Nietrzymanie moczu
Każdy niekontrolowany (mimowolny) przez pacjenta wyciek moczu przez cewkowy, jak i pozacewkowy stwierdzany przez lekarza.
Przyczyny, rodzaje
kobiety
wysiłkowe nietrzymanie moczu
nietrzymanie moczu z parć
dysfunkcja neurogenna pęcherza
przetoki moczowe
mężczyźni
uszkodzenie i niewydolność zwieracza urazowa, neurogenna
nietrzymanie moczu z przepełnienia
przetoki
dzieci
moczenie nocne
wadu układu moczowego
dysfunkcja neurogenna
cewkowe (nieprawidłowości pęcherza lub zwieracza, albo oba naraz)
pozacewkowe (przetoki, ektopowe ujścia moczowodu)
pęcherzowe (nadreaktywność wypieracza, mała podatność pęcherza)
Postacie NTM
wysiłkowe, mimowolne wyciekanie moczu przy wysiłku, kichaniu, kaszlu
z parciem, wyciekanie towarzyszące parciu lub bezpośrednio poprzedzone parciem na mocz
mieszane
jakiekolwiek
moczenie nocne
stałe
w czasie stosunku, śmiechu
pozacewkowe, wyciek przez inny kanał niż cewka moczowa
niesklasyfikowane
pomikcyjne, mimowolny wyciek moczu bezpośrednio po zakończeniu mikcji, zwykle po opuszczeniu toalety
Problem wielospecjalistyczny
urolog
ginekolog
lekarz rodzinny
neurolog
fizjoterapeuta
psychiatra
geriatra
pediatra
Występowanie NTM
15-64r.ż.
kobiety – 30%
mężczyźni – 5%
powyżej 60r.ż
cała populacja – 20%
wiek podeszły
cała populacja – 50%
Problem kliniczny i społeczny
objaw chorobowy
pogorszenie higieny osobistej
pogorszenie nastroju, depresja
zmniejszenie aktywności seksualnej
izolacja towarzyska
zmiana lub rezygnacja z zawodu
Wysiłkowe NTM
- zwiększona ruchomość cewki, obniżona szyja pęcherza i bliższego odcinka cewki w trakcie wysiłku, związane ze wzrostem ciśnienia śródbrzusznego, otwarcie cewki, słabe podparcie dna miednicy
- niewydolność zwieracza cewki
- stopnie
stan prawidłowy
niewielki wyciek, gubienie moczu w czasie dłuższego wysiłku fizycznego w pozycji stojącej
gubienie, wyciek moczu w czasie codziennych zajęć, kaszlu, kichania, śmiechu, zmianie pozycji ciała
wyciek moczu w pozycji leżącej, stale, przy małym wysiłku fizycznym lub bez wysiłku
- m. dźwigacz odbytu
powięź dna miednicy
m. łonowo-guziczny
więzadła łonowo-cewkowe
Unerwienie pęcherza
- przywspółczulne – m. wypieracz – skurcz
- współczulne – szyja pęcherza – napięcie szyi
- wola – n. sromowy
Czynniki ryzyka
- osłabienie mięśni dna miednicy, zwłaszcza po porodach, operacjach
- osłabienie więzadeł, tkanki łącznej, kolagenu
- zaburzenia endokrynologiczne (cukrzyca)
- infekcje układu moczowego
- mała aktywność fizyczna
- choroby układu oddechowego (POChP)
Teoria
Czynność trzymania moczu zależna od anatomicznych struktur dna miednicy i dolnego odcinka układu moczowego. Zarówno wysiłkowe nietrzymanie, jak i z parć, mają podłoże w pierwotnym defekcie anatomicznym – wiotkości pochwy. Zmiana jakości i ilości kolagenu. Pochwa spełnia funkcję statyczną – podparcie cewki i szyi pęcherza, dynamiczną przekazuje odruchy do szyi i cewki (receptory wrażliwe na rozciąganie).
80% - osłabienie więzadeł bocznych miednicy
10-15% - osłabienie powięzi pochwowo-miednicznej, postać centralna.
Cystocele
Zmiana kąta cewkowo – pęcherzowego
Rozpoznanie NTM
wywiad, karty częstości i objętości mikcji, testy podpaskowe
badanie fizykalne, per rectum, vaginam
otyłość
koordynacja ruchowa
stan narządu rodnego
statyka narządu rodnego
testy czynnościowe
próba kaszlowa
próba Mariona
próba Boneya
test podpaskowy (powyżej 2g po godzinie np. ćwiczeń)
badanie urodynamiczne (gdy brak efektu leczenia farmakologicznego, lub w celu kwalifikacji do operacji)
badanie ogólne moczu
badanie bakteriologiczne moczu
Leczenie zachowawcze
ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy
zmniejszenie masy ciała
elektrostymulacja
Leczenie farmakologiczne NTM u kobiet
wskazania
nadczynność wypieracza pęcherza
mieszana postać NTM
NTM 1st i wyższa, przy braku akceptacji pacjentki innych metod leczenia
leki
antycholinergiczne blokujące receptory muskarynowe
oksybutynina
tolterodyna
solifenacyna
3-pierścieniowe antydepresyjne
imipramina
doksepina
inhibitory serotoniny, noradrenaliny
duloksetyna (niezarejestrowana w Polsce, parcia naglące i wysiłkowe NTM)
hormony
estrogeny
Leczenie małoinwazyjne
neurotoksyny
wlewy dopęcherzowe – resiniferatoksyna – selektywna nekroliza włókien C. Skuteczność 46%
wstrzyknięcia w ścianę pęcherza (cystoskopia) toksyny botulinowej – denerwacja aksonu i płytki nerwowo – mięśniowej, arefleksja lub osłabienie skurczów wypieracza. Skuteczność 80% (gdy parcia naglące)
Technika operacyjna – postacie nietrzymania moczu
Nadmierna ruchomość połączenia cewkowo – pęcherzowego
Niewydolność zwieracza cewki moczowej
Operacje NTM
Operacje pochwowe (zaburzenia statyki narządu rodnego, plastyka przedniej ściany pochwy, operacje igłowe i typu sling – cewka zawieszona na taśmie)
Podwieszenie pochwy pozałonowe (pochwa prawidłowa, obniżenie szyi pęcherza, kolposuspensja metodą otwartą i zamkniętą)
Operacje pochwowo–brzuszne – pozałonowe umocowanie cewki
Operacje pętlowe (nieprawidłowa budowa cewki, niskie ciśnienie zwieracza cewki)
Wstrzyknięcie okołocewkowe (niskie ciśnienie cewkowe – niewydolność zwieracza cewki)
Sztuczny zwieracz cewki
Nadpęcherzowe odprowadzenie moczu, zastępczy pęcherz jelitowy
NTM u mężczyzn
dysfunkcja neurogenna
uszkodzenie rdzenia kręgowego
SM
przepuklina rdzeniowa
nadczynność mięśnia wypieracza – nietrzymanie moczu z parć pierwotne i wtórne, np. w przebiegu przerostu stercza
wady rozwojowe
spodziectwo
uszkodzenie zwieracza cewki
operacyjne
prostatektomia radykalna
TURP
adenomektomia
rozcięcie zwężenia cewki
cewnikowanie
złamania kości miednicy
NTM u dzieci
moczenie nocne
moczenie w ciągu dnia
NTM związane z
wadami rozwojowymi układu moczowego
ektopia ujścia moczowodu
neuropatiami
pooperacyjne