Śpiączka
Stan utraty świadomości utrzymujący się przez godziny lub dłużej.
Po stosowaniu silnych bodźców fizycznych nie udaje się chorego wybudzić.
Podział :
I .Pierwotne uszkodzenie neuronów lub komórek glejowych
- choroba Alzheimera
-stwardnienie rozsiane
-pląsawica Huntingtona
Rozpoznanie śpiączki u chorych dotkniętych w/w schorzeniami jest łatwe do rozpoznania na podstawie długoletniego wywiadu chorobowego.
Śpiączka stanowi końcową fazę wieloletniego trwania nieuleczalnej choroby o.u.n.
II. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego
1- POURAZOWE
Śpiączka spowodowana urazem jest łatwa do rozpoznania w przypadku kiedy można w wywiadzie stwierdzić związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zaburzenia świadomości a doznanym urazem.
Trudniejsze może być rozpoznanie u chorych
Od których nie można uzyskać informacji, lub nakładają się inne przyczyny
Przyczyny po przebytym urazie to:
a-Wstrząśnienie mózgu-krótkotrwała utrata przytomności ( bez tego objawu nie można rozpoznać wstrząśnienie mózgu)
W stanie nieprzytomności chory jest
blady
brak odruchów kończyn ( wiotkość kończyn)
obniżone ciśnienie tętnicze
Po odzyskaniu przytomności - występują nudności, zawroty i bóle głowy , oraz krótkotrwała niepamięć wsteczna .
Badanie neurologiczne i w zapisie EEG -nie stwierdza się odchyleń .
b- Stłuczenie mózgu:
długotrwała utrata przytomności , z objawami ogniskowymi ( niedowłady, zaburzenia mowy, ataksja i/lub współistniejące zmiany w zapisie EEG.
- mogą wystąpić objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego na skutek obrzęku mózgu.
-Badany płyn mózgowo-rdzeniowy może być krwisty , lub ksantochromiczny.
-niebezpieczne jest- stłuczenia pnia mózgu:
-zaburzenia regulacji autonomicznej :oddechu, krążenia.
-hipertermia.
-sztywność odmóżdżeniowa.
3. Pourazowy obrzęk mózgu:
-powikłanie stłuczenia mózgu, może pojawić się w 2-ej lub 3-ej dobie po urazie.
Główne objawy : bóle głowy, wymioty, apatia senność,
zwolnienie tętna.
na dnie oka- zmiany zastoinowe.
4. Krwiak nadtwardówkowy
-powikłanie ciężkich urazów czaszki ( złamanie kości czaszki).
-powstaje na skutek gromadzenia się krwi w przestrzeni nadoponowej.
po ustąpieniu wstrząsu -świadomość chorego powraca,
a następnie (po upływie czasu)zaczynają się -
bóle głowy , zaburzenia świadomości.
-występują objawy ośrodkowego uszkodzenia nerwu twarzowego oraz niedowłady kończyny górnej i dolnej .
-tętno zwolnione
-po stronie krwiaka -dochodzi do rozszerzenia źrenicy
5. Krwiak podtwardówkowy
-powstaje na skutek nagromadzenia się krwi żylnej pomiędzy oponą twardą a pajęczynówką.
-krwiak ostry- objawy takie same jak w krwiaku nadtwardówkowym.
-krwiak przewlekły- zmiany rozwijają się powoli , nawet do kilku miesięcy.
-występuje na ogół u osób starszych , a uraz może być nieznaczny.
II NIEURAZOWE
a- Stany zapalne mózgu i opon mózgowych.
Charakterystyczne cechy to
- utrzymująca się gorączka
- bóle głowy
-dodatnie objawy oponowe.
b- Ropnie mózgu- mogą powstać:
droga krwiopochodna - rozstrzenie oskrzeli, ropnie płuc, zapalenie wsierdzia.
-ciągłość- zapalenie zatok obocznych nosa, ucha środkowego ,
otwarte urazy czaszki
Obraz kliniczny podobny do chorych z guzem mózgu .
c-Guzy mózgu-
- objawy -bóle głowy, wymioty, spowolnienie psychiczne ,
zmiany charakterologiczne , objawy ogniskowe.
-badanie- bradykardia, tarcza zastoinowa na dnie oka.
-pojawienie się śpiączki - może być spowodowane nagłym krwawieniem
do tkanki nowotworowej, otaczającej tkanki mózgowej ,
do przestrzeni nad- podtwardówkowej lub nagłym zaklinowaniem
śródmózgowia.
d-Krwawienie podpajęczynówkowe
nagłe krwawienie do zewnętrznej przestrzeni płynowych -między oponą
miękką a pajęczynówką.
Przyczyna-tętniaki mózgu, urazy, skazy krwotoczne, zakażenia,
nadciśnienie tętnicze.
Objawy:
-nagły silny ból głowy okolicy potylicy i karku
-wymioty
-utrata przytomności lub napad drgawek.
-zaburzenia świadomości -mogą trwać różnie długo,im dłużej , tym
rokowanie się pogarsza.
Badanie przedmiotowe-
- objawy oponowe- rozwijają się w ciągu kilku godzin.
- objawy ogniskowe- niedowład połowiczy, afazja.
- porażenie nerwów ruchowych gałek ocznych.
e- Zakrzepica zatok żylnych
zakrzepica zatoki jamistej - u osób z procesem ropnym wargi górnej
lub ucha środkowego
III- Zaburzenia przemiany materii
a- Zaburzona przemiana węglowodanowa
Śpiączki wywołane zaburzeniami przemiany węglowodanowej.
1.hipoglikemia
2.hiperglikemia
3.kwasica ketonowa
4.kwasica mleczanowa
HIPOGLIKEMIA
-wystąpieniu sprzyjają- wykonanie większych wysiłków fizycznych , głodzenie .
Objawy poprzedzające-uczucie głodu ,bóle głowy, zlewne poty, stany lękowe, zaburzenia mowy i widzenia (podwójne )
Skóra blada, pokryta potem
Tętno dobrze wypełnione
Mięśnie szkieletowe- wykazują wzmożone napięcie
Dożylne podane hipertonicznego roztworu glukozy(40%) -błyskawicznie przywraca chorym przytomność.
HIPERGLIKEMIA
Podwyższone stężenie glukozy w surowicy krwi , może powodować powstanie
-śpiączki hipermolarnej- zespół ten rozwija się u osób z częściowym niedoborem insuliny , który zapobiega powstawaniu ketozy.
Cechą charakterystyczną są:
- wartości glikemii -700-1000mg%.
-znaczne odwodnienie hipertoniczne.
-pojawiają się objawy wstrząsu hipowolemicznego niewydolność nerek pochodzenia przednerkowego.
-u tych chorych nie stwierdza się kwasicy , acetonurii,
brak oddechu Kussmaula .
Kwasica ketonowa
1 Często jako pierwszy objaw nie rozpoznanej cukrzycy .
2.objawy poprzedzające-
a- polidypsja, poliuria, zmniejszone łaknienie, chudnięcie, bóle brzucha
poprzedzone wymiotami.
3.objawy kliniczne:
a. kwasiczy oddechu (oddech Kussmaula) zapach acetonu w powietrzu
wydechowym
b.- objaw znacznego odwodnienia : sucha skóra i błona śluzowa jamy
ustnej, zapadnięte gałki oczne (twarde)
c.- obniżone ciśnienie tętnicze(RR skurczowe- ok. 100mmHg, rozkurczowe
nieoznaczalne )
d. -zmniejszone wydalanie moczu.
e. -tętno szybkie nitkowate
Badania dodatkowe krwi
-W RKZ- kwasica metaboliczna
-hiperglikemia(powyżej 28 mmol/l=500mg%)
-hiponatremia (Na < 135mmol/l )
-normo- lub hipokaliemia
-wzrost stężenia kreatyniny i mocznika
-w morfologii- wzrost Ht, Er, leukocytoza.
-mocz-obecność glukozy oraz acetonu.
LECZENIE
Nawodnienie - 0.9%NaCl
2- wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych .
a- niedobór potasu
b- lek alkalizujący-8.4% NaHCO3
- gdy pH krwi< 7.15
- zasób zasad (BE) poniżej 9mmol/l
2.uzupełnienie niedoboru insuliny -małe dawki insuliny
krótkodziałającej dożylnie ( 2-4 jm co 15 minut )
do osiągnięcia wartości glikemii w surowicy :
300-200mg%
KWASICA MLECZANOWA
-powstaje jako powikłanie leczenia biguanidami (np. metformina) chorych z uszkodzoną wątroba.
-objawy- ciężka kwasica metaboliczna ( oddech Kussmaula)
-brak obecności acetonu w wydychanym powietrzu .
-w badaniu moczu-brak obecności ciał ketonowych
Utrata przytomności poprzedzają zawsze objawy kwasicy- oddech Kussmaula
Badania lab-
pH < 7.1
-BE < 10mmol/l
„luka anionona” > 25mmol/l
- stężenie mleczanu we krwi> 7mmol/l,
LECZENIE-
-małe dawki insuliny
-przywrócenie pH do wartości nie stanowiącej zagrożenie
życia - dożylne podawanie 8.4% NaHCO3.
ŚPIĄCZKA HIPERKALCEMICZNA.
przyczyny
-nadczynność przytarczyc
-nowotwory kości
-przedawkowanie Wit.D3 lub jej aktywnych metabolitów .
Spowodowana jest bezpośrednim działaniem wapnia na
- O.U.N- splątanie, apatia ,osłabienie
-nerki -poliuria(z następczym odwodnieniem) izostenuria
Objawy poprzedzające :
-przewód pokarmowy- nudności, wymioty, bóle brzucha, zaparcia .
Badania dodatkowe
-stężenie wapnia w surowicy krwi-> 3.75mmol/l (15mg%)
-wzrost wartości stężenia- kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego -przy uszkodzeniu miąższu nerkowego, w zaawansowanym odwodnieniu .
-w EKG- skrócenie odcinka ST
ŚPIĄCZKA HIPOKALCEMICZNA
Występuje rzadko u chorych z przewlekła niedoczynnością przytarczyc.
Przyczyny-
-tyreoidektomia
-radioterapia z powodu ca tarczycy,
-uraz, zapalenie, wylewy krwawe do gruczołu przytarczyc.
Objawy :
-napady tężyczki
-uczucie mrowienia, drętwienia kończyn
-skurcze toniczne , narastające stopniowo stany aż do silnych skurczów mięsni twarzy, ramion, dłoni , duszność, napad padaczkowy zaburzenia psychiczne - depresja, drażliwość.
W badaniach dodatkowych
-niskie stężenie wapnia całkowitego w surowicy (4mg%)
wysokie stężenie fosforanów (6-16mg%).
-w EKG -wydłużenie odstępu QT .
Leczenie
-Dożylne podawanie-10% -CaCl lub glukonian wapnia co
6-8 godzin w ilości 10-20ml
IV. Zaburzenia układu wewnątrzwydzielniczego
1. Śpiączka przysadkowa
dominują objawy niedoczynności tarczycy - woskowata bladość i obrzęk śluzowaty skóry, hipotermia, hipotonia, bradykardia, zwolnienie częstości i spłycenie oddechów.
Hipoglikemia - spowodowana brakiem kortyzolu
2.Śpiączka pochodzenia nadnerczowego
upośledzenie wydzielania hormonów kory nadnerczy
- mineralo-, glikokortykosteroidów.
Prowadzi do odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych hipoglikemii . Objawy: nudności, wymioty, bóle brzucha, wzrost temperatury, objawy odwodnienia, tachykardia.
Przebarwienia skory i błon śluzowych ( choroba Addisona)
3.Śpiączka tyreotoksyczna
Pojawia się jako zejście przełomu tyreotoksycznego
Objawy:
-wzrost temperatury
-obfite poty
-tachykardia
-niepokój ruchowy, stany splątania
występuje u chorych z hipertyreozą / lub chorych po resekcji tarczycy - nieodpowiednio przygotowanych do zabiegu.
Śpiączka mocznicowa
-występuje u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek , rzadziej w przebiegu ostrej niewydolności nerek .
-objawy poprzedzające : brak łaknienia, nudności, wymioty, biegunka
-skóra- o zabarwieniu ziemisto- żółto-szare, pokrytej kryształkami mocznika
- powietrze wydychane- zapach „moczu”
- drgawki- w śpiączce rozwiniętej
badanie fizykalne- nadciśnienie tętnicze, cechy przeciążenia lewej komory serca, tarcie osierdzia niedokrwistość dużego stopnia.
W badaniach dodatkowych
wzrost- stężenia kreatyniny , mocznika , kwasu moczowego , fosforu nieorganicznego
- zmniejszone stężenie wapnia
- kwasica metaboliczna.
-badanie ogólne moczu-izostenuria (niskie C.wł.) białkomocz