67. Zespół nerczycowy (syndroma nephroticum) – nerczyca

Zespół nerczycowy, zespół nefrotyczny (łac. syndroma nephroticum) - zespół objawów chorobowych wywołany nadmierną nieskompensowaną utratą białka z moczem. Podstawowym objawem zespołu nerczycowego jest znaczny białkomocz (u dziecka >50 mg/kg/d) oraz zmniejszone stężenie albuminy w surowicy (<2,5 mg/dl). Równocześnie można zwykle stwierdzić obrzęki i hiperlipidemię. Może wystąpić w każdym wieku, zarówno u dzieci, jak i dorosłych.

Przyczyny

Początkowe objawy, przebieg kliniczny i wyniki leczenia zespołu nerczycowego zależą od rodzaju nefropatii, która stanowi jego podłoże. [2] Nefropatię można rozpoznać na podstawie badania bioptatu nerki. [2] Według danych International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) przyczyną pierwotnego zespołu nerczycowego u 77% chorych dzieci jest zmiana minimalna, u 10% - ogniskowe segmentalne szkliwienie, u 5% - błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek, u 3% - rozplem mezangialny, i u kolejnych 3% - błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek. [3] Proporcje te zmieniają się w zależności od wieku dziecka, w którym wystąpiła choroba, a także od przyjętych w różnych ośrodkach wskazań do biopsji nerki. Zespół nerczycowy na podłożu zmiany minimalnej występuje zwykle między 2.-6. rż., 2 razy częściej u chłopców niż u dziewcząt.

Objawy

Pierwszym objawem klinicznym jest obrzęk zlokalizowany wokół oczu. Niektórzy rodzice mogą zauważyć u dziecka pienisty mocz i zmniejszenie diurezy. Obrzęki mogą szybko narastać, pojawiają się również przesięki do jam ciała. U

niektórych chorych wraz z narastaniem wodobrzusza występuje ból brzucha i wymioty. Objawy te nasuwają podejrzenie zapalenia otrzewnej lub innego ostrego stanu w jamie brzusznej. Ciśnienie tętnicze u większości chorych dzieci jest prawidłowe, rzadko można stwierdzić okresowe zwyżki ciśnienia lub jego obniżenie, np. w czasie hipowolemii spowodowanej niskim stężeniem albuminy w surowicy. Zwykle białkomoczowi nie towarzyszy krwinkomocz lub jest niewielki i ustępuje po paru dniach.

Obrzęki (początkowo dyskretne, mogą dotyczyć tylko okolicy kostek, pojawiają się w ciągu dnia i ustępują po nocy; w ciężkim zespole nerczycowym mogą obejmować całe ciało; miękkie, podatne na ucisk, skóra nad nimi napięta).

Wodobrzusze (płyn zbiera się w jamie otrzewnej, również w jamach opłucnowych powodując duszność). Osłabienie, uczucie zmęczenia. Brak łaknienia, rzadziej nudności i wymioty. Bóle głowy (cząsto). Pieniący się mocz.

Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:

Pojawienie się drgawek (może świadczyć o obrzęku mózgu)

Objawy infekcji z gorączką

Gwałtowne narastanie obrzęków

Nagłe zmniejszenie ilości oddawanego moczu (szczególnie poniżej 500 ml) zwłaszcza towarzyszące bólowi w boku

Do objawów choroby należą ponadto:

-

białkomocz

-

lipiduria,

-

hipoproteinemia,

-

hipoalbuminemia,

-

hipercholesterolemia,

-

obrzęki i " przesięki" do jam ciała.

-

a nawet: skąpomocz, nadciśnienie tętnicze

Przewidywany przebieg choroby

Przebieg jest zależny od rodzaju choroby podstawowej, która doprowadziła do zespołu nerczycowego, jej zaawansowania i odpowiedzi na leczenie.

W wielu przypadkach objawy zespołu nerczycowego trwają przez wiele lat. Mogą ustępować (tzw. okres remisji) i nawracać (typowe dla kłębuszkowych zapaleń nerek). Remisja może być tylko częściowa – zmniejszenie ilości białka traconego z moczem. U części chorych żadne leki nie powodują zmniejszenia białkomoczu.

www.chomikuj.pl/gregow

1

Możliwe powikłania

Zakażenia bakteryjne skóry, układu oddechowego i moczowego

Powikłania zakrzepowo-zatorowe (zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, żył nerkowych, zatorowość płucna)

Ostra niewydolność nerek

Przewlekła niewydolność nerek

Przyspieszony rozwój miażdżycy

Rozpoznanie – badania dodatkowe

Rozpoznanie wymaga wykonania badania ogólnego moczu, 24-godzinnej zbiórki moczu na obecność białka, oznaczenia zawartości białka w surowicy. Lekarz może zalecić wykonanie innych badań krwi, takich jak: OB, morfologia, stężenie sodu, potasu, glukozy, kreatyniny, cholesterolu, trójglicerydów, elektroforezy białka, jak również badania ultrasonograficznego nerek. Może być konieczna hospitalizacja w celu wykonania dalszych badań, jak np. biopsja nerkowa.

W przypadku narastających obrzęków należy zapisywać ilość płynów spożywanych w ciągu doby oraz mierzyć dobową ilość wydalanego moczu. Próbka moczu z dobowej zbiórki może być przydatna w celu oceny ilości wydalanego białka z moczem. Należy również odnotowywać poranną wagę – jej szybki wzrost świadczy o zatrzymywaniu płynów w organizmie.

Patogeneza

Do białkomoczu dochodzi wskutek uszkodzenia kłębuszków nerkowych wywołanych najczęściej przez procesy immunologiczne w przebiegu kłębuszkowych zapaleń nerek, które stają się nadmiernie przepuszczalne do cząsteczek

białka. Przyczyną wrodzonego zespołu nerczycowego może być genetyczny brak nefryny.

Rozróżnia się białkomocz selektywny, gdy nadmiernemu przesączaniu ulegają tylko albuminy i białkomocz

nieselektywny, gdy oprócz albumin ucieczce ulegają większe cząsteczki białka i lipidy.

Długotrwała utrata białka doprowadza do spadku ciśnienia onkotycznego i powoduje powstanie przesięków i obrzęków do jam ciała.

Obraz kliniczny

Anasarca (obrzęk skóry i tkanki

podskórnej) z powodu zespołu nerczycowego w

przebiegu malarii.)

Białkomocz i lipiduria,

hipoalbuminemia, hiperlipidemia,

nadkrzepliwość, spadek

odporności oraz obecność miękkich, ciastowatych

obrzęków o ułożeniu hydrostatycznym (czyli głównie nóg) i

przesięków do jam ciała. Obrzęki

występują zazwyczaj, gdy stężenie albuminy w

surowicy wynosi poniżej 25 g/l,

przy czym zatrzymanie do 4 litrów wody w

ustroju osoby dorosłej może nie

być widoczne. Można je wykryć dzięki

monitorowaniu zmian masy

ciała. U dzieci obserwuje się upośledzenie wzrostu. Wskutek dużej

zawartości białka makroskopowo może wystąpić

pienienie się moczu, a w

przypadku dużej hiperlipidemii żółtaki powiek.

Leczenie

Cele leczenia

-

Zmniejszenie białkomoczu (jest głównym i najważniejszym celem, nie zawsze jednak możliwym do osiągnięcia)

-

Zwalczanie obrzęków poprzez ograniczenie soli w diecie i stosowanie leków moczopędnych

-

Zapobieganie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym poprzez stosowanie leków hamujących agregację płytek.

-

Obniżenie poziomu cholesterolu przez stosowanie diety z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych oraz leków obniżających poziom lipidów

-

Zwalczanie towarzyszących infekcji.

www.chomikuj.pl/gregow

2

Leki

1.

Kortykoterapia – prednizon

2.

Leki moczopędne - furosemid

3.

Immunomodulacja - lewamizol (lek przeciwrobaczy)

4.

Immunosupresja - leki alkilujące (chlorambucyl, cyklofosfamid) oraz cyklosporyna Leczenie jest uzależnione od przyczyny – choroby leżącej u podłoża zespołu nerczycowego i może obejmować: Kortykosterydy (Encorton) lub leki immunosupresyjne (np. Endoxan, Neoral).

Niezależnie od przyczyny (z pewnymi wyjątkami) leki moczopędne (najczęściej Furosemid, Torasemid, Spironol), niespecyficznie zmniejszające białkomocz (np. Enarenal, Inhibace), hamujące agregację płytek (np. Acard, Aclotin, Ticlid, Ticlo), obniżające stężenie cholesterolu (np. Lovastin, Zocor).

Obowiązuje leczenie przede wszystkim choroby podstawowej, która doprowadziła do rozwoju zespołu nerczycowego.

Najczęściej jednak konieczna jest kortykoterapia, dieta bogatobiałkowa i leki moczopędne (najczęściej furosemid).

Ad1. Kortykoterapia

Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu dzieci z zespołem nerczycowym jest prednizon. Leczenie należy rozpocząć 3-4 dni po wystąpieniu pierwszych objawów. Przed rozpoczęciem kortykoterapii powinno się codziennie oceniać dobowy białkomocz, a jeśli zbiórka moczu stwarza duże trudności, należy badać pierwszy ranny mocz, gdyż możliwa jest samoistna remisja choroby, często jedynie przejściowa.

Zwykle po kilku do kilkunastu dniach kortykoterapii białkomocz ustępuje. W tym okresie u wielu dzieci pojawia się wielomocz, który może prowadzić do odwodnienia i hipokalemii. Utrzymywanie się białkomoczu po 6-8 tygodniach leczenia określa się mianem steroidooporność.

Pierwszy epizod sterydowrażliwego zespołu nerczycowego leczy się prednizonem 3-6 miesięcy, stopniowo zmniejszając dawki leku. Wykazano, że 6-miesięczna terapia wydłuża okres remisji choroby, [8] jednak zbyt długie podawanie kortykosteroidów w dużych ich dawkach, może doprowadzić do wystąpienia niepożądanych skutków leczenia, takich jak: zahamowanie wzrastania, otyłość, nadciśnienie tętnicze, zaćma, osteoporoza, cukrzyca, wrzody trawienne żołądka, nadmierne łaknienie czy zespół Cushinga. Wskazane jest aby dzieci, u których ryzyko wystąpienia częstych nawrotów jest małe, leczyć prednizonem tylko przez 3-4 miesiące.

Czynnikami ryzyka częstych nawrotów zespołu nerczycowego są: wiek do 7 lat, niskie stężenie białka w surowicy w okresie wystąpienia choroby i wielokrotne infuzje roztworów albuminy. [9]

Obniżenie odporności w czasie leczenia kortykosteroidami powoduje, że dzieci częściej zapadają na zakażenia bakteryjne i wirusowe, wzrasta również ryzyko zakażeń grzybiczych. Mogą one mieć nietypowy przebieg, co utrudnia ich rozpoznanie. Zakażenie układu moczowego może nie wywoływać objawów klinicznych, dlatego należy wykonywać okresowe badania bakteriologiczne moczu.

Ad3. Immunomodulacja

U około 50% dzieci, u których nawroty zespołu nerczycowego są częste, zastosowanie lewamizolu pozwala wydłużyć okres remisji. Lek ten, używany początkowo w leczeniu robaczyc, ma działanie immunomodulujące. Jest szczególnie skuteczny u dzieci, u których nawroty zespołu nerczycowego są prowokowane przez zakażenia. rzeba jednak okresowo kontrolować liczbę leukocytów krwi obwodowej i aktywność aminotransferaz (AST, ALT) w surowicy. U

niektórych chorych dochodzi do leukopenii i wzrostu aktywności aminotransferaz, ale zaburzenia te mają charakter przejściowy i ustępują po odstawieniu lewamizolu. Leczenie należy również przerwać gdy się pojawi ból brzucha i osutka skórna.

Ad4. Immunosupresja

U dzieci chorych na steroidooporny zespół nerczycowy lub jeśli nawroty występują często i nie można im zapobiegać innymi metodami, stosuje się leki alkilujące (chlorambucyl, cyklofosfamid) oraz cyklosporynę.

Leczenie immunosupresyjne częstych nawrotów zespołu nerczycowego jest szczególnie uzasadnione u dzieci, u których stwierdzono niepożądane skutki kortykoterapii. Podawanie leków alkilujących rozpoczyna się w szpitalu, a leczenie można kontynuować w warunkach ambulatoryjnych, nieprzekraczając tzw. bezpiecznej sumarycznej dawki na całą kurację, która wynosi dla cyklofosfamidu 200 mg/kg, a dla chlorambucylu 10 mg/kg.

Do niepożądanych skutków działania cyklofosfamidu należą: upośledzenie odporności, łysienie, neutropenia, zespół nieadekwatnego wydzielania ADH, jałowe zapalenie pęcherza moczowego. W czasie leczenia trzeba więc chronić dziecko przed zakażeniami, okresowo kontrolować liczbę leukocytów krwi obwodowej, unikać podawania nadmiernych ilości płynów, podawać leki alkilujące rano i zalecać częste oddawanie moczu, co zapobiega zbyt długiemu kontaktowi metabolitu cyklofosfamidu z błoną śluzową pęcherza moczowego.

Do niepożądanych skutków działania chlorambucylu należą: limfopenia, neutropenia, małopłytkowość, napady padaczkowe u dzieci ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym oraz wzrost ryzyka zachorowania na ostrą białaczkę nawet wiele lat po zakończeniu leczenia. Jeśli sumaryczna dawka przekroczy dawkę bezpieczną, każdy z wymienionych leków alkilujących może spowodować uszkodzenie gonad.

Cyklosporynę można uważać za lek ostatniej szansy, stosowany gdy zawodzą inne metody leczenia steroidoopornego zespołu nerczycowego lub częstych nawrotów nerczycy. Leczenie cyklosporyną należy prowadzić www.chomikuj.pl/gregow

3

jedynie w specjalistycznych ośrodkach referencyjnych, w których można wykonać biopsję nerki i oznaczyć stężenie leku we krwi

Dieta w zespole nerczycowym

Zalecenia ogólne

Leczenie dietetyczne powinno zostać skonsultowane z lekarzem. U osób z utrzymującymi się obrzękami zazwyczaj zaleca się ograniczenie białka w diecie (do 1 g/kg masy ciała + 50% białka traconego z moczem), tłuszczów zwierzęcych i soli (poniżej 2 g na dobę). Oznacza to w praktyce znaczne ograniczenie spożycia mięsa (zwłaszcza wieprzowiny), wędlin, serów oraz nie dosalanie potraw. Korzystna jest dieta wegetariańska.

Zalecane jest ograniczenie aktywności fizycznej w okresie nasilenia obrzęków – leżenie w łóżku.

Nie zaleca się opalania

Lekarz może zalecić ograniczenie ilości przyjmowanych płynów

Szczepienia, poza szczepieniami przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B są nie zalecane Dziecko z zespołem nerczycowym, u którego występują obrzęki, powinno spożywać pokarmy przygotowane bez soli kuchennej. Podaż płynów należy dostosować do wielkości diurezy i pozanerkowej utraty wody, natomiast ilość spożywanego białka i energii nie powinna się różnić od zalecanej dla zdrowych dzieci. Zadbać o wzbogacenie diety w produkty o dużej zawartości potasu. Ze względu na większe ryzyko wystąpienia wrzodu trawiennego żołądka, wskazane jest unikanie pokarmów pobudzających wydzielanie kwasu solnego. Ochronne działanie na błonę śluzową żołądka ma węglan wapnia podawany 2-3 razy dziennie między posiłkami. Wprawdzie zwiększona podaż wapnia i stosowanie witaminy D3 zmniejszają ryzyko osteoporozy, nie zapobiegają jednak w pełni wystąpieniu tego powikłania.

www.chomikuj.pl/gregow

4