1. 2 Budowa kostna miednicy:

• Miednica zbudowana jest z dwóch kości miednicznych (składających się ze zrośniętych kości: biodrowej, łonowej i kulszowej) oraz kości krzyżowej.

• Kość krzyżowa swymi powierzchniami uchowatymi łączy się z równoimiennymi powierzchniami obu kości miednicznych, tworząc połączenia stawowe półścisłe o nieznacznej ruchomości - stawy krzyżowo- biodrowe.

• Z wierzchołkiem kości krzyżowej łączy się za pomocą chrząstkozrostu kość guziczna. To ścisłe połączenie pozwala jednak w trakcie porodu, wskutek rozpulchnienia chrząstki, na odchylenie kości guzicznej.

• Kości miedniczne zespolone są w przedniej części chrząstkozrostem, nazywanym spojeniem łonowym.

• Otwór górny miednicy mniejszej, ograniczony kresą graniczną, jest nazywany wchodem miednicy.

• Otwór dolny, czyli wychód miednicy, ograniczają dolne gałęzie kości kulszowych, więzadła krzyżowo-guzowe oraz wierzchołek kości guzicznej.

2. Płaszczyzny miednicy:

• Miednica mniejsza tworzy kanał rodny, który można podzielić na

cztery przestrzenie, poprzez wyznaczenie charakterystycznych płaszczyzn.

• Wyróżniamy płaszczyznę:

• wejścia (wchodu) - górna i dolna

• próżni miednicy - która biegnie przez wewnętrzną powierzchnię spojenia łonowego, środek III kręgu krzyżowego i przechodzi przez panewkę stawu biodrowego.

• cieśni miednicy - wyznaczoną przez dolny brzeg spojenia łonowego, kolce kulszowe i wierzchołek kości krzyżowej

• wyjścia (wychodu)

• wymiary płaszczyzn miednicy

	wymiary
	prosty	poprzeczny	skośny
wchód	11	13	12
próżnia	12	12	-
cieśń	11	10,5	-
wychód	11-12	11	-

3. Budowa łożyska

• Łożysko jest elementem popłodu, w skład którego wchodzi razem z błonami płodowymi i pępowiną.

• Łożysko jest narządem, który po rozwoju jaja płodowego, a następnie zarodka, umożliwia rozwój płodu aż do momentu rozwiązania.

• Łożysko powstaje ze struktur matczynych (doczesna podstawowa) jak i płodowych (zewnętrzna błona płodowa - kosmówka), a zatem łożysko jest niejako narządem wspólnym matki i płodu.

• O wykształconym łożysku u człowieka można mówić dopiero pod koniec I trymestru ciąży.

• Łożysko spełnia wiele niezwykle ważnych funkcji, do których należy zaliczyć m.in. wymianę gazową między matką a płodem, dostarczanie substancji budulcowych niezbędnych do prawidłowego rozwoju płodu, usuwanie produktów przemiany materii płodu i wreszcie wytwarzanie wielu ważnych hormonów, bez których rozwój ciąży byłby niemożliwy.

• Pod koniec ciąży łożysko ma kształt owalny, okrągły lub nieregulamy. Największy wymiar łożyska wynosi od 20 do 25 cm, grubość od 2 do 3 cm, a masa w przybliżeniu 500 g.

• Powierzchnia płodowa, pokryta owodnią, jest gładka i lśniąca. Przez owodnię przeświecają liczne płodowe naczynia krwionośne, zarówno tętnicze, jak i żylne, przebiegające mniej więcej promieniście od miejsca, w którym pępowina przyczepia się do łożyska, w kierunku obwodowych części narządu.

• Powierzchnia matczyna zaś, zwrócona w kierunku ściany macicy, jest poprzedzielana wieloma nieregularnie przebiegającymi bruzdami, oddzielającymi od siebie jednostki morfologiczno-czynnościowe łożyska, zwane liścieniami.

4. Unaczynienie narządów płciowych

• Narządy płciowe są unaczynione przez rozgałęzienia dwoch parzystych tętnic: jajnikowej i macicznej.

• Tętnica jajnikowa odchodzi od odcinka brzusznego aorty poniżej tętnicy nerkowej. W okolicy jajowodowego końca jajnika oddaje gałązkę jajowodową. W obrębie wnęki jajnika tętnica jajnikowa oddaje liczne tętniczki do miąższu jajnika.

• Tętnica maciczna odchodzi od tętnicy biodrowej wewnętrznej, biegnie w więzadle szerokim wzdłuż brzegu macicy, rozgałęziając się na ramię wstępujące i zstępujące.

• Gałąź wstępująca w okolicy rogu macicy rozdziela się na dwie końcowe gałęzie: jajnikową i jajowodową. Pierwsza z nich zespala się z tętnicą jajnikową, a druga tworzy połączenie z gałązką jajowodową i jajnikową.

• Gałąź zstępująca unaczynia szyjkę macicy i oddaje gałązki pochwową i gałązkę sromową zaopatrującą w krew pochwę i narządy płciowe zewnętrzne.

• Żyły oplatają macicę bogatym splotem macicznym ktory w gorze łączy się ze splotami jajnikowymi, a na dole ze splotami pochwowymi.

• Splot maciczny uchodzi do żyły biodrowej wewnętrznej, a sploty jajnikowe do żył jajnikowych. Żyła jajnikowa lewa łączy się z żyłą nerkową lewą, natomiast żyła prawa uchodzi do żyły prożnej dolnej

• Naczynia chłonne jajnika i jajowodu odprowadzają chłonkę do węzłow lędźwiowych i biodrowych. Odpływ chłonki z trzonu macicy jest dwukierunkowy. Naczynia z dolnej i środkowej części trzonu i częściowo z szyjki macicy prowadzą chłonkę przez więzadło szerokie do węzłow biodrowych (nodi lymphatici iliaci). Chłonka z gornej części trzonu odpływa wzdłuż jajowodu naczyniami, ktore łączą się z naczyniami wychodzącymi z jajowodow i jajnikow i doprowadzają chłonkę do węzłow chłonnych lędźwiowych (nodi lymphatici lumbales) leżących w sąsiedztwie tętnicy brzusznej. Ponadto nieduża część naczyń chłonnych gornego odcinka trzonu dochodzi wzdłuż więzadła obłego do węzłow pachwinowych. Wiele naczyń odprowadzających chłonkę z szyjki macicy uchodzi głownie do węzłow biodrowych, a także do węzłow biodrowych wewnętrznych i częściowo do węzłow krzyżowych (nodi lymphatici sacrales). Z gornej części pochwy chłonka odpływa do węzłow biodrowych mieszczących się w sąsiedztwie naczyń biodrowych wewnętrznych i wspolnych. Natomiast z dolnej części chłonkę odprowadzają naczynia chłonne do węzłow chłonnych pachwinowych powierzchniowych (nodi lymphatici inguinales superficiales), leżących podskornie poniżej więzadła pachwinowego, i do węzłow chłonnych biodrowych wewnętrznych, zlokalizowanych w okolicy naczyń o tej samej nazwie. Ze sromu chłonka odpływa do węzłow chłonnych pachwinowych i biodrowych wewnętrznych.

5. Objawy ciąży:

Rozpoznanie ciąży opiera się na stwierdzeniu obecności objawów przypuszczalnych, prawdopodobnych i pewnych.

• Objawy przypuszczalne ciąży to:

• brak miesiączki;

• zmiany dotyczące piersi (tkliwość, nabrzmienie)

• nudności

• wymioty (najczęściej pojawiają się dopiero w 8 tyg. ciąży)

• zmiana apetytu

• zaparcia

• zaburzenia w oddawaniu moczu (częste)

• zmęczenie;

• ruchy płodu.

Ciąża jest najczęstszą przyczyną wtórnego braku miesiączki. Gonadotropina kosmówkowa wytwarzana przez blastocystę podtrzymuje czynność ciałka żółtego, a wytwarzanie estrogenów i progesteronu się zwiększa. Drogą ujemnego sprzężenia zwrotnego zahamowana jest czynność wydzielnicza podwzgórza i przysadki, co hamuje krwawienia miesiączkowe.

Oprócz ciąży przyczyną wtórnego braku miesiączki mogą być zaburzenia owulacji, przewlekłe choroby, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i przedwczesne zahamowanie czynności jajników.

Nie zawsze dochodzi do całkowitego ustąpienia krwawień miesiączkowych podczas ciąży. U niektórych kobiet występują one cyklicznie w czasie I trymestru. Jeżeli u kobiety po kilkunastodniowym

okresie braku miesiączki ponownie pojawia się krwawienie, należy wykluczyć stan zagrażającego poronienia i ciążę ektopową.

Większość kobiet stwierdza u siebie na początku ciąży powiększenie piersi i guzkowate w nich zgrubienia oraz wzmożoną tkliwość i świąd brodawek. Na powierzchni piersi zaczynają być widoczne naczynia krwionośne, zwiększają się rozmiary brodawek i otoczki oraz ich pigmentacja. Trzeba pamiętać, że przyczyną powiększenia i wzmożonej tkliwości piersi mogą być także zaburzenia hormonalne.

U kobiety będącej we wczesnym okresie ciąży wymioty rozpoczynają się zwykle rano i utrzymują przez kilka godzin w ciągu dnia; czasem występują w nocy. Ich przyczyną jest prawdopodobnie podwyższone stężenie gonadotropiny kosmówkowej i estrogenów. Wymioty zwykle nie zaburzają przyjmowania pokarmów, chociaż zmienione bywają preferencje dietetyczne ciężarnej. Czasem wymioty są tak częste, że powodują zmniejszenie masy ciała, odwodnienie i kwasicę. Konieczna może się okazać hospitalizacja i dożylne nawodnienie, a w rzadkich przypadkach żywienie pozajelitowe.

Nudności i wymioty mogą towarzyszyć różnym przewlekłym chorobom; ich przyczyną mogą być także stosowane leki.

Powiększanie się macicy i zmiany w ukrwieniu narządów miednicynmniejszej są przyczyną częstego oddawania moczu na początku ciąży. Pojawia się uczucie ucisku nad spojeniem łonowym. Wynik badania ogólnego moczu jest prawidłowy. W II trymestrze ciąży zaburzenia te ustępują.

Częste oddawanie moczu towarzyszy zakażeniom układu moczowego; jego przyczyną może być również ucisk na pęcherz moczowy, niezwiązany z ciążą.

Zmęczenie, senność, omdlenia są wczesnymi objawami ciąży. W II trymestrze objawy te ustępują.

Ruchy płodu to późno występujący, przypuszczalny objaw ciąży. Wieloródki zaczynają odczuwać ruchy dziecka wcześniej niż pierwiastki, zwykle około 16.-18. tygodnia ciąży (pierwiastki w 18.-20. tygodniu). Ruchy dziecka sa określane jako "bąbelki", "trzepotanie" lub jako ruchy podobne do perystaltycznych ruchów jelit.

Obecność prawdopodobnych objawów ciąży, podobnie jak objawów

przypuszczalnych, nie upoważnia do rozpoznania ciąży.

• Objawy prawdopodobne ciąży to:

• powiększenie brzucha; (12-14tyg)

• dodatni wynik próby ciążowej

• zmiany w obrębie szyjki macicy i trzonu macicy (rozpulchnienie)

• zmiany w przedsionku i ścianach pochwy

• .widoczne powiększenie piersi z wyraźnym rysunkiem żylnym

Powiększenie brzucha rozpoczyna się w 12.-14. tygodniu ciąży i początkowo jest wynikiem zwolnienia perystaltyki i przemieszczenia jelit przez ciężarną macicę. Macica podczas ciąży powiększa się

i rozpulchnia (objaw Hegara). Jest to następstwo zmiany konsystencji okolicy cieśni macicy. Szyjkę macicy i jej trzon bada się jako dwie odrębne struktury. W pierwszych 6-8 tygodniach ciąży ściany pochwy

i powierzchnia części pochwowej szyjki macicy stają się purpurowe (objaw Chadwicka). Powiększenie macicy może być również objawem mięśniaków macicy.

Hormonalne testy ciążowe opierają się na wykryciu podjednostki beta gonadotropiny komórkowej we krwi lub w moczu. Nowoczesne, coraz bardziej wiarygodne testy pozwalają wykryć obecność gonadotropiny w moczu kobiety już 2 tygodnie po zapłodnieniu.

• Do rozpoznania ciąży upoważnia stwierdzenie jej pewnych objawów.

• wysłuchanie czynności serca płodu; (po 17 tyg)

• wyczucie ruchów płodu; (III trymestr)

• wizualizacja płodu w badaniu ultrasonograficznym. (3-4 tyg)

Wysłuchanie czynności serca płodu za pomocą stetoskopu jest możliwe u szczupłej kobiety około 17.-19. tygodnia ciąży. Wyczucie ruchów płodu przez badającego jest możliwe w III trymestrze ciąży.

W badaniu ultrasonograficznym zarodek zaczyna być widoczny 5 tygodni po pierwszym dniu ostatniej miesiączki (lub 3 tygodnie po zapłodnieniu).

Przed uwidocznieniem zarodka można dostrzec na ekranie ultrasonografu i zmierzyć pęcherzyk płodowy. Jest on widoczny kilka dni po implantacji, najpierw jako hiperechogenna struktura endometrium, później jako pierścień z przestrzenią hipoechogenną w środku. Jest to obraz ultrasonograficzny charakterystyczny dla 3.-4. Tygodnia ciąży.

6. Hormony łożyska

Czynność hormonalna łożyska jest bardzo złożona i jeszcze nie do końca poznana. Szczegółowe omówienie przemian hormonalnych w obrębie łożyska daleko wykracza poza ramy niniejszego rozdziału, dlatego zostaną w nim przedstawione jedynie najważniejsze informacje o podstawowych hormonach.

• gonadotropina kosmówkowa (hCG),

• jej obecność można wykryć we krwi już na początku 2 tygodnia

• największe stężenie występuje między 60 a 80 dniem ciąży

• a jej zasadnicza rola polega na stymulacji ciałka żółtego do syntezy progesteronu do czasu, w którym progesteron będzie produkowany w dostatecznej ilości przez odpowiednio wykształcone łożysko.

• laktogen łożyskowy (HPL)

• odpowiedzialny za przygotowanie laktacji, dzięki niemu piersi matki powiększają się;

• jest wskaźnikiem prawidłowej czynności łożyska.

• łożyskowa tyreotropina (HCT)

• prawdopodobnie bierze udział w rozwoju tarczycy płodu

• kortykotropina łożyskowa

• reguluje przemianę materii płodu

• estrogeny

• mają wpływ na wewnętrzne narządy płciowe matki i na zmiany zachodzące w gruczołach piersiowych;

• biorą udział w procesach syntezy białek niezbędnych do normalnego rozwijania się płodu

• mają pośredni wpływa na skurcze macicy w trakcie porodu

• wpływają na syntezę prostaglandyn, które bezpośrednio odpowiadają za skurcze macicy

• progesteron

• od niego zależy utrzymanie ciąży;

• umożliwia zagnieżdżenie się zarodka;

• obniża on napięcie macicy i zmniejsza jej aktywność skurczową;

• pobudza on rozrost gruczołów sutkowych i odpowiada za rozpoczęcie wydzielania mleka wraz z estrogenami

7. Listki zarodkowe

Listki zarodkowe - powstają w procesie gastrulacji

Pojawiają się trzy listki:

• zewnętrzny (ektoderma), powstanie naskórek wraz z jego wytworami, nabłonek jamy ustnej i odbytu, ślinianki, szkliwo zębów, gruczoł mlekowy, część gruczołowa przysadki, ucho wewnętrzne oraz soczewka oka.

• wewnętrzny (endoderma), z którego powstanie nabłonek przewodu pokarmowego i układu oddechowego, nabłonek pęcherza moczowego i cewki moczowej, nabłonek trąbki słuchowej i ucha środkowego, tarczyca, wątroba oraz trzustka.

• środkowy (mezoderma),

• pośredniej powstaną - układ wydalniczy i płciowy

• bocznej powstaną - tkanka łączna i tkanka mięśniowa gładka narządów trzewnych, tkanka mięśniowa serca, błony surowicze (osierdzie, otrzewna i opłucna), układ sercowo-naczyniowy i limfatyczny, szpik kostny, śledziona oraz kora nadnerczy.

8. Krążenie matczyno-płodowe

• Krew matczyna nie miesza się z krwią płodową. Krew płodu przedostaje się do przestrzeni międzykomórkowych. Miejscem wymiany substancji między matką, a płodem jest błona naczyniowo-nabłonkowa, czyli zespół warstw wchodzących w skład naczynia włosowatego kosmka po stronie krążenia płodowego i naczynia maciczno-łożyskowego krążenia matczynego. 

• Krążenie płodowe stanowi integralną część krążenia matczyno-łożyskowego. Za pośrednictwem łożyska zachodzi wymiana gazowa, pobieranie substancji odżywczych i wydalanie produktów przemiany materii płodu.

• Utlenowana w łożysku krew poprzez pępowinową żyłę, przewód żylny, po zmieszaniu się w zatoce żyły wątrobowej z odtlenowaną krwią z dolnej połowy ciała płodu, kierowana jest do prawego przedsionka, stąd przez połączenie międzyprzedsionkowe do lewego przedsionka, lewej komory, następnie aortą do górnej połowy ciała płodu. Krew żylna płodu z górnej połowy ciała, po wymieszaniu się w prawym przedsionku z utlenowaną krwią łożyskową, kierowana jest przez zastawkę trójdzielczą do prawej komory i tętnicy płucnej. Z krążenia płucnego mieszana krew dostaje się do aorty zstępującej przez szeroki przewód tętniczy, zaopatrując dolną połowę ciała płodu.

• Powrót krwi do łożyska odbywa się dwoma symetrycznymi odgałęzieniami tętnic biodrowych zewnętrznych, zwanych tętnicami pępowinowymi. Obecność specyficznych dla okresu płodowego połączeń naczyniowych oraz połączenia międzyprzedsionkowego warunkuje prawidłową dystrybucję utlenowanej krwi w tkankach płodu. Krążenie płucne u płodu charakteryzuje się wysokim oporem.

• Mięsień sercowy płodu zawiera więcej wody oraz mniej elementów kurczliwych niż serce noworodka czy niemowlęcia. Dzięki dużej zawartości glikogenu i wolniejszemu zużywaniu związków wysokoenergetycznych mięsień sercowy płodu przystosowany jest do pracy w warunkach przemiany beztlenowej.

• Ze środkiem łożyska połączona jest pępowina. Jest to sznur zbudowany z galaretowatej tkanki okryty owodnią w którym od płodu biegną dwie tętnice pępowinowe do łożyska i jedna żyła pępkowa prowadząca krew z łożyska do płodu.

• W wyniku rozwoju łożyska dochodzi do takiego układu, w którym stworzone są warunki do wzajemnej dyfuzji składników krwi matki i płodu. Naczynia krwionośne obu organizmów nie mają połączeń bezpośrednich, więc krew matki nie dostaje się do naczyń płodu.

• Rolę płuc płodu pełni łożysko wskutek tego krew z prawej komory musi trafić do krwiobiegu wielkiego i przechodzi z pnia płucnego przewodem tętniczym do aorty.

9. Poronienie, poród przedwczesny, poród o czasie

PORONIENIE - terminem tym określa się wydalenie z jamy macicy jaja płodowego do 22. tygodnia ciąży. Następujące po sobie trzy lub więcej poronienia klasyfikuje się jako poronienia nawracające.

Poronienie samoistne jest najczęstszym powikłaniem ciąży. Częstość poronień koreluje z wiekiem ciążowym. Po 13. tygodniu ciąży tylko 1-2% ciąż ulega samoistnemu poronieniu.

Duże znaczenie prognostyczne ma umiejscowienie pęcherzyka ciążowego, określone na podstawie badania USG. Pęcherzyki ciążowe umiejscowione w dnie macicy lepiej rokują co do dalszego rozwoju niż te, które znajdują się nad ujściem wewnętrznym.

Podstawowym objawem poronienia jest ból w dolnej części brzucha i(lub) krwawienie. W zależności od stopnia nasilenia objawów rozróżnia się kilka rodzajów poronień:

• Poronienie zagrażające - charakteryzuje się zwykle bezbolesnym krwawieniem z macicy; czasami mogą wystąpić skurcze macicy o niewielkim natężeniu. Skracanie się części pochwowej szyjki macicy oraz postępujące rozwieranie ujścia zewnętrznego i wewnętrznego szyjki świadczą o zbliżającym się poronieniu.

• Poronienie w toku - objawia się krwawieniem i bólami o różnym nasileniu. Postępowaniem z wyboru jest wyłyżeczkowanie jamy macicy.

• Poronienie zatrzymane - oznacza, że nie nastąpiło wydalenie obumarłego płodu w przewidywanym okresie, tj. w ciągu 8 tygodni od momentu stwierdzenia śmierci płodu. Brak powiększania się macicy przez kilka tygodni jest jedynym klinicznym objawem. Stężenia podjednostki beta hcG wykazują tendencje spadkowe, a w badaniu USG nie stwierdza się czynności serca płodu.

Przyczyny poronień:

• genetyczne - uwarunkowane nieprawidłową liczbą lub strukturą chromosomów

• zaburzenia hormonalne

• autonomiczne (wrodzone wady macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, niewydolność szyjki macicy, mięśniaki macicy, endometrioza miednicy mniejszej)

• immunologiczne

• infekcje

• zaburzenia metaboliczne

• czynniki toksyczne

PORÓD PRZEDWCZESNY - Poród między 22. a 36. ukończonym tygodniem ciąży uważa się za przedwczesny, urodzony płód nazywany jest wcześniakiem

PORÓD O CZASIE - pierwszy dzień 38 tyg do ostatniego dnia 42 tyg.

PORÓD Z CIĄŻY PRZETERMINOWANEJ - Według powszechnie akceptowanych standardów za ciążę po terminie uważa się zatem ciążę, która trwa przynajmniej 42 pełne tygodnie (294 dni), liczone od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, przy założeniu 28-dniowego cyklu miesiączkowego.

10. Podaj podział chorób serca.

• Nabyte wady serca

• niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty

• zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty (największe ryzyko wystąpienia niewydolności serca jest w 28 - 34 tyg ciąży)

• zwężenie lewego ujścia tętniczego

• Wrodzone wady serca

• ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu otworu drugiego

• zwężenie cieśni aorty

• wady siniczne

• Sztuczna zastawka serca

• Kardiomiopatie

• przerostowe (bez zwężania drogi odpływu)

• przerostowe (z zawężaniem drogi odpływu)

• połogowe (konieczność rozwiązania ciąży)

• Choroba niedokrwienna serca

• miażdżycowa choroba tętnic wieńcowych

• zawał mięśnia sercowego

• Zaburzenia rytmu serca:

• arytmia nadkomorowa

• arytmia komorowa

11. Cukrzyca ciążowa

• Według definicji WHO cukrzyca ciążowa (GDM) jest to zaburzenie tolerancji węglowodanów, które po raz pierwszy pojawiło się w okresie ciąży i które może całkowicie ustąpić po jej zakończeniu lub utrzymywać się po porodzie w postaci trwałej cukrzycy.

• Można przyjąć, że przyczyną powstawania tego zaburzenia są hormonalne i metaboliczne zmiany zachodzące w okresie ciąży, prowadzące do narastania insulinooporności.

• Ciężarne z rozpoznaną cukrzycą ciążową wymagają leczenia dietetycznego, a gdy mimo wprowadzonej diety poziomy glikemii utrzymują się powyżej wartości prawidłowych, należy u nich zastosować leczenie insuliną.

Czynniki ryzyka:

• cukrzyca u krewnych

• ciężarne otyłe (BMI >30)

• urodzenie dziecka z masą ciała powyżej 4500g

• stwierdzona przed ciążą zaburzenia tolerancji węglowodanów, glikozuria

• wiek >35 lat

• wielokrotne wieloródki

• obciążony wywiad położniczy

Badania diagnostyczne

• poziom glikemii na czczo >126mg/dl

• poziom glikemii o dowolnej porze >200mg/dl

• test obciążenia glukozą (wypić 50g glukozy rozpuszczonej w 250mg wody) jeżeli >140 mg/dl po 1h to trzeba dalej diagnozować

Objawy kliniczne

• duże pragnienie i łaknienie

• osłabienie

• świąd skóry, często sromu

Postępowanie

• pacjentka może być leczona ambulatoryjnie do 34-36 miesiąca, lecz pod stałą kontrolą

• hospitalizacja na 4 tyg przed terminem porodu

• rozwiązanie ciąży często już w 38 tyg

• poród prowokujemy drogami natury

• noworodka traktujemy jak wcześniaka

• około 50 % ciężarnych ma cięcie cesarskie

Dieta ciężarnej z cukrzycą:

• ograniczenie tłuszczu

• unikanie cukrów prostych

• dieta zależna od masy ciała

• około 2000 kcal

• 500kcal - I śniadanie

• 200kcal - II śniadanie

• 700kcal - obiad

• 200kcal - podwieczorek

• 400kcal - kolacja

Powikłania matczyne	Powikłania płodowe
Wielowodnie Nadciśnienie tętnicze Nawracające zakażenie dróg moczowo-płciowych Poród urazowy Częste porody operacyjne Rozwój cukrzycy po porodzie	Makrosomia (płód powyżej 4 kg) Obumarcie wewnątrzmaciczne Uraz okołoporodowy Powikłania okresu noworodkowego Otyłość w okresie dojrzewania

12. Przebieg porodu (podział na okresy)

Na 2-3 tygodnie przed porodem u większości ciężarnych obserwuje się obniżenie dna macicy. Nawet do wysokości 32 tyg. Dno wcześnie sięgało wysokości wyrostka mieczykowatego. Jest to związanie z zstępowaniem główki płodu do wchodu Miedznych i pochylenie się macicy ku przodowi.

Ciężarna ma wtedy lepsze samopoczucie, zauważa ulgę w oddychaniu.

W tym okresie pojawiają się skurcze krótkie, nieregularne, czasami nasilające się i mijające, nazywane skurczami przepowiadającymi.

PORÓD to szereg kolejno po sobie następujących procesów, które powodują wydalenie z macicy wszystkich elementów jaja płodowego, tj. płodu, płynu owodniowego i popłodu.

Poród prawidłowy to najczęściej poród dokonujący się drogami naturalnymi lub przy niewielkim udziale położnika.

Poród nieprawidłowy to poród, w którym występuje stan zagrożenia matki i(lub) płodu.

Poród rozpoczyna się w momencie wystąpienia regularnej czynności skurczowej macicy, przynajmniej co 10 minut, powodującej skracanie i rozwieranie się szyjki macicy.

W czasie porodu możemy wyróżnić cztery okresy:

• I okres rozwierania (pierwiastki 9-15h, wieloródki 6-9h) - od początku porodu do całkowitego rozwarcia szyjki macicy (10 cm):

• faza utajona (wolnego rozwierania) - od początku porodu do rozwarcia około 3-4 cm,

• faza aktywna (przyspieszonego rozwierania) - od 3-4 cm do całkowitego rozwarcia;

• II okres wydalania (pierwiastki do 2h, wieloródki do 0,5h) - od całkowitego rozwarcia do urodzenia noworodka; okres ten charakteryzują skurcze parte, czyli te wspomagane działaniem tłoczni brzusznej.

• III okres łożyskowy (pierwiastki do 0,5h, wieloródki do 15min) - od urodzenia noworodka do wydalenia popłodu; oddzielanie łożyska zachodzi dwoma sposobami Schutzego (centralnie) występuje dużo częściej i powoduje mniejsze krwawienie lub Dunkana (brzeżnie) występujące rzadziej i pododujące większe krwawienie

Po oddzieleniu łożyska dochodzi do obkurczania się macicy i zaciśnięcia naczyń miejsca łożyskowego. Całkowitą utratę krwi podczas porodu ocenia się na 250ml

Po porodzie następuje połóg - 2 h intensywnej obserwacji.

13. Nadciśnienie indukowane ciążą

Nadciśnienie pojawiające się po 20 tygodniu ciąży i ustępuje po 6 tygodniach po porodzie!

• najczęściej u pierwiastek w ciąży wielopłodowej

• współistniejących chorobach nerek

• gdy występowały u kobiety stany przedrzucawkowe, albo u matki

• przy rozroście trofoblastu

• u kobiet o niskim standardzie życia

• gdy są predyspozycje rodzinne

Etiologia nie do końca poznana, przypuszcza się że mogą je powodować:

• zmiany hormonalne w ciąży

• zła adaptacja organizmu do warunków ciąży

• zmiany w motoryce żołądka

• zmiany w psychice ciężarnej

• Przewlekłe nadciśnienie tętnicze - rozpoznane przed ciążą lub przed ukończeniem 20. tygodnia ciąży i utrzymujące się dłużej niż 6 tygodni po porodzie (wartości ciśnienia ~ 140/90 mm Hg).

• Stan przedrzucawkowy/rzucawka: wzrost ciśnienia tętniczego i obecność białkomoczu po zakończeniu 20. tygodnia ciąży (wyjątek: ciążowa choroba trofoblastyczna, ciąża mnoga); rzucawka: pojawienie się epizodu drgawek toniczno-klonicznych w przebiegu stanu przedrzucawkowego.

• Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z "nałożonym" stanem przedrzucawkowym: współistnienie stanu przedrzucawkowego z przewlekłym nadciśnieniem.

• Nadciśnienie tętnicze ciążowe: podwyższone ciśnienie tętnicze po20. tygodniu ciąży bez towarzyszącego białkomoczu:

• nadciśnienie przemijające, jeśli w czasie porodu nie wystąpił stan przedrzucawkowy i ciśnienie tętnicze uległo normalizacji w ciągu 12 tygodni po porodzie (rozpoznanie retrospektywne);

• nadciśnienie przewlekłe, jeśli podwyższone wartości ciśnienia tętniczego utrzymują się dłużej niż 12 tygodni od zakończenia ciąży

OBJAWY

• obrzęki

• spowodowane nadmierna przepustowością naczyń włosowatych do przestrzeni pozakomórkowych i pozanaczyniowych

• za obrzęki uważa się przyrost masy ciała do 500g tygodniowo lub 2000g miesięcznie

• miejsce powstawania to kończyny dolne, może być uogólniony obrzęk

• są to obrzęki utrzymujące się po wypoczynku nocnym

• białkomocz

• ilość białka w DZM więcej niż 0,5 promila

• w ogólnym badaniu moczu powyżej 0,033 promila

• nadciśnienie

• mówimy o nim gdy skurczowe jest wyższe niż 30mmHg, a rozkurczowe powyżej 15 mmHg

• 140/90mmHg jest gestozą (nadciśnieniem) a u kobiet które miały niskie ciśnienie już 135/85mmHg

14. Powikłania połogu

• Zakażenia połogowe - podwyższenie temperatury ciała do 38 stopni C stwierdzane co najmniej w 4 pomiarach, trwające przynajmniej 2 dni należy uznać za objaw zakażenia połogowego, które dotyczy najczęściej dróg rodnych, układu moczowego lub gruczołów piersiowych. Czynnikami zwiększającymi ryzyko zakażeń narządu rodnego jest przedłużający się poród, przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego oraz zapalenie błon płodowych i łożyska jak i cięcie cesarskie.

• Zapalenie błony śluzowej macicy - rozpoczyna się koło 3 dnia po porodzie, objawy: temperatura, złe samopoczucie, przyśpieszone tętno, bolesność macicy, spowolnienie zwijania się macicy, obfite odchody o nieprzyjemnej woni; zapalenie może rozszerzyć się na przymacicza i otrzewną miednicy mniejszej z towarzyszącym porażenną niedrożnością jelit, z wzdęciami, brakiem dochodów i wypróżnieniem; następnie posocznica

• Urazy krocza i pochwy - charakteryzują się bolesnością tej okolicy, zaczerwienieniem, obrzękiem, surowiczą lub ropną wydzieliną; dochodzi do rozejścia się rany krocza; nieleczone prowadzi do powikłań septycznych

• Rany powłoki brzusznej - objawia się w pierwszy 2, 4-7 dniach po operacji, obserwuje się obrzmienie, podminowanie rany, zaczerwienienie, obecność wydzieliny surowiczo-ropnej lub ropnej, niewysoką gorączkę

• Zakażenie układu moczowego - większość wywołana przez bakterie jelitowe, rozwija się w 1-2 dobie połogu, w następstwie zalegania moczu, cewnikowania bądź urazu

• Zakażenie górnych dróg moczowych (odmiedniczkowe zapalenie nerek) - zazwyczaj w 3-4 dobie połogu, towarzyszy mu wysoka temperatura, dreszcze, bóle w okolicy krzyżowo-lędźwiowej, nudności, wymioty

• Choroba zakrzepowa - sprzyjają jej spowolnienie krążenia krwi w naczyniach, zmniejszenie aktywności ruchowej lub unieruchomienie, zwiększona podczas ciąży oraz w połogu krzepliwość krwi, zmiany w obrębie ścian naczyń na tle urazu porodowego lub miejscowych stanów zapalnych.

• Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych - najczęstsze! charakteryzuje się ono zaczerwienieniem skóry nad rozszerzonymi, poskręcanymi pętlami żylaków i bolesnym ich zgrubieniem

• Zapalenie żył głębokich - towarzyszy podwyższona temperatura, przyspieszone tętno, obrzęk kończyn z napiętą, błyszczącą skórą, powiększenie obwodu kończyny w porównaniu ze zdrową kończyną, wzmożone ocieplenie

• Zakrzepowe zapalenie żył miednicy mniejszej - między 2 a 4 dniem, objawy to ból w podbrzuszu, czasami jednostronny ból, nudności, wymioty gorączka, przyspieszone tętno, obrona mięśniowa powłok brzusznych, zatrzymanie gazów i stolca

• Późne krwawienie poporodowe - te które występują ponad 24 h po porodzie, najczęstsze przyczyny tych krwawień to zaburzenia inwolucji miejsca łożyskowego, obecność resztek tkanki łożyskowej oraz zapalenie błony śluzowej macicy.

• Zaburzenia laktacji - u części położnic, z reguły w 3. lub 4. dobie po porodzie, obserwuje się gwałtowny przypływ pokarmu nazywany "nawałem", który związany jest zarówno ze zwiększającą się sekrecją mleka, większym przekrwieniem gruczołów piersiowych, jak i z niedostatecznym udrożnieniem przewodów wyprowadzających powodującym akumulację mleka. Piersi stają się obrzmiałe, bolesne, ocieplenie ich i konsystencja wzrasta, często także wzrasta znacznie, chociaż krótkotrwale, ciepłota ciała matki. W tych przypadkach skuteczny okazuje się umiejętny masaż ręczny wraz z opróżnianiem piersi mechanicznym i przez karmienie, stosowanie środków przeciwbólowych, ciepłych lub zimnych okładów, a także donosowe podanie oksytocyny. Poprawa następuje z reguły szybko, jednak niepoddający się tym działaniom "nawał" może stanowić wskazanie do czasowego lub całkowitego zahamowania laktacji.

15. Wyznaczanie terminu porodu

• według reguły Megellego (ostatniej miesiączki)

• pierwszy dzień ostatniej miesiączki + 7 dni - 3 miesiące + 1 rok

• wyznacza ostatni dzień 40 tygodnia!

• według wysokości dna macicy

• 16 tyg - 1-2 palce powyżej spojenia łonowego

• 20 tyg - w połowie odległości między pępkiem, a spojeniem łonowym

• 24 tyg - na wysokości pępka

• 28 tyg - 2-3 palce powyżej pępka

• 32 tyg - w połowie odległości między pępkiem, a wyrostkiem mieczykowatym

• 36 tyg - pod łukiem żebrowym

• 40 tyg - 1-2 palce poniżej łuku żebrowego

• według pierwszego USG w pierwszym trymestrze ciąży (między 10 a 14 tyg ciąży) - jest to bardzo dokładne obliczenie terminu porodu przez komputer

• według pierwszych regularnych ruchów płodu

• u pierwiastki - 20 tyg

• u wieloródki - 18 tyg

• według badania ginekologicznego - ginekolog po skończeniu 6 tyg ciąży może dopiero stwierdzić jej obecność

• według daty ostatniego stosunku zapładniającego - incydentalny stosunek, od tego dnia + 40 tyg

16. Problemy laktacyjne w połogu

U części położnic, z reguły w 3. lub 4. dobie po porodzie, obserwuje się gwałtowny przypływ pokarmu nazywany "nawałem", który związany jest zarówno ze zwiększającą się sekrecją mleka, większym przekrwieniem gruczołów piersiowych, jak i z niedostatecznym udrożnieniem przewodów wyprowadzających powodującym akumulację mleka. Piersi stają się obrzmiałe, bolesne, ucieplenie ich i konsystencja wzrasta, często także wzrasta znacznie, chociaż krótkotrwale, ciepłota ciała matki. W tych przypadkach skuteczny okazuje się umiejętny masaż ręczny wraz z opróżnianiem piersi mechanicznym

i przez karmienie, stosowanie środków przeciwbólowych, ciepłych lub zimnych okładów, a także donosowe podanie oksytocyny. Poprawa następuje z reguły szybko, jednak niepoddający się tym działaniom "nawał" może stanowić wskazanie do czasowego lub całkowitego

zahamowania laktacji.

Prawidłowo brodawka sutkowa wystaje z otoczki ponad jej powierzchnię, może być jednak wciągnięta, pokryta otarciami, pęknięciami, może też krwawić. Stanowi to dość częstą dolegliwość

w pierwszych dniach karmienia i może być przyczyną zaburzeń w wydzielaniu mleka oraz prowadzić do dalszych powikłań. Korzystne w takich przypadkach może okazać się stosowanie maści z witaminami A i D, lanoliny, ciepłych, suchych okładów, nagrzewania lampą, a w ostateczności zastosowanie kapturków ochronnych. Czasami należy okresowo przerwać karmienie z piersi z uszkodzoną brodawką.

Zapalenie gruczołów sutkowych jest powikłaniem występującym w połogu z częstością 2-3%. Rozpoczyna się ono z reguły w 2. lub 3. tygodniu połogu, rzadko wcześniej. Spowodowane jest najczęściej zakażeniem koagulazododatnim gronkowcem złocistym, gronkowcem białym, pałeczką okrężnicy lub pałeczką odmieńca pospolitego.

Wyróżnia się dwie drogi zakażenia: przezbrodawkową i bardzo rzadką - krwiopochodną. W przypadku zakażenia przez brodawkowego znaczącą rolę w tym procesie odgrywają czynniki patogenne znajdujące się w jamie ustnej i nosowo-gardłowej noworodka, u personelu, w bieliźnie i w ranach pooperacyjnych. Pęknięcia i uszkodzenia brodawek sprzyjają rozwojowi zakażenia. Choroba ma początek nagły, pojawiają się dreszcze, bóle mięśniowo-stawowe, wysoka temperatura do 39-40°C, tachykardia i podwyższona leukocytoza. Zmieniony zapalnie gruczoł piersiowy jest napięty, gorący, zaczerwieniony, a zmiana dotyczy najczęściej tylko jednego z segmentów, który w kształcie klina wierzchołkiem sięgającym brodawki wyraźnie odcina się od reszty, nieobjętego zapaleniem, gruczołu. Towarzyszy temu zmniejszenie wydzielania pokarmu. Zapalenie może szerzyć się na inne segmenty gruczołu, obejmując swoim zasięgiem większe obszary piersi.

Leczeniem, które jest z reguły wystarczające w początkowej fazie zapalenia, jest antybiotykoterapia oraz regularne opróżnianie zdrowej piersi przez karmienie, a dotkniętej zapaleniem - przez masaż i odciąganie pokarmu. Wczesne rozpoczęcie leczenia zwykle jest skuteczne i kończy się cofnięciem objawów w ciągu 2-3 dób, jednak leczenie powinno być kontynuowane przez 10 dni. Opóźnienie w rozpoczęciu leczenia może doprowadzić do powstania ropnia, który może się uformować powierzchownie lub głęboko. Przejście zapalenia piersi w ropień charakteryzuje się pojawieniem obwodowo od brodawki bolesnego ograniczonego, chełboczącego obszaru, często z powiększeniem węzłów chłonnych pachowych. Temperatura jest także podwyższona. W przypadku rozpoznania ropnia wskazane jest postępowanie chirurgiczne z zastosowaniem drenażu, oczywiście z utrzymaniem leczenia antybiotykami. W przypadku ropnia piersi należy przerwać karmienie, aby nie narażać noworodka na zakażenie. Jeżeli nie przewiduje się szybkiego wyleczenia, należy zahamować laktację. Współcześnie do zahamowania laktacji stosuje się bromokryptynę w dawce 2,5 mg, 2-3 razy dziennie, przez 7-10dni.

14

---