-risk neonate.

Pediatrics 2008;122:1119–1126.

43. Grummer-Strawn LM, Reinold C, Krebs NF. Use of World Health Organization and CDC growth charts for

children aged 0–59 months in the United States. MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-9):1–15.

44. Hogan M, Westcott C, Griffiths M. Randomized, controlled trial of division of tongue-tie in infants with feeding

problems. J Paediatr Child Health 2005;41:246–250.

45. Geddes DT, Langton DB, Gollow I, et al. Frenulotomy for breastfeeding infants with ankyloglossia: Effect on

milk removal and sucking mechanism as imaged by ultrasound. Pediatrics 2008;122:e188–e194.

46. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: Assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the

breastfeeding dyad. Pediatrics 2002;110:e63. pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/110/5/e63 (accessed
April 12, 2011).

47. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Protocol #22: Guidelines for management of

jaundice in the breastfeeding infant equal to or greater than 35 weeks’ gestation. Breastfeed Med 2010;5:87–93.

48. Gourley GR, Kreamer B, Cohnen M, et al. Neonatal jaundice and diet. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:184–

188.

49. Gabay MP. Galactogogues: Medications that induce lactation. J Hum Lact 2002;18:274–279.
50. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Protocol #9: Use of galactogogues in initiating

or augmenting the rate of maternal milk secretion, first revision January 2011. Breastfeed Med 2011;6:41–49.

51. American Academy of Pediatrics Vitamin K Ad Hoc Task Force. Controversies concerning vitamin K and the

newborn. Pediatrics 1993;91:1001–1003.

52. Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents.

Pediatrics2008;122:1142–1152.

53. Berglund S, Westrup B, Domello¨ f M. Iron supplements reduce the risk of iron deficiency anemia in marginally

low birth weight infants. Pediatrics 2010;126:e874–e883.

Komitet Protokołów Akademii Medycyny Karmienia Piersią
Maya Bunik, M.D., MSPH, FABM
Caroline J. Chantry, M.D., FABM
Cynthia R. Howard, M.D., MPH, FABM
Ruth A. Lawrence, M.D., FABM
Kathleen A. Marinelli, M.D., FABM, Committee Chairperson
Larry Noble, M.D., FABM, Translations Chairperson
Nancy G. Powers, M.D., FABM
Julie Scott Taylor, M.D., M.Sc., FABM

8

Wspólpraca:
Eyla G. Boies, M.D., FAAP
Yvonne E. Vaucher, M.D., M.P.H.

Ważność protokołów ABM wygasa po 5 latach od daty publikacji. Zmiany w badaniach opartych na dowodach są
dokonywane w ciągu 5 lat lub wcześniej, jeżeli różnice są znaczące.

Do korespondencji:

[e-mail]

Dodatek
Inicjatywa Szpital Przyjazny Dziecku dziesięć kroków do udanego karmienia piersią

1.

Sporządzić na piśmie zasady postępowania, sprzyjające karmieniu piersią i zapoznać z nimi cały personel.

2.

Przeszkolić wszystkich pracowników tak, aby mogli realizować powyższe zasady.

3.

Informować wszystkie kobiety ciężarne o korzyściach z karmienia piersią i postępowaniu podczas karmienia.

4.

Pomagać matkom w rozpoczęciu karmienia piersią w ciągu pół godziny po urodzeniu dziecka.

5.

Praktycznie nauczyć matki (zademonstrować) jak należy karmić piersią i jak utrzymać laktację, nawet jeśli będą

oddzielone od noworodków.

6.

Nie dokarmiać i nie dopajać noworodków niczym poza pokarmem kobiecym z wyjątkiem szczególnych wskazań

medycznych.

7.

Stosować system rooming-in umożliwiający matce przebywanie w pokoju razem z dzieckiem od urodzenia

i przez całą dobę.

8.

Zachęcać i ułatwiać karmienie piersią na żądanie.

9.

Nie podawać smoczka niemowlętom karmionym piersią.

10. Angażować się w tworzenie i pracę grup kobiet wspierających się w karmieniu piersią i kierować do nich

karmiące matki wypisywane ze szpitala lub będące pod opieką przychodni.

Tłumaczenia na język polski dokonała: Karolina Jeleń

Korekta: Katarzyna Asztabska, Barbara Królak-Olejnik