Szpital Uniwersytecki im.dr A.Jurasza w Bydgoszczy

Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii

Studenci:

Anna Sagalara

Anna Śnieżko

Sławomir Stasiak

Grupa 1, rok 5

H I S T O R I A C H O R O B Y

Imię i nazwisko: Krystyna Raczyńska

Wiek: 60 lat

Data i miejsce urodzenia: 30.07.1947r. Bydgoszcz

Stan cywilny: panna

Adres: Bydgoszcz

Wykształcenie: Wyższe

Zawód: Tłumacz języka niemieckiego

Miejsce pracy: emerytura

Tryb przyjęcia: pacjentka przekazana 11.12.2007r. z oddziału chirurgii

Grupa krwi: A Rh + (dodatni)

Rozpoznanie wstępne:

• CUKRZYCA (Diabetes mellitus PO CAŁKOWITEJ PANKREATOTOMII, SPLENEKTOMII I CHOLECYSTEKTOMII

• STAN PO CAŁKOWITEJ PANKREATOTOMII, SPLENEKTOMII I CHOLECYSTEKTOMII (Status post cholecystectomiam, pancreatomiam, splenectomiam)

• RAK GRUCZOŁOWY GŁOWY TRZUSTKI - stan po operacji (Adenocarcinoma ductale capitis pancreatis- status post operationem)

• NADCIŚNIENIE TĘTNICZE (Hypertensio arterialis)

DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG CHOROBY

W lipcu 2007r. w okolicy prawego podżebrza sporadycznie pojawiały się bóle o niewielkim nasileniu, trwające około 5 minut, ustępujące samoistnie. Na podstawie wykonanego USG jamy brzusznej wykluczono obecność złogów w obrębie w pęcherzyka żółciowego, nie stwierdzono także innych zmian w obrębie narządów jamy brzusznej.

10.11.2007r. pacjentka pojechała na przyjęcie do kuzynki w USA. Kuzynka zauważyła u chorej zażółcenie powłok skórnych. Chora czuła się dobrze, sporadycznie występowały bóle w nadbrzuszu ustępujące po lekach alkalizujących, innych dolegliwości nie podaje. Następnego dnia pacjentka udała się do szpitala. Podczas 6 dniowej hospitalizacji w wykonanym TK jamy brzusznej uwidoczniono zmianę o charakterze guza w obrębie głowy trzustki. Wykonano protezowanie dróg żółciowych. Zalecono antybiotyk, odstawienie leku przeciwgrzybicznego Orungal (podejrzewano, że lek ten mógł być przyczyną wystąpienia żółtaczki) oraz powrót do Polski celem poddania się leczeniu operacyjnemu.

Pacjentka 26.11.2007r wróciła do Polski.. 29.11.2007r została hospitalizowana na oddziale chirurgii. 3 grudnia 2007r. wykonano operacje metodą Whipple'a. Zażółcenie powłok skórnych utrzymywało się do chwili zabiegu operacyjnego Przebieg pooperacyjny prawidłowy. W badaniu histopatologicznym stwierdzono charakter złośliwy usuniętej zmiany - rak gruczołowy głowy trzustki. 11.12.2007r pacjentkę w stanie ogólnym dobrym przekazano do tutejszej kliniki celem ustalenia leczenia i dawek insuliny zgodnie z profilem glikemii.

CHOROBY TOWARZYSZĄCE

• Nadciśnienie tętnicze od około 7 lat

• Guzki zimne w obrębie tarczycy stwierdzone w scyntygrafii

DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY INNYCH UKŁADÓW

• Wypróżnienia regularne

• Pacjentka nie miesiączkuje od 45 rż, nie rodziła dzieci, poronienia nie wystąpiły

• Sporadycznie od około pół roku zgaga ustępująca samoistnie

• Od około 5 lat nawracająca grzybica paznokci kończyn dolnych.

ALERGIE

• Alergii w wywiadzie pacjentka nie podaje

• Alergii na leki pacjentka nie podaje

CHOROBY PRZEBYTE, HOSPITALIZACJE, ZABIEGI OPERACYJNE

• w wieku 8 lat hospitalizowana z powodu podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego - wykluczono, dolegliwości związane były ze schorzeniem reumatycznym

OPIEKA PORADNI SPECJALISTYCZNYCH

• Poradnia okulistyczna

WARUNKI MIESZKANIOWE

• dobre pacjentka mieszka w bloku z windą na 5 piętrze

DIETA

• obecnie dieta cukrzycowa, powoli rozszerzana po operacji (od zabiegu dieta płynna)

• wcześniej pacjentka nie stosowała żadnej diety

UŻYWKI

• Alkohol - nie pije

• Papierosy - od 11.11.2007r. pacjentka nie pali; paliła przez około 30 lat do 20 papierosów dziennie

WYWIAD RODZINNY

• Matka - kamica nerkowa, zawał mięśnia sercowego, zmarła w 62 rż z powodu raka płuc

• Ojciec - choroba wrzodowa, RZS, zawał mięśnia sercowego, wszczepiony rozrusznik serca, zmarł nagle w 67 rż

• 3 siostry - alergia, u jednej dodatkowo astma oskrzelowa i choroba tarczycy

PRZYJMOWANE LEKI

• atenolol od 12.12.2007r zamieniony na Tritace 5mg 1 raz na dobę

• Kreon 25 mg 1 tabl w trakcie posiłku

• Insulatard - dawka wg profilu glikemii

BADANIE PRZEDMIOTOWE

Stan ogólny średni.

Pacjentka przytomna i świadoma, zorientowana auto- i allopsychicznie.

Pozycja ciała swobodna, chód prawidłowy.

Budowa ciała prawidłowa, ciężar ciała stały 56 kg.

Stan odżywienia prawidłowy.

Powłoki skórne blade, wilgotność prawidłowa, napięcie prawidłowe. W obrębie paznokci kończyn dolnych widoczne rogowacenie podpaznokciowe oraz podłużne prążkowanie płytki paznokciowej.

Obrzęków nie stwierdzam.

Owłosienie prawidłowe typu źeńskiego

Węzły chłonne niepowiększone

BADANIE SZCZEGÓŁOWE

Głowa i szyja

Czaszka kształtna, średniowymiarowa. Uciskowo i opukowo niebolesna. Punkty wyjścia nerwów uciskowo niebolesne.

Gałki oczne osadzone, ustawione, ruchome prawidłowo. Napięcie prawidłowe. Wzrok słaby, oko prawe -6D, oko lewe -9 D. Objaw Graefego, objaw Kochera, objaw Moebiusa, objaw Stelwaga, objaw Dalrymplea ujemne. Spojówki blade. Twardówki białe. Źrenice równe, okrągłe, prawidłowo reagujące na światło.

Nos symetryczny, drożność obustronnie zachowana.

Małżowiny uszne symetryczne, osadzone prawidłowo. Słuch dobry. Skrawek i wyrostek sutkowaty uciskowo niebolesne. Przewód słuchowy drożny, patologicznej wydzieliny nie stwierdzam.

Śluzówki jamy ustnej prawidłowe. Dziąsła prawidłowe. Liczne braki w uzebieniu uzupełnoine - mostki. Język symetryczny, prawidłowo ruchomy. Migdałki podniebienne niepowiększone.

Szyja symetryczna, ruchomość zachowana. Tarczyca niepowiększona. Żyły szyjne wypełnione prawidłowo. Tętnice dogłowowe prawidłowe. Szmerów naczyniowych nie stwierdzam. Dołek jarzmowy wolny.

Układ oddechowy

Klatka piersiowa symetryczna, ruchomość oddechowa zachowana. Tor oddychania piersiowy. Ilość oddechów 16 / min. Drżenie głosowe prawidłowe. Odgłos opukowy jawny. Osłuchowo szmer pęcherzykowy prawidłowy, po stronie lewej u podstawy nieznacznie ściszony. Szmerów dodatkowych nie stwierdzam. Wydech prawidłowy, sutki prawidłowe.

Układ krążenia.

Okolica serca prawidłowa. Uderzenie koniuszkowe prawidłowe dobrze wyczuwalne, zlokalizowane w V przestrzeni międzyżebrowej, około 1 cm przyśrodkowo od linii środkowoobojczykowej lewej. Tony serca głośne, prawidłowo zaakcentowane. Szmerów patologicznych nie stwierdzam. Tarcie osierdziowe nieobecne. Tętno 66 / min. miarowe, zgodne z czynnością serca. Tętno na tętnicach obwodowych symetrycznie wyczuwalne. Szmery naczyniowe nie obecne. Ciśnienie tętnicze 120/80mm Hg.

Jama brzuszna

Brzuch wysklepiony poniżej poziomu klatki piersiowej. Ruchy perystaltyczne prawidłowe, głośne. Brzuch miękki niebolesny. Widoczna blizna w trakcie gojenia po zabiegu chirurgicznym, Po stronie lewej w podbrzuszu widoczny worek stomijny. Objawy otrzewnowe ujemne. Wątroba niepowiększona, o prawidłowej spoistości. Śledziona niepowiększona.

Układ moczowy

Okolica nerek prawidłowa, niebolesna, nerka niewyczuwalna. Objaw Goldflamma ujemny po stronie prawej i lewej.

Układ płciowy

Nie badano.

Układ nerwowy

Objawy oponowe nieobecne.

Objaw Babińskiego nieobecny po stronie prawej i lewej.

Narząd ruchu

Kończyny górne i dolne prawidłowe. Żylaki kończyn dolnych nieobecne.

BADANIA DODATKOWE

• BADANIE HISTOLOGICZNO-PATOLOGICZNE ZMIANY USUNIĘTEJ OPERACYJNIE:

Stwierdzono guz głowy trzustki o wymiarach 3/3,5 cm; naciekający ścianę dwunastnicy do warstwy podśluzowej; granica między guzem a miąższem trzustki nieostra; brak nacieku w trzonie i ogonie trzustki; w węzłach chłonnych nie znaleziono przerzutów; resekcja guza z marginesem tkanki zdrowej.

Rozpoznanie: adenocarcinoma ductale capitis pancreatis.

• PROFIL GLIKEMII:

Profil glikemii
Na czczo	105 mg%
Po śniadaniu	65 mg%
Po obiedzie	140 mg%
Po kolacji	137 mg%

• LIPIDY:

• Cholesterol całkowity: 160 mg/dl ( norma:< 175 mg/dl);

• HDL: 38 mg/dl ( norma: >50 mg/dl);

• LDL: 99 mg/ dl ( norma: < 100 mg/dl);

• Trójglicerydy: 116 mg/ dl ( norma: < 150 mg/dl).

• HORMONY TARCZYCY:

W badaniu scyntygraficznym tarczycy wykonanym w 2002r. wykazano obecność guzków zimnych, z tego powodu oznaczono stężenia hormonów tarczycy:

• TSH: 0, 0362 mV/l

• FT3: 3,4 ng/dl ( NORMA: 1,7-3,71 ng/ dl)

• FT4: 2,92 ng/dl ( NORMA: 0,7-1,48ng/dl)

Na podstawie uzyskanych wyników rozpoznano u pacjentki nadczynność tarczycy. Wzrost poziomu FT4 przy FT3 w granicach normy jest typowe dla nadczynności spowodowanej nadmiarem jodu. Podczas wykonywania badania TK podano pacjentce środek kontrastowy zawierający jod, co mogło być przyczyną nadczynności gruczołu.

• USG TARCZYCY:

• PRAWY PŁAT: 23 mm/17mm/56mm;

-w części górnej: lity, izoechogeniczny guzek o wymiarach : 7mm/8mm/5mm;

- w części dolnej - lity hipoechogeniczny guzek 7mm/ 4mm; echogeniczność miąższu nieco niejednorodna.

• LEWY PŁAT: 19mm/15mm/54mm;

- w części dolnej: lity hipoechogeniczny guzek 12mm/5mm/14mm; echogeniczność miąższu niejednorodna.

• WĘZŁY CHŁONNE: niepowiększone.

U pacjentki po uzyskaniu stanu eutyreozy należy rozważyć wykonanie BIOPSJI TARCZYCY( guzka płata lewego 12mm/5mm/14mm) celem określenia charakteru zmiany.

• JONOGRAM:

Na: 142,5 mmol/l ( norma:135-145 mmol/l);

K: 3 mmol/l ( norma: 3,5-5,0 mmol/l).

• MORFOLOGIA :

• Leukocyty: 10, 640 x 10 ⁹ /l

• Neutrocyty pałeczkowate: 1%; ( norma:3-5 %)

• Neutrocyty o jądrze podzielonym: 73%;( norma45-65%)

• Granulocyty kwasochłonne: 3%;(norma:1-4%)

• Limfocyty: 13%;( norma:20-45%)

• Monocyty: 10%.(norma: 2-7%).

• RBC- 4,36* 10¹² / l

• HGB- 13,8 g/dl

• Hct- 40,4%

• MCV-92,7 fl;

• MCHC- 34,2 g/dl

• PLT- 368.000 tys/l

• BUN - 12,2 MG/DL;

• KREATYNINA- 0,64 mg/dl

• BIAŁKO CAŁKOWITE - 5,3 g/dl

• ALBUMINY- 3,5 g/dl.

• Do badania mikrobiologicznego pobrano treść surowiczo - ropną z prawego brzegu rany pooperacyjnej - wyhodowano Enterococcus foecalis wrażliwy na Augmentin.

PRZYKŁADOWA DIETA CUKRZYCOWA 1500 KCAL. OPARTA NA WYMIENNIKACH POKARMOWYCH

1. Śniadanie 1

• ½ jabłka średniej wielkości ( 0,5 wymiennika owocowego)

• 2 kromki chleba graham (1 wymiennik mączny) z masłem ( 1 wymiennik tłuszczowy = 1 łyżeczka masła), kiełbasą drobiową (0,25 wymiennika mięsno - nabiałowego = 2 plasterki) i pomidorem (1 wymiennik warzywny = 2 średniej wielkości pomidory)

• 0,25 szklanki kefiru (0,5 wymiennika mlecznego)

2. Śniadanie 2

• 0,5 szklanki soku owocowego ( 1 wymiennik owocowy)

• chleb chrupki (0,5 wymiennika mącznego = 2 szt) z masłem ( 1 wymiennik tłuszczowy = 1 łyżeczka masła) i serem twarogowym (0,5 wymiennika mlecznego = 2 czubate łyżki sera )

3. Obiad :

• 3 średnie ziemniaki (3 wymienniki warzywne) z surówką z białej kapusty (1 wymiennik warzywny = 6 czubatych łyżek kapusty ) i jabłka (1 wymiennik owocowy = średnie jabłko) z oliwą z oliwek (2 wymienniki tłuszczowe = 2 łyżeczki oliwy) oraz dorsz (1 wymiennik mięsno - nabiałowy = 120g ryby)

4. Podwieczorek :

• 0,5 banana ( 1 wymiennik owocowy) z serkiem homogenizowanym naturalnym (1 wymiennik nabiałowy)

• 3 krakersy (0,5 wymiennika mącznego)

5. Kolacja 1 :

• Kasza manna (1 wymiennik mączny = 6 łyżek manny, 2 wymiennik mleczny = 1/2 szkl mleka 2 % (1 wymiennik tłuszczowy zastąpiony wymiennikiem mlecznym)) z pomarańczą (0,5 wymiennika owocowego = 0,5 pomarańczy) i malinami (1 wymiennik warzywny zastapiony wymiennikiem owocowym = 1 szkl. Malin)

6. Kolacja 2:

• Bułka ( 1 wymiennik mączny) z masłem (1 wymiennik tłuszczowy = łyżeczka masła) z chudą szynką (0,25 wymiennika mięsno - nabiałowego = 25 g szynki)

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE:

1. CUKRZYCY

2. NADCZYNNOŚCI TARCZYCY

AD.1) RÓŻNICOWANIE CUKRZYCY

Cukrzyca jest to grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny.

Cukrzycę rozpoznaje się gdy poziom glukozy we krwi przekracza wartości:

na czczo -  ≥ 126 mg%

2 godziny po posiłku - powyżej 200 mg%

1.Cukrzyca typu 1

• Autoimmunologiczna - występuje przede wszystkim u dzieci i młodzieży, ale może wystąpić w każdym wieku. Dochodzi do niej w wyniku uszkodzenia i zniszczenia komórek beta trzustki, co prowadzi do nieodwracalnego zahamowania produkcji insuliny. Na etiologię składają się uwarunkowanie genetyczne ( obecność autoprzeciwciał : ICA, GAD, IAA, ICSA). Obserwuje się zaburzenie mechanizmów odpornościowych, które są przyczyną nieskutecznej ochrony przed działaniem czynników środowiskowych, m.in. przed zakażeniami wirusowymi, działającymi uszkadzająco na komórki beta trzustki ( wirusy: Coxackie B4, świnki i różyczki). Kojarzona jest ona z innymi chorobami autoimmunologicznymi.

Przyczynę tą wykluczam ze względu na wiek pacjentki (60 lat) w momencie ujawnienia się objawów hiperglikemii oraz brak w wywiadzie występowania chorób o podłożu autoimmunologicznym; w celu ewentualnej weryfikacji - oznaczyć autoprzeciwciała typowe dla tej jednostki.

• Idiopatyczna - ten typ cukrzycy występuje bardzo rzadko, częściej w krajach azjatyckich, cechuje się nawracającymi atakami ciężkiej kwasicy po czym gdy stan pacjenta się unormuje terapia farmakologiczna nie jest wymagana.

Pacjentka nie wykazuje objawów kwasicy, wymaga ciągłego leczenia , dlatego przyczynę tą wykluczam.

• Cukrzyca 1,5 tzw. Cukrzyca LADY- wiek w chwili rozpoznania >35 r.ż.; kliniczna manifestacja cukrzycy typu 2 ale bez otyłości; w surowicy obecne autoprzeciwciała anty- GAD i ICA, niski poziom peptydu C, związek z genami HLA klasy 2.

Pacjentka spełnia kryterium wiekowe oraz nie wykazuje cech otyłości, przyczyna cukrzycy prawdopodobna - w celu ewentualnej weryfikacji - oznaczyć autoprzeciwciała typowe dla tej jednostki, jednak można LADY wykluczyć, ponieważ pacjentka jest po pankreatotomii.

2.Cukrzyca typu 2

Występuje najczęściej u osób dorosłych z zaburzeniami wydzielania insuliny przez komórki beta trzustki lub jej nieskuteczne wykorzystywanie przez tkanki.
Choroba ujawnia się na skutek zadziałania czynników środowiskowych. Do najistotniejszych należą: otyłość ( u osób otyłych cukrzyca występuje czterokrotnie częściej niż u osób z  prawidłową masą ciała ), insulinooporność ( związana jest z przyrostem tkanki tłuszczowej, szczególnie u osób z tzw. otyłością centralną;), odżywianie ( wzrost zachorowalności spowodowany jest nadmiernym spożyciem pokarmów wysokoenergetycznych, tłuszczów zwierzęcych, węglowodanów) ; starzenie się organizmu ( zachorowalność narasta z wiekiem)

stres ( wysiłek umysłowy lub stres emocjonalny mogą prowadzić do przejściowych zaburzeń tolerancji glukozy, w wyniku wydzielania hormonów działających antagonistycznie do insuliny). Najczęściej cukrzycy typu 2 towarzyszy otyłość oraz bardzo często nadciśnienie tętnicze.

Pacjentka, lat 60, wykazuje należną masę ciała ( BMI w granicach 24), od 7 lat choruje na nadciśnienie tętnicze, zwiększona glikemia pojawiła się tuż po zabiegu operacyjnym ( pankreatektomii) dlatego cukrzycę typu 2 można wykluczyć.

3.Inne specyficzne typy cukrzycy:

• Genetycznie uwarunkowane zaburzenia funkcji komórki beta: cukrzyce typu MODY - rozpoznaje się ją zwykle gdy zgłasza się pacjent młody, szczupły, z bogatym wywiadem rodzinnym dotyczącym jednej gałęzi matczynej lub ojcowskiej.

U pacjentki wywiadu obciążającego nie stwierdzam zatem jako przyczynę wykluczam.

• Genetyczne zaburzenia wydzielania insuliny : jako przyczyny wymieniane są insulinooporność typu A często współistniejąca z zespołem PCO, schorzenia pediatryczne - zespół Donahue, Rabsona - Mendenhalla, cukrzycę lipoatroficzną.

Opierając się na wywiadzie , braku zgłaszania przez pacjentkę jakichkolwiek innych dolegliwości przyczynę tę wykluczam.

• Choroby części wewnątrzwydzielniczej trzustki:

Zapalenie trzustki - jedną z przyczyn tej choroby (zazwyczaj jej ostrej formy) są kamienie żółciowe i inne przeszkody utrudniające przechodzenie soku trzustkowego do jelita cienkiego, w wyniku czego w trzustce uczynniają się enzymy i zaczynają niszczyć tkankę; może być także rezultatem nadużywania alkoholu .Zapalenie trzustki może wywołać również infekcja wirusowa (np. świnka), niektóre leki (np. niektóre środki moczopędne, przeciwpadaczkowe czy sterydy) oraz urazy brzucha. Objawy ZT: przeszywający ból w górnej części brzucha (w nadbrzuszu); może on promieniować od pleców ; chory ma gorączkę i żółtaczkę, odczuwa nudności, wymioty oraz bolesność mięśni. Następuje odwodnienie organizmu.

U pacjentki brak w wywiadzie typowych dla ZT objawów, jeśli chodzi o czynniki etiologiczne - alkoholu nie pije, a na podstawie badania usg z 2007 roku nie stwierdzono złogów w pęcherzyku żółciowym, dlatego przyczynę tą wykluczam.

Uraz - pacjentka w wywiadzie nie podaje urazu.

Pankreatektomia - usunięcie trzustki powoduje brak insuliny, a tym samym upośledzenie metabolizmu węglowodanów - cukrzyca u tej pacjetki jest nastepstwem po operacji Whipple'a.

Nowotwory - przyczyna bardzo prawdopodobna - pacjentka z rozpoznaniem: adenocarcinoma ductale capitis pancreatis .U większości takich pacjentów występuje zaburzona tolerancja glukozy.

Mukowiscydoza - w przebiegu tej jednostki chorobowej dochodzi do powstawania licznych torbieli w miąższu trzustki co powoduje zniszczenie i niewydolność tego narządu. Przyczynę tą wykluczam, ponieważ brak w wywiadzie cech tej jednostki chorobowej ( brak typowych zaburzeń ze strony układu oddechowego).

• Endokrynopatie:

Akromegalia - brak klinicznych cech ( min. powiększenie stóp, dłoni, wzmożonej potliwości i innych typowych objawów) - wykluczam;

Zespół Cuschinga - brak klinicznych cech (min. otyłość, trądzik, rozstępy skórne) - wykluczam;

Glukagonoma - brak klinicznych cech tej rzadkiej jednostki (min. Rumień pełzający martwiczy, biegunka, bóle brzucha, wymioty, szybki spadek masy ciała) - przyczynę wykluczam;

Pheochromocytoma - najczęstszym objawem jest nadciśnienie tętnicze, często obserwuje się znaczne wahania ciśnienia krwi, bóle głowy, tachykardię, bladość skóry i nadmierne pocenie się - pacjentka leczy się na nadciśnienie od 7 lat, wartości ciśnienia są prawidłowe, brak objawów w wywiadzie sugerujących w.w. jednostkę chorobową - wykluczam;

Nadczynność tarczycy - po operacji Whipple'a pacjentce zdiagnozowano nadczynność prawdopodobnie związaną z zastosowaniem jodowych środków cieniujących w badaniu KT, przyczyna prawdopodobna.

Somatostatinoma - triada objawów - stolce tłuszczowe, cukrzyca i kamica pęcherzyka żółciowego - wykluczam;

Aldosteronoma - brak typowych objawów - wykluczam .

Cukrzyca wywołana przez leki i trucizny - Vacor, pentanidyna, tiazydy, beta agoniści, GKS, hormony tarczycy - wykluczam (nie stosuje takich leków);

Zakażenia - różyczka wrodzona, wirus cytomegalii - wykluczam, bo brak w wywiadzie.

• Rzadkie postacie wywołane procesem immunologicznym: „Stuff-man syndrome” ( uogólnione, bolesne skurcze dużych grup mięśni) - wykluczam z powodu braku takich objawów u pacjentki.

• Inne zespoły genetyczne niekiedy związane z cukrzycą - zł. Downa, Klinefeltera, Turnera,Dystrofia miotoniczna, porfiria, zł. Praderr-Willego - z powodu braku cech fenotypowych charakterystycznych dla powyższych zespołów -wykluczam.

4.Cukrzyca ciężarnych - każdy stan hiperglikemiczny pojawiający się u zdrowych dotąd kobiet w ciązy. Pacjentka ma 60 lat, po menopauzie - jako przyczynę wykluczam.

Ad.2 Różnicowanie nadczynności tarczycy

• Choroba Gravesa - Basedowa - choroba o podłożu autoimmunologicznym, w której autoantygenem jest receptor TSH. W surowicy chorych stwierdza się obecność przeciwciał przeciwtarczycowych .

Chorobę tą można u tej pacjentki wykluczyć, ponieważ nie stwierdza się obecności wola, brak wytrzeszczu gałek ocznych, objaw Graefego, objaw Kochera, objaw Moebiusa, objaw Stelwaga, objaw Dalrymplea są ujemne, brak obrzęku przedgoleniowego. Ponadto fT4 jest podwyższone a TSH i fT3 w granicach normy ( w ChGB przebiegająca jako subkliniczna pierwotna nadczynność tarczycy zmniejszonemu stężeniu TSH towarzyszy utrzymujące się jeszcze w granicach normy stężenie fT3 i fT4; w jawnej nadczynności obserwuje się znaczną przewagę wzrostu fT3 nad wzrostem fT4)

• Wole guzkowe nadczynne - nadczynność tarczycy rozwija się powoli, przez wiele lat, na podłożu guzkowego rozrostu gruczołu tarczowego. W badaniach hormonalnych stwierdza się szerokie spektrum odchyleń: od niewielkiego zmniejszenia stężenia TSH, przez wyrażne stłumienie jego wydzielania, do znacznie zwiększonych stężeń fT4 lub tylko fT3.

Przyczynę tą można wykluczyć, ponieważ TSH i fT3 są w granicach normy a fT4 nieznacznie podwyższone, ponadto w wykonanej scyntygrafii obecne są guzki zimne ( a nie guzki gorące)

• Guzek autonomiczny pojedynczy - gruczolak lub guzek hiperplastyczny, o autonomicznej czynności w scyntygrafii.

Przyczynę tą można wykluczyć, ponieważ u pacjentki w wykonanym USG tarczycy stwierdza się obecność 2 guzków w płacie prawym oraz 1 w płacie lewym, a wykonana scyntygrafia wykazała, że są to guzki zimne.

• Subkliniczna nadczynność tarczycy - stan łagodnego, tkankowego nadmiaru hormonów tarczycy, w którym mimo nieobecności jawnych i jednoznacznych objawów stwierdza się zmniejszone stężenia TSH, podczas gdy stężenie fT3 i fT4 nie przekracza górnej granicy normy.

Rozpoznanie to należy brać pod uwagę, ponieważ w badaniu przedmiotowym i podmiotowym nie stwierdza się objawów wskazujących na nadczynność tarczycy. Można je jednak wykluczyć, ponieważ stężenie TSH i fT3 u pacjentki jest w granicach normy a stężenie fT4 jest podwyższone.

• Choroby zapalne tarczycy - nadczynność tarczycy ( wynika z destrukcji miąższu ) występuje okresowo, najczęściej na początku choroby. Najczęściej tarczyca jest powiększona, bolesna, występuje gorączka i powiększenie węzłów chłonnych, podwyższone są wykładniki stanu zapalnego (OB., białko C-reaktywne).

Stan zapalny tarczycy można u pacjentki wykluczyć, ponieważ tarczyca jest nie powiększona, nie bolesna a temperatura ciała w granicach normy.

• Nadmierne wydzielanie TSH - przez guzy przysadki, podwzgórza lub guzy nowotworowe wywodzące się np. z trofoblastu czy wola jajnikowe (czynny hormonalnie potworniak jajnika). Wzrost stężenia TSH stymuluje gruczoł tarczowy do wytwarzania hormonów tarczycy co klinicznie daje obraz nadczynności tarczycy.

Przyczynę tą można u tej pacjentki wykluczyć, ponieważ TSH jest u niej w granicach normy.

• Zatrucie hormonami (nadmiar podawanych leczniczo hormonów tarczycy) - można wykluczyć, ponieważ pacjentka nie przyjmuje i nie przyjmowała hormonów tarczycy.

• Nadczynność tarczycy indukowana jodem (Choroba jod - Basedow) - nadczynność tarczycy wywołana preparatami zawierającymi jod ( amniodaron, jodowe środki cieniujące), najczęściej rozwija się u osób z wolem guzkowym lub pojedynczym guzkiem autonomicznym.

Jest to przyczyna nadczynności tarczycy u pacjentki, ponieważ miała ona wykonywane badanie TK z użyciem jodowego środka cieniującego, a dodatkowo wczesniej u niej w badaniu USG tarczycy opisywano obecność guzków zimnych. Dodatkowo obserwuje się

wzrost poziomu FT4 przy FT3 w granicach normy co jest typowe dla nadczynności tarczycy spowodowanej nadmiarem jodu.

ROZPOZNANIE OSTATECZNE:

• CUKRZYCA (Diabetes mellitus PO CAŁKOWITEJ PANKREATOTOMII, SPLENEKTOMII I CHOLECYSTEKTOMII

• STAN PO CAŁKOWITEJ PANKREATOTOMII, SPLENEKTOMII I CHOLECYSTEKTOMII (Status post cholecystectomiam, pancreatomiam, splenectomiam)

• RAK GRUCZOŁOWY GŁOWY TRZUSTKI - stan po operacji (Adenocarcinoma ductale capitis pancreatis- status post operationem)

• NADCIŚNIENIE TĘTNICZE (Hypertensio arterialis)

• NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY (Hyperthyreosis) indukowana jodem

E P I K R Y Z A

60 letnia pacjentka po operacji Whipple'a przekazana do tutejszej kliniki z oddziału chirurgii celem ustalenia insulinoterapii. W pobranym z rany pooperacyjnej materiale mikrobiologicznym stwierdzono obecność E.foecalis wrażliwy na Augmentin - zastosowano antybiotykoterapię. Ustalono dawki insuliny zgodnie z profilem glikemii, włączono suplementację enzymów trzustkowych. Rozpoznano nadczynność tarczycy wywołaną jodowym środkiem cieniującym użytym do TK. Pacjentkę w stanie ogólnym dobrym i z zaleceniami skierowano do Centrum Onkologii celem dalszego leczenia.

11

---