BTLS
1
Postępowanie w urazach
w opiece
przedszpitalnej
BTLS
2
Zanim...
• zapewnij bezpieczeństwo sobie, oraz
wszystkim
znajdującym się w strefie wypadku
• nie obawiaj się powtarzać wykonywanych
czynności na głos
• tylko standartowe postępowanie w miejscu
wypadku pozwoli Ci opanować emocje i
działać
w pełni profesjonalnie
BTLS
3
Postępowanie na miejscu
wypadku
1. Załóż rękawiczki !
2. Czy miejsce zdarzenia jest bezpieczne ?
3. Całkowita ilość ofiar (triage) ?
4. Czy potrzebujesz więcej pomocy ?
5. Jaki był mechanizm urazu ?
BTLS
4
Nie zawahaj się:
• zabezpieczyć lub spowodować
zabezpieczenie
miejsca wypadku (np. zamknij ruch)
• ocenić miejsce zdarzenia pod względem
bezpieczeństwa dla zespołu
(gaz,paliwo,prąd,inne)
• nie narażać siebie i zespołu (ktoś będzie
jeszcze
potrzebował Twojej pomocy)
BTLS
5
Postępowanie z ofiarą
wypadku
1. Wrażenie ogólne
2. Ocena świadomości (AVPU)
3. Stabilizacja kręgosłupa
4. Ocena ABC :
• drożności dróg oddechowych (Airway)
• oddechu (Breathing)
• krążenia (Circulation)
5. Decyzja o sposobie badania:
• szybkie badanie urazowe
• badanie ogniskowe
BTLS
6
Postępowanie z ofiarą
wypadku
A
–
airway - DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH
• ustabilizuj kręgosłup szyjny
• oceń świadomość (LOC) wg. skali AVPU
• zapytaj na co się skarży
• wyluksuj żuchwę (nie odginając głowy)
• odessij treść z jamy ustnej
BTLS
7
Postępowanie z ofiarą
wypadku
B – breathing - ODDYCHANIE
•
oceń oddech (bezdech,wysiłek oddechowy,duszność)
• częstość, głębokość oddechów
• w przypadku jakichkolwiek zaburzeń świadomości
lub oddychania podaj tlen przez maskę 12-15 l/min.
• wspomagaj oddech, prowadź wentylacje zastępczą
BTLS
8
Postępowanie z ofiarą
wypadku
C – circulation - KRĄŻENIE
• oceń tętno na tętnicy szyjnej i promieniowej
jednocześnie (obecność, częstość, napięcie,
ubytek tętna)
• oceń zabarwienie skóry i wilgotność, temperaturę
• znajdź miejsca krwotoków (natychmiast zatamuj)
BTLS
9
Szybkie badanie urazowe
GŁOWA
• zbadaj kości czaszki od potylicy
SZYJA
• obmacaj kręgosłup (TIC)
• oceń tchawicę, oceń żyły szyjne
• załóż kołnierz ortopedyczny
BTLS
10
Szybkie badanie urazowe c.d.
KLATKA
PIERSIOWA
• oceń ruchomość kl.p.
• zbadaj palpacyjnie kl.p. (TIC)
• znajdź i oceń krwawienia,
rany penetrujące
• oceń oddech, osłuchaj szczyty
i podstawę płuc
• oceń wypuk -
- jeśli szmery są ściszone
• osłuchaj tony serca
BTLS
11
Szybkie badanie urazowe c.d.
BRZUCH
• oglądnij i zbadaj brzuch
MIEDNICA
• naciśnij na talerze kości biodrowej
(delikatnie!)
NOGI
• oglądnij je i zbadaj (TIC, krwotoki!)
RĘCE
• oglądnij je i zbadaj (TIC, krwotoki!)
BTLS
12
Szybkie badanie urazowe c.d.
PLECY
• w trakcie przekładania na deskę
ortopedyczną; oglądnij je
i zbadaj (TIC)
Podejmij decyzję o sposobie
transportu - kwalifikacja Load & Go
BTLS
13
Zapamiętaj...
• badanie może przerwać tylko konieczność wykonywania
zabiegów resuscytacyjnych, oraz zapewnienie drożności
dróg oddechowych
• ocena stanu poszkodowanego oraz szybkie badanie
nie powinno Ci zająć więcej niż 90 sek.
• nie przerywaj badania, usunięcie rozpoznanych stanów
zagrożenia życia oraz innych zabiegów zleć
partnerowi z zespołu
BTLS
14
Load & Go, kwalifikacja
do szybkiego transportu
• uraz głowy z zaburzeniami świadomości
• zaburzenia oddychania (niedrożność,
intubacja,
wentylacja mechaniczna)
• uraz klatki piersiowej (odma, niestabilna kl.p.
krwawienie do jamy opłucnowej)
• tamponada osierdzia
• podejrzenie krwotoku wewnętrznego
BTLS
15
Load & Go, kwalifikacja
do szybkiego transportu
• złamanie kości miednicy
• złamanie dwóch kości udowych
• wstrząs
• uraz u kobiety w ciąży
• uraz z zadziałaniem dużych energii
(wyrzucenie
poszkodowanego z pojazdu, silnik w przedziale
pasażerskim, upadek z wysokości 3 metrów itp.)
BTLS
16
Wywiad SAMPLE
S
- symptoms
- objawy
A
- allergies
- alergie
M
- medications - przyjmowane leki
P
- past medical history/pregnacy –
przebyte
choroby/ciąże
L
- last meal
- ostatni posiłek
E
- events perceding the incident -
wydarzenia poprzedzające
wypadek
BTLS
17
Ocena świadomości AVPU
A
-
A
lert - przytomny
V
- Responds to
V
erbal stimuli -
- reagujący na głos
P
- Responds to
P
ain - reagujący na ból
U
-
U
nresponsive - nieprzytomny
BTLS
18
Postępowanie w ambulansie
•
tlen 12-15 l/min przez maskę
• intubacja (wg.wskazań) i wentylacja 400-600ml.
• 2 maksymalnej grubości wkłucia i.v.
• ocena parametrów życiowych: tętna, CTK, EKG, SaO
2,
• ocena GCS, jeżeli < 9 pkt. intubacja
• unieruchomienie złamanych kończyn
• krystaloidy do CTK 90-100 mmHg
(0,9%NaCl, mleczan Ringera)
Rozpocznij badanie szczegółowe
BTLS
19
Badanie szczegółowe
głowa
• zbadaj kości czaszki od potylicy
• oceń źrenice
• oceń uszy,nos
• oceń wyrostki sutkowate
• oceń twarz
• oceń usta
szyja
•obmacaj kręgosłup (TIC)
• oceń tchawicę
• oceń żyły szyjne
BTLS
20
Badanie szczegółowe
• oceń ruchomość kl.p.
• zbadaj palpacyjnie kl.p. (TIC)
• znajdź i oceń krwawienia,
rany penetrujące
• oceń oddech, osłuchaj szczyty
i podstawę płuc
• oceń wypuk -
- jeśli szmery są niesyme-
tryczne
• osłuchaj tony serca
KLATKA
PIERSIOWA
BTLS
21
Badanie szczegółowe
BRZUCH
MIEDNICA
*
NOGI
RĘCE
• oglądnij i zbadaj brzuch
• naciśnij na talerze kości biodrowej
• zbadaj ją (krwawienia z otw. fizjol.)
• oglądnij je i zbadaj (TIC, krwotoki!)
• sprawdź tętno (PMS)
• oglądnij je i zbadaj (TIC, krwotoki!)
• sprawdź tętno (PMS)
BTLS
22
Badanie szczegółowe
PLECY
Postępuj
wg. diagnozy
Patrz: algorytmy postępowania
w nagłych stanach urazowych
(Jeżeli do tej pory nie wykonano)
Rozpocznij badanie dalsze
* Jeśli stwierdziłeś obecność złamania nie powtarzaj badania
* Jeśli stwierdziłeś obecność złamania nie powtarzaj badania
BTLS
23
Urazy głowy
splątanie, pobudzenie, agresja, niepamięć
wsteczna, zaburzenia orientacji, senność,
zaburzenia świadomości tzw. „nieobecny”,
bełkotliwa mowa, ból i zawroty głowy,
nudności i wymioty
• uraz głowy
• niedotlenienie OUN
• tlenoterapia 12-15 l/min.
• transport do SOR
BTLS
24
Urazy głowy
• złamanie k. czaszki
• utrata świadomości
• zaburzenia oddychania
• wzrost CTK, zwolnienie tętna
• spadek CTK, przyspieszenie tętna
• nierówne źrenice (anizocoria - wykluczyć
protezę oka)
• wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego
• krwiaki w okolicy wyrostka sutkowatego
• krwiaki okularowe
BTLS
25
Urazy głowy
• uraz głowy
• wzrost ciśnienia
śródczaszkowego (ICP)
• natlenianie (hiperwentylacja)
• intubacja (oddech wspomagany lub
kontrolowany) jeżeli GCS <9 pkt.
• oszczędzający transport z lekko
uniesionym tułowiem
• leki osmotycznie czynne, p.obrzękowe
BTLS
26
Urazy kręgosłupa
ZDARZENIA:
• ofiary wypadków komunikacyjnych
• osoby które upadły z wysokości > 3 m.
• topielcy przy brzegu, osoby po próbach
samobójczych przez powieszenie
• porażeni prądem
• inne zdarzenia nie pozwalające
wykluczyć urazu kręgosłupa szyjnego
BTLS
27
Urazy kręgosłupa
OBJAWY:
• zaburzenia czucia
• niedowład lub paraliż kończyn
• zaburzenia oddychania
• ból w miejscu urazu kręgosłupa
• brak odruchów głębokich
• odruch Babińskiego-dodatni
• ciepła zaróżowiona skóra
• porażenie mięsni zwieraczy
BTLS
28
Urazy kręgosłupa
podejrzenie lub stwierdzenie
urazu kręgosłupa
• podejście do ofiary od strony nóg
• unieruchomienie głowy,
- stabilizacja kręgosłupa szyjnego
• udrożnienie dróg oddechowych
- luksacja żuchwy
• podanie tlenu
• założenie kołnierza ortopedycznego
BTLS
29
Urazy kręgosłupa
• intubacja wg.wskazań (GCS<9 pkt.):
- bez odginania głowy
- z wykorzystaniem manewru Sellica
- intubacja przez nos
• zastosowanie KED’a-tylko gdy stan
pacjenta jest stabilny!
• zastosowanie deski ortopedycznej
i stabilizatorów głowy
• uraz odcinka Th,L i/lub miednicy :
- użycie noszy podbierakowych
- materaca próżniowego
BTLS
30
Urazy kręgosłupa
• założenie 2 dojść i.v.
• bolus krystaloidów 20 ml/kg mc./h
• oszczędzający transport
- rozważyć transport lotniczy
• monitorowanie EKG, CTK, HR, SpO
2
,
• leczenie p.obrzękowe:
Solumedrol 30mg/kg mc.
• poinformowanie SOR
BTLS
31
Urazy klatki piersiowej
• zaburzenia oddychania
• objawy niedotlenienia, duszność
• napięte żyły szyjne zewnętrzne
• tchawica przesunięta na zdrową stronę
• brak/ ściszony szmer pęcherzykowy
• wzmożony wypuk po uszkodzonej stronie
• słyszalne tony serca
• gwałtownie pogarszający się
stan pacjenta do NZK włącznie
• NZK w mechanizmie PEA
BTLS
32
Urazy klatki piersiowej c.d.
odma prężna
• odbarczenie odmy prężnej:
- nakłucie wenflonem lub igłą
- II przestrzeń międzyżebrowa
- linia środkowo-obojczykowa
- kąt 90° do powierzchni kl.p.
- nad III żebrem
• ocena stanu klinicznego
• powiadomienie SOR
• monitorowanie EKG, CTK, HR, SpO
2
• wykonanie drenażu podwodnego
BTLS
33
Urazy klatki piersiowej c.d.
• gwałtowne pogorszenie stanu pacjenta
• tchawica w linii środkowej
• napięte żyły szyjne zewnętrzne
• szmer pęcherzykowy symetryczny
• wypuk prawidłowy
• tony serca stłumione/brak
• przyspieszona akcja serca
• spadek CTK i amplitudy
• zanikanie tętna podczas wdechu
• NZK w mechanizmie PEA
BTLS
34
Urazy klatki piersiowej c.d.
tamponada serca
• nakłucie worka osierdziowego:
- przestrzeń pomiędzy wyrostkiem
mieczykowatym a łukiem żeber
- 3x kąt 45°, w kierunku lewego ramienia
• ocena stanu klinicznego
• powiadomienie SOR
• monitorowanie EKG, CTK, HR, SaO
2
BTLS
35
Urazy klatki piersiowej c.d.
haemothorax
• tchawica w linii środkowej
• żyły szyjne zapadnięte
• ściszone szmery pęcherzykowe po
po uszkodzonej stronie
• stłumiony wypuk po uszkodzonej stronie
• spadek CTK
• przyspieszenie akcji serca
BTLS
36
Urazy klatki piersiowej c.d.
• nakłucie kl.p. jak w odmie prężnej
• ocena stanu klinicznego
• założenie 2 dużych dojść i.v.
• przetaczanie krystaloidów 20ml/kg mc./h
• powiadomienie SOR
• monitorowanie CTK, HR, SaO
2
, EKG
BTLS
37
Urazy klatki piersiowej c.d.
wiotka klatka piersiowa
• zaburzenia oddychania
• wzmożony wysiłek oddechowy
• niesymetryczne unoszenie się kl.p.
• objawy niedotlenienia
BTLS
38
• stabilizacja klatki piersiowej
• tlenoterapia 12-15 l/min.
• rozważenie intubacji i wentylacja
mechanicznej z zastosowaniem PEEP
• powiadomienie SOR
• monitorowanie EKG, CTK, HR, SaO
2
Urazy klatki piersiowej c.d.
BTLS
39
• ubytek/ brak tętna na t. promieniowej,
przy obecnym tętnie na t. szyjnej
• tętno “nitkowate”, HR >120/min.
• blada wilgotna skóra
• nawrót włośniczkowy ponad 2 sek.
• zapadnięte żyły szyjne zewnętrzne
• zaburzenia świadomości
Wstrząs
BTLS
40
Wstrząs c.d.
Sytuacje z dużym ryzykiem
wystąpienia krwotoku
wewnętrznego:
• uraz klatki piersiowej (wiotka kl.p.
odma prężna, krwotok do jamy
opłucnowej)
• obrona mięśniowa brzucha, wzdęcie
brzucha, bolesność uciskowa
• złamanie kości miednicy
• złamanie dwóch kości udowych
BTLS
41
Wstrząs c.d.
wstrząs hipowolemiczny
• powiadomienie SOR
- złota godzina, platynowe 10 min.
- rozważenie transportu lotniczego
• natlenianie 12-15 l/min
• 2 duże dojścia i.v.
• bolus krystaloidów 20 ml/kg m.c./h
• transport na desce ortopedycznej
• monitorowanie EKG, CTK, HR, SaO
2
BTLS
42
Glasgow Coma Score
1. Otwieranie oczu
pkt.
- spontaniczne
- na głos
- na ból
- nie występuje
4
3
2
1
2. Odpowiedź słowna
- zorientowany
- mowa chaotyczna
- bez związku lub krzyk
- pojękiwanie, niezrozumiałe dźwięki
- brak
5
4
3
2
1
3. Odpowiedź ruchowa
- odpowiednia do poleceń
- lokalizująca ból
- ucieczki
- zgięciowa ( odkorowanie)
- wyprostna (odmóżdżenie)
6
5
4
3
2
BTLS
43
Pneumothorax & Hemothorax
Odma prężna
Krwotok do jamy
opłucnowej
Wczesne objawy
Niewydolość
oddechowa przed
objawami wstrząsu
Objawy wstrząsu przed
wystąpieniem niewydolnośći
oddechowej
Żyły szyjne
Najcześciej
wypełnione
Najcześciej zapadnięte
Szmery
oddechowe
Sciszone lub
nieobecne po stronie
urazu
Ściszone lub nieobecne po
stronie urazu
Wypuk klatki
piersiowej
Wzmożony
Stłumiony
Przesunięcie
tchawicy w kierunku
strony po której
wystąpił uraz
Często obecny jako
późny objaw
Najczęściej nie obecny
RÓŻNICOWANIE
BTLS
44
Wstrząs a uraz głowy
Stan obniżony obniżony
świadomości
Oddechy przyspieszone zmienne, ale
najczęściej zwolnione
Tętno przyspieszone zwolnione
Ciśnienie tętnicze obniżone wzrost
Ciśnienie tętna węższe szersze
Stan obniżony obniżony
świadomości
Oddechy przyspieszone zmienne, ale
najczęściej zwolnione
Tętno przyspieszone zwolnione
Ciśnienie tętnicze obniżone wzrost
Ciśnienie tętna węższe szersze
Wstrząs
Uraz głowy
z wzrostem ICP
RÓŻNICOWANIE
BTLS
45
Trauma Score
A.
Częstość oddechów / min.
pkt.
- 10 - 24
- 25 - 35
- > 35
- < 10
-
brak
4
3
2
1
0
B.
Skórczowe ciśnienie krwi mmHg
-
>90
-
70 - 90
-
50 - 70
-
< 50
-
brak
4
3
2
1
0
C.
Wysiłek oddechowy
-
prawidłowy
-
nadmierny
1
0
D.
Czas powtórnego napełniana kapilar /sek.
-
< 2
-
> 2
-
brak
2
1
0
E.
Wartość GCS
-
14 - 15
-
11 - 13
-
8 - 10
-
5 - 7
-
3 - 4
5
4
3
2
1
SUMA A+B+C+D =
A.
Częstość oddechów / min.
pkt.
- 10 - 24
- 25 - 35
- > 35
- < 10
-
brak
4
3
2
1
0
B.
Skórczowe ciśnienie krwi mmHg
-
>90
-
70 - 90
-
50 - 70
-
< 50
-
brak
4
3
2
1
0
C.
Wysiłek oddechowy
-
prawidłowy
-
nadmierny
1
0
D.
Czas powtórnego napełniana kapilar /sek.
-
< 2
-
> 2
-
brak
2
1
0
E.
Wartość GCS
-
14 - 15
-
11 - 13
-
8 - 10
-
5 - 7
-
3 - 4
5
4
3
2
1
SUMA A+B+C+D =
BTLS
46
Pytania...