Acute oesophageal necrosis  a case report
Komentarz
prof. dr hab. n. med. Jerzy Laudański
Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Ostra martwica przełyku, zwana też u ok. 10% jedynym lub dominującym objawem są bóle
 ostrym martwiczym zapaleniem prze- w klatce piersiowej lub nadbrzuszu. Rokowanie jest niepew-
łyku lub  czarnym przełykiem , jest ne: prawie 1/3 przypadków zespołu skończyła się śmiercią,
jednostką chorobową charakteryzującą chociaż w znacznej większości z powodu chorób współistnie-
się w obrazie endoskopowym martwicą jących, a nie martwicy błony śluzowej przełyku. U większości
błony śluzowej przełyku, prawie zawsze chorych leczonych zachowawczo dochodzi do całkowitego
na jej całym obwodzie. Może dotyczyć wygojenia zmian martwiczych śluzówki albo do pozostawie-
całej długości narządu, chociaż w więk- nia w przełyku owrzodzeń lub blizn, które mogą być przyczy-
szości przypadków obejmuje jego dal- ną przemijających objawów dysfagii [2, 3].
sze 2/3. Martwica urywa się nagle na Pozwoliłem sobie na dłuższy opis zespołu chorobowe-
wysokości wpustu, w miejscu zmiany nabłonka wielowar- go, ponieważ autorzy pracy go pominęli, a przedstawiony
stwowego płaskiego na nabłonek gruczołowy. przypadek nie jest typowy dla ostrej martwicy przełyku
Jest jednostką bardzo rzadką. W literaturze światowej (ang. acute esophageal necrosis  AEN), która dotyczy je-
do 2006 r. opisano zaledwie 88 przypadków [1], chociaż
dynie błony śluzowej i podśluzowej. W przypadku opisa-
wyniki badań endoskopowych wykonywanych w ostat- nej pacjentki martwica obejmowała całą ścianę narządu
nich latach wydają się wskazywać na jej częstsze wystę- i związana była z następstwami jego samoistnego pęk-
powanie. W retrospektywnej analizie z 2004 r., obejmującej
nięcia. Wykonana przed operacją zeszycia przełyku en-
10 295 endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmo- doskopia nie wykazała żadnych zmian niedokrwiennych
wego, wykonanych na jednym oddziale gastroenterologicz- w śluzówce, a tylko typowe dla zespołu Boerhaave po-
nym w Portugalii, autorzy wykryli ostrą martwicę przełyku
dłużne pęknięcie w nadprzeponowym odcinku. Podczas
u 29 chorych (0,28%), przy czym wszyscy oni mieli obja- operacji stwierdzono w śródpiersiu proces zapalny ze
wy krwawienia z przewodu pokarmowego [2]. W innej
zbiornikiem ropy wokół miejsca uszkodzenia (opisany
analizie, z 2006 r., która dotyczyła 239 pacjentów Uni- w badaniu RTG jako przepuklina okołoprzełykowa), co
wersyteckiego Szpitala w Japonii z objawami krwawienia
prawdopodobnie było przyczyną wtórnego niedokrwienia
z górnego odcinka przewodu pokarmowego, częstość wy- przełyku, włącznie z jego warstwą mięśniową. Oczywiście
stępowania martwicy wyniosła aż 6% (16 chorych) [3].
do niedokrwienia mogło dojść także na oddziale inten-
Przyjmuje się ostatnio, że etiologia choroby jest wie- sywnej opieki medycznej wskutek okresowych zaburzeń
loczynnikowa. Jej bezpośrednią przyczyną jest najczęściej
w krążeniu o charakterze hipotensji, co mogłoby wypełniać
miejscowe niedokrwienie ściany przełyku na tle zaburzeń
kryteria etiopatogenetyczne AEN. Jednak stan miejscowy
hemodynamicznych, spowodowanych chorobami przewle- stwierdzony podczas endoskopii wykonanej po 9 dniach
kłymi: miażdżycą z objawami choroby wieńcowej, cukrzycą,
i potwierdzony podczas drugiej operacji: rozejście się
zaawansowaną chorobą refluksową przełyku, przewlekłym
miejsca zeszycia z rozległą martwicą całej grubości ściany
alkoholizmem. Dlatego dotyczy przede wszystkim osób przełyku, przemawia za wczesnym niedokrwieniem narzą-
starszych, powyżej 60 r.ż., ale może być także wynikiem du  już w pierwszych dniach lub godzinach po pierwszej
stanów nagłych związanych z zaburzeniem dystrybucji krwi operacji; prawdopodobnie wskutek przerwania dostawy
wskutek epizodów obniżonego ciśnienia tętniczego u osób krwi do przełyku przez toczący się ropny proces zapalny
młodszych: w odwodnieniu, w zawale serca, w ciężkich za- w śródpiersiu. Postępowanie chirurgiczne zarówno
każeniach o charakterze posocznicy, we wstrząsie pourazo- w pierwszym, jak i drugim etapie było poprawne, a osta-
wym lub pooperacyjnym [1]. tecznego, doskonałego wyniku leczenia za pomocą resek-
Najczęstszym objawem ostrej martwicy przełyku jest cji przełyku należy zespołowi ze Szczecina szczerze pogra-
krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego tulować; tym bardziej, że w niewielkiej liczbie opisanych
w postaci krwawych wymiotów (u ponad 80%), jednak w literaturze medycznej przypadków AEN tylko pojedyncze
46 Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2010; 7 (1)
TORAKOCHIRURGIA
prace dotyczyły tak ciężkiej postaci martwicy przełyku, że pooperacyjnym objawy ostrego niedokrwienia ściany prze-
wymagały jego wycięcia i rekonstrukcji przewodu pokar- łyku; u jednego z nich ujawniła się wąska przetoka przeły-
mowego.
kowo-opłucnowa w miejscu zeszytego pęknięcia, wygojona
Moje doświadczenie z zespołem Boerhaave dotyczy
długotrwałym drenażem jamy opłucnej i karmieniem doje-
4 mężczyzn leczonych w Klinice w latach 80. i 90. ub.w.
litowym.
U wszystkich chorych przez lewostronną torakotomię wyko-
nano dwuwarstwowe zeszycie ściany przełyku uzupełnione
puryfikacją oraz drenażem śródpiersia i jamy opłucnej, a
Piśmiennictwo
także stałym sondowaniem przełyku i żołądka (gastrosto- 1. Gurvits GE, Shapsis A, Lau N, Gualtieri N, Robilotti JG. Acute esophageal
necrosis: a rare syndrome. J Gastroenterol 2007; 42: 29-38.
mia). Trzej z nich, operowani w okresie od kilku do 72 godz.
2. Augusto F, Fernandes V, Cremers MI, Oliveira AP, Lokato C, Aloes AL, Pinho C,
od chwili pęknięcia przełyku, po trwającym od 10 do 63
de Freitas J. Acute necrotizing esophagitis: a large retrospective case series.
dni leczeniu, zostali wypisani do domu w dobrym stanie.
Endoscopy 2004; 36: 411-415.
Czwarty, operowany w 5. dobie nałogowy alkoholik, zmarł
3. Yasuda H, Yamada M, Endo Y, Inoue K, Yoshiba M. Acute nesrotizing
wskutek pooperacyjnych powikłań, w tym posocznicy i deli-
esophagitis: role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Gastroenterol
rium. U żadnego z naszych chorych nie wystąpiły w okresie 2006; 41: 193-197.
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2010; 7 (1) 47