Dietetyka wd. 7 19.11.09r

CHOROBY NEREK

Rola nerek w ustroju:

• Regulacja płynów ustrojowych

• Utrzymanie równowagi elektrolitowej i kwasowo –zasadowej

• Wydalanie produktów przemiany materii

• Regulacja ciśnienia tętniczego krwi

• Czynność hormonalna:

  • Produkcja erytropoetyny

  • Produkcja aktywnej witaminy D₃

Czas niewydolności nerek – niewydolność nerek, rozwijająca się w ciągu godzin lub dni, nazywa się ostrą niewydolności nerek – ONN (wykres)

Niewydolność nerek rozwijająca się w przeciągu miesięcy lub lat nazywa się przewlekłą niewydolności nerek - PNN. Ostatni okres choroby nerek nazywany jest schyłkową chorobą nerek – SCN.

Wstęp

ONN – stwierdzana jest u 5% wszystkich hospitalizowanych pacjentów , z czego 05% wymaga dializoterapii,

• Obarczona jest wysoka śmiertelność w przypadkach:

  • Urazowych i pooperacyjnych (55-100%)

  • Internistycznych i toksykologicznych (30-40%)

  • W położniczych (27-40%)

• W przypadku przeżycia ostrego okresu obserwuje się często pełne wznowienie przez nerki prawidłowej funkcji, pozostawiając niewielkie zmiany anatomiczne i czynnościowe.

Istota ONN

Stan ten przebiega zwykle z bezmoczem lub skąpomoczem oraz ze wzrostem stężenia we krwi substancji normalnie wydalanych z moczem (mocznik, kreatyniny):

• skąpomocz (oliguria): diureza dobowa <500ml

• bezmocz (anuria): diureza dobowa <200ml

W 15% przypadków przebiega z normalną objętości wydalanego oczu (pseudonormouria) lub nawet wielomoczem (poliuria).

Obraz kliniczny ONN

1. Utrata zdolności wytwarzania moczu:

   1. Obrzęki

   2. dyselektrolitemia

   3. Kwasica

   4. Retencja produktów przemiany azotowej

2. Brak czynności wewnątrzwydzielniczej nerek

3. Wpływ tych zaburzeń na inne układy i narządy

Podział ONN

Ze względu na etiopatogenezę zaburzenia w ONN istnie podział:

• Przednerkową ONN

• Nerkową ONN

• Pozanerkową ONN

Najczęstszą przyczyną ONN jest:

• Niewydolność przednerkowa – 70%

• Niewydolność nerkowa 20-30%

• Pozanerkową 5-10%

Przednerkowa ONN

Spowodowana jest zmniejszeniem cisnienieia w kapilarach kłębuszka nerkowego (tyle wystarczy wiedzieć, reszta to informacje dodatkowe) w wyniku:

• Oligowolemii:

  • W przebiegu krwotoku, odwodnienia towarzyszącemu ostrej biegunce, wymiotom, diurezy osmotycznej w cukrzycy,

  • Lub związanej z przesiąknięciem płynów do tzw. Trzeciej przestrzeni – obrzęki, rozległe oparzenia,

• Oligowolemi względnej w wyniku rozszerzenia łożyska naczynia (wstrząs septyczny, przedawkowanie leków hipotensyjnych)

• Ostrej niewydolności krążenia, dającej spadek ciśnienia tętniczego i zmniejszenie peruzji nerek.

Przyczyn przednerkowej ONN

• Zmniejszenie ilości krwi wiążącej,

  • Odwodnienie w skutek niedostatecznej podaży płynów,

  • Niewyrównane nadmierne straty płynów ustrojowych:

    • Wymioty, biegunki,

    • Odsysanie zawartości żołądka,

    • Przetoki narządu trawienia

    • Rozległe oparzenia,

    • Rozległe rany i urazy,

    • Poliuria

  • Wewnątrzustrojowe przemieszczenia płynów:

    • Niedrożność jelit zapalenie otrzewnej,

    • Ostre zapalenie trzustki,

    • Niedrożność jelit,

    • Gronkowcowe zapalenie jelit,

• Krwotoki wewnętrzne i zewnętrzne,

• Zaburzenia naczyniowo – ruchowe,

  • Wstrząs,

  • Posocznica,

  • Schyłkowa marskość wątroby,

  • Upośledzenie ogólne,

• Ostra niewydolność lewokomorowa

  • Zawał serca

Nerkowa ONN

Ostra niewydolność nerek pochodzenia nerkowego dzieli się na:

• Zapalną ONN spowodowana jest bądź zapalnym procesem w kłębuszkach nerkowych, zmianami zapalnymi naczyń nerkowych w przebiegu chorób układowych lub też w tkance śród miąższowej,

• Niezapalną ONN – jest spowodowana nefrotoksynami Endo- i egzogennymi:

  • Hemoliza

  • Rabdomiolizą

  • Paraproteinemią

  • Hiperkalcemią

  • Środkami kontrastującymi

  • Lekami

  • Ostrą nerką dnawą,

• Zmianami ukrwienia nerek – zakrzepica żył nerkowych, obturcja tętnić nerkowych, martwica kory lub brodawek nerkowych, niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Pozanerkowa ONN

W niewydolności pozanerkowej przyczyną zachwiania funkcji nerek jest obturacja dróg odlewu moczu (począwszy od poziomu kanalików nerkowych d ujścia cewki moczowej), powodująca:

• Narastanie ciśnienia hydrostatycznego wewnątrz torebki Bowmana,

• Spadek efektywnego ciśnienia filtracji.

Przyczyny pozanerkowej ONN

Obturacja dróg moczowych:

1. Zatkanie wewnątrznerkowych dróg moczowych złogami (kamienie, kwas moczowy, sulfonamidy, brodawki)

2. Zatkanie obu moczowodów lub moczowodu jedynej czynnej nerki

3. Ucisk moczowodów z zewnątrz nowotwory zwłaszcza rak macicy, podwiązanie)

4. Zatkanie cewki moczowej (guzy gruczołu krokowego i pęcherza)

5. Przecięcie moczowodów

Leczenie ONN

Wskazania do dializy w ONN

1. Kliniczne (najczęściej):

   1. Znaczne przewodnienie, brak odpowiedzi po 12 godzinach

   2. Pogarszający się stan ogólny

   3. Ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność, krążenia, obrzęk mózgu, mocznicowe zapalenie osierdzia,

   4. Obrzęk płuc, skaza mocznikowa

2. Biochemiczne:

   1. Hiperkalemia >7mmol/l

   2. Mocznik >150mg/dl lub wzrost stężenia >50mg/dl/dobę;

   3. Hipo- lub hipernatremia,

   4. Kwasica metaboliczna niewyrównana,

   5. Wysokie wartości kreatyniny,

Objawy i powikłania ONN

Zależna od wywołującej ją choroby podstawowej, szybkości narastania i czasu trwania zaburzeń metabolicznych.

Klasycznie ONN przebiega w czterech fazach:

• Uszkodzenia,

• Faza oliguryczna z towarzyszącymi zaburzeniami metabolicznymi,

• Faza poliurii

• Normalizacja funkcji

Przewlekła choroba nerek (PChN) (def.) – Zespół chorobowy rozwijający się w następstwie postępującego niszczenia wszystkich struktur nerek przez przewlekły proces Chrobrowy charakteryzujący się stopniowym narastaniem upośledzenia funkcji narządu moczowego.

Epidemiologia PChN

• Według danych amerykańskich PChN dotyczy ok. 11% populacji w wieku powyżej 20 lat

• W Polsce w przesiewowym badaniu stwierdzono występowanie cech PChN u ok. 16,1% populacji (badanie powadzone na terenie polski północnej w okolicach gdańska)

38 157 000 mieszkańców polski

4 197 270 – 6 105 120 osób chorych w Polsce

Rodzaje dializ:

• Hemoliza (najpopularniejsza)

• Dializa otrzewnowa polega na tym ze otrzewna jest błoną półprzepuszczalną. Pacjent ma chirurgicznie wszyty cewnik, do którego wlewa sobie płyn dializacyjny. Wymienia go regularnie np. 2 razy dziennie. Wlewa ok. 2l. jest to wygodne ponieważ nie należy wtedy dojeżdżać do stacji dializy i można ja robić w warunkach domowych

Przyczyny niewydolności nerek u chorych leczonych dializami w 2005r.

• Nefropatia cukrzycowa - 24%

• Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek – 22,35%

• Nefropatia nadciśnieniowa – 10,7%

• Wielotorbielowość nerek – 8,32%

Jednym z największych osiągnięć medycyny XX wieku jest transplantacja narządów:

Przeszczepienie nerki jest uznane za najlepszą i najefektywniejszą metodą leczenie arko zastępczego, kra umożliwia przywrócenie homeostazy wewnątrz trzustkowej oraz czynności endokrynnej.

WSKAŻNIK GFR.

Najlepszym miernikiem ogólnej czynności nerek jest wskaźnik GFR. GFR jest iloczynem liczby nefronów oraz wielkości przesączania 1-go nefronu:

Wzór Cockcrofona-Gaulta:

$$\mathbf{GFR =}\frac{\left\lbrack 140 - wiek\ \left( \text{lata} \right) \right\rbrack*\lbrack masa\ ciala\ \left( \text{kg} \right)\rbrack}{72*stezenie\ kratyniny\ (\frac{\text{mg}}{\text{dl}})}*0,85\ (\ w\ przypadku\ kobiet)$$

Wzór MDRD (modification of diet In renal disease):

$$\mathbf{\text{GFR}} = 170*{\lbrack stezenie\ kratyniny\ \left( \frac{\text{mg}}{\text{dl}} \right)\rbrack}^{- 0,999}*\text{wiek\ }^{- 0,176}*\text{SUN}^{- 0,170}*\text{albuminy}^{- 0,318}*0,762\ w\ przypadku\ kiobiet$$

SUN – stężenie azotu mocznika w surowicy krwi (mg/dl)

Zawansowanie PChN:

1. GFR ≥90 – 120 – uszkodzenie nerek z prawidłowym lub zwiększonym GFR

2. GFR 60-90 – uszkodzenie nerek z niewielkim obniżeniem GFR

3. GFR 30-60 – umiarkowane zmieszenie GFR

4. GFR 15-30 duże zmniejszenie GFR

5. GFR poniżej 15 – niewydolność nerek.

Pierwsze 4 stadia jest to leczenie zachowawcze, przy stadium 5 konieczne jest zastosowanie dializy.

Energia:

• Wydatek energetyczny u pacjentów z PNN w stanie spoczynku, siedzących lub podczas ćwiczeń nie jest wyższy niż u osób zdrowych.

• Spożycie 33kcal/kg na dobę równoważy bilans azotowy przy podaży 0,6 białka/kg m.cn.

• Diety o niższym poziomie energetycznym mogą być zalecane pacjentom:

  • O masie ciała powyżej 120% normy

  • Z łagodną niewydolności nerek

  • Kobietom młodym i w średnim wieku,

Białko:

Przesączanie kłębuszkowe:

• 0,8 g białka/ kg m.c.

• Lub 0,6g białka/ kg m.c. w tym białko o wysokiej wartości odżywczej – ok. 0,35g /kg m.c.

Zapewnienie wystarczającej ilości aminokwasów egzogennych.

Przy przeszczepie należy generalnie zmniejszać podaż białka, a przy dializie zwiększać,

Tłuszcze:

• tłuszcze całkowite – nie więcej niż 30% ogólnej wartości energetycznej dobowego pożywienia,

• nasycone kwasy tłuszczo wenie więcej niż 10% całkowitej energii,

• Jednonienasycone kwasy tłuszczowe 10-15% całkowitej energii

• Wielonienasycone kwasy tłuszczowe 10% lub mniej całkowitej energii

• Cholesterol – 300mg/dobę lub mniej

Węglowodany

• Węglowodany ok. 50-60% ogólnej wartości energetycznej dobowego pożywienia (pozostała ilość energii).

• Cukry proste – nie więcej niż 10% ogólnej wartości energetycznej

Redukcja syntezy tri glicerydów

• Błonnik pokarmowy 20-25g/dobę

Składniki mineralne:

• Sód

  • Zwykle podaż normalna,

  • W końcowych stadiach choroby przy upośledzonym wydalaniu sodu ograniczone do 1-3 g/dobę

  • Przy zwiększonej utracie Na wymagana jest dodatkowa podaż,

• Potas

  • Najszczelniej podaż normalna,

  • W hiperkaliemii (oliguria, stres kataboliczny, suplementy) ograniczeni w diecie.

• Fosfor:

  • Przesycanie kłębuszkowe powyżej 26 ml/min 7 -12mg P/kg/dobę

  • Przesączenie kłębuszkowe poniżej 25ml/min 5-10mg P/kg/dobę.

  • Zmniejszenie ryzyka osadzanie asie związków fosforu w tkankach miękkich. Prewencja wzrostu poziomu parathormonu w surowicy krwi.

• Wapń:

  • Zwartość wapnia w diecie chorych z PNN ok. 300400mg

  • Wchłanianie Ca z jelit jest upośledzone,

  • Podaż w ilościach 1200-1600mgdobę równoważy bilans wapniowy u osób z mocznicą (suplementację w ilości 1000 do 1400 mg/ dobę)

• Magnez:

  • Zwartość magnezu w diecie chorych z PNN ok. 100-300mg

  • Poziom w surowicy krwi jest zazwyczaj w normie lub lekko podniesiony

Witaminy

• Zwykle nie jest zalecana suplementacja Wit. A, E, K.

• Analogi witaminy D podaje się osobom z klinicznymi objawami niedoborów, z niskim poziomem w surowicy krwi oraz dzieciom.

• Dopuszcza się suplementację witamin rozpuszczanych w wodzie: