BTLS

1

Postępowanie w urazach

w opiece

przedszpitalnej

BTLS

2

Zanim...

• zapewnij bezpieczeństwo sobie, oraz
wszystkim

znajdującym się w strefie wypadku

• nie obawiaj się powtarzać wykonywanych

czynności na głos

• tylko standartowe postępowanie w miejscu

wypadku pozwoli Ci opanować emocje i
działać

w pełni profesjonalnie

BTLS

3

Postępowanie na miejscu
wypadku

1. Załóż rękawiczki !

2. Czy miejsce zdarzenia jest bezpieczne ?

3. Całkowita ilość ofiar (triage) ?

4. Czy potrzebujesz więcej pomocy ?

5. Jaki był mechanizm urazu ?

BTLS

4

Nie zawahaj się:

• zabezpieczyć lub spowodować
zabezpieczenie

miejsca wypadku (np. zamknij ruch)

• ocenić miejsce zdarzenia pod względem

bezpieczeństwa dla zespołu
(gaz,paliwo,prąd,inne)

• nie narażać siebie i zespołu (ktoś będzie
jeszcze

potrzebował Twojej pomocy)

BTLS

5

Postępowanie z ofiarą
wypadku

1. Wrażenie ogólne
2. Ocena świadomości (AVPU)
3. Stabilizacja kręgosłupa
4. Ocena ABC :

• drożności dróg oddechowych (Airway)
• oddechu (Breathing)
• krążenia (Circulation)

5. Decyzja o sposobie badania:

• szybkie badanie urazowe
• badanie ogniskowe

BTLS

6

Postępowanie z ofiarą
wypadku

A

–

airway - DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH

• ustabilizuj kręgosłup szyjny

• oceń świadomość (LOC) wg. skali AVPU

• zapytaj na co się skarży

• wyluksuj żuchwę (nie odginając głowy)

• odessij treść z jamy ustnej

BTLS

7

Postępowanie z ofiarą
wypadku

B – breathing - ODDYCHANIE

•

oceń oddech (bezdech,wysiłek oddechowy,duszność)

• częstość, głębokość oddechów

• w przypadku jakichkolwiek zaburzeń świadomości
lub oddychania podaj tlen przez maskę 12-15 l/min.

• wspomagaj oddech, prowadź wentylacje zastępczą

BTLS

8

Postępowanie z ofiarą
wypadku

C – circulation - KRĄŻENIE

• oceń tętno na tętnicy szyjnej i promieniowej
jednocześnie (obecność, częstość, napięcie,
ubytek tętna)

• oceń zabarwienie skóry i wilgotność, temperaturę

• znajdź miejsca krwotoków (natychmiast zatamuj)

BTLS

9

Szybkie badanie urazowe

GŁOWA

• zbadaj kości czaszki od potylicy

SZYJA

• obmacaj kręgosłup (TIC)

• oceń tchawicę, oceń żyły szyjne

• załóż kołnierz ortopedyczny

BTLS

10

Szybkie badanie urazowe c.d.

KLATKA

PIERSIOWA

• oceń ruchomość kl.p.

• zbadaj palpacyjnie kl.p. (TIC)

• znajdź i oceń krwawienia,
rany penetrujące

• oceń oddech, osłuchaj szczyty
i podstawę płuc

• oceń wypuk -
- jeśli szmery są ściszone

• osłuchaj tony serca

BTLS

11

Szybkie badanie urazowe c.d.

BRZUCH

• oglądnij i zbadaj brzuch

MIEDNICA

• naciśnij na talerze kości biodrowej

(delikatnie!)

NOGI

• oglądnij je i zbadaj (TIC, krwotoki!)

RĘCE

• oglądnij je i zbadaj (TIC, krwotoki!)

BTLS

12

Szybkie badanie urazowe c.d.

PLECY

• w trakcie przekładania na deskę
ortopedyczną; oglądnij je
i zbadaj (TIC)

Podejmij decyzję o sposobie

transportu - kwalifikacja Load & Go

BTLS

13

Zapamiętaj...

• badanie może przerwać tylko konieczność wykonywania
zabiegów resuscytacyjnych, oraz zapewnienie drożności
dróg oddechowych

• ocena stanu poszkodowanego oraz szybkie badanie
nie powinno Ci zająć więcej niż 90 sek.

• nie przerywaj badania, usunięcie rozpoznanych stanów
zagrożenia życia oraz innych zabiegów zleć
partnerowi z zespołu

BTLS

14

Load & Go, kwalifikacja
do szybkiego transportu

• uraz głowy z zaburzeniami świadomości
• zaburzenia oddychania (niedrożność,
intubacja,

wentylacja mechaniczna)

• uraz klatki piersiowej (odma, niestabilna kl.p.

krwawienie do jamy opłucnowej)

• tamponada osierdzia
• podejrzenie krwotoku wewnętrznego

BTLS

15

Load & Go, kwalifikacja
do szybkiego transportu

• złamanie kości miednicy

• złamanie dwóch kości udowych

• wstrząs

• uraz u kobiety w ciąży

• uraz z zadziałaniem dużych energii
(wyrzucenie

poszkodowanego z pojazdu, silnik w przedziale

pasażerskim, upadek z wysokości 3 metrów itp.)

BTLS

16

Wywiad SAMPLE

S

- symptoms

- objawy

A

- allergies

- alergie

M

- medications - przyjmowane leki

P

- past medical history/pregnacy –

przebyte

choroby/ciąże

L

- last meal

- ostatni posiłek

E

- events perceding the incident -

wydarzenia poprzedzające

wypadek

BTLS

17

Ocena świadomości AVPU

A

-

A

lert - przytomny

V

- Responds to

V

erbal stimuli -

- reagujący na głos

P

- Responds to

P

ain - reagujący na ból

U

-

U

nresponsive - nieprzytomny

BTLS

18

Postępowanie w ambulansie

•

tlen 12-15 l/min przez maskę

• intubacja (wg.wskazań) i wentylacja 400-600ml.

• 2 maksymalnej grubości wkłucia i.v.
• ocena parametrów życiowych: tętna, CTK, EKG, SaO

2,

• ocena GCS, jeżeli < 9 pkt. intubacja

• unieruchomienie złamanych kończyn

• krystaloidy do CTK 90-100 mmHg
(0,9%NaCl, mleczan Ringera)

Rozpocznij badanie szczegółowe

BTLS

19

Badanie szczegółowe

głowa

• zbadaj kości czaszki od potylicy

• oceń źrenice

• oceń uszy,nos

• oceń wyrostki sutkowate

• oceń twarz

• oceń usta

szyja

•obmacaj kręgosłup (TIC)

• oceń tchawicę

• oceń żyły szyjne

BTLS

20

Badanie szczegółowe

• oceń ruchomość kl.p.

• zbadaj palpacyjnie kl.p. (TIC)

• znajdź i oceń krwawienia,
rany penetrujące

• oceń oddech, osłuchaj szczyty
i podstawę płuc

• oceń wypuk -
- jeśli szmery są niesyme-

tryczne

• osłuchaj tony serca

KLATKA

PIERSIOWA

BTLS

21

Badanie szczegółowe

BRZUCH

MIEDNICA

*

NOGI

RĘCE

• oglądnij i zbadaj brzuch

• naciśnij na talerze kości biodrowej

• zbadaj ją (krwawienia z otw. fizjol.)

• oglądnij je i zbadaj (TIC, krwotoki!)

• sprawdź tętno (PMS)

• oglądnij je i zbadaj (TIC, krwotoki!)

• sprawdź tętno (PMS)

BTLS

22

Badanie szczegółowe

PLECY

Postępuj

wg. diagnozy

Patrz: algorytmy postępowania

w nagłych stanach urazowych

(Jeżeli do tej pory nie wykonano)

Rozpocznij badanie dalsze

* Jeśli stwierdziłeś obecność złamania nie powtarzaj badania

* Jeśli stwierdziłeś obecność złamania nie powtarzaj badania

BTLS

23

Urazy głowy

splątanie, pobudzenie, agresja, niepamięć
wsteczna, zaburzenia orientacji, senność,
zaburzenia świadomości tzw. „nieobecny”,
bełkotliwa mowa, ból i zawroty głowy,
nudności i wymioty

• uraz głowy

• niedotlenienie OUN

• tlenoterapia 12-15 l/min.

• transport do SOR

BTLS

24

Urazy głowy

• złamanie k. czaszki

• utrata świadomości

• zaburzenia oddychania

• wzrost CTK, zwolnienie tętna

• spadek CTK, przyspieszenie tętna

• nierówne źrenice (anizocoria - wykluczyć
protezę oka)

• wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego

• krwiaki w okolicy wyrostka sutkowatego

• krwiaki okularowe

BTLS

25

Urazy głowy

• uraz głowy

• wzrost ciśnienia
śródczaszkowego (ICP)

• natlenianie (hiperwentylacja)

• intubacja (oddech wspomagany lub
kontrolowany) jeżeli GCS <9 pkt.

• oszczędzający transport z lekko
uniesionym tułowiem

• leki osmotycznie czynne, p.obrzękowe

BTLS

26

Urazy kręgosłupa

ZDARZENIA:

• ofiary wypadków komunikacyjnych

• osoby które upadły z wysokości > 3 m.

• topielcy przy brzegu, osoby po próbach
samobójczych przez powieszenie

• porażeni prądem

• inne zdarzenia nie pozwalające
wykluczyć urazu kręgosłupa szyjnego

BTLS

27

Urazy kręgosłupa

OBJAWY:

• zaburzenia czucia

• niedowład lub paraliż kończyn

• zaburzenia oddychania

• ból w miejscu urazu kręgosłupa

• brak odruchów głębokich

• odruch Babińskiego-dodatni

• ciepła zaróżowiona skóra

• porażenie mięsni zwieraczy

BTLS

28

Urazy kręgosłupa

podejrzenie lub stwierdzenie

urazu kręgosłupa

• podejście do ofiary od strony nóg

• unieruchomienie głowy,

- stabilizacja kręgosłupa szyjnego

• udrożnienie dróg oddechowych

- luksacja żuchwy

• podanie tlenu

• założenie kołnierza ortopedycznego

BTLS

29

Urazy kręgosłupa

• intubacja wg.wskazań (GCS<9 pkt.):
- bez odginania głowy
- z wykorzystaniem manewru Sellica
- intubacja przez nos
• zastosowanie KED’a-tylko gdy stan
pacjenta jest stabilny!
• zastosowanie deski ortopedycznej
i stabilizatorów głowy
• uraz odcinka Th,L i/lub miednicy :
- użycie noszy podbierakowych
- materaca próżniowego

BTLS

30

Urazy kręgosłupa

• założenie 2 dojść i.v.
• bolus krystaloidów 20 ml/kg mc./h
• oszczędzający transport

- rozważyć transport lotniczy

• monitorowanie EKG, CTK, HR, SpO

2

,

• leczenie p.obrzękowe:

Solumedrol 30mg/kg mc.

• poinformowanie SOR

BTLS

31

Urazy klatki piersiowej

• zaburzenia oddychania

• objawy niedotlenienia, duszność

• napięte żyły szyjne zewnętrzne

• tchawica przesunięta na zdrową stronę

• brak/ ściszony szmer pęcherzykowy

• wzmożony wypuk po uszkodzonej stronie

• słyszalne tony serca

• gwałtownie pogarszający się
stan pacjenta do NZK włącznie

• NZK w mechanizmie PEA

BTLS

32

Urazy klatki piersiowej c.d.

odma prężna

• odbarczenie odmy prężnej:
- nakłucie wenflonem lub igłą
- II przestrzeń międzyżebrowa
- linia środkowo-obojczykowa
- kąt 90° do powierzchni kl.p.
- nad III żebrem

• ocena stanu klinicznego

• powiadomienie SOR
• monitorowanie EKG, CTK, HR, SpO

2

• wykonanie drenażu podwodnego

BTLS

33

Urazy klatki piersiowej c.d.

• gwałtowne pogorszenie stanu pacjenta

• tchawica w linii środkowej

• napięte żyły szyjne zewnętrzne

• szmer pęcherzykowy symetryczny

• wypuk prawidłowy

• tony serca stłumione/brak

• przyspieszona akcja serca

• spadek CTK i amplitudy

• zanikanie tętna podczas wdechu

• NZK w mechanizmie PEA

BTLS

34

Urazy klatki piersiowej c.d.

tamponada serca

• nakłucie worka osierdziowego:
- przestrzeń pomiędzy wyrostkiem
mieczykowatym a łukiem żeber
- 3x kąt 45°, w kierunku lewego ramienia

• ocena stanu klinicznego

• powiadomienie SOR
• monitorowanie EKG, CTK, HR, SaO

2

BTLS

35

Urazy klatki piersiowej c.d.

haemothorax

• tchawica w linii środkowej

• żyły szyjne zapadnięte

• ściszone szmery pęcherzykowe po
po uszkodzonej stronie

• stłumiony wypuk po uszkodzonej stronie

• spadek CTK

• przyspieszenie akcji serca

BTLS

36

Urazy klatki piersiowej c.d.

• nakłucie kl.p. jak w odmie prężnej

• ocena stanu klinicznego

• założenie 2 dużych dojść i.v.

• przetaczanie krystaloidów 20ml/kg mc./h

• powiadomienie SOR
• monitorowanie CTK, HR, SaO

2

, EKG

BTLS

37

Urazy klatki piersiowej c.d.

wiotka klatka piersiowa

• zaburzenia oddychania

• wzmożony wysiłek oddechowy

• niesymetryczne unoszenie się kl.p.

• objawy niedotlenienia

BTLS

38

• stabilizacja klatki piersiowej

• tlenoterapia 12-15 l/min.

• rozważenie intubacji i wentylacja
mechanicznej z zastosowaniem PEEP

• powiadomienie SOR
• monitorowanie EKG, CTK, HR, SaO

2

Urazy klatki piersiowej c.d.

BTLS

39

• ubytek/ brak tętna na t. promieniowej,
przy obecnym tętnie na t. szyjnej

• tętno “nitkowate”, HR >120/min.

• blada wilgotna skóra

• nawrót włośniczkowy ponad 2 sek.

• zapadnięte żyły szyjne zewnętrzne

• zaburzenia świadomości

Wstrząs

BTLS

40

Wstrząs c.d.

Sytuacje z dużym ryzykiem
wystąpienia krwotoku
wewnętrznego:
• uraz klatki piersiowej (wiotka kl.p.
odma prężna, krwotok do jamy
opłucnowej)

• obrona mięśniowa brzucha, wzdęcie
brzucha, bolesność uciskowa

• złamanie kości miednicy

• złamanie dwóch kości udowych

BTLS

41

Wstrząs c.d.

wstrząs hipowolemiczny

• powiadomienie SOR
- złota godzina, platynowe 10 min.
- rozważenie transportu lotniczego

• natlenianie 12-15 l/min

• 2 duże dojścia i.v.

• bolus krystaloidów 20 ml/kg m.c./h

• transport na desce ortopedycznej
• monitorowanie EKG, CTK, HR, SaO

2

BTLS

42

Glasgow Coma Score

1. Otwieranie oczu

pkt.

- spontaniczne

- na głos

- na ból

- nie występuje

4

3

2

1

2. Odpowiedź słowna

- zorientowany

- mowa chaotyczna

- bez związku lub krzyk

- pojękiwanie, niezrozumiałe dźwięki

- brak

5

4

3

2

1

3. Odpowiedź ruchowa

- odpowiednia do poleceń

- lokalizująca ból

- ucieczki

- zgięciowa ( odkorowanie)

- wyprostna (odmóżdżenie)

6

5

4

3

2

BTLS

43

Pneumothorax & Hemothorax

Odma prężna

Krwotok do jamy

opłucnowej

Wczesne objawy

Niewydolość

oddechowa przed

objawami wstrząsu

Objawy wstrząsu przed

wystąpieniem niewydolnośći

oddechowej

Żyły szyjne

Najcześciej

wypełnione

Najcześciej zapadnięte

Szmery

oddechowe

Sciszone lub

nieobecne po stronie

urazu

Ściszone lub nieobecne po

stronie urazu

Wypuk klatki

piersiowej

Wzmożony

Stłumiony

Przesunięcie

tchawicy w kierunku

strony po której

wystąpił uraz

Często obecny jako

późny objaw

Najczęściej nie obecny

RÓŻNICOWANIE

BTLS

44

Wstrząs a uraz głowy

Stan obniżony obniżony
świadomości
Oddechy przyspieszone zmienne, ale
najczęściej zwolnione
Tętno przyspieszone zwolnione
Ciśnienie tętnicze obniżone wzrost
Ciśnienie tętna węższe szersze

Stan obniżony obniżony
świadomości
Oddechy przyspieszone zmienne, ale
najczęściej zwolnione
Tętno przyspieszone zwolnione
Ciśnienie tętnicze obniżone wzrost
Ciśnienie tętna węższe szersze

Wstrząs

Uraz głowy

z wzrostem ICP

RÓŻNICOWANIE

BTLS

45

Trauma Score

A.

Częstość oddechów / min.

pkt.

- 10 - 24

- 25 - 35

- > 35

- < 10
-

brak

4

3

2

1

0

B.

Skórczowe ciśnienie krwi mmHg

-

>90

-

70 - 90

-

50 - 70

-

< 50

-

brak

4

3

2

1

0

C.

Wysiłek oddechowy

-

prawidłowy

-

nadmierny

1
0

D.

Czas powtórnego napełniana kapilar /sek.

-

< 2

-

> 2

-

brak

2

1

0

E.

Wartość GCS

-

14 - 15

-

11 - 13

-

8 - 10

-

5 - 7

-

3 - 4

5

4

3

2

1

SUMA A+B+C+D =

A.

Częstość oddechów / min.

pkt.

- 10 - 24

- 25 - 35

- > 35

- < 10
-

brak

4

3

2

1

0

B.

Skórczowe ciśnienie krwi mmHg

-

>90

-

70 - 90

-

50 - 70

-

< 50

-

brak

4

3

2

1

0

C.

Wysiłek oddechowy

-

prawidłowy

-

nadmierny

1

0

D.

Czas powtórnego napełniana kapilar /sek.

-

< 2

-

> 2

-

brak

2

1

0

E.

Wartość GCS

-

14 - 15

-

11 - 13

-

8 - 10

-

5 - 7

-

3 - 4

5

4

3

2

1

SUMA A+B+C+D =

BTLS

46

Pytania...