ETIOLOGIA NOWOTWORÓW

PROFILAKTYKA ONKOLOGICZNA

Ważniejsze pojęcia:

• Onkologia – nauka o nowotworach

• Nowotwór – rozrost komórek cechujący się autonomią i niezależnością od czynników regulujących wzrost

• Łagodny nowotwór – zmiana zlokalizowana; rokowanie bardzo dobre

• Złośliwy nowotwór – zmiana naciekająca sąsiednie struktury i zdolna do tworzenia przerzutów; rokowanie poważne

• Rak – jest zawsze złośliwy

• Karcynogen – czynnik lub substancja wywołująca nowotwór

• Ko-karcynogen - czynnik nasilający działanie rakotwórcze

• Mutagen – czynnik zdolny przekształcić komórkę normalną w złośliwą

• Przerzuty – przeniesienie komórek nowotworu z jednej części ciała do innej; komórki w nowym ognisku są takie same, jak w ognisku pierwotnym

Czynniki rakotwórcze

• czynniki chemiczne

• czynniki fizyczne

• mikroorganizmy onkogenne

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia nowotworu

• wiek

• dziedziczność

• osłabienie odporności

• styl życia i środowisko naturalne

Wiek

• Większość raków: powyżej 55. Roku życia

• Nowotwory wieku dziecięcego:

ostra białaczka limfatyczna

neuroblastomia

retinoblastoma

guz Wilmsa (nerka)

rhabdomyosarcoma (mięśnie szkieletowe)

Karcynogenny wpływ wirusów i mikroorganizmów

• Około 18 % wszystkich nowotworów na świecie jest spowodowanych przewlekłymi zakażeniami wirusami, bakteriami i pasożytami (około 10% w krajach UE)

• Najczęstsze nowotwory złośliwe związane z zakażeniami: rak szyjki macicy, wątroby i żołądka, niektóre nowotwory ukł. limfatycznego

• Leczenie p/bakteryjne i p/wirusowe oraz programy szczepień są istotnymi narzędziami przeciwko nowotworom

Ludzki wirus brodawczaka (HPV)

• wirus DNA

• HPV 16 i 18 (rzadziej 31, 33, 35, 51)

- płaskonabłonkowy rak szyjki macicy, pochwy, sromu i odbytu (u homoseksualistów)

• HPV 6 & 11

- brodawki narządów płciowych

• HPV 1, 2, 4 & 7

- brodawczak płaskonabłonkowy

Wirus Epstein-Barr (EBV)

• wirus DNA

• chłoniak Burkitt’a (Afryka)

• rak nosogardzieli (południowe Chiny, Eskimosi, część Afryki)

• ziarnica złośliwa

• chłoniaki z limfocytów B u osób z immunosupresją (HIV, biorcy przeszczepów)

• chłoniaki OUN u nosicieli HIV

Wirusy zapalenia wątroby typu B i C

• Typy wirusów:

DNA (B), RNA (C)

• Powiązany z pierwotnym rakiem wątroby

• Patomechanizm: nasilona śmierć i regeneracja komórek zwiększenie puli komórek proliferujących większa częstość spontanicznych mutacji i mutacji wywołanych czynnikami środowiskowymi

Helicobacter pyroli

• Powiązany z chłoniakiem żołądka z limfocytów B i rakiem żołądka

• Patomechanizm: przewlekłe zakażenie H. pyroli indukcja poliklonalnej proliferacji limfocytów B nagromadzenie mutacji złośliwa przemiana

• Leczenie H. pyroli antybiotykami może powodować regresję chłoniaka

Ważniejsze czynniki rakotwórcze

Czynnik	Lokalizacja nowotworu
Aflatoksyny Benzen Eter dwuchlorometylowy Chrom Chlorek winylu Nitrozoaminy Nikiel	Wątroba Szpik Płuco Płuco Wątroba, płuco, mózg Przewód pokarmowy Płuco, jama nosowa

Ważniejsze fizyczne czynniki rakotwórcze

Czynnik	Lokalizacja nowotworu
Promieniowanie jonizujące Promieniowanie ultrafioletowe Azbest	Białaczki, rak tarczycy, rak płuca Rak skóry, czerniak Międzybłoniak, rak płuca

Czynniki dziedziczne

• wrodzone dominujące zespoły autosomalne

• recesywne zespoły autosomalne lub związane z uszkodzeniami DNA

• nowotwory rodzinne

Wrodzone dominujące zespoły autosomalne

• rodzinny siatkówczak

• rodzinna polipowatość jelit

• rodzinne występowanie nowotworów endokrynnych

• nerwiakowłókniakowatość

• zespół Von Hippel-Lindau

Recesywne zespoły autosomalne lub związane z uszkodzeniami DNA

• xeroderma pigmentosum

• atalia-telangiestasia

• Zespół Blooma

• niedokrwistość Fanconiego

Nowotwory rodzinne

• rodzinne nagromadzenie pewnych nowotworów

• rola dziedziczności w indywidualnych przypadkach nie jest jasno określona

• rak piersi

• rak jajnika

• rak jelita grubego niezwiązany z rodzinną polipowatością

Upośledzona odporność

• Pierwotna (np. zespoły wrodzone)

• Wtórna (np. AIDS, leki immunosupresyjne)

• Leki immunosupresyjne: 8% roczne ryzyko zachorowania (100 x większe niż w normalnej populacji); dotyczy szczególnie chłoniaków i białaczek

Czy możemy zapobiegać nowotworom??

Czynniki związane ze stylem życia (około 70% ogółu przyczyn)

• Dym papierosowy

• Dieta, otyłość

• Nadużywanie alkoholu

• Czynniki zawodowe

• Wirusy przenoszone drogą płciową

• Działanie promieni słonecznych

Europa przeciw rakowi: możesz uniknąć niektórych nowotworów!

1. Nie pal, rzuć palenie, nie pal w obecności innych

2. Nie tyj, zachowaj codzienną aktywność fizyczną

3. Jedz co najmniej 5 razy dziennie świeże owoce i warzywa; unikaj tłuszczów pochodzenia zwierzęcego

4. Nie nadużywaj napojów alkoholowych

5. Unikaj nadmiernego opalania się

6. Unikaj narażenia na czynniki rakotwórcze

7. Od 50. r.ż. poddawaj się badaniom przewodu pokarmowego

8. Poddawaj się szczepieniom przeciw żółtaczce

DO KOBIET:

1. Od 25. r.ż. wykonuj regularne badanie cytologiczne szyjki macicy

2. Od 50. r.ż. wykonuj badania mammograficzne

Przykazanie 1

Nie pal!

Jeśli palisz – rzuć palenie!

Nigdy nie pal w obecności innych!

Rola palenia tytoniu

1.Palenie jest przyczyną około 30% ogółu nowotworów (40% u mężczyzn i 20 kobiet)

2.Najważniejsze nowotwory tytoniozależne: rak płuca, krtani, jamy ustnej, przełyku, pęcherza i trzustki

3.Ryzyko tylko raka płuca u nałogowego palacza (2 paczki dziennie) jest 20X wyższe niż osoby niepalącej

4.Niepalące żony nałogowych palaczy mają 2x wyższe ryzyko zachorowania na raka płuca

Efekt zaprzestania palenia u nałogowego palacza

Ryzyko raka płuca stopniowo maleje i po kilkunastu latach osiąga poziom około 2-krotnie wyższy niż u osoby, która nigdy nie paliła.

Rzucamy palenie!

Palenie:

Powoduje zmęczenie i ból głowy

Powoduje zdenerwowanie

Daje przykry zapach z ust

Pozbawia napędu, energii i zdrowia

12 godzin po rzuceniu palenia: obniża się poziom tlenku węgla we krwi, poprawia się praca serca i płuc

2-3 tygodnie po rzuceniu palenia:

• poprawia się apetyt

• ustępuje kaszel

• poprawia się praca p.pokarmowego

• ustępują bóle głowy; poprawia się praca mózgu

• poprawia się oddychanie

• znaczne oszczędności

• czystszy jest dom i miejsce pracy

Objawy „odstawienia” (przejściowe)

• zatrzymanie płynów; możliwy wzrost masy ciała

• bóle dziąseł i języka

• napięcie psychiczne

• możliwe zmęczenie

Metody zmniejszenia objawów „głodu nikotynowego”

• znajdź inne interesujące zajęcie

• znajdź czas na odpoczynek i psychiczny relaks

• jedz częściej mniejsze posiłki, zamiast 2-3 duże

• spożywaj wartościowe, zapewniające energię pokarmy

• spożywaj więcej napojów

• rozpocznij regularne ćwiczenia fizyczne

Przykazanie 2

Nie tyj, zachowaj codzienną aktywność fizyczną

Nowotwory związane z nadwagą i nadmiernym spożyciem tłuszczów:

• rak piersi

• rak jajnika

• rak trzonu macicy

• nowotwory przewodu pokarmowego

Zalecenia dla otyłych:

1. Więcej ruchu

2. Mniej tłuszczu i tłustych potraw

3. Mniej cukru i słodyczy

4. Mniej alkoholu

Przykazanie 3

Jedz co najmniej 5 razy dziennie świeże owoce i warzywa; Unikaj tłuszczów pochodzenia zwierzęcego

Rola czynników dietetycznych

Negatywna	Pozytywna
tłuszcze białka zwierzęce cukier aflatoksyny nitrozaminy akroleiny	witaminy (A, E, C) błonnik mikroelementy

Pokarmy bogate w witaminę A

• Ciemnozielone warzywa (szpinak, groszek, brokuły)

• Rzepa

• Warzywa o barwie pomarańczowej (marchew, dynia)

• Owoce o barwie pomarańczowej (morele, brzoskwinie, gruszki)

Uważaj na N-nitrozoaminy!

Jedz więcej:	Jedz znacznie mniej:
świeżej niekonserwowanej żywności chudego mięsa, drobiu, ryb świeżych owoców i warzyw żywności z witaminą A i E zbóż i kasz orzechów i ziaren kukurydzy	żywności zawierającej azotyny (peklowane, różowe mięso i wędliny) wędzonego boczku, wędlin i szynki hot-dogów, hamburgerów, mielonek niektórych gatunków piwa owoców i warzyw w puszkach białego pieczywa chipsów i ciasteczek

Przykazanie 4

Nie nadużywaj napojów alkoholowych

Rola alkoholu

1.Nadużywanie alkoholu jest przyczyną 3-7% ogółu nowotworów

2.Najczęstsze nowotwory alkoholozależne: rak jamy ustnej, gardła, przełyku i krtani, piersi

3.Bardzo silne współdziałanie z karcinogennym wpływem palenia tytoniu.

Alkohol: zalecenia

• ogranicz spożywanie alkoholu do dwu jednostek dziennie (mężczyźni) lub jednej dziennie (kobiety)

• nie pij alkoholu w czasie ciąży

• jeśli palisz, nie pij – i odwrotnie

• jeśli palisz i pijesz – zachowaj nienaganną higienę jemy ustnej

Przykazanie 5

Unikaj nadmiernego opalania się!

Promieniowanie UV

• UVA (320-400 nm)

• prawdopodobnie nie ma działania mutagennego

• UVB (200-280 nm)

• związane ze zwiększoną zachorowalnością na raka skóry i czerniaka

• UVC (200-280 nm)

• działanie mutagenne, lecz zatrzymywane przez ozon

Przykazanie 6

Unikaj narażenia na rakotwórcze substancje

Ważniejsze zawodowe czynniki rakotwórcze

Czynnik	Lokalizacja nowotworu
promieniowanie jonizujące azbest produkcja aluminium przemysł obuwniczy produkcja koksu przemysł metalowy produkcja farb przemysł gumowy	białaczki, rak tarczycy płuco, opłucna pęcherz szpik, zatoki nosa skóra, płuca, nerki jama nosowa płuca szpik kostny

Promieniowanie jonizujące

• Promieniowanie cząstkowe, np. cząstki alfa i beta, promieniowanie gamma, promieniowanie X

• Powodują hydrolizę wody i powstawanie wolnych rodników o silnych właściwościach mutagennych

• Powoduje mniej niż 1% nowotworów (co m.in. wynika z ochrony ogółu społeczeństwa przed jego wpływem)

• Narządy szczególnie narażone: pierś, tarczyca, szpik, kości

• Nowotwór najbardziej podatny: białaczka ( największa liczba zachorowań po 2-4 latach, zmniejsza się po 25 latach)

• Nowotwory lite: dłuższy okres utajenia

• Małe dawki bardziej niebezpieczne niż duże, stosowane w terapii nowotworów

Przykazanie 7

Poddaj się szczepieniu przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Przykazanie 8

Od 25. r.ż. wykonuj regularne cytologiczne badanie szyjki macicy

Przykazanie 9

Od 50. r.ż. wykonuj regularnie badania mammograficzne

Zgłoś się do lekarza jeśli zauważysz:

• Zgrubienie

• Zmianę w obrębie znamienia

• Nienormalne krwawienie

Zgłoś się do lekarza jeśli:

• Masz przewlekły kaszel

• Masz chrypkę

• Masz zaburzenia przewodu pokarmowego

• Chudniesz bez wyraźnej przyczyny

Wczesne wykrycie nowotworu jest możliwe u większości chorych

W tym celu konieczne jest:

• uważne wysłuchanie chorego

• dokładne badanie przedmiotowe

• proste badania dodatkowe (test Papanicolau, krew utajona w stolcu, analiza krwi i moczu)

Przyczyny opóźnienia w rozpoznaniu

• z winy chorego (nieznajomość objawów, strach przed chorobą i jej leczeniem, brak wiary w możliwość wyleczenia)

• z winy lekarza (nieznajomość lub lekceważenie objawów, niedokładne badanie, brak wiary w możliwość wyleczenia)

KLASYFIKACJA NOWOTWORÓW

Klasyfikacje nowotworów

• Morfologiczna (oparta na cechach mikroskopowych komórek guza; swoista dla danego typu nowotworu)

- rodzaj nowotworu

- stopień jego zróżnicowania

• Anatomiczna (zasięg choroby) – oparta na kryteriach klinicznych, radiologicznych i chirurgicznych:

- wielkość guza (T)

- zajęcie węzłów chłonnych (N)

- obecność przerzutów (M)

Nowotwór

Grupa komórek, które w wyniku mutacji rosną szybciej niż sąsiadujące z nimi zdrowe komórki

• Nowotwór łagodny: dochodzi wyłącznie do szybszego, miejscowego rozrostu komórek

• Nowotwór złośliwy: dochodzi do naciekania i niszczenia otaczających tkanek oraz powstawania przerzutów

Cechy morfologiczne

• Guzy łagodne: składają się z komórek dobrze zróżnicowanych

• Guzy złośliwe: szeroki zakres zróżnicowania komórek

• naciekanie sąsiednich tkanek

• utrata zróżnicowania

• pleomorfizm

• przyspieszony wzrost (duża liczba figur mitotycznych)

• aneuploidalność

Typy morfologiczne nowotworów (przykłady)

Pochodzenie	Łagodny	Złośliwy
nabłonek płaski nabłonek gruczołowy tkanka łączna tkanka limfatyczna i szpik komórki rozrodcze	brodawczak gruczolak włókniak - potworniak łagodny	rak rak włókniako-mięsak Chłonia złośliwy, ziarnica nasieniak, rozrodczak

Cechy kliniczne nowotworów:

Stopień złośliwości nowotworu opisują biologiczne cechy guza obejmujące:

• stopień zróżnicowania

• tempo wzrostu

• tempo śmierci komórek

Stopień zróżnicowania (grade)

• G₁ - wysokie zróżnicowania

• G₂ - średnie zróżnicowanie

• G₃ - niskie zróżnicowanie

• G₄ - brak zróżnicowania (anaplazja)

Zróżnicowanie

• Guzy dobrze zróżnicowane zawierają komórki, które przypominają wyglądem komórki tkanek z których pochodzą

• Guzy nisko zróżnicowane lub niezróżnicowane zawierają komórki, które nie przypominają wyglądem swoich normalnych odpowiedników (potrzebne są dodatkowe badania w celu ustalenia pochodzenia komórek)

Kryteria oceny zróżnicowania

• Cechy cytologiczne

• stopień polimorfizmu komó®ek

• barwliwość jąder

• stosunek jądro/cytoplazma

• liczba mitoz lub figur mitotycznych

Cechy histologiczne (stopień zróżnicowania)

• tworzenie swoistych struktur (np. gruczołów, keratyny)

Tempo wzrostu

• Na ogół guzy łagodne i dobrze zróżnicowane guzy złośliwe mają mniejsze tempo wzrostu niż złośliwe guzy średnio- i nisko zróżnicowane

• Dopływ krwi, lokalizacja i pobudzanie hormonalne mogą przyśpieszać wzrost guza

Cechy komórek nowotworowych

• niekontrolowany rozrost, a następnie utrata swoistych czynności życiowych

• naciekanie sąsiednich zdrowych tkanek i podścieliska

• tworzenie przerzutów

• nieodwracalność nowotworzeni

Naciekanie

• Cecha nowotworów złośliwych

• Naciekanie niszczy otaczające tkanki (istotną rolę odgrywają powierzchnia komórki i macierz międzykomórkowa)

Przerzuty

• Rozsiew guza do odległy narządów

• Zawsze wskazują na złośliwość

• Drogi przerzutów:

• rozsiew krwiopochodny

• rozsiew limfatyczny

• rozsiew wewnątrz jam ciała

Przyczyny zgonu w przebiegu nowotworów

• Przerzuty

• Uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych

• Ucisk ważnych narządów

• Uszkodzenie ważnych narządów

• Zakażenia

Ostateczne rozpoznanie nowotworu musi być oparte na badaniu mikroskopowym (histopatologicznym lub cytologicznym).

Badania mikroskopowe

• histopatologiczne (ocena tkanek)

• cytologiczne (ocena komórek)

Przykłady badań histopatologicznych

• wycinek

• biopsja grubo igłowa

• biopsja otwarta

• biopsja trepanacyjna kości

Rodzaje badań histopatologicznych

• klasyczne (oparte na barwieniu hematoksyliną i eozyną)

• immunohistochemiczne (z użyciem przeciwciał skierowanych przeciwko swoistym antygenom związanym z poszczególnymi nowotworami)

• śródoperacyjne (materiał zamrożony)

Inne badania morfologiczne

• badania cytogenetyczne (ocena kariotypu)

• badanie cytofluorometryczne (ocena immunofenotypów limfocytów i komórek szpiku na podstawie ich antygenów powierzchniowych)

• badania molekularne (ocena zaburzeń występujących w genach – PCR, RT-PCR, FISH)

Zasięg choroby (klasyfikacja TNM)

Tumor

Nodulus

Metastasis

Rodzaje klasyfikacji TNM

• cTNM - kliniczna

• pTNM - patologiczna

• rTNM - w momencie nawrotu choroby

• aTNM - na podstawie badania sekcyjnego

Cele klasyfikacji TNM

• Wiarygodna ocena wyników leczenia

• Możliwość porównania różnych metod leczenia

• Zaplanowanie optymalnego leczenia

• Ocena rokowania

• Możliwość wymiany informacji pomiędzy lekarzami

• Cele naukowe

Pożądane cechy oceny zasięgu choroby

• uniwersalność

• prostota

• wartość rokownicza

• jednoznaczność

• przydatność kliniczna

Stopnie zaawansowania nowotworu

0 – Rak in situ (przedinwazyjny) – brak naciekania naczyń limfatycznych i krwionośnych

I – Cechy niewielkiego naciekania miejscowego, brak przerzutów do węzłów chłonnych

II – Ograniczone naciekanie miejscowe i/lub rozległe przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

III -- Rozległe naciekanie miejscowe i/lub rozległe przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

IV -- Bardzo rozległe naciekanie miejscowe i/lub obecność przerzutów odległych

Klasyfikacja kliniczna (cTNM)

Na podstawie badania klinicznego narządów dostępnych badaniu przedmiotowym i/lub badaniom obrazowym, np. rak piersi, rak szyjki macicy, nowotwory głowy i szyi, rak płuca.

Klasyfikacja patologiczna (pTNM)

• na podstawie szczegółowej oceny mikroskopowej doszczętnie wyciętego guza pierwotnego, okolicznych węzłów chłonnych i prawdopodobnych lokalizacji przerzutów

• stosowana w odniesieniu do miejsc szczególnie niedostępnych innymi metodami, np. rak jajnika, rak trzustki

• porównanie z klasyfikacją kliniczną pozwala ocenić dokładność tej ostatniej

Etapy postępowania w onkologii

1. ustalenie rozpoznania (na podstawie badania mikroskopowego)

2. ustalenie zasięgu choroby i stanu chorego

3. ustalenie planu leczenia

4. leczenie

5. obserwacja po leczeniu

PODSTAWY EPIDEMIOLOGII NOWOTWORÓW

Epidemiologia jest nauką określającą zasięg i rozmieszczenie chorób w kategoriach ilościowych

Odpowiada na następujące pytania:

• dlaczego dany człowiek zachorował na daną chorobę?

• dlaczego poszczególne populacje ludzi mają różne ryzyko zachorowania na daną chorobę?

Rola lekarza

• Udzielenie pacjentowi informacji dotyczącej ryzyka zachorowania na poszczególne nowotwory oraz wskazanie czynnika ryzyka, zwłaszcza związanych ze stylem życia

Cele badań epidemiologicznych w onkologii

1. Określenie rozpowszechnienia i rozmiarów zachorowań na nowotwory

2. Poszukiwanie i identyfikacja czynników chorobotwórczych oraz określenie ich roli w patogenezie nowotworów

3. Opracowanie programów zapobiegania i leczenia chorób nowotworowych

Wskaźniki epidemiologiczne

1. Zachorowalność – liczba nowych zachorowań w danym roku kalendarzowym*

2. Chorobowość – liczba nowych zachorowań oraz chorych żyjących a zarejestrowanych w latach ubiegłych*

3. Umieralność – liczba zgonów w danym roku kalendarzowym*

4. Śmiertelność – stosunek umieralności do zachorowalności

*w odniesieniu do 100.000 osób

Źródła danych epidemiologicznych w onkologii

1. Karty zgłoszenia nowotworu

2. Akty zgonu

Zachorowalność na raka u mężczyzn

Statystyka nowotworów w Polsce

• ok. 110.000 nowych zachorowań rocznie

• ok. 80.000 zgonów rocznie

• ok. 20% ogółu zgonów (druga przyczyna po chorobach układu sercowo-naczyniowego)

• współczynniki zgonów: ok. 200/100.000 u mężczyzn i 100/100.000 u kobiet

Struktura umieralności z powodu nowotworów złośliwych u mężczyzn

Struktura umieralności z powodu nowotworów złośliwych u kobiet

Wzrost liczby zgonów nowotworowych wynika przede wszystkim ze wzrostu liczby zgonów z powodu raka płuca. Gdyby nie ten fakt, liczba zgonów nowotworowych miałaby tendencję malejącą.

Problemy wzrostu liczby zgonów na nowotwory na świecie

• Wydłużenie średniego czasu życia

• Lepsze rozpoznawanie

• Dokładniejsze dane statystyczne

• Zmiany stylu życia i czynników środowiskowych

Profilaktyka onkologiczna

Pierwotna - zmniejszenie narażenia na czynniki rakotwórcze

Wtórna – wczesne wykrywanie, leczenie stanów przednowotworowych

Wykrywanie nowotworów

• w fazie bezobjawowej

- w wyniku rutynowych badań kontrolnych

- w wyniku masowych badań przesiewowych

• w fazie objawowej

- w wyniku zgłoszenia się chorego do lekarza

Badania przesiewowe (ang. screening)

• dotyczą osób bez objawów danej choroby

• mają na celu obniżenie umieralności z powodu danej choroby w wyniku jej wcześniejszego wykrycia jeśli dotyczą dużej populacji – noszą nazwę masowych badań przesiewowych

Badania przesiewowe o ustalonej wartości

Szyjka macicy Pierś Jelito grube i odbytnica	badanie cytologiczne mammografia u kobiet po 50.r.ż. badanie na krew utajoną w stolcu po 50.r.ż.

Rak szyjki macicy

jeden z najczęstszych nowotworów w rozwijających się krajach (ok. 25% ogółu nowotworów u kobiet)

rzadszy w krajach rozwiniętych, zwłaszcza w populacjach objętych badaniami przesiewowymi

skuteczność cytologicznych badań przesiewowych (PAP) w odstępach 3 -5 letnich

badanie na obecność HPV jest prawdopodobnie bardziej czułe, ale nadal stanowi metodę doświadczalną

Zalecenie

Kobiety w wieku powyżej 25.r.ż. powinny uczestniczyć co 3 – 5 lat w przesiewowych badaniach cytologicznych w kierunku raka szyjki macicy

Badania mammograficzne

Pozwalają ujawnić raka w stadium niewykrywalnym w badaniu klinicznym

Pozwalają obniżyć umieralność z powodu raka piersi o 25% w populacji kobiet powyżej 50.r.ż.

Wartość przesiewowych badań mammograficznych u kobiet w wieku powyżej 50 lat jest niepewna

Zalecenie

Kobiety w wieku powyżej 50.r.ż. powinny uczestniczyć w powtarzanych co 2 lata przesiewowych badaniach mammograficznych

Rola przesiewowych badań w nowotworach jelita grubego i odbytnicy

• Nowotwory te należą do najczęstszych w rozwiniętych krajach świata

• Badania przesiewowe (test na krew utajoną w stolcu) powtarzane co 1-2 lata zmniejszają o 16-27% umieralność z powodu nowotworów jelita grubego i odbytnicy

• Badanie z zastosowaniem giętkiego endoskopu (sigmoidoskopia) jest prawdopodobnie bardziej czułe, ale nadal nie jest to metoda rutynowa

Zalecenie

Mężczyźni i kobiety w wieku powyżej 50,r.ż. powinni co 1-2 lata uczestniczyć w badaniach przesiewowych (test na krew utajoną)

Badania przesiewowe o nieznanej lub niepotwierdzonej wartości

Gruczoł krokowy Żołądek Jelito grube i odbytnica Jajnik Piersi Szyjka macicy Płuco Skóra Jama ustna	swoisty antygen (PSA) test na obecność H.pyroli i/lub badanie radiologiczne badanie z zastosowaniem giętkiego endoskopu Ca 125 i/lub badanie ultrasonograficzne mammografia przed 50.r.ż. test na obecność Human papilloma virus spiralna tomografia komputerowa badanie znamion badanie jamy ustnej

Przykłady nieskutecznych badań przesiewowych

rak płuca pierś jądro	zdjęcie rtg klatki piersiowej samobadanie samobadanie

Placówki onkologiczne w województwie pomorskim

• Akademia Medyczna (Klinika Onkologii i Radioterapii, Klinika Chirurgii Onkologicznej, Kliniki Onkologii Dziecięcej)

• Szpital w Gdyni-Redłowie (Oddział Onkologii)

• Szpital w Słupsku (Oddział Chemioterapii)

• Sieć przychodni w większości miast powiatowych

Droga chorego do leczenia onkologicznego

• Lekarz pierwszego kontaktu

• Przychodnia onkologiczna

• Oddział onkologiczny

Chory może zgłosić się do onkologa bez skierowania!!

Rola lekarza pierwszego kontaktu

• Wyodrębnienie chorych z podejrzeniem nowotworu („czujność onkologiczna”)

• Wykonanie podstawowych badań diagnostycznych

• Skierowanie do onkologa

• Opieka nad chorym po leczeniu onkologicznym

• Opieka paliatywna

ROZPOZNAWANIE NOWOTWORÓW

Rozpoznanie

• Wywiad i badanie przedmiotowe

• Badania radiologiczne

• Badania laboratoryjne

• Badania cytologiczne

• Badania histopatologiczne

Badanie przedmiotowe

• zawsze musi poprzedzać wykonanie badań dodatkowych

• musi być metodyczne i bardzo staranne

• w niektórych przypadkach wykonywane jest w znieczuleniu

Badania dodatkowe

• metody obrazowe

• badania mikroskopowe

• badania laboratoryjne

Badania obrazowe

• badania radiologiczne

• przeglądowe

• tomokomputerowe

• badania nukleomagnetyczne (NMR)

• badania ultradźwiękowe (USG)

• badania izotopowe

• badania endoskopowe

Podsumowanie

Racjonalne leczenie onkologiczne wymaga:

• ustalenia rozpoznania

• ustalenia indywidualnych cech nowotworu

• ustalenia zasięgu choroby

• obserwacji zachowania się nowotworu w trakcie leczenia

Objawy nowotworów złośliwych

Objawy chorób nowotworowych wynikają z:

• Obecności guza pierwotnego

• Obecności przerzutów

• Wydzielania przez nowotwór cytokin lub hormonów

Istotne elementy badania pierwotnego:

• Umiejscowienie guza

• Wielkość, kształt, konsystencja

• Zabarwienie, ocieplenie, charakter powierzchni

• Bolesność

• Ruchomość w stosunku do tkanek otaczających, obrzęk otoczenia

Nowotwory skóry

• Rak podstawnokomórowy skóry

• Łagodne i złośliwe zmiany barwnikowe skóry

• Rak kolczystokomórkowy i czerniak małżowiny usznej

• Czerniak błon śluzowych

• Rak wargi dolnej

• Rak języka

Gardło i krtań

• Rak krtani

  • Głośnia: chrypka

  • Nagłośnia: podrażnienie w gardle, uczucie przeszkody przy połykaniu

  • Podgłośnia: duszność

• Nowotwory ustnej części gardła

• Rak krtaniowej części gardła

  • Dysfragia

  • Ból przy połykaniu

  • Ból ucha

  • Powiększenie węzłów chłonnych szyi

• Rak nosowej części gardła

  • Krwisty wyciek z nosa

  • Niedrożność nosa

  • Głuchota jednostronna

  • Objawy neurologiczne

  • Powiększenie węzłów chłonnych

Rak przełyku:

• Zaburzenia połykania

• Nudności i wymioty

• Chudnięcie

• Bóle w klatce piersiowej i nadbrzuszu

• Postępujące wyniszczenie

Rak żołądka:

• Bolesność w nadbrzuszu zwłaszcza po posiłku

• Brak apetytu, chudnięcie

• Nudności i wymioty

• Smoliste stolce

• Zaburzenia połykania (wpust)

Nowotwory jelit

Nowotwory okrężnicy

• Prawa połowa:

  • Ból

  • Ciemne zabarwienie stolca

  • Krew w stolcu

  • Opór w jamie brzusznej

• Lewa połowa:

  • Ograniczenie drożności (wzdęcia, bóle kolkowe)

  • Krew w stolcu

  • Zmiana rytmu wypróżnień

Rak odbytnicy:

• Świeża krew w stolcu

• Uczucie niepełnego wypróżnienia

• Objawy niedrożności jelita

• Bóle kolkowe

• Nudności, wymioty

• Bolesne parcie na stolec

• Stolce „ołówkowate”

• Bóle w okolicy krocza

Rak odbytu

• Krwawienie

• Świąd odbytu

• Wydzielina śluzopodobna

• Ból

• Uczucie obcego ciała w odbycie

• Guz

• Nieotrzymanie gazów i stolca

Nowotwory wątroby

• Pogorszenie stanu ogólnego u chorego z marskością

• Ból

• Brak apetytu

• Wzdęcia

• Zaparcia

• Biegunki

• Żółtaczka

• Powiększenie wątroby

• Wodobrzusze

Rak trzustki

• Nudności i wymioty

• Gorączka

• Krwawienia z przewodu pokarmowego- niedokrwistośc

• Zapalenie trzustki

• Cukrzyca

• Zakrzepica wędrująca

Rak piersi

• Zmiany skórne

  • Zmiana faktury skóry (objaw „skórki pomarańczowej”)

  • Wyciek z brodawki

  • Pogrubienie lub pofałdowanie skóry

  • Wciągnięcie lub zniekształcenie brodawki

• Zmiany zapalne

• Choroba paleta

• Zapalny rak piersi

Postać zapalna raka piersi

• Gwałtowny rozwój nowotworu

• Zaczerwienienie skóry

• Obrzęk skóry (peau d’orange)

• Często brak guza w badaniu palpacyjnym i mammograficznym

Rak płuca

• Związane z miejscowym wzrostem

• Będące skutkiem przerzutów odległych

• Objawy ogólne i zespoły paranowotworowe

Objawy związane z miejscowym wzrostem

• Kaszel

• Ból w klatce piersiowej, ramieniu lub plecach

• Duszność

• Chrypka

• Krwioplucie

• Obrzęki szyi i/lub twarzy

• Dysfagia

• Zespół Hornera

Objawy będące skutkiem przerzutów odległych

• Ból związany z naciekaniem kości (żebro, kręgosłup…)

• Złamania patologiczne

• Zespoły uciskowe

• Powiększone węzły chłonne (szyjne, nadobojczykowe…)

• Bóle w nadbrzuszu

• Bóle i zawroty głowy

Objawy ogólne

• Chudnięcie

• Męczliwośc i osłabienie

• Stany gorączkowe

Zespoły paranowotworowe w raku płuca

• Zespoły endokrynologiczne

  • Zespół Cushinga

  • Hiperkalcemia

  • SIADH

  • Zespół krakowiaka

• Nerwowo mięśniowe

  • Obwodowe neuropatie

  • Encefalopatie

  • Zwyrodnienie kory móżdżku

  • Miastenia Lamberta- Eatona

  • Zapalenie wielomięśniowe

• Skórne

  • Zrogowacenie brunatne

  • Zapalenie skórne- mięśniowe

  • Toczeń rumieniowaty

  • Twardzina skóry

• Kostne

  • Osteoartropatia przerostowa (palce pałeczkowate)

• Naczyniowe

  • Wędrujące zakrzepowe zapalenie żył

  • Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia

• Hematologiczne

  • Niedokrwistość

  • Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

  • Zatory tętniczne

Nowotwory macicy

Rak szyjki macicy

• Nieprawidłowe krwawienia

  • Pomenopauzalne

  • Okołomenopauzalne

  • Międzymiesiączkowe

  • Kontaktowe

• Upławy

• Nieregularne miesiączki

• Bóle

• Obrzęki

• Objawy dyzuryczne

Rak trzonu macicy

• Nieregularne krwawienia lub plamienia z dróg rodnych

• Upławy

• Bóle

Rak jajnika

• Objawy niecharakterystyczne; występują w zaawansowanym stadium

  • Objawy dyzuryczne

  • Zaparcia, wzdęcia

  • Uczucie pełności

  • Wodobrzusze

Rak sromu

Rak nerki

• Krwiomocz

• Bóle okolicy lędźwiowej, w nadbrzuszu lub podbrzuszu

• Obecność guza

• Gorączka

• Nadciśnienie

• Niedokrwistość

• Poliglobulia

Rak pęcherza moczowego

• Bezbolesny krwiomocz

• Objawy dyzuryczne, trudności w oddawaniu moczu

• Niedokrwistość

• Bóle nerki

Rak gruczołu krokowego

• Trudności w oddawaniu moczu

• Częstomocz

• Bóle podbrzusza i krocza

• Bóle kości

• Niedokrwistość

Nowotwory jądra

• Bezbolesne powiększenie jądra

• Zaczerwienienie skóry moszny

• Bóle w jamie brzusznej

Chłoniak, ziarnica złośliwa

• Powiększenie obwodowych węzłów chłonnych

• Duszność związana z powiększeniem węzłów śródpiersiowych

• Chudnięcie

• Gorączka

• Świąd skóry

• Powiększenie śródpiersia w przebiegu ziarnicy

Pierwotne i przerzutowe nowotwory mózgu

• Porażenia

• Niedowłady

• Afazja

• Zaburzenia równowagi

• Zaburzenia widzenia

• Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (bóle głowy, wymioty, bradykardia)

• Drgawki

Pierwotne guzy kości

• Ból

• Obrzęk

• Ograniczenie ruchomości

• Deformacja kości

• Złamanie patologiczne

Przerzuty do kości

• Bóle

• Złamania patologiczne

• Hiperkalcemia

• Niedokrwistość

Objawy ogólne nowotworów

Gorączka:

• Występuje u około 30% pacjentów onkologicznych

• Często spowodowana jest zakażeniem

• Inne przyczyny: wydzielanie cytokin np. IL-1, IL-6, TNF α i β (przykładem- gorączka w chłoniakach)

Wyniszczenie:

• Dotyczy ok. 60% pacjentów onkologicznych

• Jest powodem ok. 20% zgonów w przebiegu nowotworów

• Jest złożonym zespołem zaburzeń metabolizmu, których mediatorem są cytokiny ( IL-12, IL-1, IL-6, IFN γ, TNF), kortykosteroidy i insulinopodobny czynnik wzrostowy

Wpływ cytkoin na metabolizm:

• Zmniejszenie apetytu

• Pobudzenie metabolizmu

• Zwiększenie uwalniania zgromadzonych lipidów i białek

• Wzrost uwalniania aminokwasów z mięśni

Niedokrwistośc:

• Często towarzyszy nowotworom

• Zazwyczaj występuje w chorobie przewlekłej i/lub przy niedoborze żelaza

• Inne przyczyny:

  • Przerzuty do szpiku kostnego

  • Uszkodzenie szpiku kostnego po chemioterapii

Zaburzenia krzepnięcia

• Trombocytoza (wzrost liczby płytek krwi)

• Trombocytopenia; obniżenie liczby płytek krwi

  • Nacieczenie szpiku kostnego

  • Uszkodzenie po chemioterapii

  • Uszkodzenie autoimmunologiczne

• Nadkrzepliwość

  • Wzrost stężenia fibrynogenu

  • Wzrost stężenia czynnika V i VIII

Zespoły paranowotworowe

• Związane z wytwarzaniem hormonów lub substancji hormonopodobnych przez guz pierwotny lub przerzuty

• Występują u 10% chorych na nowotwory złośliwe

• Mogą być pierwszą oznaką obecności nowotworów izolowanych

Zespół Cushinga

Akromegalia

Hiperkalcemia

Występowanie:

• Płaskonabłonkowy rak płuca

• Rak piersi

• Rak nerki

• Rak jajnika

• Białaczki

• Chłoniaki

Mechanizm:

• Wydzielanie przez nowotwór substancji podobnych do hormonu paratyreotropowego (PTH)

• Przerzuty do kości lub pierwotne guzy kości

Podsumowanie:

• W postępowaniu lekarskim zawsze trzeba zachować „czujność onkologiczną”

• Większość nowotworów można rozpoznać we wczesnym stadium rozwoju, inne przebiegają skrycie i wymagają dodatkowych badań diagnostycznych

• wczesnym rozpoznaniu nowotworu często decyduje dokładne zebranie wywiadu i badanie przedmiotowe

STRATEGIA LECZENIA NOWOTWORÓW

Podstawy leczenia onkologicznego

Cele leczenia w onkologii

Podstawowe założenia leczenia onkologicznego

Współzależność czynników warunkujących wybór metody leczenia

Czynniki warunkujące agresywność leczenia

Przykłady leczenia radykalnego, paliatywnego, objawowego

Metody leczenia onkologicznego

• Miejscowe (chirurgia, radioterapia)

• Ogólnoustrojowe (chemioterapia, hormonoterapia, terapia biologiczna)

Niekonwencjonalne metody leczenia źródła „sukcesów”

• Nieodpowiednie narzędzia oceny leczenia

• Równoczesne leczenie konwencjonalne

• Błedne rozpoznanie

• Nieuczciwość

Leczenie nowotworów:

• Dziś => Połączenie chirurgii radio i chemioterapii

• W przyszłości => Połączenie chirurgii radio i chemioterapii , terapii celowanej i indywidualizacji leczenia

Po zakończeniu leczenia onkologicznego ..

• Kontrola w poradni onkologicznej (dotyczy choroby nowotworowej i/lub powikłań po leczeniu onkologicznym)

• Opieka lekarza rodzinnego i/lub innych specjalistów (dotyczy wszystkich innych problemów zdrowotnych !!)

• Opieka paliatywna (domowa opieka hospicyjna, lekarze rodzinni, hospicja stacjonarne)

Kontrola w poradni onkologicznej po zakończeniu leczenia onkologicznego

- zazwyczaj co 3 miesiące w 1 i 2 roku po leczeniu, następnie co 3-6 miesięcy, potem co rok

- wywiad !!

- badanie fizykalne !!

- badania dodatkowe

Wyniki leczenia onkologicznego w odniesieniu do ogólu nowotworów

Polska 30%

Unia Europejska 45%

USA 50%

Stanu zaawansowania nowotworu w możliwości wyleczenia

Nowotwór	Stopień zaawansowania
	I
Rak płuca	70%
Rak piersi	80%
Rak szyjki macicy	90%
Rak jelita grubego	85%
Ziarnica złośliwa	90%

Rola chirurgii w onkologii:

• Radykalne wycięcie nowotwory

• Leczenie oszczędzające narząd

• Jako element leczenia wielodyscyplinowego

• Rekonstrukcja narządów

• Paliatywne resekcje

• Chirurgiczne wycięcie przerzutu odległego

Przykłady nowotworów w których chirurgia jest podstawową metodą leczenia

• Rak płuca

• Rak piersi

• Rak p. pokarmowego

• Rak jajnika

• Czerniak

• Mięsak złośliwy

Rola chirurgi w zależności od cech TNM

Cecha T- duża

N – pośrednia

M- mała

Zmiana koncepcji leczenia chirurgicznego na przykładzie raka piersi:

1950	Operacje superreadykalne : amputacja piersi wraz z mięśniami piersiowymi oraz okolicznymi węzłami chłonnymi, w tym nadobojczykowymi, zamostkowymi czasem z amputacja ramienia
1960	Rezygnacja z usuwania węzłów chłonnych nadobojczykowych i zamostkowych
1970	Rezygnacja z usuwanie mięśni piersiowych
1980	Rezygnacja z amputacji piersi we wczesnych rakach- wprowadzenie zabiegów oszczędzających
1990	Próby zastąpienia usuwania pachowych węzłów chłonnych biopsją „węzła wartowniczego”

Całkowita laryngektomia

• Jedna z najbardziej okaleczających operacji

• Zaburzenia porozumiewania się saku, węchu

• Aspekt estetyczny

• Zmniejszona aktywność , depresja, izolacja społeczna

Rak krtani : możliwości zachowawczego leczenia :

• Radioterapia

• Chemioterapia-> radioterapia

• Chemioterapia + radioterapia

Leczenie oszczędzające narządy:

Nowotwór	Leczenie z usunięciem narządu	Alternatywa
Rak piersi	Amputacja	Wycięcie guza + radioterapia
Rak odbytnicy	Amputacja + sztuczny odbyt	Resekcja części jelita i jego zespolenie
Rak odbytu	Amputacja + sztuczny odbyt	Radioterapia + chemioterapia
Rak krtani	Wycięcie	Radioterapia ± chemioterapia
Rak szyjki macicy	Wycięcie	Radioterapia ± chemioterapia
Rak stercza	Wycięcie	Radioterapia ± hormonoterapia

Leczenie skojarzone !! Chirurgia + Radioterapia+ Chemioterapia

Leczenie skojarzone z udziałem chirurgii jako metody podstawowej

Celem leczenia stosowanego uzupełnieniu zabiegu operacyjnego jest przedłużenie życia

Można go osiągnąć w wyniku:

• Zniszczenia mikroprzerzutów pod wpływem leczenia systemowego (chemio lub hormonoterapia)

• Zniszczenie miejscowego-regionalnych mikroognisk choroby pod wpływem radioterapii

RADIOTERAPIA

Spośród 100 chorych na nowotwory w krajach UE można wyleczyć 45 , w tym:

22 przy udziale głównie chirurgii

18 przy udziale glównie radioterapii

5 przy udziale głównie metod farmakologicznych

Radioterapia: podstawowe pojęcia

Promieniowanie – wysyłanie i przenoszenie energii oraz jej pochłanianie

Formy promieniowania- fotony lub cząsteczki

Prędkość promieniowania : 3x 10⁸ m/sek (w próżni)

Rodzaje promieniowania :

- fale radiowe -ultrafiolet

- mikrofale - promieniowanie jonizujące

- światło widzialne

Promieniowanie jonizujące:

Forma fizyczna : fotony (X, gamma) lub cząstki (najczęściej elektrony, protony, neutrony)

Efekt w materii : jonizacja (oddawanie elektronów z orbity)

Energia: od 50 ke V do 25 MeV

Źródła promieniowania : rozpad pierwiastków radioaktywnych produkujących promieniowanie gamma (60 Co) lub zahamowanie przyśpieszonych elektronów na tarczy z metali ciężkich (promienie X)

„5R” w radioterapii:

• Naprawa wewnątrzkomórkowych uszkodzeń subletalnych

• Redystrybucja przeżywających komórek

• Repopulacja

• Reoksygenacja

• Wrażliwość komórkowa (radiosensitivity)

Efekty naprawcze po uszkodzeniu nici DNA :

Wycięcie uszkodzonego fragmentu -> ponowna synteza -> wbudowanie

Rodzaje radioterapii:

• Teleterapia – napromieniowanie wiązką energii dostarczoną z zewnątrz

• Brachyterapia- umieszczenie izotopu wewnątrz jam ciała lub śródtkankowo

Kliniczny efekt radioterapii :

• Wykorzystanie różnicy w promeiniowrażliwości pomiędzy nowotworem i sąsiednimi tkankami zdrowymi

• Zastosowanie wyższej dawki na nowowtwór niż na sąsiednie tkanki

Przykłady nowotworów, w których radioterapia stosowana jest jako metoda radykalnego leczenia

Jako jedyna metoda lub w skojarzeniu z chemioterapią	W skojarzeniu z chirurgią
Nowotwory głowy i szyi	Rak piersi
Chłoniaki	Rak odbytnicy
Rak szyjki macicy	Rak płuca
Rak przełyku	Nowotwory głowy i szyi
Rak odbytu	Nowotwory mózgu
Rak stercza	Mięsaki
Rak skóry

Rodzaje urządzeń w radioterapii:

- bomba kobaltowa

- przyśpieszacz liniowy

Zalety aparatury o wysokiej energii w porównaniu aparaturą konwencjonalną:

• Wyższa energia- lepsza penetracja

• Lepiej ograniczona wiązka

• Mniejsze pochłanianie w kościach

• Mniejsza dawka skórna

• Możliwość modyfikacji wiązki

Techniki:

• Technika 6 polowa

• Technika 4 pól „box”

• Napromieniowanie płaszczowe

• Napromieniowanie raka piersi wiązką zewnętrzną (chora jest pozycjonowana przy użyciu wiązek laserowych w celu uzyskania odtwarzalności pól)

• Standardowe napromieniowania przy użyciu 2 pól tangencjalnych

Rozkład dawki przy użyciu standardowych pól tangencjalnych :

- klasyczne umiejscowienie wysokiej dawki „ hot spots”

- należy dążyć do zmniejszenia objętości i skali tych obszarów

Nowowczesne techniki radioterapii:

• Radioterapia konformalna (3D)

• Modulacja intensywności dawki (IMRT)- kolimator wielkolistkowy

• Terapia protonowa

• „Bramkowanie oddechowe „ radioterapii

Promieniowrażliwość- wrodzona wrażliwość komórek na promieniowanie

Promieniuuleczalność- możliwość wyleczenia chorego

Izotopy promieniotwórcze np. Rad, Cez, Iryd, Tantal, Kobalt, Złoto, Jod, Stront, Itr

Brachyterapia

• śródjamowa ( rak szyjki macicy, oskrzela, przełyku)

• śródtkankowa ( rak piersi, gruczołu krokowego, nowotwory jamy ustnej)

• śródoskrzelowa- rak płuc

Wskaźnik terapeutyczny – stosunek objawów pożądanych do niepożądanych leczenia

Możliwości poprawy Kwaśnika:

- frakcjonowanie dawki

- brachyterapia

- specjalne techniki napromieniania

Metody frakcjonowania :

• Konwencjonalne (1,8-2 gy; 1 x dziennie, 5 x tygodniowo)

• Hiperfrakconowane (np. 1,2 gy; 2x dziennie)

• Przyśpieszone (np. 1,5 gy; 3x dziennie

• Hipofrakcjonowane (np. 8 gy; 1x tygodniowo)

Powikłania radioterapii

1. Objawy ogólnoustrojowe

• Choroba popromienna (brak apetytu, nudności, wymioty, zmęczenie, gorączka, dreszcze)

• Leukopenia/ niedokrwistość

• Immunosupresja

• Działanie mutagenne

1. Objawy miejscowe

Wczesne:

• Rumień skóry

• Zapalenie błon śluzowych przewodu pokarmowego, pęcherza, pochwy

Późne:

• Martwica

• Zwłóknienie

• Przetoki

• Owrzodzenia

• Uszkodzenie rdzenia

• Uszkodzenie wzroku

• Teleangietezje (pajączki naczyniowe)

Radioterapia – podsumowanie

• Radioterapia stanowi jedną z podstawowych metod leczenia nowotworów

• W wielu nowotworach jest to leczenie z wyboru, w innych stanowi uzupełnienie chirurgii

• Współczesne metody radioterapii zapewniają dużą precyzję i bezpieczeństwo leczenia

Nowoczesne leczenie raka piersi z oszczędzeniem narządu :

- miejscowe wyleczenie

- bezpieczeństwo

- efekt estetyczny

Zabiegi:

- brachyterapia śródoperacyjna, wyznaczenie obszaru wycięcia

- wycięcie guza z lokalizacją loży

- lokalizacja węzła wartowniczego, wycięcie, zamknięcie rany pooperacyjnej

- założenie prowadnic do brachyterapii

- aplikacja izotopu techniką PDR

- usunięcie prowadnic po zakończonej aplikacji

- zakończenie brachyterapii : rozpoczęcie napromieniowania wiązką zewnętrzną w ciągu 2 tygodni

Rola chemioterapii

Mechanizmy działania leków p/nowotworowych:

-hamowanie replikacji DNA i syntezy RNA

-sieciowanie nici DNA

-rozszczepianie nici DNA

-wiązanie i niszczenie wrzeciona mitotycznego

-hamowanie biosyntezy białek

-blokowanie biosyntezy nukleotydów

-hamowanie biosyntezy pierścieni purynowych

Przykłady nowotworów w których stosowana jest chemioterapia

1.jako jedyna metoda

-białaczka

-niektóre chłopianki

-szpiczak

-ziarnica złośliwa

2.w skojarzeniu z chirurgią lub radioterapia

-rak piersi, jajnika, jądra

-drobnokomórkowy rak płuca

-rak jelita grubego i odbytnicy

-guz Wilmsa

-nowotwory kości

-mięsaki u dzieci

Nowotwory o wysokiej chemio wrażliwości:

-drobnokom. Rak płuca

-ziarnica złośliwa

-nowotwory jąder

-kosmówczak złośliwy

-guz Wilmsa, Ewinga

Nowotwory o średniej chemio wrażliwości:

-rak jajnika, piersi

-nowotwory głowy i szyi

-mięsaki tkanek miękkich u dzieci

-rak pęcherza moczowego

-mięsak kościopochodny

-rak jelita grubego i odbytnicy

Nowotwory o niskiej chemio wrażliwości:

-niedrobnokom. rak płuc

-rak szyjki i trzonu macicy

-rak żołądka, wątroby, trzustki, nerki, tarczycy

-pierwotne guzy OUN

Strategie leczenia guzów heterogennych

-chemioterapia wielolekowa

-leczenie naprzemienne

-leczenie chemiczne skojarzone z chirurgia lub/i radioterapią

Leki stosowane dojamowo (doopłucnowo i dootrzewnowo)

-nitrogranulogen

-THIO-TEPA

-adramycyna

-bleomycyna

Rola chemioterapii w leczeniu skojarzonym:

-chemioterapia przed leczeniem miejscowym (indukcyjna)

-chemioterapia równoczesna z leczeniem miejscowym

-chemioterapia naprzemienna z radioterapią

-chemioterapia uzupełniająca leczenie miejscowe (adiuwantowa)

Toksyczność cytostatyków:

Narząd	Objawy kliniczne	Leki
Szpik	Leukopenia, trombocytopenia	Wszystkie z wyjątkiem BLM i VRC
Przewód pokarmowy	Zapalenie śluzówek jamy ustnej, biegunka, zaparcia lub niedrożność	ADRIA, BLM, MTX, 5-FU MTX, 5-FU VCR
skóra	Hiperpigmentacja, Wyłysienie, owrzodzenie	BLM, busulfan Adra, Cyklo, alkaloidy Vinca, BLM, ACTD BLM, MTX
Układ nerwowy	Uszkodzenie nerwów obwodowych, Głuchota, Dysfunkcje mózgowe	VCR, VBL Pochodne platyny MTX, L-asparaginaza
Serce	niemiarowość	ADM
Płuca	Zwłóknienie	BLM, busulfan, MTX, Cyklo
Trzustka	Zapalenie	L-asparaginaza
Pęcherz moczowy	Zapalenie Atonia	Cyklo, ifosfamid VCR
Nerki	Uszkodzenie miąższu	Pochodne platyny

KOJARZENIE RADIOTERAPII I CHEMIOTERAPII

Cele:

-zwiększenie skuteczności radioterapii

-zastosowanie leczenia oszczędzającego w miejsce okaleczających zabiegów operacyjnych

Teoretyczne przesłanki:

-współdziałanie przestrzenne

-niezależne zabijanie różnych klonów komórek nowotworu

-promieniouczulające działanie niektórych cytostatyków

-ochrona zdrowych tkanek przed napromienianiem

Strategie leczenia radioterapii i chemioterapii

1. CHT CHT CHT RT – CHT indukcyjna

2. RT CHT CHT CHT – CHT uzpełniająca

3. CHT CHT CHT CHT

RT RT RT RT - leczenie równoczesne

Przykłady równoczesnego stosowania radioterapii i chemioterapii:

-rak głowy i szyi

-rak płuca, przełyku, odbytu, szyjki macicy

Metoda sekwencyjna:

Zalety:

-bezpieczniejsza

-podanie pełnej dawki radio i chemioterapii

Wady:

-ryzyko przyspieszenia repopulacji kom guza

-powstanie promieniooporności

-opóźnienie rozpoczęcia radioterapii

Równoczesna metoda:

Zalety:

-bezzwłoczne rozpoczęcie radioterapii

-mniejsze ryzyko repopulacji kom nowotworowych

-możliwość wykorzystania promieniouczulającego działania cytostatyków

Wady:

-zwiększona toksyczność leczenia

SYSTEMOWE METODY LECZENIA

NOWOCZESNE LECZENIE: chirurgia + radioterapia + leczenie systemowe + terapia celowana +indywidualizacja leczenia

Alkaloidy roślinne:

-alkaloidy Vinca: winblastyna, winkrystyna, winorelbina

-taxany: pklitaksel, docetaksel

-podofilotoksyny: etopozyd

-kamptotecyny: topotekan

Zastosowanie leczenia systemowego:

-stadium miejscowe nowotworu leczenie uzupełniające, adiuwantowe- miejscowe, duże ryzyko przerzutów więc stosowanie nie standardowe pooperacyjne radioterapie, chemioterapie itp.

-stadium miejscowego zaawansowania leczenie neoadiuwantowe- leczenie przedoperacyjne, chemioterapie zmniejszająca guza przed operacją

-uogólnienie choroby- leczenie paliatywne

-leczenie wspomagające np. leki p/wymiotne

Systemowe leczenie przedoperacyjne- neoadiuwantowe

zalety

-Poprawa resekcyjności

-większa wrażliwość guza pierwotnego niż przerzutów

-Lepsza dostępność leku (lepsze ukrwienie)

-Lepsza tolerancja

-Ocena In vivo chemiowrażliwości

wady

-Większe ryzyko powikłań leczenia chirurgicznego

-Większe ryzyko opóźnienia leczenia chirurgicznego w przypadku chemiooporności

Efekt chemioterapii

-Cytostatyki działają niespecyficznie na wszystkie komórki organizmu

-Dynamika wzrostu komórek nowotworowych jest mniejsza od szybko wzrastających komórek prawidłowych

-Jednorazowa dawka leku wywiera wpływ na określony odsetek komórek

Cykl komórkowy i cytostatyki:

1.Leki cykloniespecyficzne (poliferacyjno- niespecyficzne)- działają na komórki które się nie dzielą np. hormony, niektóre antybiotyki cytotoksyczne

2.Leki cyklospecyficzne

-Fazowo niespecyficzne: działają na proliferujące komórki we wszystkich fazach cyklu np. związki alkilujące, cisplatyna

-Fazowo specyficzne: działają na komórki dzielące się w określonej fazie, np.bleomycyna, antymetabolity antracykliny, alkaloidy Vinca, tarany, inhibitory Topo II

Podział leków cytostatycznych:

• Leki alkilujące

• Antybiotyki

• Antymetabolity

• Alkaloidy roślinne

• Inne

Mechanizm działania:

-hamowanie replikacji DNA i syntezy RNA

-sieciowanie nici DNA

-rozszczepianie nici DNA

-wiązanie i niszczenie wrzeciona mitotycznego

-hamowanie biosyntezy białek

-blokowanie biosyntezy nukleotydów

-hamowanie biosyntezy pierścieni purynowych

Leczenie guzów heterogennych:

-Chemioterapia wielolejkowa

-Leczenie „naprzemienne”

-Leczenie chemiczne skojarzone z chirurgia i/lub radioterapią

Chemioterapia wielolekowa

-polega na kojarzeniu leków o potwierdzonej skuteczności, różnym mechanizmie działania i różnej toksyczności

-działa w większym stopniu na nowotwory heterogenne pod względem chemio wrażliwości

-zapobiega selekcji klonów komórek opornych

• Spadek ryzyka oporności na poszczególne leki

• Zmniejszenie dawki ogranicza ryzyko wyniszczenia

Dawki należne: redukcje dawek leków prowadzą do zmniejszenia szans na uzyskanie trwałego wyleczenia (zmniejszenie dawek o 20% ogranicza wskaźnik wyleczeń o ok.50%)

Powikłania chemioterapii:

-Natychmiastowe- (kilka sekund): wstrząs anafilaktyczny, ból w miejscu podania, wynaczynienie leku, niemiarowość

-wczesna (kilka godzin): nudności, wymioty, gorączka, alergie, objawy grypopodobne, zapalenie pęcherza

-Pośrednie (kilka dni): uszkodzenie szpiku, zapalenie błon śluzowych, biegunka, wyłysienie, uszkodzenie obwodowego układu nerwowego (gł. stóp, dłoni), niewydolność nerek, immunosupresja, neutropenia (zmniejszenie liczby neutrocytów)

-objawy późne (kila miesięcy i lat): uszkodzenia narządów i skóry, zaburzenia hormonalne, niepłodność, wtórne nowotwory, efekt psychologiczny działania chemioterapii

hormonoterapia- leczenie nowotworów hormonowrażliwych, dużo mnie skutków ubocznych niż chemioterapia

hormonoterapia raka piersi- I terapia celowana

-jest skuteczna gdy występują receptory estrogenowe lub progesteronowe w komórkach guza

-obecność receptorów hormonalnych jest czynnikiem rokowniczym i predykcyjnym

TAMOXIFEN- blokuje receptory hormonalne nowotworu; guz zaprzestaje się rozrastać

Hormonoterapią można leczyć:

-Rak piersi: antyestrogeny, inhibitory aromatazy i progestageny

-Rak prostaty: antyandrogeny,

-Rak trzonu macicy: progestageny

-Rak tarczycy: tyroksyna

Leczenie uzupełniające tamoxyfenem raka piersi trwa 5 lat, zmniejsza to ryzyko śmierci i wtórnych nowotworów.

Hormonoterapia a chemioterapia:

-Dłuższy czas do wystąpienia odpowiedzi

-Dłuższy czas trwania odpowiedzi

-Możliwość leczenia sekwencyjnego

-Lepszy profil tolerancji (mniej efektów ubocznych)

-Na ogół niższy koszt

Terapia empiryczna

-uśredniona ocena ryzyka nawrotu

-strategia leczenia podobna dla wszystkich

Terapia molekularna celowana

-dokładna ocena ryzyka nawrotu

-indywidualizowane leczenie celowane

-blokowanie konkretnych procesów prowadzących do kancerogenezy.

-Zastosowanie: rak piersi, wątroby, jelita grubego, płuca, białaczki, regiony głowy i szyi, GIST

-Np.

• blok rec. HER2 (rec. Naskórkowego)- rak piersi, żołądka

• Trastuzumab (herceptyna)- przeciwciało monoklonalne

• Cetuksymab- przeciwciało monoklonalne np. rak migdałka; wysypka oznacza że chory reaguje na leczenie

• Hamowanie angiogenezy- przeciwciała przeciwko śódnaczyniowemu czynnikowi wzrostu (VEGF): Bywacyzumac (Awastin)

TERAPIE CELOWANE W ONKOLOGII

Terapie celowane: leki blokujące molekularne procesy swoiste dla nowotworów

Cel leczenia musi być dokładnie określony

Punkty działania leków celowanych:

• Naciekanie

• Angiogeneza

• Przekazywanie sygnału (kaskada sygnałów do jądra)

• Cykl komórkowy

• Tworzenie przerzutów

• Apoptoza

Hamowanie proliferacji:

• Naskórkowy czynnik wzrostu EGFR

• Kinazy tyrozynowe EGFR-Tk

• Modyfikacja białek

Nasilenie apoptozę:

• Wprowadzenie zdrowego genu p53

• Zahamowanie czynności genu bcl-2

• Replikacja wirusowego p53 w kom

Hamowanie angiogenezy:

• p/ciała skierowane przeciwko śródnaczyniowemu czynnikowi wzrostu VEGF

• hamowanie kinaz

• hamowanie ruchliwości kom śródnaczyniowych

Cechy terapii celowanych:

• Większa wybiórczośc w stosunku do komórek nowotworu, zatem mniejsza (lub inna) toksyczność

• Na ogół niewielka aktywność aktywność monoterapii zaawansowanych nowotworów

• Oczekiwana korzyść w leczeniu skojarzonym i profilaktyce

Gastrointestinal stromal tumor (GIST)

• Rzadki rodzaj mięsaka

  • 0,2% nowotworów przewodu pokarmowego

  • podobna częstość u mężczyzn i kobiet

• Typowy wiek: 50-70 lat

• Niedawno opisany jako odrębna jednostka histokliniczna

• Mutacje genu c-kit w mięsaku przewodu pokarmowego

Biologiczne uzasadnienie leczenia imatinibem GIST:

• Kinaza tyrozynowa c-kit jest obecna w 95% guzów GIST

• Aktywność kinazy tyrozynowej c-kit jest niezbędna dla wzrostu i przeżycia komórek GIST

• Imatinib jest swoistym inhibitorem tyrozynazy c-kit i blokuje sygnał przekazywany przez ten receptor

Działanie imatinibu w mięsaku przewodu pokarmowego (GIST):

• Wybiórczo hamuje kinazy:

  • Bcr- Abl

  • PDF-R

  • PDF-Kit

• Po raz pierwszy zastosowany w przewlekłej białaczce szpikowej z mutacją chromosomu Philadelphia

Rodzina receptorów HER:

• HER1: EGFR

• HER2: erbB2

• HER3

• HER4

HER2- brak ligandu, aby działał musi się połączyć z innym receptorem HER2 lub HER1, powstają dinery

Blokowanie HER2:

• Blokowanie części zewnętrznej przeciwciałem monoklinalnym

• Stop sygnału wewnątrz komórki na skutek hamowania kinaz tyrozynowych

Trastuzumab (herceptyna): humanizowane przeciwciało anty- HER 2:

• Wiąże się z białkiem HER2

• Wysokie powinowactwo i czułość

• 95% ludzkie, 5% mysie

  • zmniejsza ryzyko immunogenności

  • zwiększa możliwość pobudzenia efektorowych mechanizmów immunologicznych

Trastuzumab vs lapatynib

Cecha	trastuzumab	Lapatynib
Struktura	Przeciwciało monoklonalne	Inhibitory kinezy tyrozynowej
Druga podawania	dożylna	Doustna
Punkt uchwytu	Część zewnątrzbłonowa receptora	Część wewnątrzbłonowa receptora
Docelowe zaburzenie	HER2	HER1, HER2
Bariera krew-mózg	Tak	Nie?

Znaczenie EGFR (HER1- rec. Naskórkowego czynnika wzrostu) w karcynogenezie:

Przeżycie, przerzuty, angiogeneza, oporność na leczenie, dojrzewanie/ proliferacja

Korzystne czynniki predykcyjne dla inhibitorów kinezy tyrozynowej:

Cechy kliniczne: cechy molekularne:

Płeć żeńska ekspresja EGFR (IHC)

Histologia (Adenoca) Amplifikacja genu EGFR

Niepalący mutacje genu EGFR

Rasa żółta Brak mutacji K-Ras

Odsetki odpowiedzi w zależności od palenia tytoniu

Autor	% odpowiedzi u niepalących vs palących	lek
Hirsch	26% vs 12%	gefitynib
Shepher (BR.21)	25% vs 4%	Erlotynib
Miller	36% vs 8%	Erlotynib

Odsetek odpowiedzi w zależności od płci

Autor	% odpowiedzi u kobiet vs mężczyzn	lek
Hirsch	25% vs 7%	gefitynib
Shepher (BR.21)	14% vs 6%	Erlotynib
Miller	19% vs 8%	gefitynib
Kris (IDEAL 2)	19% vs 3%	gefitynib

Cetuksymab: przeciwciało przeciw EGFR

Cetuksymab: mechanizm działania przeciwnowotworowego

• Zahamowanie cyklu komórkowego

• Nasilenie apoptozy

• Zahamowanie naprawy komórek nowotworowych uszkodzonych pod wpływem chemioterapii i radioterapii

• Zmniejszenie wydzielania czynników angiogennych

• Zahamowanie naciekania i tworzenia przerzutów

Toksyczność skórna inhibitorow EGFR: zależność czasu przeżycia od nasilenia trądziku

Gen fuzyjny EML4-ALK w raku płuca

Metody wykrywania transkryptu fuzyjnego EML4-ALK:

RT-PCR, FISH, IHC

Kryzotynib- doustny inhibitor ALK

Tworzenie przez nowotwory własnych naczyń krwionośnych (neoangiogeneza)

Leki hamujące neoangiogenezę:

• Przeciwciała skierowane przeciw ligandowi VEGF (bewacyzumab)- VEGFR- 1

• Rozpuszczalne receptory VEGF (Aflibercept)

• Przeciwciała skierowane VEGF (IMC- 1121b) – VEGFR- 2

• Drobnocząsteczkowe inhibitory VEGFR:

  • Cedyranib, Sunitynib

  • Sorafenib, Vandetanib

  • Vatalanib, AMG706

  • Aksytynib, BIBF 1120

  • Pazopanib

Paklitaksel, paklitaksel+bewacyzumab stosowane w zaawansowanym raku piersi

Mieszanka terapeutyczna:

• Terapie angiogenne

• Przeciwciała monoklonalne anty-HER2

• Drobnocząsteczkowe inhibitory kinaz anty-HER2

• Radioterapia

• Chemioterapia

Leczenie celowane: wnioski:

• Leki ukierunkowane molekularnie stanowią nową jakość w leczeniu nowotworów złośliwych

• Stwarzają one istotna nadzieję na poprawę wyników leczenia

• Barierą jest bardzo wysoka cena leków, zatem istotny jest właściwy dobór chorych

• Konieczne są dalsze badania nad:

  • Określeniem odległych wyników i toksyczności

  • Kojarzeniem mechanizmów działania poszczególnych leków

  • Poznaniem mechanizmów oporności

  • Poszukiwaniem nowych „celów”

Leczenie p/bólowe i objawowe w onkologii. Leczenie paliatywne.

Cele leczenia w onkologii:

-uzyskanie trwałego wyleczenia (leczenie radykalne)

-wydłużenie przeżycia, zapobieganie dolegliwościom (leczenie paliatywne)

-zmniejszenie dolegliwości (leczenie objawowe)

Podstawowe cele leczenia onkologicznego:

-leczenie radykalne: uzyskanie wyleczenia przy możliwie minimalnym okaleczeniu

-leczenie paliatywne: objawy niepożądane leczenia nie mogą przeważać nad spodziewanymi korzyściami

-leczenie objawowe: nie powinno powodować objawów niepożądanych

Czynniki warunkujące agresywność wyleczenia:

-cechy biologiczne nowotworu (tempo wzrostu i typ rozsiewu)

-możliwość uzyskania wyleczenia

-stan ogólny chorego i wydolność narządowa

-rodzaj i nasilenie objawów niepożądanych leczenia

Przykłady leczenia radykalnego:

-resekcja miąższu płucnego w raku płuc

-doszczętne usunięcie raka piersi

-radioterapia w raku szyjki macicy

-chemioterapia w ziarnicy złośliwej

Przykłady leczenia paliatywnego:

-radioterapia w nieoperacyjnym raku płuca

-chemioterapia lub hormonoterapia w rozsianym raku piersi

-resekcja przerzutu do OUN, wątroby

-hormonoterapia w rozsianym raku stercza

-brachyterapia w zaawansowanym raku płuca

Przykłady leczenia objawowego:

-napromienianie bolesnych przerzutów do kości lub leczenie izotopami

-wyłonienie przetoki w zaawansowanych nowotworach przewodu pokarmowego

-farmakologiczne leczenie p/bólowe

-hormony zwiększające anabolizm u chorych z wyniszczeniem nowotworowym

Dylematy terapeutyczne:

-granice możliwości leczenia radykalnego

-celowość leczenia paliatywnego chorych z zaawansowanym nowotworem ale bez dolegliwości

-celowość przedłużania życia za wszelką cenę u chorych w końcowych stadiach choroby

Paliatywna radioterapia

-zmniejszenie masy guza (ustąpienie objawów uciskowych, krwawienia, zmniejszenie dolegliwości bólowych)

-zniszczenie komórek wytwarzających mediatory stanu zapalnego

Niektóre wskazania do paliatywnej radioterapii:

-bolesne przerzuty do kości

-bóle nowotworowe w różnych lokalizacjach

-krwioplucie, duszność w zaawansowanym raku płuca

-przerzuty do OUN

-zaawansowane nowotwory rejonu głowy i szyi

-zaawansowane guzy skóry i tkanek miękkich i miednicy mniejszej

-dysfagia związana ze zwężeniem lub uciskiem przełyku

*Przerzuty do kości najczęściej w: raku piersi, raku stercza i płuca

*Umiejscowienie przerzutów do kości: kręgosłup, miednica, kość udowa, czaszka

Przerzuty do kości- wskazania do radioterapii:

-dolegliwości bólowe: bóle obciążeniowe, wydzielanie cytokin, ucisk lub naciekanie nerwów

-zagrażające złamanie patologiczne

-stany po zespole chirurgicznym z powodu złamania patologicznego

-zespół ucisku rdzenia kręgowego

*Złamania patologiczne- u 10 % chorych z przerzutami do kości: kość udowa i ramienna, rak piersi (50%), rak nerki (10%), rak płuca (8%)

Cele napromieniania przerzutów do kości:

-zmniejszenie dolegliwości bólowych

-powstrzymanie lokalnego wzrostu guza

-uwapnienie ognisk osteolitycznych

-przeciwdziałanie wystąpieniom złamań patologicznych i objawów uciskowych

-zapobieganie hiperkalcemii

Efekty napromieniania przerzutów do kości:

-działanie p/bólowe: zniszczenie komórek wydzielających cytokiny

-uwapnienie ubytków kostnych: zniszczenie kom. guza

Patofizjologia bólu kostnego

-ból biochemiczny spowodowany cytokinami wydz. przez makrofagii (PGE1, PGE2, serotonina, bradykinina)

-ból mechaniczny spowodowany mikrozłamaniami wynikającymi z dużej aktywności osteoplastów

Patomechanizm efektu p/bólowego:

-zniszczenie promieniowrażliwych makrofagów i osteoklastów

-podwyższona aktywność osteoblastów związana z odpowiedzią na napromienianie

-możliwa interakcja z bifosfonianami ze względu na podobny mechanizm inaktywacji osteoklastów

Napromienianie przerzutów do kości:

-brak zależności dawka/efekt w odniesieniu do działania p/bólowego

-efekt p/bólowy niezależny od typu nowotworu

-u chorych z pojedynczym ogniskiem przerzutowym i względnie dobrym rokowaniem można rozważyć podanie wyższej dawki

Powtórne napromienianie:

-10-20% wymaga ponownej radioterapii

-stosowane częściej po napromienianiu jedną dawką

-odsetek uzyskanych remisji ok.70%

Napromienianie wielkopolowe:

-wskazania: mnogie przerzuty do kości

-obejmuje połowę ciała (górna 6-8Gy dolna 8Gy)

-efekt p/bólowy 60%

-skuteczność podobna do leczenia 89St

Leczenie radioizotopowe:

-89St, 153Sm, 186Rh działanie p/bólowe i uwapnienie kości

Zespół ucisku rdzenia:

-u 20% chorych z przerzutami do kręgosłupa

-bezpośrednie zagrożenie uszkodzenia rdzenia- stan nagły

-leczenie: napromienianie lub chirurgia + wysokie dawki steroidów

-wskazania do napromieniania:

brak technicznych możliwości do leczenia chirurgicznego

promieniowrażliwe guzy

stabilny kręgosłup

-dawki 30Gy/10fr

Zaawansowany rak płuc- dolegliwości

-kaszel

-zmęczenie

-duszność

-brak apetytu

-ból w klatce piersiowej

-krwioplucie

-dysfagia

Leczenie dolegliwości w zaawansowanym raku płuca

-leczenie pierwotnego guza: chemioterapia, radioterapia, leczenie wewnątrzoskrzelowe

-leczenie zmian przerzutowych: chemioterapia i radioterapia

-leczenie objawowe: walka z bólem, leczenie duszności, anoreksji, kacheksji, zmęczenia

Radioterapia w zaawansowanym niedrobno komórkowym raku płuc

-więcej niż 60% chorych ma dolegliwości związane z miejscowym wzrostem guza

-napromienianie- najlepsza forma paliatywnego leczenia

-wątpliwy wpływ na czas przeżycia

Paliatywna radioterapia:

-zespół żyły głównej górnej

- ucisk przełyku

-krwawienie

-duszność związana z naciekaniem i obstrukcją

-bolesne przerzuty, przerzuty do OUN

Rak przełyku

1.paliatywna radioterapia

-miejscowo zaawansowany nowotwór, zaburzenia połykania 30 Gy/10fr lub 20 Gy/5fr

2.paliatywna brachyterapia

-zwężenie przełyku, trudności w połykaniu 2x 8-10 Gy 1xtydzień

-zalety: krótki czas trwania, możliwość zastosowania po wcześniejszej radioterapii

-p/wskazania: przetoka przełykowo-oskrzelowa

Radioterapia przerzutów do OUN

-wskazania: wzrost coś śródczaszkowego, napady padaczkowe, objawy ogniskowe (wybrane przypadki)

-dawki 30 Gy/10fr lub 20Gy/4fr

Radioterapia zaawansowanych guzów miednicy mniejszej:

-wskazania: krwawienia z dróg rodnych, odbytnicy, krwiomocz, dolegliwości bólowe, niedrożność dolnego odcinka przewodu pokarmowego lub dróg moczowych

-dawki: 30Gy/15fr 40Gy/20fr

Radioterapia przerzutowych węzłów chłonnych

1.węzłów zaotrzewnowych

-dolegliwości bólowe

-naciekanie dużych naczyń

-niedrożność dolnego odcinka przewodu pokarmowego lub dróg moczowych

- dawki: 30Gy/15fr 40Gy/20fr

2.węzłów obwodowych

-dawki: 20Gy/4fr lub 8Gy