Struktura wydatków całkowitych na ochronę zdrowia w Polsce iinnych krajach Unii Europejskiej.

Wydatki całkowite na ochronę zdrowia to wydatki ponoszone przez sektor publiczny jak i prywatny na wszystkie zasoby materialne jak i ludzkie zaangażowane w zaspokajanie potrzeb zdrowotnych. To suma wydatków inwestycyjnych i konsumpcyjnych.

Wydatki całkowite na ochronę zdrowia są przedmiotem analizy w metodologii Narodowych Rachunków Zdrowia (National Health Accounts, NHA). Polska również korzysta z tej metodologii, wyróżnia ona:

• wydatki rządowe (państwowe) i samorządowe na cele zdrowotne, finansowane głównie z wpływów podatkowych,

• wydatki pracodawców wpłacających składki i opłaty na cele ubezpieczenia zdrowotnego i społecznego pracowników,

• wydatki gospodarstw domowych na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne oraz bezpośrednie zakupy usług i produktów zdrowotnych,

• inne wydatki na zdrowie, np. pomoc zagraniczna świadczona przez obce instytucje rządowe i pozarządowe, pożyczki, itp.

Do wydatków przeznaczonych na "Ochronę Zdrowia" według klasyfikacji budżetowej
zalicza się wydatki na :

• opiekę zdrowotną

• zdrowie publiczne

• administrowanie ochroną zdrowia

• programy polityki zdrowotnej państwa

oraz odrębnie ujęte:

• transfery z budżetu państwa do NFZ

• transfery do NFZ z ZUS i KRUS

• edukacja (szkolnictwo medyczne)

W latach 1999-2002 wraz z wprowadzeniem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz reformy administracyjnej kraju, zmalały wydatki budżetowe na ochronę zdrowia. W latach 2003-2006 nastąpił stopniowy wzrost wydatków, by w 2007 roku wzrosnąć znacząco, co związane było głównie z przejęciem finansowania ratownictwa medycznego przez budżet państwa.

Negatywnym zjawiskiem w latach 2004-2007 było zmniejszenie nakładów na zdrowie publiczne oraz programy polityki zdrowotnej, z planowanych 65 mln PLN do 21,6 mln PLN, przy czym w żadnym roku kwota ta nie została w pełni wykorzystana.

mln PLN do 21,6 mln PLN, przy czym w żadnym roku kwota ta nie została w pełni wykorzystana.

Szacuje się, iż wydatki na ochronę zdrowia z budżetu państwa zwiększą się w latach 2008-2012 z ok 6 mld PLN w 2008 r. do 11 mld PLN w 2012 r.

Udział jednostek samorządu terytorialnego (JST) w finansowaniu ochrony zdrowia

Jednostki samorządu terytorialnego po 1 stycznia 1999 r. przejęły znaczną część odpowiedzialności za funkcjonowanie ochrony zdrowia na poziomie lokalnym i regionalnym. Stały się organami założycielskimi dla większości przychodni ambulatoryjnych oraz szpitali powiatowych i wojewódzkich. W wyniku powyższych zmian organizacyjnych administracja rządowa przerzuciła na samorząd terytorialny odpowiedzialność za prawidłowe funkcjonowanie opieki zdrowotnej na obszarze gminnym, powiatowym i wojewódzkim. Decentralizacja kompetencji w zakresie organizowania opieki zdrowotnej na danym terenie, wiązała się z przeniesieniem problemów z władz rządowych na ponad 2 800 jednostek samorządu terytorialnego. Samorządy terytorialne zostały bowiem obarczone odpowiedzialnością za
gospodarkę finansową samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w przypadku, gdy zakłady te generują stratę, której nie są w stanie pokryć we własnym zakresie. Wówczas ujemny wynik finansowy SPZOZ pokrywany jest przez daną jednostkę samorządu terytorialnego, która zakład utworzyła. Równocześnie określa ona formę dalszego finansowania samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, przekształcając je w jednostki budżetowe lub zakłady budżetowe, a co za tym idzie, przejmuje długi tych podmiotów i dalsze ich finansowanie. Zgodnie z obowiązującymi przepisami, generowanie przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej straty nie może być podstawą do ich likwidacji, jeżeli dalsze istnienie uzasadnione jest celami i zadaniami, do których zostały one utworzone. Samorządy terytorialne mogą bowiem bezpośrednio ingerować w działalność samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej dopiero wtedy, gdy podmioty te są w stanie upadłości. Wspomaganie finansowe na etapie wcześniejszym, np. w przypadku znacznego wzrostu kosztów i zmniejszenia przychodów od płatnika, zagrożenia płynności itp., jest praktycznie niemożliwe.
    Spośród wszystkich zadań realizowanych przez jednostki samorządu terytorialnego w Polsce wydatki na ochronę zdrowia mają znaczenie marginesowe. Kształtują się one na poziomie 0,8% - 2% wydatków ogółem w gminach oraz miastach na prawach powiatów, 4,5% w powiatach i około 10% w województwach samorządowych. Wydatki te wzrosły w latach 2002-2007 o 55%, z kwoty 1,9 mld PLN do kwoty 3 mld PLN.
   
    Podział wydatków JST w latach 2002-2007:

• 34% województwa,

• 31% powiaty (włącznie z M. Stołecznym Warszawą),

• 16% gminy,

• 19% miasta na prawach powiatów.

Wydatki JST na zdrowie obejmują trzy obszary aktywności: opiekę zdrowotną, zdrowie publiczne oraz opiekę społeczną. Realizując zadania własne i zlecone w zakresie ochrony zdrowia w każdym z tych trzech obszarów działalności jednostki samorządu terytorialnego dokonują wydatków w określonych podziałach klasyfikacji budżetowej. Kategoryzacja wydatków według rozdziałów klasyfikacji pozwala na określenie celów na jakie poszczególne kwoty są przeznaczane.

    Gminy

    Gminy przeznaczają na finansowanie potrzeb zdrowotnych i opieki społecznej około 1% swoich wydatków tj. rocznie około 400 mln PLN. Podstawowym
zadaniem gmin w dziedzinie ochrony zdrowia jest przeciwdziałanie alkoholizmowi i zwalczanie narkomanii. Na ten cel gminy wydatkowały w latach
2001 - 2007 około 70% wszystkich środków na ochronę zdrowia. Na zadania stricte związane z opieką zdrowotną, w analizowanym okresie, gminy przeznaczyły około 16% środków pieniężnych.W roku 2007 były to kwoty:

• 47 mln PLN na lecznictwo ambulatoryjne,
• 21 mln PLN na szpitale ogólne,

• 1,5 mln PLN na ratownictwo medyczne,
• 5 mln PLN na programy polityki zdrowotnej.

W okresie 2003 - 2007 nastąpił systematyczny wzrost wydatków gmin na te zadania. Pomimo tego globalne kwoty wydatkowane z budżetów gmin na opiekę zdrowotną
kształtują się na niskim poziomie. Tymczasem jest to najmocniejszy finansowo szczebel organizacyjny samorządu terytorialnego w Polsce i jego potencjalne możliwości w
transferowaniu środków finansowych do sektora opieki zdrowotnej są znacznie większe. Pozostałe zadania gmin w dziedzinie ochrony zdrowia obejmują utrzymanie
zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych.


    Miasta na prawach powiatów

    Wydatki miast na prawach powiatów na ochronę zdrowia w latach 2001 - 2007 stanowiły około 2% ich wydatków ogółem, średnio 550 mln PLN. Około 25% swoich wydatków w dziale ochrona zdrowia przeznaczają na przeciwdziałanie alkoholizmowi. Natomiast 14% wydatków stanowią środki przeznaczone na składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz świadczenia dla osób nieobjętych obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego. Są to zadania zlecone ustawowo powiatom, finansowane z dotacji celowej z budżetu państwa. Środki te powiaty i miasta na prawach powiatów przekazują poprzez ZUS do NFZ jako płatnik składek za osoby, które utraciły prawo do zasiłków dla bezrobotnych. Pozostałe wydatki wiążą się z finansowaniem opieki zdrowotnej tj. działów: „Szpitale ogólne”,  „Lecznictwo ambulatoryjne” oraz „Programy polityki zdrowotnej”, związane na ogół z finansowaniem tych SPZOZ-ów, dla których miasta na prawach powiatów są organami założycielskimi. Miasta te na ten cel przeznaczają około 43% wydatków na ochronę zdrowia (2007 r. - około 280 mln PLN).


    Powiaty

    Wydatki powiatów na ochronę zdrowia w latach 2001 - 2007 stanowiły około 5% ich wydatków ogółem. Około 45% zadań realizowanych przez powiaty w dziale ochrona
zdrowia stanowi finansowanie składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz świadczenia dla osób nieobjętych obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego. Podobnie jak w przypadku miast na prawach powiatów, są to zadania zlecone ustawowo powiatom, zaś środki finansowe na ten cel pochodzą z budżetu państwa. Znaczna część zadań powiatów w dziedzinie ochrony zdrowia (około 55%) wiąże się z finansowaniem opieki zdrowotnej. Z budżetów powiatów finansowane są przede wszystkim szpitale, dla których powiaty są organem założycielskim. Na dofinansowanie szpitali w analizowanym okresie powiaty przekazywały rocznie około 350 mln PLN. Ponadto z budżetów powiatów dofinansowywane było ratownictwo medyczne i programy polityki zdrowotnej.

Województwa samorządowe

    Województwa samorządowe przeznaczały w latach 2001 2007 na ochronę zdrowia około 10% swoich wydatków ogółem. W latach 2002 - 2007 zaobserwowano
dynamiczny wzrost wydatków samorządów wojewódzkich na ochronę zdrowia, z 475 mln PLN do kwoty ponad 1 mld PLN. Środki te przeznaczane są przede wszystkim na
finansowanie opieki zdrowotnej, a w szczególności na finansowanie SPZOZ, dla których samorząd województwa jest organem założycielskim. Na ten cel wydatkuje się rocznie około 65% wszystkich środków przeznaczonych na ochronę zdrowia (2007 - 730 mln PLN, lata 2002  - 2004 - 240 mln PLN). Województwa samorządowe realizują także inne zadania w dziedzinie ochrony zdrowia np. finansują lecznictwo psychiatryczne i zadania medycyny pracy (około 14% wydatków na ochronę zdrowia), a także staże i specjalizacje medyczne - 9% wydatków.



Finansowanie ochrony zdrowia z dochodów indywidualnych ludności

Ocena finansowania ochrony zdrowia z dochodów indywidualnych ludności, czyli wydatków bezpośrednich gospodarstw domowych jest sporządzana na podstawie:

• badań budżetów gospodarstw domowych (BBGD) - realizowane corocznie przez GUS od ponad 40 lat,
• badań modułowych gospodarstw domowych (BMGD) - dotyczące ochrony zdrowia, zrealizowane przez GUS dotychczas pięciokrotnie: w 1995r. (za 1994r.), w 1998r.                                                                             (za 1997r.), w 2000r. (za 1999r.), w 2003r. (za 2002/2003r.), w 2007 r. (za 2006)
• Diagnoza Społeczna - badania na temat warunków życia i ich jakości

    W 2006 r. łącznie we wszystkich sześciu analizowanych typach gospodarstw domowych (gospodarstwa domowe: ogółem, pracowników, pracowników użytkujących gospodarstwo rolne, rolników, pracujących na własny rachunek, emerytów i rencistów, utrzymujących się z niezarobkowych źródeł) średnio 64% wydatków na zdrowie stanowiły wydatki na artykuły farmaceutyczne wobec 66% w 2003 r. i 52% w 1998 r.. Udział wydatków na leki w wydatkach na zdrowie był najmniejszy w gospodarstwach pracujących na własny rachunek i wynosił 47% (wobec 50% w 2003 r. i 38% w 1998 r.), a największy w gospodarstwach
emerytów i rencistów (75%) (wobec 75% w 2003 r. i 60% w 1998 r.). We wszystkich typach gospodarstw domowych najniższy jest udział wydatków na leki w
najwyższej grupie dochodowej gospodarstw (58%), natomiast w pozostałych grupach dochodowych jest on wyższy i nieznacznie zróżnicowany: dla wszystkich grup
gospodarstw łącznie od 67% do 69%. Podkreślić tutaj jednak należy, że wydatki na leki w gospodarstwach domowych emerytów i rencistów w najwyższej grupie
dochodowej stanowiły w 2006 r. 69% ogółu wydatków na zdrowie, w niższych grupach dochodowych gospodarstw emerytów i rencistów od 78% do 79%.
W 2006 r. emeryci i renciści wydawali na leki średnio ponad cztery razy więcej niż na usługi medyczne i medycyny niekonwencjonalnej, podczas gdy jeszcze w 1998 r.
wydawali tylko dwa razy więcej. Obok wydatków na leki, także wydatki na usługi medyczne (poza szpitalnymi) są najwyższe w gospodarstwach emerytów, o 24% wyższe
niż ogółem we wszystkich typach gospodarstw domowych. Wysoki udział wydatków na leki w wydatkach gospodarstw domowych na zdrowie potwierdzają wyniki badań modułowych. Chociaż dla wszystkich typów gospodarstw domowych łącznie w 2006 r. odsetek wydatków na leki był tutaj nieco niższy (58%) niż w badaniach BBGD, to w grupie gospodarstw rencistów (76%) i emerytów (73%) uzyskano bardzo zbliżone wyniki do tych z badań budżetów gospodarstw domowych.

Finansowanie ochrony zdrowia przez pracodawców.

    Zgodnie z Ustawą o służbie medycyny pracy z dnia 27 czerwca 1997 r. finansowane częściowo przez pracodawców są jednostki podstawowe służby medycyny pracy oraz wojewódzkie ośrodki medycyny pracy. Pracodawcy w myśl tej ustawy ponoszą następujące koszty:

• koszty badań wstępnych, okresowych, kontrolnych oraz opieki profilaktycznej niezbędnej ze względu na warunki pracy

• koszty wybranych przez siebie świadczeń zdrowotnych z zakresu profilaktyki należącej do zadań służby medycyny pracy

• koszty organizowania i udzielania pierwszej pomocy medycznej w nagłych wypadkach w miejscu pracy, monitorowania stanu zdrowia pracowników zaliczanych
  do grup szczególnego ryzyka (np. kobiet ciężarnych), koszty szczepień

• działania inwestycyjne związane z bezpieczeństwem i higieną pracy

• koszty świadczeń zdrowotnych realizowanych w ramach tzw. korporacyjnych abonamentów profilaktyczno - leczniczych. Pracodawcy zakupują dla swoich pracowników obligatoryjne świadczenia profilaktyczne oraz inne świadczenia o charakterze diagnostyczno - leczniczym wykraczające ponad obowiązki pracodawców wobec pracujących

• koszty pracowniczych grupowych ubezpieczeń zdrowotnych

    

Środki zagraniczne w ochronie zdrowia

W wielu krajach rozwijających się ochrona zdrowia jest w istotnej mierze finansowana ze środków pomocy zagranicznej. Polska jako kraj będący już na średnim
poziomie rozwoju, z takiej pomocy w sposób bezpośredni nie korzysta. To raczej od Polski oczekuje się pomocy skierowanej do biedniejszych regionów świata. Polska natomiast, podobnie jak i inne nowe kraje członkowskie Unii Europejskiej, korzysta ze wsparcia finansowego pochodzącego z funduszy strukturalnych wspólnoty.
Jedynym programem realizowanym ze środków Unii Europejskiej przed 2004 r. (2000 - 2003) był program Phare33. Wszystkie projekty realizowane w ramach programu Phare zostały zakończone. Całkowita wartość tego programu w opiece zdrowotnej wynosiła 39 mln Euro (uwzględniając współfinansowanie projektów
przez stronę polską), przy czym przeciętnie we wszystkich projektach zabsorbowano przeciętnie ok. 83% środków z UE. W okresie przedakcesyjnym sektor zdrowotny
finansowany był w szerszym zakresie przez Bank Światowy w ramach tzw. pomocy technicznej związanej z reformą systemu ochrony zdrowia.
Sytuacja niewiele zmieniła się od momentu akcesji. Środki dla sektora zdrowotnego pochodzące z funduszy UE nadal w małym stopniu dotyczą bezpośrednio opieki zdrowotnej. Większość tych środków jest przeznaczana na programy inwestycyjne i projekty szkoleniowe. Do sektora zdrowotnego trafiają efekty tych projektów tj. przeszkoleni pracownicy, a także zwiększony dostęp do nowoczesnego sprzętu medycznego.

 W latach 2007 - 2011 w Polsce będą realizowane nowe programy realizowane w ramach priorytetu Opieka zdrowotna i opieka nad dzieckiem finansowane ze
środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Programu Gospodarczego (MF EOG) i Norweskiego Mechanizmu Finansowego (NMF). Realizacja większości projektów z tych programów rozpoczęła się w 2007 r. Ostateczny termin zakończenia programów i wydatkowania środków przypada na koniec kwietnia 2011 r.. Łącznie, z tych dwóch
programów trafi do kraju 16 mln Euro. Środki te wydatkowane są na projekty realizowane przez jednostki samorządu terytorialnego, zakłady opieki zdrowotnej i organizacje pozarządowe, a obejmują szerokie spectrum problemów, w tym m.in.: rozwój usług edukacyjnych i rehabilitacyjnych, poprawę jakości usług medycznych, program wczesnego wykrywania raka piersi oraz wad rozwojowych u płodów i noworodków. W sumie wartość środków, jakie w latach 2003 - 2011 zawarte są w programach kierowanych do sektora zdrowotnego i przewidzianych do finansowania z różnych źródeł zagranicznych wynosi 286 mln Euro i 8 mln PLN.
    Jako że środki ze źródeł zagranicznych wydatkowane są przede wszystkim na projekty inwestycyjne, szkoleniowe, projekty z zakresu zarządzania jakością oraz zdrowia
publicznego, to nie zasilają w sposób bezpośredni opieki zdrowotnej, ale obszary, które są powiązane z ochroną zdrowia, tworząc warunki dla jej funkcjonowania. Jednocześnie te sfery sektora zdrowotnego pozostają niedofinansowane ze źródeł krajowych.

Całkowite wydatki na ochronę zdrowia w Polsce analizowane w latach 1999-2006 rosną w tym samym tempie co produkt krajowy brutto. Ich udział w PKB jest stały i wynosi około 6,2%.

Powyższe diagramy kołowe obrazują strukturę wydatków na dobra i usługi w roku 1999 i 2006. Zauważyć można pewne tendencje jak i różnice w obu diagramach;

- największy procent wydatków przeznaczony jest na usługi lecznicze, aczkolwiek maleje on z 51,3% w 1999 do 50,7% w 2006,

- udział artykułów medycznych rósł z 26% w 1999 roku do 32,4% w 2003, aby następnie zmniejszyć się do 29,8% w 2006,

- zwiększyły się wydatki na opiekę długoterminową z wartości 6% w 1999 i spadku w latach 2003, 2005 do 4,9% obecnie wynoszą 7%

- zmniejszył się odsetek wydatków na profilaktykę i zdrowie publiczne z 3,6% w 1999 do 2,3% w 2006

- zmalała również wartość wydatków przeznaczanych na instytucje administracyjne ochrony zdrowia i ubezpieczeń zdrowotnych z 4% do 1% , ma to zapewne związek z reformą służby zdrowia i likwidacja kas chorych

Porównując Polskę z innymi krajami Unii Europejskiej należy zaznaczyć, że w 2005 roku najniższy poziom wydatków całkowitych na osobę był w Polsce wynosił 867 USD PPP, w Polsce najniższa była również przeciętna roczna dynamika wzrostu wydatków na ochronę zdrowia. W innych krajach wygląda to następująco: w roku 2005 najwyższy poziom wydatków całkowitych na osobę był w Luksemburgu wynosił 5500USD PPP, Austrii wynosił ponad 3000 USD PPP, następnie była Belgia, Francja, Niemcy z wysokością 3000 USD PPP na osobę. Do państw o jednym z najniższych wydatków całkowitych na osobę należą Czechy, Węgry, Słowacja z wysokością około 1000 USD PPP na osobę. W krajach tych dynamika wzrostu wydatków waha się między 4-8% tylko w Grecji była ona stosunkowo wysoka, bo aż 12% rocznie, co jest związane z wysoką dynamiką wzrostu wydatków prywatnych.

Biorąc pod uwagę udział wydatków całkowitych no ochronę zdrowia w PKB widać, że najwyższe wydatki ponoszone są we Francji 11,1% PKB i Niemczech 10,7% PKB. W przypadku Węgier, Czech i Słowacji wydatki całkowite na ochronę zdrowia wynoszą 7-8$ PKB, zbliżając się tym samym do wydatków brytyjskich

.

Analizując strukturę wydatków całkowitych należy zaznaczyć, ze najistotniejszymi wydatkami są wydatki na usługi szpitalne, opiekę ambulatoryjna oraz środki farmaceutyczne i inne konsumpcyjne dobra medyczne. Wydatki na usługi szpitalne stanowią w wielu krajach największą pozycję wśród wydatków, ich udział w ogóle wydatków jest silnie z różnicowany od 28% na Słowacji przez 34,4% we Francji do 45,4% w Czechach. Drugą pozycję w strukturze wydatków całkowitych na ochronę zdrowia stanowi opieka ambulatoryjna w tym POZ w Niemczech jest to 30% wydatków, natomiast we Francji 27%. Należy zaznaczyć, że w Polsce jest to trzecia pozycja i wynosi 28%. Następnie trzecie w kolejności są wydatki na farmaceutyki i inne konsumpcyjne dobra medyczne we Francji i Niemczech wynoszą one po 22%, w Polsce jest to druga co do wielkości pozycja wydatków i wynosi 32% wydatków całkowitych. Z diagramów wynika, że we Francji i Niemczech po około 8% z całkowitych wydatków jest przeznaczonych na administrację i usługi pielęgnacyjno- opiekuńcze, w Polsce te wydatki wynoszą po 2% wydatków całkowitych.

---