GRUPA WIEKOWA: 30-55 lat

ODBIORCA: osoby dorosłe

PROBLEM: Wpływ życia w rodzinie alkoholowej na dorosłe życie

1. Płeć:

• Kobieta

• Mężczyzna

1. Wiek:

• Do 20 lat

• 21- 25

• 26- 30

• 31- 40

• 41-50

• Powyżej 50 lat

1. Wykształcenie:

• Podstawowe

• Gimnazjalne

• Średnie

• Zawodowe

• Wyższe

1. Stan cywilny:

• Panna/ kawaler

• Mężatka/ żonaty

• Rozwódka/ rozwodnik

• Wdowa/ wdowiec

1. Czy posiada Pan/ Pani rodzeństwo?

• Nie

• Jedno

• Dwoje

• Troje lub więcej

1. Czy w Pana/ Pani domu rodzinnym była osoba uzależniona od alkoholu?

• Tak

• Nie

1. Kto w Pana/ Pani domu był alkoholikiem?

• Matka

• Ojciec

• Oboje rodziców

• Dziadkowie

• Inne…………………………………………………………………………

1. Czy próbował/a Pan/ Pani alkohol?

• Tak

• Nie

1. W jakim wieku Pan/ Pani pierwszy raz próbował/a alkoholu?

• do 10 roku życia

• 11- 15

• 16- 20

• 20- 25

• 25- 30

• Powyżej 31 roku życia

1. Za czyją namową:

• Własną

• Matki/ ojca

• Znajomych

• Inne…………………………………………………………..

1. Kto utrzymywał Pana/ Pani rodzinę?

• Matka/ ojciec

• Oboje rodziców

• Rodzeństwo

• Inne……………………………………………………………

1. Z kim najczęściej spędzał/a Pan/ Pani wolny czas w okresie wczesnoszkolnym?

• Z matką/ ojcem

• Z obojgiem rodziców

• Z rodzeństwem

• Z dziadkami

• Ze znajomymi

• Inne……………………………………………………………

1. Był/a Pan/ Pani świadkiem awantur domowych?

• Nigdy

• Raz w roku

• Kilka razy w roku

• Kilka razy w miesiącu

• Kilka razy w tygodniu

• Raz w tygodniu

• Dziennie

1. Podczas kłótni Pan/ Pani:

• Tylko się przyglądałem/am

• Kłóciłem/ am się

• Broniłem/ am

• Byłem/ am uczestniczącym/ cą

• Uciekałem/am z domu

1. Wobec Pana/ Pani była stosowana przemoc?

• Nie

• Słowna

• Fizyczna

• Psychiczna

• Seksualna

1. Ile lat żył/a Pan/ Pani w rodzinie alkoholowej?

• …………………………………………………….

1. Czy ma Pan/ Pani skłonność do alkoholu?

• Tak

• Nie

1. Czy osoba, z którą jest Pan/ Pani w związku nadużywa alkoholu?

• Tak

• Nie

1. Zdarza się Panu/ Pani płakać bez przyczyny?

• Bardzo często

• Często

• Czasami

• Rzadko

• Nigdy

1. Gdy nie udaje się Panu/ Pani osiągnąć zamierzonego celu, myślę:

• Będę próbować aż osiągnę cel

• Spróbuję jeszcze raz

• Wiedziałem/ am, że to nie ma sensu

• I tak się nie uda

1. Swój stan psychiczny oceniam na:

• Bardzo dobry

• Dobry

• Przeciętny

• Zły, ale poradzę sobie sam

• Zły, potrzebuję specjalisty

1. Proszę zaznaczyć twierdzenia, które Pana/ Panią charakteryzują:

• W kontaktach z innymi staram się spełniać ich oczekiwania

• Mam trudności z nawiązywaniem nowych kontaktów

• Czuję duży lęk przed zmianami

• Mam trudności z doprowadzeniem do końca podjętych działań

• Bardzo zależy mi na opinii innych ludzi

• Jestem osobą wrażliwą i łatwo zrazić moje uczucia

• Żyję w ciągłym strachu

• Nie mam problemów z nawiązywaniem kontaktów z ludźmi

• Mam wysokie poczucie własnej wartości

1. Gdzie szuka Pan/ Pani pomocy, aby poradzić sobie z przeżyciami z dzieciństwa?

• Nie mam takiej potrzeby

• Rozmawiam z bliską osobą

• Czytam poradniki

• Korzystam z porad specjalisty