Rozdział 7 Zaburzenia somatoformiczne i dysocjacyjne

zaburzenia somatoformiczne

• stany char. się skargami na dolegliwości fizyczne lub ułomności występujące bez jakichkolwiek dowodów fizycznej patologii

• są wyrazem psychologicznych trudności w postaci problemów medycznych, które przy dokładnym zbadaniu nie mogą być udokumentowane

• dotknięci nimi pacjenci nie symulują objawów i nie próbują oszukiwać

zaburzenia dysocjacyjne

• stan, w którym następuje rozpad poczucia własnej tożsamości

• osoby nie mogą sobie przypomnieć kim są

• osoby, które „jak gdyby podzielili się na kilka postaci o niezależnych ‘osobowościach’ z bagażem autobiograficznych wspomnień”

1. Zaburzenia somatoformiczne

• soma – ciało

• cztery wzorce somatoformiczne:

  1. zaburzenie somatyzacyjne

  2. hipochondria

  3. zaburzenie bólowe

  4. zaburzenie konwersyjne

  5. nieokreślone zaburzenie somatoformiczne – uporczywe, nieuzasadnione skargi o niewystarczalnej jasności lub intensywności, by spełnić kryteria bardziej określonego zaburzenia somatoformicznego

  6. zaburzenia obrazu ciała – wyobrażony defekt we własnym wyglądzie

1.a) zaburzenie somatyzacyjne

• char. się skargami na długotrwałe schorzenia fizyczne, mające swój początek przed trzydziestym rokiem życia, które są niedostatecznie wyjaśnione niezależnymi potwierdzeniami choroby somatycznej lub zranienia i które prowadzą do leczenia lub znaczącego pogorszenia jakości życia

• cztery rodzaje i poziomy objawów – wszystkie muszą być obecne przynajmniej w minimalnym stopniu, by usprawiedliwić diagnozę: (Pacjent musi opowiedzieć historię o…)

  1. cztery objawy bólu – doświadczenie bólu z uwzględnieniem przynajmniej czterech różnych miejsc lub funkcji, np. głowa, brzuch, plecy, stawy, odbytnica, kontakt seksualny

  2. dwa objawy żołądkowo-jelitowe – dwa objawy poza bólem występującym w układzie trawiennym, np. nudności, wzdęcia, biegunka, wymioty

  3. jeden objaw seksualny – objawy z układy reprodukcyjnego poza bólem, np. oziębłość seksualna, wymioty w czasie ciąży

  4. jeden objaw pseudonerologiczny – poza bólem; objaw sugerujące , np. uszkodzenie sensoryczne (utrata czucia) lub zaburzeń świadomości albo pamięci

• wcześniej zwane zaburzeniem Briqueta

• występuje 10x częściej u kobiet

• u 2% chorych zaburzenie utrzymuje się przez całe życie

• nie mamy pewności jak przebiega proces rozwoju choroby ani jak wygląda jego etiologia

• rodzinne powiązanie zaburzenia somatyzacyjnego z antyspołecznym zaburzeniem osobowości = przypuszcza się, że ta sama predyspozycja prowadzi do antyspołecznych zachowań u mężczyzn i do somatyzacji u kobiet

• zaburzenie to występuje często w niższej klasie społeczno-ekonomicznej

1.b) hipochondria

• różnorodne i uparte podtrzymywanie skarg na potencjalną chorobę somatyczną, pomimo braku jakichkolwiek dowodów

• może występować po trzydziestce

• nienaturalna, nadmierna troska o zdrowie

• irracjonalny strach przed chorobą

• myślenie o swojej poważnej chorobie (a nie, jak w przypadku zab. somatyzacyjnym – na myśleniu o konkretnych objawach)

• jeden z najczęściej występujących wzorców somatoformicznych

• wciąż szukają porady medycznej i są rozczarowani brakiem wyraźnego problemu fizycznego

ogólna charakterystyka:

• hipochondrycy mogą się uskarżać na nieprzyjemne i dziwne odczucia w całym obszarze żołądka, klatki piersiowej, głowy, genitaliów i innych organów

• mają kłopoty z precyzyjnym opisem objawów

• są często czytelnikami czasopism o char. medycznym

• natychmiast „chorują” na nową chorobę, o której przeczytają, usłyszą, etc.

• chętnie stwierdzają u siebie gruźlicę, raka i egzotyczne infekcje

• są przekonani o swej poważnej i niemożliwej do wyleczenia chorobie, ale nie czują silnego strachu czy też lęku, którego oczekuje się, przy tak strasznych chorobach

• w rzeczywistości ich stan fizyczny jest dobry

• nie symulują

• mogą stosować dużą ilość leków, często reklamowanych w TV

• ich skargi nie są dziwacznymi urojeniami, jak np. „wysychanie płuc” jak to mam miejsce przy innych zaburzeniach

• w czasie choroby doświadczamy więcej opieki i troski

• hipochondryk będzie więc mówił, że 1) zasługuje na więcej uwagi i troski; 2) że nie można od niego wymagać tyle, co od zdrowej osoby

• domniemywa się, że hipochondrycy mają głębsze problemy niż tylko strach przed chorobą

• historie z dzieciństwa – bogate w doświadczenia psychologicznych urazów (przemoc, nadużycia seksualne) niż grupy kontrolnej

• chorowitość w dzieciństwie i opuszczanie lekcji

• hipochondria może być postrzegana jako pewien rodzaj niezbędnej komunikacji interpersonalnej, a także jako zaburzenie obejmujące nienormalne zainteresowanie chorobą

• badania Barsky’ego: Ci pacjenci, którym „przeszła” hipochondria, nabawili się więcej prawdziwych, poważnych problemów medycznych niż Ci, którzy pozostali hipochondrykami. Wydaje się, że tendencje do hipochondryczności zostały obniżone za cenę wystąpienia poważnych stanów medycznych.

Poważna choroba może złagodzić objawy hipochondrii; uprawomocnia skargi pacjenta: „ Teraz, kiedy wiem, że doktor X naprawdę się mną zajmuje, wierzę, kiedy mówi, że to nic poważnego”.

1.c) zaburzenie bólowe

• skarga na ból o dostatecznie długim trwaniu i ostrości, by spowodować zagrożenie dla życia przy braku obiektywnych cech patologii medycznej, która wyjaśniłaby doświadczanie bólu

• dwa rodzaje diagnozy:

  1. zaburzenie bólowe powiązane z czynnikami psychologicznymi

  2. zaburzenie bólowe powiązane z czynnikami psychologicznymi i ogólnym stanem fizycznym

• subiektywność bólu

• poziom odczuwanej intensywności bólu zależy od poziomu stresu aktualnie przeżywanego przez pacjenta

• nie odnosimy się tu do bólów migrenowych, czy napięciowych bólów głowy, gdyż występują w nich zmiany fizjologiczne (skurcze mięśni)

• wielu z pacjentów uzależnia się od leków przeciwbólowych lub szkodliwych efektów operacji, które udało im się wymóc na lekarzach

1.d) zaburzenia konwersyjne zwane pierwotnie histerią

• bez żadnej patologii, pojawiają się objawy jakiegoś uszkodzenia fizycznego, albo utraty kontroli

• zwane pseudoneurologicznymi

• Freud: „histeria konwersyjna”; wierzył on, że jest ona wyrazem stłumionej energii seksualnej; np. poczucie winy zw. z masturbacją mogło doprowadzić di paraliżu ręki.

• współcześnie: objawy fizyczne służą zapewnieniu wiarygodnego usprawiedliwienia, które pozwoliłoby uciec od nietolerowanej sytuacji stresowej lub uniknąć jej bez jakiejkolwiek odpowiedzialności

• wtórny zysk – aktywna manipulacja poprzez demonstrowanie objawu, okoliczności zewnętrzne, np. troska najbliższych, rekompensata finansowa – wzmacniają podtrzymywanie schorzenia

• zaburzenia konwersyjne były niegdyś powszechne wśród żołnierzy I i II wojny światowej, np. paraliż nóg pozwalał żołnierzom uniknąć walki

• dziś zaburzenia te stanowią 1-3% wszystkich zaburzeń

• masowa histeria jest formą zab. konwersyjnego

• zaburzenia konwersyjne mogą być:

  1. sensoryczne – dotyczą różnych zmysłów:

• anestezja – zanik wrażliwości czucia

• hipestezja – częściowy zanik wrażliwości

• hiperstesja – podwyższona wrażliwość, nadwrażliwość

• analgezja – zanik wrażliwości na ból, brak czucia bólu

• parestezja – niezwykłe odczucia, takie jak łaskotanie albo gorąco

• fotofobia – nadzwyczajna wrażliwość na światło

konwersyjne ślepoty i głuchoty

1. motoryczne

• konwersja paralityczna – zazwyczaj dotyczy jednej kończyny

• skurcz pisarski – pacjent nie może pisać, ale może grać na pianinie używając tych samych mięśni dłoni

• drżenie

• tiki – mimowolne skurcze mięśni

• sztywność stawów

• astazja – abazka – osoba kontroluje ruchy nóg przy siadaniu i kładzeniu się, ale z trudem stoi i chodzi w groteskowy sposób

• afonia – mówienie tylko szeptem, lecz osoba kaszle w normalny sposób, występuje zwykle po emocjonalnym wstrząsie

• mutyzm

• konwulsje podobne do epileptycznych

  1. trzewne; cztery podtypy 1) sensoryczny, 2)motoryczny, 3)napad lub konwulsje. 4) mieszany

- „płuca w gardle”, uczucie dławienia się, ataki kaszlu, kichania, trudności z oddychaniem, zimne, wilgotne kończyny, wymioty, ciąża urojona

• diagnoza przy zaburzeniu konwersyjnym:

  1. cudowna obojętność – pacjent opisuje swój problem w bardzo rzeczowy sposób, nie okazując niepokoju, lęku właściwego osobie z paraliżem ręku lub utratą wzroku

  2. częste niedopasowanie dysfunkcji do objawów konkretnej choroby czy też symulowanego zaburzenia

  3. selektywna natura dysfunkcji – jednostka dotknięta ślepotą konwersyjną nie wpada na ludzi ani obiekty; „sparaliżowane” mięsnie funkcjonują tylko przy wybranych czynnościach

  4. pod hipnozą lub narkozą objawy można zazwyczaj usunąć, zmienić Kub ponownie wprowadzić za pomocą sugestii terapeuty.

• w rozwoju zab. konwersyjnego pacjent doświadcza: 1) chęci ucieczki od nieprzyjemnej sytuacji; 2) pragnienie zachorowania by jej uniknąć; 3) na koniec (w wypadku stresu) zaczyna mieć objawy jakiejś choroby somatycznej

• osoba ta zwykle nie widzi związku między objawami a sytuacją stresową

• często są to objawy choroby zaobserwowanej w telewizji, u znajomych, etc.

• zab. konw. mogą wypływać z poczucia winy i potrzeby ukarania się, paraliż ręki po uderzeniu nią kogoś

• motywacja: uniknięcie lub zredukowanie wzmagającego lęk strachu

symulacja i pozorowanie

• symulacja: osoba robi to dla konkretnych zysków (np. pieniędzy)

• pozorowanie: cel jest bardziej ogólny – osobiste korzyści (np. uwaga i troska personelu medycznego); zwany inaczej zespołem Munchausena, uzależnienie szpitalnym, wielochirurgicznym lub zespołem zawodowego pacjenta

• pacjenci z zaburzeniem konwersyjnym są bardziej dramatyczni i wyraźnie naiwni; bardziej interesują ich objawy, rozmawiają o szczegółach

• osoby symulujące zachowują się defensywnie, podejrzliwie i wymijająco, niechętnie poddają się badaniu

1.e) przyczyny zaburzeń somatoformicznych

1. biologiczne

• niewielki wpływ genetyczny

• tendencja do lokowania objawów po lewej stronie, za którą odpowiedzialna jest prawa półkula (zaangażowana głównie w niewerbalne procesy psychiczne)

• częste towarzyszenie innych zaburzeń: depresja, zaburzenia lękowe

• trudności w życiu emocjonalnym pacjentów (neurotyczność)

• powiązanie między rozwojem somatyzujących wzorców objawowych ze wspomnieniami nadużyć w dzieciństwie

• aleksytymia – niemówienie o uczuciach

  1. społeczno – kulturowe

• kultury zachodnie – bezpośrednie wyrażanie emocji

• kultury wschodnie – więcej wzorców somatyzujących

• neurastenia – (dosł. osłabienie nerwów) dot. niewytłumaczalnych medycznie chronicznych skarg na osłabienie i fizyczne zmęczenie

1.f) leczenie i jego wyniki

• ostrożność w stosowaniu medycznej interwencji

• większość pacjentów odmawia terapii psychologicznej

• pomocne mogą być leki uspokajające i przeciwdepresyjne, rzadko są w pełni skuteczne

• najlepszym leczeniem okazuje się brak leczenia – ale, udzielanie wsparcia, zapewnień i wyważonych wyjaśnień dotyczących przyczyn

• z wyjątkiem zaburzenia konwersyjnego i zespołów bólowych są słabe prognozy na wyleczenie zaburzeń somatoformicznych

1. Zaburzenie dysocjacyjne

• dysocjacja – dotyczy ludzkiej zdolności do sterowania złożoną aktywnością psychiczną oddzieloną lub niezależną od świadomości

• utajona pamięć – rutynowe pamiętanie rzeczy, które osoby nie pamiętają świadomie

• utajona percepcja - postrzeganie tego, co nie jest świadomie postrzegane

• zab. dysocjacyjne służą unikaniu lęku u stresu oraz radzeniu sobie z problemami, które stanowią zagrożenie dla zwykłych zasobów radzenia sobie osoby

• człowiek unika stresy poprzez dysocjację patologiczną – uciekając się do swej autobiograficznej pamięci lub tożsamości

2.a) amnezja dysocjacyjna

• amnezja – to częściowa lub całkowita niezdolność do przypomnienia sobie bądź rozpoznawania minionych doświadczeń;

• rodzaje amnezji dysocjacyjnej:

  1. amnezja psychogenna (dysocjacyjna) – niemożność przypomnienia sobie czegoś zapominanie informacji – znajdują się one poniżej progu świadomości

     • zlokalizowana – osoba nie pamięta niczego z danego okresu, np. pierwszych godzin po traumatycznym przeżyciu

     • selektywna – osoba zapomina tylko wybrane wydarzenia z danego okresu

     • całościowa – osoba zapomina całą historię swego życia

     • ciągła – osoba nie pamięta niczego poza określonym momentem z przeszłości

• typowe objawy:

  • niepamiętanie swych danych, tego ile ma się lat, gdzie się mieszka

  • nierozpoznawanie najbliższych osób, np. rodziców czy przyjaciół

  • podstawowe nawyki, takie jak umiejętność czytania pozostają nienaruszone

  • amnezja obejmuje tylko pamięć epizodyczną lub autobiograficzną

  • inne formy pamięci (semantyczna, proceduralna, wyobrażeniowa, krótkotrwała) prawie zawsze pozostają nienaruszone

2.b) stany fugi

• fuga – stan amnezji; obrona w postaci ucieczki;

• osoba wchodzi w stan amnezji, oddala się od swego środowiska, przyjmuje często nową tożsamość

• kilka tygodni lub lat później osoby te mogą obudzić się w obcym otoczeniu nie wiedząc jak się tam znaleźli, nie pamiętając okresu fugi

• mogą rozpocząć całkiem nowe życie w tym stanie amnezji

• wzorzec amnezji dysocjacyjnej jest podobny do objawów konwersyjnych, tylko, że osoba zamiast unikać nieprzyjemnych sytuacji, uciekając w chorobą – nie dopuszcza nawet myśli o tej sytuacji

• podstawą reakcji amnestycznej i jej przejścia w fugę jest prawdopodobnie gorące życzenie zmiany osobistej sytuacji.

• informacje niepożądane stają się wyparte – dochodzi do blokady poznawczej

2.c) dysocjacyjne zaburzenie tożsamości – osobowość wieloraka

• pacjent manifestuje przynajmniej systemy tożsamości (poza tożsamością gospodarza)

• te dobrze rozwinięte system (tożsamości) mają różne procesy emocjonalne i poznawcze)

• osoba może przechodzić z jednej tożsamości do drugiej w okresach od kilku minut do kilku lat

• pierwotna osobowość – to osobowość gospodarza

• pozostałe są zazwyczaj zupełnie odmienne od niej i od siebie nawzajem

• potrzeby i zachowania tłumione w osobowości gospodarza są zwykle swobodnie przejawiane w pozostałych; tożsamości wyrażają odrzucone części pierwotnej jaźni

• liczba odmiennych tożsamości przeciętnie wynosi aż 15

• jakość egzystencji poszczególnych tożsamości różni się od siebie

• odmienne tożsamości nie stanowią oddzielnych osobowości

• są to fałszywe, fragmentaryczne części jednej osoby, służące do kontroli niemożliwych do rozwiązania problemów psychologicznych

• Colin Ross: „Przekonanie pacjenta o wielu osobach w nim funkcjonujących jest dysocjacyjną iluzją. Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości to proces złożonego udawania”

• popularne są role dziecka, obrońcy, oskarżyciela, przedstawicieli płci przeciwnej

• odmienne tożsamości zwykle wiedzą o istnieniu osobowości gospodarza i sobie równych, ale osobowość pierwotna nie ma prawa być świadoma innych, zajmujących jej przestrzeń i ciało

• pośród odmiennych tożsamości występują także przypadki wzajemnej, jednokierunkowej amnezji; często jedna z nich wie o wszystkim i jeśli zgodzi się na współpracę, może być cennym konsultantem terapeuty

• większość pacjentów, to osoby w wieku 20-30 –kilku lat, częściej kobiety

• te różnice płciowe wynikają według badaczy z częstszych nadużyć seksualnych wobec dziewczynek

2.d) zaburzenie depersonalizacyjne

• występuje wśród dorastającej młodzieży i młodych dorosłych

• charakteryzuje się utratą poczucia siebie

• osoby czują się nagle odmienione, na przykład odnoszą wrażenie, że stały się innymi ludźmi, albo że ich ciała drastycznie się zmieniły

• doświadczanie derealizacji – świat zewnętrzny jest postrzegany jako zaburzony

• „wyjście umysłu poza ciało”, „podróże” na jawie, trwające około piętnastu, dwudziestu minut

• opisy doświadczeń „wyjścia poza ciało” zawierają wizyty na innych planetach albo u krewnych mieszających w innym mieście

• może być skutkiem ostrego stresu wynikającego z choroby zakaźnej, wypadku lub innego traumatycznego wydarzenia

• współwystępowania zaburzenia depersonalizacyjnego z zaburzeniami osobowości (unikającej, borderline) i zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi

• zaburzenie depersonalizacyjne jest szczególnie oporne na terapię

• występuje zazwyczaj u jednostek niestabilnych, podatnych, obciążonych licznymi problemami

2.e) przyczyny zaburzeń dysocjacyjnych

• Ross: cztery oddzielne drogi mogące prowadzić do pojawienia się zespołu dysocjacyjnego

• drogi te nie wykluczają się wzajemnie i dany przypadek może być mieszaniną kilku z nich:

  1. droga nadużyć w dzieciństwie – dysocjacyjne zab. tożsamości wypływa z prób radzenia sobie przez dziecko z poczuciem beznadziejności i niemocy w obliczu traumatycznych nadużyć; brak innych możliwości ucieczki powoduje, że dziecko zaczyna tworzyć stabilne wewnętrzne postaci, które zawsze są dostępne, dając więź, bezpieczeństwo i troskę

  2. droga zaniedbywania dzieci – uraz powstały w wyniku pozostawienia dziecka samemu sobie, zamykania go w szafach, piwnicach czy pozostawiania bez opieki przez dłuższy czas

  3. droga udawania – zaburzenie dysocjacyjne jako jedno z wielu „oszustw” w celu zwrócenia na siebie uwagi przedstawicieli opieki zdrowotnej

  4. droga zaburzenia jatrogennego – powstały w wyniku leczenia, w konsekwencji niekompletnego lub błędnego leczenia mylnie zdiagnozowanych zaburzeń (najczęściej dwubiegunowych, PTSD lub mieszanych objawów z elementami dysocjacyjnymi)

• czynniki biologiczne – brak dowodów wpływów genetycznych

• czynniki psychospołeczne – dysocjacyjne zab. tożsamości jako typ pourazowego zaburzenia dysocjacyjnego

• Ross: „Czym jest dysocjacyjne zaburzenie tożsamości? Jest to mała dziewczynka, która sobie wyobraża, że nadużycia dokonuje się na kimś innym”

• czynniki wzmacniające rozwój tendencji dysocjacyjnych:

  • wysoka podatność na hipnozę

  • większe zdolności do osobistego zaabsorbowania (wewnętrznego skupienia i uwagi)

  • większa skłonność do fantazji

• Skala Doświadczeń Dysocjacyjnych (Bernstein, Putnam, 1986)

  • kwestionariusz samoopisu,

  • wydobywa zarówno cechy zaabsorbowania, jak i epizody doświadczeń dysocjacyjnych;

  • trafna metoda prognozowania objawów dysocjacyjnych

  • jedną z podskal można stosować przy rozpoznawaniu jednostek należących do klasy chorych na patologiczną dysocjację

  • jest możliwe, że osoby, które uzyskują najwięcej punktów miała traumatyczne dzieciństwo

• czynniki społeczno-kulturowe – Krippner: ludzie mogą tworzyć osobowości w obronie przed urazem, dla złagodzenia presji kulturowej, spełnienia oczekiwać psychoterapeuty, medium lub egzorcysty. Ta elastyczność posiada aspekty dobrego i złego zastosowania

2.f) leczenie i jego wyniki

• zaburzenia depersonalizacyjne są oporne na terapię

• istnieje mało danych na temat skutecznych metod leczenia dysocjacyjnej amnezji i fugi

• głównym celem przy dysocjacyjnych zaburzeniach tożsamości jest „integracja” – zespolenie tożsamości z tożsamością gospodarza

• Kluft: Trójstopniowy model leczenia:

  1. stabilizacja – terapeuta i klient uzgadniają podstawowe reguły dotyczące natury relacji terapeutycznej, wspólne rozumienie problemu, kwestię wzajemnego zaufania i rozwijanie sposobów zapobiegania dalszej fragmentacji w obliczu stresu.

  2. przepracowanie urazu i zaburzenia dysocjacyjnej obrony – faza krytyczna w terapii, ma trzy podstawowe zadania:

     • klient musi zacząć skutecznie radzić sobie z amnezją i skłonnością do przeskakiwania do innych stanów tożsamości

     • musi zmierzyć się z rozszczepionymi wspomnieniami, ponownie włączając je do wydarzeń z prawdziwego życia

     • musi ustanowić powiązania między oddzielnymi, na pozór samodzielnymi stanami tożsamości

  3. terapia pointegracyjna – etap naprawy i kompensacji różnych braków powstałych w ciągu często wielu lat pseudoprzystosowania się poprzez strategie dysocjacyjne; pacjenci często doświadczają niezwykle bolesnych wspomnień, których dotąd unikali. Smutek wywołany „utratą” niosącego ulgę, choć kosztownego przystosowania, często komplikuje proces. ostatnia faza terapii jest zazwyczaj bardzo długa (1-2 lata) i ciężka