1. LEKI MOCZOPĘDNE

Zastosowanie leków moczopędnych:

• Ostry obrzęk (np. obrzęk płuc)

• Przewlekły obrzęk

• Nadciśnienie

• Ostra i przewlekła niewydolność serca

Dodatkowo:

• Wymuszona diureza przy zatruciach (z dużą ilością płynów)

• Moczówka prosta

• Jaskra – inhibitor anhydrazy węglanowej

Wielkość efektu moczopędnego leków zależy od ilościowego udziału odcinka nefronu, na który lek działa.

Leki moczopędne prowadzą do osłabienia przesączania kłębuszkowego, zwiększają wydalanie Na i Cl.

Maksymalna efektywność = maksymalna ilość wydalanego sodu wyrażona jako odsetek jonów sodowych w przesączu pierwotnym.

Podział leków moczopędnych:

1. Wysoce efektywne – diuretyki pętlowe:

1. Pochodne sulfonamidowe: Furosemid

2. Pochodne kwasu fenoksyoctowego: kwas etakrynowy, diuretyki rtęciowe – niestosowane

1. Umiarkowanie efektywne:

1. Tiazydy moczopędne: Hydrochlorotiazyd

2. Leki tiazydopodobne: Chlortialidon, Indapamid, Klopamid

1. Słabo efektywne:

1. Diuretyki oszczędzające potas: Spironolakton, Amilorid, Triamteren

2. Inhibitory dehydratazy węglanowej: Acetazolamid

1. Inne leki:

1. Diuretyki działające osmotycznie: Mannitol

2. Metyloksantyna

3. Roślinne leki moczopędne

Ad. 1. Diuretyki pętlowe:

Leki moczopędne o maksymalnej efektywności dochodzącej nawet do 25-30%

FUROSEMID (okres pótrwania: 0,5-1 godz., czas działania: 3-4 godz.)

TORASEMID (okres pótrwania: 3 godz., czas działania: 8-12 godz.)

Mechanizm działania:

• hamują resorpcję zwrotną jonu chlorkowego we wstępującym odcinku pętli Henlego nefronu i wtórne wchłanianie jonu sodowego (co nasila wydalanie potasu oraz powoduje ogromną utratę wody)

• Furosemid może również działać pozanerkowo poprzez zmniejszenie powrotu żylnego (w obrzęku płuc przyczynia się do szybkiej poprawy)

Działają krótko i szybko np. gdy trzeba szybko obniżyć ciśnienie (furosemid). Stosuje się raczej krótkotrwale.

Wskazania:

• stany nagłe (aby ↓ ciśnienie krwi, ↓ objętość płynów krążących, obrzęki)

• ostra niewydolność lewokomorowa (obrzęk płuc) oraz inne stany wymagające szybkiej interwencji

• nadciśnienie tętnicze (ale dopiero gdy nie zadziałają tiazydy)

• niewydolność nerek z obrzękami, niereagująca na stosowanie tiazydów

• ciężkie postaci przewlekłej niewydolności mięśnia sercowego wymagające szybkiego odwodnienia chorego

• zatrucia – furosemid podaje się łącznie z dużymi objętościami płynów (tzw. diureza forsowana)

• początkowy okres zagrożenia ostrą niewydolnością nerek z oligurią, w celu podtrzymania lub uruchomienia diurezy oprócz uzupełnienia płynów niejednokrotnie niezbędne jest podanie mannitolu (diuretyk osmotyczny) wraz z furosemidem

• hiperkalcemia – znaczny wzrost wydalania jonów wapnia po furosemidzie może być wskazaniem do zastosowania

Działania niepożądane:

1. zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe

poprzez zwiększenie wydalania jonów: K, Cl, Na, Ca, Mg, fosforanów

Następstwa:

• Hipowolemia i hiponatremia spowodowana zwiększonym wydalaniem jonów Na; również może wystąpić u osób z małą ilością Na z powodu biegunki czy wymiotów

• Hipokaliemia (u 5% osób leczonych furosemidem; → ospałość, osłabienie mięśniowe; długotrwała hipokaliemia może prowadzić do zaburzeń rytmu serca)
  Zalecana jest suplementacja jonami K przy takich schorzeniach jak:

  • Niewydolność serca

  • Marskość wątroby

  • Kortykosteroidoterapia

  • Hiperaldosteronizm

Niebezpieczny jest zarówno zwiększony jak i zmniejszony poziom K – nadmiar należy kontrolować poprzez badanie, które nie jest stosunkowo drogie. Lekarze pierwszego kontaktu przesadzają z suplementacją K szczególnie na przedawkowanie powinny uważać osoby, które jedzą ziemniaki (np. osoby starsze – przyzwyczajenie) ponieważ u nich nie ma niedoborów

• Hipomagnezemia – zaleca się suplementację (ciężko jest ocenić poziom Mg w organizmie)

• Hipokalcemia → osłabienie kości, osłabienie siły mięśniowej

• Alkaloza hipochloremiczna – zasadowica spowodowana obniżonym poziomem chloru

• Hiperurikemia – zwiększone wydalanie

• Hiperglikemia

1. Reakcje nadwrażliwości – diuretyki pętlowe mogą wywołać reakcje alergiczne (tak jak inne pochodne sulfonamidowe); objawy:

• hamowanie czynności szpiku,

• śródmiąższowe zapalanie nerek,

• martwicze zapalenie skóry.

Mogą one rozwinąć bezpośrednio po zastosowaniu leku

1. Pozostałe działania niepożądane ujawniają się po dłuższym czasie stosowania leku. Są to:

• odwracalne zaburzenia słuchu
  konsekwencja zaburzenia elektrolitów w chłonce w uchu

• działanie nefrotoksyczne

• zmęczenie

• utrata łaknienia

• nudności, wymioty

Interakcje:

• spadek stężenia potasu w surowicy nasila działanie glikozydów nasercowych aż do objawów zatrucia po konwencjonalnych dawkach

• jednoczesne stosowanie glikokortykosteroidów nasila utratę potasu

• diuretyki pogarszają kontrolę glikemii w przebiegu cukrzycy i mogą spowodować konieczność zwiększenia dawek leków przeciwcukrzycowych

• furosemid może nasilać nefrotoksyczność cefalosporyn oraz ototoksyczność aminoglikozydów i kwasu acetylosalicylowego

KWAS ETAKRYNOWY

• bardziej toksyczny od furosemidu

• uszkodzenie słuchu stosunkowo często nieodwracalne

• podczas stosowania częściej występują zaburzenia żołądkowo-jelitowe i uszkodzenia szpiku

• nie ma istotnych zalet w porównaniu z furosemidem

Ad.2. Leki moczopędne umiarkowanie efektywne:

Ich maksymalna efektywność oceniana jest na 15%

1. Tiazydy

HYDROCHLOROTIAZYD – modelowy lek

Mechanizm działania:

• Hamują wchłanianie zwrotne jonu Cl^- w końcowym korowym odcinku części wstępującej pętli nefronu oraz w początkowej części kanalika dalszego i wtórne wchłanianie jonu Na+ i wody

• W dużych dawkach dodatkowo słabo hamują anhydrazę węglanową w kanaliku proksymalnym (jest to działanie bez znaczenia klinicznego)

• Dodatkowo bezpośrednie działanie rozkurczające na mięśnie gładkie naczyń

• Dodatkowy mechanizm obniżania ciśnienia

Skuteczność:

Uzależniona od stopnia filtracji min 30ml/min. Gdy jest mniejsza to grozi to zwiększonym poziomem azotu we krwi.
Dobrze wchłaniane z przewodu pokarmowego i tą drogą praktycznie są wchłaniane.

Wskazania:

• Niewydolność mięśnia sercowego

• Nadciśnienie tętnicze krwi

• Obrzęki (w bardzo wielu chorobach jako lek pierwszego wyboru)

• Hipokalcemia

• Hiperkalciuria (zmniejszenie powstawania kamieni ← nasilenie wchłaniania zwrotnego jonów wapnia)

• Moczówka prosta

Działania niepożądane:

• Zaburzenia metaboliczne oraz elektrolitowe są zbliżone jakościowo chociaż mniej nasilone niż po diuretykach pętlowych. Wyjątkiem jest przeciwny wpływ na wydalanie jonów wapnia: tu zmniejszenie. (prościej: zatrzymanie jonów Ca w organizmie )
  Zwiększają wydalanie jonów: K, Cl, Na, Mg, fosforanów

Następstwa:

• hipowolemia i hiponatremia

• hipokaliemia

• hipomagnezemia

• alkaloza hipochloremiczna

• hiperkalcemia (śpiączki, ze strony OUN stany maniakalno-depresyjne)

• hiperurikemia

• hiperglikemia

• hiperlipidemia

• Reakcje nadwrażliwości - hamowanie czynności szpiku, śródmiąższowe zapalanie nerek, martwicze zapalenie skóry

• zaburzenia narządowe – tiazydy niekiedy powodują zapalenia wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki

• impotencja

Dużo gorsze działania niepożądane występują w starszym wieku – łatwiej następuje odwodnienie, spadki ciśnienia krwi

Interakcje:

• spadek stężenia potasu w surowicy nasila działanie glikozydów nasercowych aż do objawów zatrucia po konwencjonalnych dawkach

• jednoczesne stosowanie glikokortykosteroidów nasila utratę potasu

• diuretyki pogarszają kontrolę glikemii w przebiegu cukrzycy i mogą spowodować konieczność zwiększenia dawek leków przeciwcukrzycowych

• jednoczesne stosowanie tiazydów i leków moczopędnych oszczędzających potas (amilorid) może być przyczyną zaburzeń czynności nerek, co stanowi przeciwwskazanie w niewydolności nerek i u chorych z ryzykiem hiperkaliemii. U chorych z wydolnymi nerkami ryzyko takich zaburzeń jest znikome

• lit – kumulacja lity, hamowanie jego wydalania przez nerki

• indometacyna i NLPZ antagonizują działanie hipotensyjne i moczopędne

1. Leki tiazdydopodobne

CHLORTIALIDON

INDAPAMID!!! różnica w budowie ale to samo działanie

KLOPAMID

charakterystyczny jest dla nich dłuższy czas działania, stosowane 1 raz na dobę, co jest wygodne dla chorego długotrwale leczonego i sprzyja zmniejszeniu błędów w zażywaniu leku

INDAPAMID

• podobny do hydrochlorotiazydu

• może być stosowany z innymi lekami obniżającymi ciśnienie

• stosowany w obrzękach, niewydolności serca

• działanie hipotensyjne związane z hamowaniem transportu Ca w komórkach mięśni gładkich; może być stosowany sam lub z innymi lekami hipotensyjnymi

• obniża poziom jodu związanego z białkami (przeciwwskazanie do chorych z zaburzeniami czynności tarczycy)

• działania niepożądane podobne do innych leków tiazydowych

Ad. 3. Diuretyki słabo efektywne:

1. Diuretyki oszczędzające potas:

zwiększają wydalanie moczu bez strat potasu, mają małą efektywność – ok. 2%

hamują proces wymiany jonu sodowego na potasowy, hamują wydalanie jonu wodorowego

SPIRONOLAKTON

• Konkurencyjny antagonista rec. aldosteronu

• Syntetyczny steroid

• Antagonizm w stosunku do aldosteronu pojawia się 2-4 h po podaniu leku i osiąga szczyt po 2-3 dniach lub później

• Działanie trwa nawet do 2-3 dni po odstawieniu

• Dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego

• Ulega biotransformacji do KANRENONU – czynnego metabolitu

Wskazania:

• hiperaldosteronizm pierwotny i wtórny !!! (w wyniku przerostu kory nadnerczy, gruczolaka, stosuje się przed operacją → wspomagająco ) leczenie z wyboru

• lek moczopędny, gdy inne są nie skutecznie lub nie mogą być stosowane (może być kojarzony z innymi lekami moczopędnymi)

Działania niepożądane:

• Hiperkaliemia
  inne leki jak Indometacyna czy Kaptopril mogą powodować zatrzymanie K we krwi

• Właściwości antyandrogenne: wrażliwość sutków na dotyk i ginekomastia u mężczyzn, zaburzenia erekcji, przerost i bolesność gruczołu piersiowego oraz zaburzenia miesiączkowania u kobiet, w okresie menopauzalnych krwawienia miesięczne, hirsutyzm

• Agranulocytoza

• Bóle głowy, senność

• Zaburzenia czynności ruchowych, ataksja

• Nadmierne spadki ciśnienia krwi

• Pogorszenie kontroli glikemii w cukrzycy

• Może ograniczać zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych

• Stosowany u sportowców może wywołać fałszywie dodatnie wyniki testów dopingowych

• W badaniach na zwierzętach wykazywał działanie rakotwórcze

• Wypadanie włosów

AMILORID
TRIAMTEREN

• Pseudoantagoniści aldosteronu – działanie w tym samym odcinku nefronu (zmieniają przepuszczalność błony komórkowej dla sodu w kanaliku dalszym

• Wskazania – tylko w połączeniu z hydrochlorotiazydem, aby zapobiec ucieczce potasu z organizmu

• Działania niepożądane – hiperkaliemia

1. Inhibitory dehydratazy węglanowej

Mają budowę sulfonamidową. Są słabymi diuretykami, ich maksymalna efektywność to 2-4% i utrzymuje się którko.

Mechanizm działania: hamują anhydrazę węglanową w kanaliku proksymalnym – prowadzi to do niedoboru jonów wodorowych i wodorowęglanowych (H i HCO3-), co uniemożliwia wymianę Na ↔ H. W ten sposób Na+ wraz z wodą jest wydalany w zwiększonej ilości. Razem z Na+ wydalają się HCO3-, co prowadzi do rozwoju kwasicy metabolicznej.

Kwasica metaboliczna ma mechanizm samoograniczający, po kilku dniach stosowania uaktywnia ona mechanizm kompensacyjny – zanika kwasica i działanie moczopędne.

Leki z tej grupy ze względu na mechanizm kompensacyjny działają krótko (kilka dni).

ACETAZOLAMID

• Podawany dosutnie

• Działanie do 12h

• Bardzo rzadko jako lek moczopędny

Wskazania:

• Leczenie jaskry
  hamuje enzym dehydratazę węglanową, która nie występuje tylko w nerkach. Powoduje zahamowanie produkcji cieczy wodnistej i obniżenie ciśnienia w gałce ocznej

• W celu krótkotrwałego zwiększenia wydalania kwasu moczowego przez chwilową alkalizację

• Niewydolność mięśnia sercowego z masywnymi obrzękami, kiedy w surowicy stęż. HCO3- przekracza 30mEq/l

• Ciężkie postacie hiperfosfatemii

• W przebiegu padaczki (pomocniczo)

• Zapobieganie ostrym zaburzeniom ośrodkowym w przebiegu choroby górskiej – zapobiega obrzękom płuc i mózgu, wymiotom, bólom głowy, podaje się gdy ma nastąpić szybka zmiana wysokości (należy podawać 5 dni przed przebywaniem na dużej wysokości)

• Alkaloza metaboliczna (jako lek uzupełniający) – u osób z ciężkimi schorzeniami płuc, gdy występuje duża retencja CO2

Działania niepożądane:

• Rozwój kwasicy metabolicznej (zdolność samoograniczania)

• Hipokaliemia (+inne leki moczopędne)

• Ze strony OUN przy dużych dawkach jak:

  • Senność

  • Parestezje

• Reakcje o charakterze nadwrażliwości: gorączka, wysypka skórna, hamowanie czynności szpiku, śródmiąższowe zapalenie nerek

• alkalizacja moczu zmniejsza wydalanie amoniaku i może zwiększać ryzyko encefalopatii w chorobach wątroby (przeciwwskazania w marskości i niewydolności wątroby)

Ad. 4. Inne leki:

1. Diuretyki działające osmotycznie

Diuretynami osmotycznymi są rozpuszczalne w wodzie nieelektrolity, nieaktywne farmakologicznie, swobodnie przesączane i niewchłaniane zwrotnie w nerce

Leki te powodują wzrost ciśnienia osmotycznego w świetle kanalika, co utrudnia reabsorpcję wody, zwiększając diurezę proporcjonalnie do ilości przesączonego leku

MANNITOL

• Jest polisacharydem niemetabolizowanym w organizmie i niewchłanianym z przewodu pokarmowego

• Zastosowany dożylnie utrzymuje się początkowo w układzie naczyniowym, powodując wzrost p osmotycznego osocza, przesunięcie płynów do krążenia i w konsekwencji wzrost objętości kompartymentu centralnego

• Podczas stosowania mannitolu zaleca się monitorowanie centralnego ciśnienia żylnego i całkowitego bilansu wodnego ponieważ wpływa na ilość płynów krążących

Wskazania:

• stany z obniżeniem p tętniczego i ostrym zmniejszeniem przesączania kłębuszkowego;

zapobieganie ostrej niewydolności nerek, (stopniowo gromadzi się w kanalikach)

• obrzęk mózgu np. przy zabiegach chirurgicznych (do zapobiegania, w istniejącym obrzęku jest mniej skuteczny)

• w celu zmniejszenia ciśnienia w gałce ocznej przed zabiegami okulistycznymi,

• w zatruciach, np. razem z furosemidem

Działania niepożądane:

• wskutek zwiększenia objętości płynów krążących diuretyki osmotyczne u chorych z niewydolnością serca mogą spowodować obrzęk płuc; bóle i zawroty głowy, wymioty, bole w klatce piersiowej, zaburzenia świadomości

1. Metyloksantyny

Zwiększają ciśnienie przesączania kłębuszkowego (pobudzają do częstego oddawania moczu, ale nie zwiększają dobowej objętości oddawanego moczu)

1. Roślinne leki moczopędne