Osteoporoza
Jest chorobą metaboliczną kości i najczęstszą z form osteopatii. Tkanka kostna podlega stałej przebudowie w okresie życia osobniczego i jest dynamicznie modelowana i remodelowana.
Tempo procesu jest różne i zależy od szeregu czynników wpływających na metabolizm tkanki kostnej. Przyjmuje się, że u dorosłego człowieka w średnim wieku mamy do czynienia z 8% odnową kości rocznie.
Metabolizm tkanki kostnej realizuje się poprzez procesy resorbcji i tworzenia kości. Za tworzenie kości odpowiedzialne są osteoblasty, a za resorbcję osteoblasty.
Od urodzenia do osiągnięcia szczytowej masy kostnej ( 30-35 roku życia), której wielkość jest genetycznie uwarunkowana oraz zależy od występowania czynników ryzyka osteoporozy, przeważają procesy tworzenia.
Po okresie równowagi, już w czwartej dekadzie życia, rozpoczyna się powolna, ale stała przewaga resorpcji, której tempo i sposób mogą być uważane za fizjologiczne lub przybierać zdecydowanie patologiczne formy.
Szczególnym okresem jest pierwszych 5 lat po menopauzie, gdy przewaga resorbcji jest wyraźnie nasilona.
Krytyczne wielkości masy kostnej, przy której kość już nie może spełniać funkcji podporowej nazywa się „ progiem złamań”. Jest to umowna granica, najczęściej jest to 2,5 SD (odchylenie standardowe) w stosunku do szczytowej masy kostnej młodych zdrowych kobiet.
Jeśli utrata kości jest fizjologiczna to próg złamań występuje ok. 80 roku życia. Istnieje jednak szereg czynników, które wpływają na przyspieszenie tego procesu. W wyniku ich działania dochodzi do zachwiania równowagi pomiędzy aktywnością czynników stymulujących tworzenie kości na korzyść czynników pobudzających resorbcję.
Występowanie obniżonej masy kości zależne jest od:
Badanej populacji (wiek, płeć, rasa);
Przyjętych wartości progowych i metod w diagnostyce;
Lokalizacja pomiaru (kręgosłup, bliższa część kości udowej);
Występowanie obniżonej masy kości:
Wzrasta z wiekiem u kobiet i mężczyzn;
Jest wyższa u kobiet- 80% przypadków stanowią kobiety;
Jest wyższe u osób odmiany kaukaskiej niż czarnej;
Występowanie Osteoporoza u kobiet powyżej 50 roku życia:
Trzony kręgów- 16,5%
Bliższa część kości udowej- 16,2%
Kość promieniowa- 17,4%
Którakolwiek z tych lokalizacji-30,3%
Diagnostyka osteoporozy
Najczęściej dotychczas używano do diagnostyki tradycyjnych zdjęć radiologicznych kości. Zaletą ich jest niski koszt i łatwa dostępność. Wadą natomiast jest to, że dopiero 30-40% ubytek masy kostnej powoduje zauważalne na zdjęciu rtg rozrzedzenie struktur, a taki ubytek stwarza bardzo duże zagrożenie złamaniem.
Zdjęcie rentgenowskie obrazuje:
Zmiany kształtu kości;
Ścieńczenie warstwy korowej;
Rozrzedzenie struktury;
Zmieniony obraz beleczek kostnych.
Obecnie jednak bardziej skuteczną metodą jest:
Densytometria kostna
W badaniu gęstości kostnej najszersze zastosowanie ma metoda podwójnej absorbcjometrii promieni rentgenowskich (DXA). Metoda opiera się na radiologicznej ocenie różnicy pomiędzy materiałami, z których zbudowana jest kość a tkankami miękkimi.
Oznaczany jest stopień mineralizacji tkanki kostnej, zawartość tkanki tłuszczowej i mięśniowej. Jako punkt odniesienia wartości pomiaru przyjmowana jest :
Szczytowa masa kostna (T-score)
lub
Wartość równowiekowej grupy kontrolnej (Z-score)
Wartości te wyrażane są w liczbach bezwzględnych, odchyleniach standardowych lub procentach. Wartości te przeliczane są na względne lub bezwzględne ryzyko złamań.
Miejsca pomiarów to centralnie:
Kręgosłup lędźwiowy
Część bliższa kości udowej
Oraz lokalizacje dystalne:
Przedramię
Podudzie
Kość piętowa
Prowadzone są także pomiary całego kośćca.
Densytometria ma zastosowanie w diagnostyce osteoporozy, umożliwia ocenę zagrożenia złamaniami oraz podjęcie decyzji terapeutycznej. Uwzględnianie czynników ryzyka zwiększa czułość metody. Pozwala na wyłonienie grup ryzyka w badaniu skriningowym, a także na prowadzenie monitorowania leczenia.
Ponadto w diagnostyce densometrycznej zastosowanie znalazły tomografia komputerowa oraz ilościowa metoda pomiarów z zastosowaniem ultradźwięków.
Interpretacja wyników w świetle zaleceń WHO.
Norma- wartość BMD- bone mineral density- gęstość mineralna kości lub BMC -bone mineral content- zawartość składników mineralnych kości w zakresie 1 SD w odniesieniu do szczytowej masy kostnej.
Niska masa kostna (osteopenia)- wartość BMD lub BMC przekraczająca wartość -1 SD lecz będące powyżej -2,5 SD
Zagrożenie osteoporozą- wartość BMD poniżej -2,5 SD
Osteoporoza- wartość BMD lub BMC poniżej -2,5 SD z towarzyszącym stwierdzonym radiologicznie złamaniem.
W diagnostyce stosowane są także oznaczenia stężenia wapnia, fosforanów i parathormonu w surowicy. Również wydalanie wapnia z moczem ma znaczenie w diagnostyce osteoporozy. Ponadto oznaczane jest stężenie 25- hydroksywitaminy D, której niskie stężenie świadczy o jej deficycie.
Czynniki ryzyka osteoporozy:
Genetyczne:
Płeć żeńska
Rasa białą, odmiana kaukaska
Wiek
Osteoporoza w rodzinie w linii żeńskiej
Środowiskowe, żywieniowe i antropometryczne:
Palenie tytoniu
Nadmierne spożycie kawy i alkoholu
Obniżona aktywność fizyczna
Mała ekspozycja na słońce
Niedostateczne spożycie wapnia i witaminy D, a nadmierne fosforu
Niski wskaźnik masy ciała lub jej utrata powyżej 10%
Wątła budowa ciała
Inne:
Niedobór estrogenów i inne formy hipogonadyzmu (późna pierwsza miesiączka, wczesna menopauza)
Wcześniej przebyte złamania kości
Choroby nerek- hiperkalciuria nerkowa (nerki nie wyłapują wapnia i witaminy D)
Stany związane z występowaniem osteoporozy wtórnej:
Schorzenia endokrynologiczne
Schorzenia związane z zaburzeniem trawienia i wchłaniania prowadzące do niedoboru wapnia, witaminy D i białka
Przewlekłe stosowanie niektórych leków- heparyna, sterydy
Wymienione powyżej czynniki ryzyka są szczególnie dobrze udokumentowane w przypadku osteoporozy pomenopauzalnej- dotyczącej sześciokrotnie częściej kobiet niż mężczyzn (u nich typ pomenopauzalny zwany jest poandropauzalnym)
Szczególnie istotnymi czynnikami ryzyka u mężczyzn są nadmierne spożycie alkoholu i hipogonadyzm. U osób w wieku podeszłym większego znaczenia nabierają czynniki żywieniowe, zaburzenia metabolizmu witaminy D oraz choroby układowe prowadzące do osteoporozy wtórnej.
Czynniki ryzyka osteoporozy mogą prowadzić do zmniejszenia masy tkanki kostnej, co jest głównym czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo złamań. Jednak ich zwiększone ryzyko może mieć miejsce także niezależnie od masy kostnej.
DO NAJWAŻNEIJSZYCH CZYNNIKÓW RYZYKA ZŁAMAŃ OSTEOPOROTYCZNYCH NALEŻĄ:
Wiek
Obniżona masa tkanki kostnej
Wcześniejsze złamania
Niski wskaźnik masy ciała
Złamania osteoporotyczne u matki
Długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami
Zwiększony metaboliczny obrót kostny
Stany zwiększające ryzyko upadku
Złamania osteoporotyczne występują najczęściej po 40 roku życia w następstwie urazu o małej sile (np. upadek z wysokości). Są one następstwem obniżonej wytrzymałości tkanki kostnej. Złamania występują częściej u kobiet niż u mężczyzn oraz u odmiany kaukaskiej w porównaniu do innych odmian. Związane jest to przynajmniej częściowo z różnicami w masie kości ( Afryka- Ameryka) i rozmiarze kości ( kobieta –mężczyzna).
Ryzyko wystąpienia jakiegokolwiek złamania osteoporotycznego u kobiet powyżej 50 roku życia wynosi około 50%, a u mężczyzn około 12%. Występowanie złamań osteoporotycznych zależy tez od położenia geograficznego. W Europie największa częstość występowania złamań bliższej części kości udowej notuje się w Skandynawii.
TYPOWE LOKALIZACJE:
Trzony kręgów- złamanie kompresyjne kręgosłupa
Bliższa część kości udowej
Nasada dalsza kości promieniowej
Nasada bliższa kości ramiennej
ZŁAMANIE KRĘGÓW- to najczęściej występujące złamanie osteoporotyczne. W USA dochodzi do 700 tys. takich złamań rocznie. Zaledwie jedna trzecia z nich jest diagnozowana kliniczne- pozostałe są bezobjawowe. Ryzyko wystąpienia tego złamania u kobiet po 50 roku życia wynosi w ciągu całego życia 32%.
Występują w następstwie niewielkich urazów (upadek z wysokości na jednym poziomie, opadnięcie na krzesło przy siadaniu). Najczęstsza lokalizacja to Th8- Th12.
Rodzaj złamania to złamania klinowate (obniżona wysokość środkowej części trzonu kręgowego). Złamania mają charakter stabilny, to znaczy że nie prowadzą do uszkodzenia granic kostnych kanału kręgowego.
Dotyczą struktury beleczkowatej, występują już w osteoporozie pomenopauzalnej, ale ich częstość wzrasta z wiekiem bez względu na płeć. Złamania trzonów kręgów charakteryzują się śmiertelnością 1-4%, a ryzyko nowego złamania jest 4 razy większe u osoby po przebytym złamaniu, niż u osoby bez złamania.
Objawy kliniczne to ostry samoistny, dobrze zlokalizowany ból przechodzący czasem w przewlekłe dolegliwości bólowe. Dolegliwości bólowe mają charakter samoistny, występuje miejscowa bolesność uciskowa oraz dodatni objaw szczytowy.
Ponadto dochodzi do pogłębienia kifozy piersiowej, obniżenia wzrostu, czasem zespołów korzeniowych powodujących ból w okolicy międzyżebrowej.
Rozpoznanie złamania- obniżenie wysokości strony przedniej lub środkowej większe niż 10% wysokości strony tylnej trzonu kręgu na zdjęciu rentgenowskim.
W leczeniu stosuje się zaopatrzenie ortopedyczne- gorset na kilka tygodni (zazwyczaj do 2 miesięcy), ma to na celu działanie przeciwbólowe (ograniczenie ruchomości kręgosłupa) oraz zapobieganie pogłębieniu się deformacji kręgosłupa.
ZŁAMANIA CZĘŚCI BLIŻSZEJ KOŚCI UDOWEJ- złamanie biodra, złamanie kości udowej, złamanie okołokrętarzowe tej kości jest złamaniem osteoporotycznym obarczonym największą śmiertelnością, wynosi ona od 10-20%, a u leczonych zachowawczo może dochodzić nawet do 60%. Śmiertelność jest większa u mężczyzn niż u kobiet (3-5 razy) i u odmiany czarnej i kaukaskiej.
Zachorowalność ( liczona jako procent osób, które nie powracają do stanu przed złamaniem) wynosi 30-50%. Około 20% wymaga stałej opieki pielęgniarskiej. Śmiertelność wzrasta wraz z występowaniem kolejnych schorzeń takich jak: choroba zakrzepowo- zatorowa, żylaki, otyłość, zator tętnicy płucnej, chorób układu krążenia- choroba wieńcowa, niewydolność serca, choroby układu oddechowego- zapalenie płuc, niewydolność oddechowa, choroby nerek, zmiany septyczne, odleżyny.
Jest to drugie pod względem częstości występujące złamanie osteoporotyczne. W USA dochodzi do 300 tys. złamań tego typu rocznie. Wymaga hospitalizacji, jego częstość rośnie z wiekiem bez względu na płeć. Do złamania dochodzi w wyniku upadku z wysokości lub na jednym poziomie. Ryzyko wystąpienia tego złamania u kobiety po 50 roku życia wynosi 15% w ciągu całego dalszego życia.
Objawy kliniczne to ból samoistny w okolicy biodra, przymusowe ułożenie kończyny dolnej wraz z przywiedzeniem. W diagnostyce najistotniejsze jest zdjęcie rentgenowskie stawu biodrowego AP i osiowe.
Leczenie operacyjne w postaci alloplastyki stawu w przypadku złamania szyjki czy zespoleń operacyjnych (w zależności od charakteru złamania). Niekiedy wyciąg bezpośredni za nadkłykcie kości udowej lub za okolicę kostek. Farmakoterapia lekami przeciwbólowymi i przeciwzakrzepowymi nie przeciwdziała powikłaniom. Usprawnianie jest zależne od sposobu leczenia złamania i jego szczegółowe omówienie zawierają podręczniki z zakresu traumatologii.
Profilaktyka osteoporozy obejmuje wielokierunkowe działania mające na celu eliminację czynników ryzyka choroby. Także w przypadku rozpoznania choroby działania pierwotne profilaktyczne są istotnym elementem procesu terapeutycznego.
W pracy fizjoterapeuty z chorymi na osteoporozę znaczenie ma profilaktyka w zakresie odpowiedniego spożycia składników pokarmowych, których niedobór jest wpisany w patogenezę choroby oraz stanowi integralny element postępowania terapeutycznego.
Kolejnym obszarem zainteresowania jest edukacja w zakresie unikania środowiskowych czynników ryzyka osteoporozy, jakimi są palenie tytoniu, nadmierne spożycie kawy oraz alkoholu. Spośród wymienionych czynników szczególnie istotne jest zaprzestanie palenia tytoniu.
Ważne jest promowanie aktywności fizycznej w profilaktyce i leczeniu osteoporozy.
W przebiegu osteoporozy dochodzi do zmiany postawy ciała. W wyniku zmniejszenia wydolności trzonów kręgowych i kolejnych złamań zwiększają się fizjologiczne krzywizny kręgosłupa- lordoza szyjna i kyfoza piersiowa. Powłoki brzuszne ulegają rozluźnieniu, łuki żebrowe zbliżają się do talerzy kości biodrowych. Następuje stopniowe obniżanie wysokości ciała. Towarzyszy temu zaburzenie współdziałania poszczególnych grup mięśniowych w obrębie kręgosłupa, kończyn górnych i dolnych. Zmienione warunki mechaniczne są przyczyną przeciążenia stawów, torebek stawowych i więzadeł w obrębie kręgosłupa. Powstają bóle promieniujące do klatki piersiowej, kończyn górnych i dolnych.
Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa sprzyjają występowaniu niebezpiecznych sił ścinających. Dobra ochrona mięśniowa w przypadku słabszej struktury kości zmienia siły ścinające na bezpieczne ściskające, zapobiegające deformacji kręgosłupa, a tym samym również złamaniom kompresyjnym.
Przyczyną zaburzeń koordynacji nerwowo- mięśniowej , oprócz słabego wytrenowania mięśni i zmian w CUN, bywa dysfunkcja OUN postępująca w następstwie bólu jaki towarzyszy osteoporozie. Ból ten powoduje nadmierne odruchowe napięcie mięsni bądź ich osłabienie. To doprowadza do przeciążenia spowodowanego brakiem ochrony mięśniowej. Przeciążenie jest przyczyną bólu. Powstaje zjawisko błędnego koła. Jego przerwanie polega na jednoczesnym wdrożeniu leczenia przeciwbólowego, regulującego napięcie mięśni i odciążającego w postaci odpowiednio dobranej farmakoterapii, kinezyterapii, fizykoterapii i zaopatrzenia ortopedycznego.
Celem rehabilitacji jest profilaktyka narastania i utrwalenia deformacji. Postępowanie terapeutyczne ma na celu:
Zniesienie bólu
Utrzymywanie prawidłowej postawy ciała
Odtworzenie prawidłowej siły mięśniowej
Zachowanie prawidłowego zakresu ruchów
Zwiększanie codziennej aktywności ruchowej, która będzie stymulowała układ kostny.
Aby nie dopuścić do złamań należy:
Unikać ruchów narażających kręgosłup na kompresyjne złamanie, takich jak pochylenie do przodu, skręty, podnoszenie przedmiotów z pozycji pochylonej
Likwidować bariery architektoniczne, które mogą być przyczyną upadku, jak progi między pomieszczeniami, wysokie krawężniki, nierówne chodniki, schody bez barierek, złe oświetlenie pomieszczeń, śliska podłoga, przedmioty ruchome na drodze przemieszczania się mogą przyczyniać się do upadku.
Unikać jazdy samochodem o złej amortyzacji, rowerem po nierównej powierzchni.
Sprzęt pomocniczy wmontowany w ścianach łazienki, toalety, maty antypoślizgowe w wannie ułatwiają codzienne funkcjonowanie i zapobiegają upadkom.
Obuwie szczególnie na spacery powinno mieć niskie i stabilne obcasy z grubą, elastyczną podeszwą.
Materac do spania powinien być sprężysty i nie zapadać się pod wpływem ciężaru ciała. Po ułożeniu na bok oś kręgosłupa szyjnego powinna być przedłużeniem osi kręgosłupa piersiowego, a zatem poduszka lub jasiek powinny wyrównać odległość między głową i podłożem. W ułożeniu na plecach zbyt wysoka poduszka może nasilać kifozę piersiową.
U osób bardzo szczupłych zalecane są ochraniacze biodrowe, zapobiegające złamaniom w razie upadku. Wskazana jest korekta wzroku u osób niedowidzących.
Ważnym elementem profilaktyki deformacji jest rozmowa z pacjentem zawierająca instruktaż dotyczący właściwych wzorców postępowania podczas wykonywania czynności codziennych. Celem ich jest zapobieganie przeciążeniom narządu ruchu przez zachowanie odpowiednich pozycji.
DYSFUNKCJE W OBRĘBIE NARZĄDU RUCHU DZIELIMY NA:
OKRES I- WCZESNY- wielomiejscowe bóle w obrębie kręgosłupa, kończyn górnych i dolnych. Obserwuje się w związku z tym obniżenie nastroju, czasem depresję.
W badaniu klinicznym stwierdzamy:
Zaburzenia postawy ciała, którą pacjent może czynnie korygować
Zwiększone napięcie mięśni przykręgosłupowych
Osłabienie mięśni brzucha i pośladków
Bolesność uciskową mięśni przykręgosłupowych
Pełne, ale skrajnie bolesne czynne ruchy kręgosłupa
Przy maksymalnym wdechu może występować ból międzyżebrowy.
W badaniu radiologicznym kręgosłupa nie stwierdzamy zmian typowych dla osteoporozy.
W badaniu densytometrycznym stwierdzamy osteopenię.
We wczesnym okresie postępowanie przeciwbólowe i regulujące napięcie mięśniowe polega na zastosowaniu kinezyterapii, fizykoterapii i farmakoterapii. Najlepszą formą kinezyterapii są ćwiczenia w odciążeniu (w basenie).
Fizykoterapię stosujemy w formie:
Elektroterapii (np. DD, galwanizacja anodowa)
Pola magnetycznego
Termoterapii (krioterapii i wyjątkowo jeśli są przeciwwskazania do leczenia zimnem zabiegów cieplnych)
Obok farmakologicznego leczenia przyczynowego często stosujemy niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki rozluźniające mięśnie i antydepresyjne.
Działanie odciążające w I okresie polega na zastosowaniu odpowiednich form ćwiczeń czynnych indywidualnych i grupowych. Niezbędnym elementem kinezyterapii jest nauka prawidłowej postawy ze szczególnym uwzględnieniem ćwiczeń antykyfotycznych, które chory powinien wykonywać wielokrotnie w ciągu dnia w różnych pozycjach.
OKRES II- OSTEOPOROZA ZAAWANSOWANA
Chorzy także odczuwają wielomiejscowe bóle w obrębie kręgosłupa, zwiększające się przy ruchach. Obniżenie nastroju, niekiedy depresja.
Badaniem stwierdzamy:
Zaburzenia postawy ciała- zwiększona lordoza szyjna i lędźwiowa oraz kifoza piersiowa, czynna korekcja kręgosłupa nie jest w pełni możliwa
Rozluźnienie powłok brzusznych, obniżenie łuków żebrowych
Jodełkowate ułożenie fałdów skóry na plecach i zmniejszone wcięcie w talii
W badaniu radiologicznym kręgosłupa piersiowego stwierdza się zmniejszone wysycenie trzonów kręgowych, ubytek poziomych beleczek, ścieńczenie warstwy korowej, niekiedy obniżenie wysokości trzonów kręgowych.
Badanie densytometryczne wykazuje osteoporozę.
W okresie zaawansowanej osteoporozy, aby zmniejszyć ból i przywrócić prawidłowe napięcie mięśni stosujemy:
Kinezyterapię- ćwiczenia w odciążeniu (w basenie);
Fizykoterapię- elektroterapię, pole magnetyczne, TENS, termoterapię, różne formy masażu- ręczny, podwodny, aquavibron;
Ćwiczenia czynne mięsni indywidualne, zespołowe, nauka prawidłowej postawy, spacer co najmniej 1 godzinę dziennie poprawiają sprawność mięśni oraz poprzez obciążenie szkieletu stymulują kość do odbudowy.
Zaopatrzenie ortopedyczne w postaci kul, lasek i balkoników skutecznie zapobiega upadkom szczególnie osób z zawrotami głowy, jak również stanowi odciążenie dla kończyn dolnych w przypadku choroby zwyrodnieniowej.
Kołnierze ortopedyczne, ograniczając ruchy boczne i skrętne, zapobiegają zawrotom głowy pochodzenia szyjnego, odciążając odcinek szyjny, zmniejszając bóle powstające w wyniku przeciążenia mięśni tej części kręgosłupa. Gorset Jewetta stosujemy w przypadkach złamań kompresyjnych trzonów kręgowych. Czas używania gorsetu jest uwarunkowany postępem gojenia się złamania, bólem i siłą mięśni. W tym okresie muszą być wykonywane ćwiczenia izometryczne, których zadaniem jest odtworzenie fizjologicznego gorsetu mięśniowego oraz poddawanie układu kostnego obciążeniom niezbędnym dla prawidłowej przemiany kostnej.
W zaawansowanej osteoporozie oprócz złamań trzonów kręgowych nawet przy niewielkim urazie może dojść do złamań w typowych miejscach w obrębie kończyn górnych i dolnych. Po unieruchomieniu złamania lub po zabiegu operacyjnym dążymy do jak najszybszego uruchomienia i pionizacji chorego.
OKRES III- PÓŹNY
W tym okresie u chorego występują stałe bóle kręgosłupa nasilające się przy ruchach, zmiana figury, obniżenie wzrostu. Chory odczuwa niechęć do kontaktu z innymi ludźmi i do wysiłku fizycznego. W wywiadzie podaje przebyte złamania w obrębie kończyn dolnych i/ lub górnych.
W badaniu stwierdzamy:
Znaczną utrwaloną kifozę w odcinku piersiowym kręgosłupa, która przy próbie korekcji wyzwala ból
Zwiększoną lordozę szyjną i pochylenie głowy do przodu
Powłoki brzuszne rozluźnione, łuki żebrowe obniżone, niekiedy stykające się z talerzami kości biodrowych
Osłabienie mięśni brzucha, pośladków, kończyn górnych i dolnych
Bolesność uciskową mięśni przykręgosłupowych i wyrostków kolczystych kręgów
Pacjent często stoi na kończynach dolnych ugiętych w stawach biodrowych i kolanowych
W III okresie uzyskanie poprawy sylwetki nie jest już możliwe. Dążymy do zmniejszenia bólu poprzez regulację napięć mięśniowych i odciążenie. Postępowanie jest uzależnione od stanu ogólnego chorego.
Kinezyterapii składa się z ćwiczeń oddechowych, rozluźniających oraz izometrycznych mięśni kończyn górnych i dolnych.
Fizykoterapia jest stosowana w postaci elektroterapii, pola magnetycznego lub termoterapii z dużymi ograniczeniami. Możemy stosować masaż ręczny bardzo ostrożnie, obejmujący mięśnie kończyn górnych i dolnych.
Zaopatrzenie ortopedyczne w kule, laski, balkoniki jest niezbędne w tym okresie jako trzeci punkt podparcia, umożliwiający bezpieczne przemieszczanie się chorego. Często stosujemy również kołnierz odciążający i gorset ortopedyczny.