2012-10-20
BADANIE PA
YNU
MÓZGOWO-RDZENIOWEGO
Analityka ogólna i techniki pobierania materiału
PA
YN MÓZGOWO RDZENIOWY- WIADOMOŚCI OGÓLNE
ó� Jasna, klarowna cieć, wypełniająca przestrzeń podpajęczynówkową ,
chroniąc ośrodkowy układ nerwowy.
ó� Powstaje głównie w splotach naczyniówki komór mózgu (głównie bocznych),
które stanowią tkankę bogato unaczynioną (70%)
ó� PMR powstaje na drodze:
- wybiórczej sekrecji składników osocza przez komórki nabłonkowe splotu;
(BARIERA KREW-MÓZG)
- Przenikania komórek z krwi
- Wydzielania składników przez komórki OUN.
ó� Dobowa synteza PMR u dorosłego człowieka wynosi ok. 500 ml, ale
pojemność przestrzeni płynowych wynosi zaledwie 85-150 ml, co oznacza 3
krotną wymianę płynu w ciągu doby (u noworodków: 10-60 ml).
1
2012-10-20
FUNKCJE PMR
ó� Ochronna dla mózgowia
ó� Wydalnicza
Eliminacja zbędnych produktów przemiany materii
oraz substancji toksycznych
ó� Transportowa
Transport substancji do miejsc docelowych OUN z
odległych miejsc syntezy
WSKAZANIA DO BADANIA PMR
m.in.:
ó� Zakaz
ne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowego
ó� Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
ó� Ropień OUN
ó� Krwawienie podpajęczynówkowe
ó� Choroby demielinizacyjne
ó� Polineuropatie zapalne
ó� Przerzuty nowotworowe do opon mózgowych
ó� Guzy mózgu
ó� Toczeń układowy
ó� Choroby otępienne (Alzheimera, Creutzfeldta-Jakoba)
2
2012-10-20
PRZECIWWSKAZANIA DO POBRANIA PMR
ó� podwyższone ciśnienie śródczaszkowe
ó� miejscowe zakażenie skóry w miejscu punkcji
ó� sepsa
ó� zaburzenia krzepliwości krwi
(ryzyko krwawienia po punkcji)
ó� ciężka niewydolność krążeniowo-oddechowa u
noworodków
POBRANIE PA
YNU DO BADANIA
Miejsca pobrania:
- punkcja lędz
wiowa (L3-L4/ L4-L5)(najczęstsza)
- punkcja podpotyliczna (zmiany zapalne skóry okolicy lędz
wiowej)
- punkcja komór bocznych przez ciemiączko (tylko u niemowląt)
* PMR pobiera lekarz!
ó� U dorosłego człowieka pobiera się jednorazowo maks. do 9 ml
PMR, w kilku porcjach po 2-3 ml, do suchej próbówki; U dzieci
do 2 ml [Guder WG, 2009]
ó� Jednocześnie z próbką PMR należy zawsze pobrać próbkę krwi
na skrzep, pozwalającą uzyskać ok. 2 ml surowicy!!!
ó� Badanie płynu wymaga porównania oznaczanych parametrów
we krwi!
ó� Różnica czasu może wynosić do 12 godz.
ó� PMR i krew pobierać do próbówek polipropylenowych
ó� Badanie w PMR i krwi należy wykonać w tym samym cyklu
pomiarowym, przez tego samego analityka.
3
2012-10-20
KOLEJNOŚĆ BADANIA PRÓBEK PMR
1. Testy chemiczne i immunologiczne
2. Badanie mikrobiologiczne
3. Badanie cytologiczne
TRANSPORT PA
YNU
ó� Płyn wraz z krwią pacjenta należy dostarczyć do laboratorium
w możliwie jak najkrótszym czasie od pobrania
(autoliza elementów morfotycznych  po kilkunastu minutach)
ó� Badanie powinno być wykonane do 30-45 min (maks. do 2
godz.) od pobrania (CIT0)
ó� Do badań mikrobiologicznych (podłoże transportowe, 37�C)
ó� W przypadku oznaczeń białka płyn może być przechowywaniu
w temp. pokojowej do 2-3 dni lub w temp. 4�C do 2 miesięcy.
ó� Istnieje możliwość zamrożenia płynu w  20�C nawet do kilku
lat, w objętości powyżej 0,5 ml.
Nie dopuszcza się wielokrotnego zamrażania i rozmrażania
PMR!
4
2012-10-20
BADANIE PMR
Próbkę delikatnie wymieszać
Badanie cytologiczne
(cytoza metodą komorową + rozmaz)
Badanie właściwości fizycznych (przed i po wirowaniu 1500 rpm, 10min)
" barwa
" przejrzystość
Badanie właściwości chemicznych (płyn odwirowany):
RUTYNOWO: DODATKOWO:
* białko (próby białkowe + oznaczenie ilościowe) * chlorki (jony)
* glukoza * albumina
* mleczany * IgG
TRZY PROGRAMY BADANIA PMR
(WG. REIBER I PETER, 2001)
5
2012-10-20
WYGL
D PMR
ó� Prawidłowy PMR jest cieczą bezbarwną i klarowną, pH= 7,3-7,4
ó� Informacja o zmianie wyglądu płynu powinna być umieszczona na skierowaniu do
laboratorium!!!
Badanie:
Oceny klarowności należy dokonać w przez
roczystej próbówce, na ciemnym tle.
Oceny barwy- w świetle dziennym, na białym tle.
PA
YN KRWISTY:
- krwawienie podpajeczynówkowe lub sródmózgowe
-  krwawienie sztuczne (uszkodzenie naczyń żylnych podczas punkcji)
Różnicowanie I: w przypadku krwawienia wywołanego podczas nakłucia lędz
wiowego, płyn
pobierany do kolejnych 3 próbówek ulega stopniowemu przejaśnieniu w każdej kolejnej próbówce.
Płyn w krwawieniu podpajęczynówkowym jest jednolicie krwisty w każdej próbówce.
Ważne!!!: obserwować wygląd płynu podczas pobrania. Informacja powinna być umieszczona na
skierowaniu do laboratorium.
Różnicowanie II: płyn skrwawiony odwirować. Jeśli po wirowaniu płyn jest klarowny,
bezbarwny i wykazuje ujemną próbę benzydynową, można wnioskować, iż krew pochodziła z
nakłucia.
WYGL
D PMR
ó� PA
YN KSANTOCHROMICZNY (żółty, pomarańczowy, różowy)
q� przebyte krwawienie podpajeczynówkowe lub sródmózgowe (rozpad Hb)
q� żółtaczki ze stężeniem bilirubiny w surowicy w granicach 10-15 mg/dl
q� oksyhemoglobina
q� stężenie białka w płynie powyżej 150 mg/dl
q� karoten
ó� PA
YN M
TNY [0 (przejrzysty) do +4 (bardzo mętny)]
q� zwiększenie liczby komórek krwi (leukocyty > 200/�l i erytrocyty > 400/�l)- widoczne
zmętnienie
q� obecność bakterii (opalescencja)
q� wysokie stężenie białka
- Różnicowane: jeśli po odwirowaniu PMR zmętnienie zanikło, oznacza, iż pochodziło od wysokiej pleocytozy.
Zmętnienie od bakterii i/lub białka nie zanika po odwirowaniu.
ó� PA
YN ULEGAJ
CY WYKRZEPIANIU
q� Aktywacja czynników krzepnięcia w PMR na skutek wolniejszego przepływu płynu
(zespół Froina- blok kanału kręgowego)
" płyn skrwawiony lub mętny należy odwirować i umieścić informację o jego wyglądzie
również po odwirowaniu.
6
2012-10-20
CYTODIAGNOSTYKA PMR- OCENA PLEOCYTOZY
ó� PLEOCYTOZA- liczba komórek jądrzastych powyżej 5/1�l płynu
ó� Cytoza prawidłowa: < 5/�l u dorosłych, < 30/�l u noworodków
Prawidłowy układ odsetkowy w PMR:
Komórki DOROŚLI NOWORODKI
Limfocyty 40-80% 5-35%
Monocyty 15-45% 50-90%
Neutrofile 0-6% 0-8%
CYTODIAGNOSTYKA PMR- OCENA PLEOCYTOZY
Ocena pleocytozy
q� komora Fuscha-Rosentala (3,2 �l), Neubauera lub inna
q� Płyn bezbarwny klarowny nie wymaga rozcieńczania; w przypadku zmętnienia lub
wysokiej pleocytozy należy płyn rozcieńczyć odpowiednio od 1:10 nawet do 1:10 000
solą fizjologiczną;
q� W celu lepszej wizualizacji, płyny wymagające rozcieńczenia można podbarwić odcz.
Samsona lub T�rka (100 �l PMR i 10 �l płynu) (5-30 min) (liza erytrocytów,
zabarwienie jąder pleocytów)
q� Ocena liczby komórek na całej siatce (16 mm2) podzielona przez 3 (liczba komórek/ �l)
q� Podajemy liczbę komórek/�l lub w L
7
2012-10-20
CYTODIAGNOSTYKA PMR- OCENA PLEOCYTOZY
- Należy zwrócić uwagę na występowanie erytrocytów (przed barwieniem).
- Opisać ich ilość jako (pojedyncze, nieliczne, dość liczne, liczne,
świeże/wyługowane) lub policzyć na komorze B�rkera (kom/�l).
" w PMR znacznie zanieczyszczonym krwią zaleca się ocenę liczby leukocytów
i erytrocytów na analizatorze hematologicznym (zaznaczyć na wyniku)!
" Ze względu na utrudnione odróżnienie erytrocytów (obkurczonych) od
niebarwionych leukocytów, można korzystać z różnicy pomiędzy liczbą
całkowitą komórek w PMR a liczba wybarwionych leukocytów.
LICZENIE W ZALEŻNOŚCI OD PLEOCYTOZY
ó� Pleocytoza niska (5-10/�l):
- liczenie na całej siatce (16 mm2)/3
ó� Pleocytoza średnia (10-25/�l):
- Liczba komórek na 5 kwadratach (5 mm2)
ó� Pleocytoza wysoka (> 50/ /�l):
- Liczba komórek na 1 kwadracie (1 mm2) x 5
8
2012-10-20
PREPARATY CYTOLOGICZNE (CYTOGRAMY)
Jeśli pleocytoza jest nieprawidłowa, należy bezwzględnie wykonać
preparat cytologiczny!
ó� Przed wykonaniem preparatu cytologiczneg PMR należy go zagęścić
ó� Zagęszczanie poprzez wirowanie w  zwykłej wirówce prowadzi do
zniszczenia komórek, głównie monocytów i makrofagów
Metody zagęszczania PMR:
1. Wirowanie w zwyklej wirówce (zniszczenie elementów morfotycznych, niski odzysk)
NIEZALECANE!!!
2. Metoda swobodnej sedymentacji na szkiełku (mały odzysk)
3. Sączenie płynu przez błony półprzepuszczalne (kosztowne, czasochłonne)
4. Cytowirowanie (najczęściej stosowane)
WYKONANIE PREPARATU- CYTOSPIN
Do przygotowania cytospinu potrzebne są:
- cytowirówka lub specjalny rotor do cytospinów
- podstawka na preparat (saneczki)
- szkiełko podstawowe
- bibuła
- nakładka
- odpowiednia objętość płynu
- 1000-1500 rpm /8 -10 min
Objętość PMR do przygotowania preparatu:
ó� cytoza < 500/�l: 200 �l płynu
ó� cytoza 500-1000/�l: 100 �l płynu
ó� cytoza > 1000/�l: płyn rozcieńczyć solą fizjologiczną do 1000/�l i nanieść
100 �l
Należy wykonać co najmniej 2 preparaty PMR!
9
2012-10-20
PREPARATY CYTOLOGICZNE
Po wyciągnięciu preparatu z cytowirówki, należy zdjąć bibułę i
wysuszyć preparat w temp. pok. przez co najmniej 60 min.
Po wyschnięciu preparat zabarwić MGG lub metodą Wrighta.
ó� Barwienie metodą MGG
- Po wyschnięciu i/lub utrwaleniu preparatów należy je wybarwić wg.
procedury:
1) Odczynnik May-Gr�nwalda (alkoholowy r-ór eozyny i błękitu
metylenowego) 3 min
2) Woda destylowana- 2 min
3) Odczynnik Giemsy- 8 min (10% r-r Giemsy)
4) Płukanie woda bieżącą
5) Suszenie w temp. pokojowej, pod kątem 45�
Oglądać preparat pod imersją (powiększenie 1000x) na całej
powierzchni preparatu (przy niskich cytozach) lub do 200 kolejnych
krwinek białych. Podać wartość odsetkową.
OCENA ODSETKOWA
ó� Granulocyty (obojętnochłonne i kwasochłonne)
ó� Komórki limfoidalne
ó� Komórki limfocytowe
ó� Komórki monocytowe
ó� Makrofagi
ó� Fibrocyty
ó� Komórki wyściółki opon
ó� Komórki splotu naczyniówkowego
ó� Komórki atypowe
10
2012-10-20
ELEMENTY MORFORTYCZNE PMR
GRUPA LIMFOCYTOWO-PLAZMOCYTOWA
Limfocyty (T)
- Komórki małe, jednojądrzaste, z okrągłym, silnie barwiącym się jądrem i
wąskim pasmem cytoplazmy.
- Limfocyty małe występują w prawidłowym PMR i stanowią 40-80%
komórek jądrzastych w PMR
Limfocyty (B i Null)
- Komórki średnie i duże, z okrągłym, silnie barwiącym jądrem, błękitną
cytoplazmą. Limfocyty  aktywowane mają większą obwódkę silnie
niebieskiej cytoplazmy często z wypustkami, jądro z gruboziarnistą
chromatyną, widoczne jąderka, przejaśnienie wokół jądra.
Plazmocyt
- Małe i średnie kom. jednojądrzaste, podobne do małych limfocytów, jądro
ułożone mimośrodkowo, obfita i ciemnoniebieska cytoplazma z
przejaśnieniem wokół jądra. Chromatyna jądrowa wykazuje
szprychowate ułożenie
ó� GRUPA LIMFOCYTOWO-PLAZMOCYTOWA
LIMFOCYTY KOMÓRKI PLAZMATYCZNE
q�Infekcyjne zapalenie OMR q� Gruz
licze i kiłowe zapalenie OMR (obok
-Wirusowe limfocytozy)
-Grzybicze q� Choroby demielinizacyjne
-Gruz
licze
-Kiłowe
- Póz
na faza zakażenia bakteryjnego
q� Choroby demielinizacyjne
q� Naużywanie narkotyków
11
2012-10-20
ELEMENTY MORFOTYCZNE PMR
ó� GRUPA MONOCYTOWA-MAKROFAGOWA
(monocyty, monocyty aktywowane, makrofagi)
- Mało trwałe w warunkach ex vivo, autoliza
- Komórki fagocytujące (kompleksy immunologiczne, obumarłe komórki, zdenaturowane
białka)
Monocyty
- kom. jednojądrzaste, zróżnicowany kształt jądra, często nerkowaty,
niebieskawa cytoplazma. Liczne wodniczki w cytoplazmie w czasie
pobudzenia komórki
Makrofagi
- kom. o nieregularnych konturach, szaroniebieska cytoplazma,
wakuole w cytoplazmie. Jedno lub dwa jądra
ó� Erytrocytofagi (makrofagi ze sfagocytowanymi erytrocytami, zawierające
kryształy pośrednich przemian Hb, np., hemosyderyny, bilirubiny,
hematoidyny)
- występują w stanach patologii (krwawienie do przestrzeni płynowych)
ELEMENTY MORFOTYCZNE PMR
MONOCYTY/MAKROFAGI ERYTROFAGI
q� Gruz
licze zapalenie OMR q� Krwawienie do przestrzeni płynowych
q� Grzybicze zapalenie OMR
q� Fagocytoza w następstwie obecności:
- erytrocytów
- lipidów
- bilirubiny
- stłuczenia mózgu
- zniszczenia komórek
q� Środki cieniujące
12
2012-10-20
INNE KOMÓRKI
Granulocyty obojętnochłonne Erytrocyty Blasty
(młode formy
komórkowe)
q� Infekcyjne zapalenie OMR (faza wczesna) Krwawienie do przestrzeni -komórki białaczkowe
-Bakteryjne (zwykle 90%) płynowych lub punkcja -Polimorfizm jądra i
-Wirusowe lędz
wiowa cytoplazmy
-Grzybicze
-Gruz
licze
-Amebowe
q� Ropień mózgu
q� Krwawienie podpajęczynówkowe/ sródmózgowe
q� Podaż środków kontrastowych
LIMFOCYTY I PLAZMOCYTY
Ryc. Limfocyty małe, średnie i duże w PMR Ryc. Odczyn limfocytowo-plazmocytowy
w przebiegu wirusowego zapalenie OMR
13
2012-10-20
ODCZYN LIMFOCYTOWY
Ryc. PMR z domieszką erytrocytów. Ryc. Odczyn limfocytowo-makrofagowy.
Odczyn limfocytowy, makrofag. Limfocyty, monocyty reaktywne
MONOCYTY I MAKROFAGI
Ryc. Makrofag, limfocyt i dwa monocyty. Ryc. Prolimfocyty, limfocyty aktywowane
Wakuolizacja cytoplazmy
14
2012-10-20
ODCZYNY KOMÓRKOWE
Ryc. Odczyn limfocytowo-plazmocytowy. Ryc. Odczyn granulocytowy w zapaleniu
Erytrocyty o zmienionej morfologii o etiologii bakteryjnej. Granulocyty
zalegające PMR obojetnochlonne
ELEMENTY MORFOTYCZNE
Ryc. Makrofagi ze złogami hemosyderyny Ryc. Makrofag z żółtymi kryształami
i kryształami bilirubiny, otoczone erytrocytami bilirubiny i złogami ciemnobrunatnej
hemosyderyny.
Póz
ne stadium po krwotoku
15
2012-10-20
LITERATURA
1. Mantur M, Lewczuk P. Płyn mózgowo-rdzeniowy. Badanie i
interpretacja wyników. Wydawnictwo Ekonomia i Środowisko,
Białystok, 2002.
2. Dembinska-Kieć A, Naskalski JW. Diagnostyka laboratoryjna z
elementami biochemii klinicznej. Urban & Partner, Wrocław, 2010.
3. Uszyński M (red.). Płyny z jam ciała. Powstawanie i badania
laboratoryjne. PZWL, Warszawa, 1998.
4. Guder WG i wsp. Próbki: od pacjenta do laboratorium. MedPharm
Polska, Wrocław, 2009.
5. Angielski S (red.). Biochemia kliniczna i analityka. PZWL, Warszawa,
1980.
6. Brunzel NA. Diagnostyka laboratoryjna. Płyn mózgowo-rdzeniowy i
inne płyny ustrojowe. Kemona H, Mantur M (red.). Elsevier U&P,
Wroclaw, 2010.
16