Patomorfologia wątroby i dróg żółciowych

Stłuszczenie drobnokropelkowe (mnogie krople tłuszczu w cytoplazmie hepatocytu, nieprzesuwające jądra) – alkoholowe zapalenie wątroby, ostre stłuszczenie wątroby w ciąży, zespół Reye’a.

Stłuszczenie grubokropelkowe (pojedyncze, duże krople tłuszczu, przemieszczające jądro) – alkoholowe stłuszczenie wątroby, u ludzi otyłych, u chorych na cukrzycę.

Martwica hepatocytów:

• Martwica pomostowa – pasma martwicy hepatocytów łączą przestrzenie wrotne, przestrzenie wrotne z żyłami centralnymi lub okolice żył centralnych sąsiadujących zrazików

• Martwica submasywna – obejmująca całe zraziki

• Martwica masywna – obejmująca większość miąższu wątroby

• Martwica ogniskowa – obejmuje rozsiane pojedyncze hepatocyty zrazika

• Martwica okołowrotna – dotycząca hepatocytów tworzących obramowanie przestrzeni wrotnych

Żółtaczka (icterus) – gdy poziom bilirubiny w surowicy krwi przekracza 2-2,5 mg/l

Przyczyny żółtaczki:

• Nadmierna produkcja bilirubiny

• Zmniejszony wychwyt przez hepatocyty. bilirubinemia niezwiązana

• Zmniejszone wiązanie z kwasem glukuronowym

• Zmniejszone wydzielanie przez hepatocyty. bilirubinemia

• Zaburzony przepływ żółci (wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowy) związana

Żółtaczka noworodków

Żółtaczki (hiperbilirubinemie) wrodzone:

• Zespół Crigler-Najjara typu I

• Zespół Crigler-Najjara typu II

• Zespół Gilberta

• Zespół Dubin-Johnsona

• Zespół Rotora – defekty metaboliczne polegają prawdopodobnie zarówno na zaburzonym wychwycie jak i wydzielaniu bilirubiny

Hepatitis viralis – zapalenie wątroby spowodowane wirusami hepatotropowymi, tzn. mającymi szczególne powinowactwo wobec wątroby.

Zakażenia wirusami hepatotropowymi – przebieg:

• Nosicielstwo bez klinicznych objawów choroby lub towarzyszące przewlekłemu zapaleniu wątroby (PZW).

• Bezobjawowa infekcja, w której przebiegu występują tylko dodatnie markery immunologiczne zakażenia oraz niewielkie podniesienie poziomu aminotransferaz.

• Ostre zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez żółtaczki.

• PZW niepostępujące lub progresywne prowadzące do marskości.

• Piorunujące zapalenie wątroby spowodowane submasywną lub masywną martwicą.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby

Makroskopowo:

• Obrzmiała wątroba o napiętej torebce.

• Barwa żółtawo-zielonkawa (zależna od stopnia zastoju żółci).

• W piorunującym zapaleniu wątroby – znacznie pomniejszona, wiotka z pomarszczoną torebką.

Obrazy morfologiczne ostrego zapalenia wątroby:

1. Klasyczne ostre zapalenie wątroby z rozsianymi (ogniskowymi) martwicami.

2. Ostre zapalenie wątroby z martwicami pomostowymi.

3. Ostre zapalenie wątroby z martwicami okołowrotnymi.

4. Ostre zapalenie wątroby z submasywną lub masywną martwicą.

Obraz mikroskopowy:

• Zwyrodnienie hapatocytów (najczęściej zwyrodnienie balonowate zależne od obrzmienia ER)

• Nacieki zapalne (limfocyty, plazmocyty, makrofagi w różnych proporcjach zależnych od czynnika etiologicznego zapalenia, zgromadzone w przestrzeniach wrotnych i na teranie zrazików, szczególnie w pobliżu hapatocytów uległych martwicy)

• Obrzmienie i pomnożenie komórek Borowicza-Kupffera (zawierają brązowy barwnik – żółć lub lipofuscyna – pochodzący z rozpadu hepatocytów, ich skupienia dowodzą obecności ognisk martwicy miąższu)

• Cholestaza (wewnątrzkanalikowy i wewnątrzkomórkowy zastój żółci o różnym stopniu nasilenia)

• Martwica rozpływna hepatocytów, a także apoptoza hepatocytów

W cięższych przypadkach – martwice rozpływne pasm hepatocytów pomiędzy sąsiadującymi żyłami wrotnymi lub między przestrzeniami wrotnymi a żyłami centralnymi (martwice pomostowe). W tych przypadkach w trakcie procesu regeneracji często dochodzi do powstania blizn pozapalnych w miejscach martwicy.

Wiele ostrych zapaleń kończy się całkowita regeneracja wątroby, co jest uzależnione od rozległości martwicy, zachowania zrębu siateczkowego zrazików, eliminacji czynnika zapalnego i zdolności regeneracyjnych wątroby.

W najcięższych przypadkach może dojść do martwicy dużych obszarów wątroby.

Przewlekłe zapalenia wątroby (hepatitis chronica)

Gdy stan zapalny narządu trwa powyżej 6 miesięcy.

Morfologicznie PZW dzieli się na:

• Hepatitis minimalis (zapalenie minimalne)

• Skąpe nacieki limfocytarne w niektórych przestrzeniach wrotnych i na terenie zrazików

• Często u nosicieli HBV

• Hepatitis chronica persistens (zapalenie przewlekłe przetrwałe)

• tzw. stacjonarne zapalenie

• nacieki limfocytarne głównie w przestrzeniach wrotnych

• sporadyczne martwice hepatocytów

• Hepatitis chronica lobularis (zapalenie przewlekłe zrazikowe)

• Przewaga zmian zapalnych na terenie zrazików

• Rozsiane martwice hepatocytów z limfocytarnymi naciekami

• Nacieki limfocytarne w przestrzeniach wrotnych umiarkowane

• Hepatitis chronica activa (agressiva) (zapalenie przewlekłe aktywne – agresywne – PZWA)

• „martwica kęsowa” – polega na „wychodzeniu” limfocytów z przestrzeni wrotnych i atakowaniu przylegających hepatocytów, które ulegają martwicy

• Różne nasilenie martwicy hepatocytów, od rozsianych pojedynczych do martwicy zlewającej się

• Z postępującymi zmianami zapalno-martwiczymi pojawia się włóknienie, tworzenie mostków włóknistych, są to tzw. zmiany pomostowe, a późniejsze ich łączenie się powoduje fragmentację miąższu i przebudowę marską.

Piorunujące zapalenie wątroby (hepatitis fulminans)

• Gdy objawy niewydolności wątroby (łącznie ze śpiączką wątrobową) rozwijają się w czasie ok. 2-3 tygodni.

• Zapalenia wywołane wirusami hepatotropowymi

• Inne: czynniki toksyczne (np. leki, aflatoksyny itp.), rzadko: choroba Wilsona, zespół Reye’a, ostre stłuszczenie wątroby w ciąży.

• Wątroba pomniejszona, o pofałdowanej torebce

• Na przekrojach barwa brudnoczerwona, żółtawa z zielonkawym podbarwieniem.

• Histologicznie: rozległe obszary zapadniętego miąższu z zachowanymi przestrzeniami wrotnymi

• Czasem jest możliwa częściowa guzkowata regeneracja narządu (m.in. w zależności od zachowania zrębu siateczkowego wątroby).

Herpes – wielojądrzaste hepatocyty

Cytomegalowirus - wewnątrzjądrowe wtręty otoczone jasną obwódką (sowie oczka) oraz ogniskowe martwice hepatocytów, uszkodzenie nabłonków dróg żółciowych, czasem ziarniniaki z komórek nabłonkowych

Mononukleoza zapalna – rozsiane nacieki limfocytarne, ogniska martwicy, rozsiane niewielkie stłuszczenie hepatocytów

Wirusy DNA – u pacjentów z immunosupresją mogą wywołać martwicę miąższu wątroby

Infekcje bakteryjne – najczęściej: cholestaza kanalikowa, stłuszczenia hepatocytów, niedokrwienne martwice części centralnej zrazików, drobne ropnie przerzutowe

Choroba alkoholowa wątroby

Steatosis hepatis:

• W przewlekłym alkoholizmie

• Stłuszczenie grubokropelkowe, początkowo w częściach centralnych zrazików, następnie obejmujące całe zraziki

• Wątroba powiększona, żółta, tłusta, krucha

• Włóknienie wokół żył centalnych

Hepatitis alkoholica:

• Zwykle jako następstwo przewlekłego spożywania alkoholu, czasem po jednorazowym spożyciu alkoholu

• Szybki rozwój choroby – nazywana inaczej marskością galopującą (cirrhosis florida)

• Objawy kliniczne marskości wątroby – wodobrzusze, żółtaczka, żylaki przełyku

• Morfologia:

• Stłuszczenie hepatocytów i zwyrodnienie wodniczkowe

• Ciałka Mollory’ego – kwasochłonne wewnątrzcytoplazmatyczne złogi powstałe przez agregację filamentów pośrednich

• Martwica hepatocytów

• Nacieki z granulocytów obojętnochłonnych

• włóknienie

Cirrhosis micronodularis:

• wątroba pomniejszona, brązowa o powierzchni pokrytej drobnymi regeneracyjnymi guzkami, pomiędzy którymi znajdują się pasma tkanki łącznej

STEATOHEPATITIS NON-ALKOHOLICA – zmiany podobne do zmian poalkoholowych, ale występujące u osób nie pijących, przyczynami mogą być otyłość, cukrzyca, gastroplastyka, resekcja rozległa jelita cienkiego, niektóre lekarstwa, np. glikokortykosteroidy, syntetyczne estrogeny.

CHOROBY UWARUNKOWANE WRODZONYMI BŁĘDAMI METABOLICZNYMI

Hemochromatoza pierwotna

• pierwotny defekt w jelitowej absorpcji pokarmowego żelaza

• objawy, gdy ilość zakumulowanego żelaza przekracza ok. 20 g

• defekt w genie HFE, kodującym białko, które pośrednio wpływa na jelitową absorpcję żelaza

• nadmiar żelaza powoduje uszkodzenie tkanek poprzez nadmierne utlenianie lipidów z powodu zwiększonej ilości wolnych rodników, stymulację produkcji kolagenu oraz bezpośrednią interakcję z DNA

• w pełnoobjawowej hemochromatozie: marskość drobnoguzkowa, cukrzyca, hiperpigmentacja skóry (gromadzenie żelaza, zwiększona produkcja melaniny, będąca wynikiem nadmiernego wydzielania ACTH przez objęte procesem chorobowym nadnercza)

• objawy zwykle w V lub VI dekadzie życia, głównie u mężczyzn

• hemosyderyna odkładana jest głównie w wątrobie, trzustce, mięśniu sercowym (serce powiększone, o brązowej barwie, z włóknieniem tkanki śródmiąższowej), przysadce, nadnerczach, tarczycy i przytarczycach, stawach i skórze.

• W wątrobie: hemosyderyna odkładana jest w hepatocytach okołowrotnych, następnie w całych zrazikach, komórkach Borowicza-Kupffera i w komórkach nabłonka przewodów żółciowych, potem dochodzi do włóknienia bez nacieku zapalnego i do drobnoguzkowej marskości koloru czekoladowego (marskość barwnikowa)

• W trzustce: miąższ o ciemniejszej barwie, rozlane włóknienie śródmiąższowe, zanik miąższu, hemosyderyna jest odkładana w komórkach zrazików ale też w komórkach wysp (cukrzyca)

Choroba Wilsona

• Nadmierne gromadzenie miedzi w wielu tkankach, szczególnie w wątrobie, mózgu, błonie Descemeta.

• Uszkodzony jest gen ATP7B kodujący ATP-azę transportującą miedź przez błonę komórkową kanalikowej strony w hepatocytach.

• Nadmiar niezwiązanej miedzi przechodzi do krążenia powodując hemolizę i zmiany patologiczne w mózgu, rogówce, nerkach, przytarczycach, kościach i stawach.

• Morfologicznie: stłuszczenie różnego stopnia, glikogenowe zwyrodnienie jąder, ogniskowe martwice hepatocytów, mogą wystąpić także ostre i przewlekłe zapalenia wątroby, mogące prowadzić do jej martwicy.

Niedobór α-1-antytrypsyny

• Autosomalna recesywna

• Niski poziom antytrypsyny, będącej inhibitorem proteaz, szczególnie elastazy neutrofili (→ rozedma płuc)

• ATT jest syntetyzowana w hepatocytach, jej nieprawidłowa forma nie może być wydzielania i gromadzi się w ER hepatocytów tworząc wewnątrzcytoplazmatyczne wtręty, które mogą uszkodzić komórkę (choć w większości przypadków nieprawidłowa forma białka ulega degradacji)

• Morfologicznie w cytoplazmie hepatocytów stwierdza się owalne lub okrągłe, kwasochłonne wtręty

• Zmiany w wątrobie mogą mieć postać cholestazy, zapalenia wątroby, przez włóknienie do marskości i raka wątrobowokomórkowego

Zespół Reye’a

• Po kwasie acetylosalicylowym stosowanym w toku infekcji grypopodobnej

• U dzieci często poniżej 4 roku życia

• Morfologicznie: drobnokropelkowe stłuszczenie wątroby bez towarzyszących cech zapalenia, ultrastrukturalnie: powiększone mitochondria z ciałkami wtrętowymi; obrzęk mózgu i stłuszczenie neurocytów

Hepatitis neonatalis (zapalenie wątroby okresu noworodkowego (olbrzymiokomórkowe))

cholestaza noworodków spowodowana innymi przyczynami niż atrezja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (EHBA)

morfologicznie:

• Zaburzenia struktury zrazików z ogniskowymi martwicami hepatocytów

• Występowanie olbrzymich wielojądrowych hepatocytów (→ zlanie się kilku hepatocytów)

• Wyraźna śródkomórkowa i śródkanalikowa cholestaza

• Niewielkie jednojądrzaste nacieki zapalne w przestrzeniach wrotnych

Przyczynami mogą być:

• Infekcje okresu noworodkowego (CMV, Herpes virus)

• Lekarstwa, odżywianie pozajelitowe

• Tyrozynemia, galaktozemia, mukowiscydoza

• Idiopatyczne zapalenie wątroby okresu noworodkowego

Cholestaza i choroby wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

Cholestaza – zastój żółci w wyniku zaburzenia wydzielania żółci przez hepatocyty, zwężeniem wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

Najbardziej typowe objawy cholestazy:

• Świąd skóry

• Zażółcenie skóry

• Zaburzenia trawienia i wchłaniania tłuszczy i witamin A, D, E, K

• Inne: bradykardia, zmiany zwyrodnieniowe stawów

Morfologia:

W wątrobowokomórkowej cholestazie – krople barwnika żółciowego gromadzą się w cytoplazmie hepatocytów, czasem z obrazem zwyrodnienia wodniczkowego lub pierzastego

W zwężeniu dróg żółciowych – zmiany w hepatocytach, czopy żółci w poszerzonych kanalikach żółciowych, ziarnistości w komórkach Borowicza-Kupffera (sfagocytowana żółć, pochodząca z pękniętych kanalików żółciowych), odczynowa proliferacja drobnych przewodzików żółciowych (wywołana zwiększonym ciśnieniem żółci), okołoprzewodzikowe nacieki z neutrofilów.

Konsekwencje:

• Destrukcja miąższu

• Powstanie jeziorek żółciowych, zawierających żółć i resztki rozpadłych hepatocytów

• Włóknienie prowadzące do marskości żółciowej

Cirrhosis biliaris primaria (pierwotna marskość żółciowa) (PBC)

• Częściej u kobiet, średnim wieku (40-60 r. ż.)

• Schorzenie charakteryzujące się postępującą nieropną destrukcją wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych przez nacieki limfocytarne

Histologicznie 4 stadia:

1. Okres pierwszy, czyli wrotny – niszczenie przewodów międzyzrazikowych przez jednojądrzasty, limfocytarny naciek. Nabłonek przewodów ulega zmianom zwyrodnieniowym i martwicy. Wokół przewodów mogą występować ziarniniaki nabłonkowatokomórkowe.

2. Okres drugi, czyli proliferacji przewodzików i zmian okołowrotnych – przestrzenie wrotne poszerzają się , mnożą się drobne przewodziki żółciowe oraz pojawiają się okołowrotne nacieki zapalne i martwice hepatocytów.

3. Okres trzeci, czyli okres zmian przegrodowych – powstają zmiany zapalno-martwicze typu pomostowego, prowadzące do włóknienia pomostowego.

4. Okres czwarty – marskość wątroby.

Cholangitis sclerosans primaria (pierwotne stwardniające zapalenie przewodów żółciowych) (PSC)

• Charakteryzuje się zapaleniem ściany przewodów żółciowych, ich włóknieniem oraz zwężeniem lub nawet obliteracją światła wewnątrzwątrobowych i zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych.

• u wielu pacjentów z PSC występują choroby zapalne jelita grubego, szczególnie colitis ulcerosa

• patogeneza – nieznana

• początkowo – podniesiony poziom fosfatazy alkalicznej, następnie świąd skóry, żółtaczka mechaniczna, a konsekwencją choroby może być marskość żółciowa wtórna

Morfologicznie:

• limfocytarne nacieki w przestrzeniach wrotnych i ścianach przewodów żółciowych

• postępująca atrofia nabłonka przewodów żółciowych, zwężenie światła tych przewodów i koncentryczne okołoprzewodowe włóknienie

• może dochodzić do zaniku międzyzrazikowych przewodów żółciowych, z powstawaniem na ich miejscu włóknisty blizn

• nacieki zapalne mogą wnikać do zrazików prowadząc do niszczenia miąższu

Cirrhosis biliaris secundaria (marskość żółciowa wtórna)

• powstaje w wyniku przedłużonego zwężenia dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych

• najczęstsze przyczyny:

• kamica żółciowa

• nowotwory dróg żółciowych i głowy trzustki

• pooperacyjne zwężenie dróg żółciowych

• u dzieci: atrezja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, torbiele przewodu żółciowego wspólnego, mukowiscydoza i niedorozwój wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

Wrodzone zaburzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

Podłożem tych zaburzeń są zaburzenia embriologicznego rozwoju dróg żółciowych.

Microhamartoma (von Meyenburg complex)

• pojedyncze lub mnogie guzki, drobne guzki o średnicy do 4-5 mm występujące w przestrzeni wrotnej albo ściśle z nią związane

• morfologicznie: rozgałęziające się przewody żółciowe wysłane nabłonkiem kostkowym i otoczone zbitą włóknistą tkanką; w ich świetle kwasochłonna treść lub niewielka ilość żółci

• nie daje objawów

Torbielowatość wątroby (hepar polycysticum)

• autosomalna dominująca

• często towarzyszy torbielowatości nerek

• torbiele mogą być małe lub duże (nawet do 20 cm), rozsiane w jednym płacie lub w całej wątrobie, wysłane nabłonkiem kubicznym lub spłaszczonym, torbiele nie są połączone z przewodami żółciowymi i są otoczone tkanką włóknistą.

Wrodzone włóknienie wątroby (fibrosis hepatis congenita)

• autosomalna recesywna

• wątroba powiększona, twarda, na przekrojach widoczne pasma tkanki włóknistej

• znaczne pomnożenie tkanki włóknistej, która tworzy przegrody i dzieli wątrobę na nieregularne obszary

• przewody żółciowe są nieregularnego kształtu, poszerzone i komunikują się z pomnożonymi i poszerzonymi przewodzikami żółciowymi

• następstwo choroby: nadciśnienie wrotne z żylakami przełyku

Choroba Caroliego i zespół Caroliego

• wrodzone segmentalne poszerzenie większych wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych i mogące występować jako czysta forma (choroba) lub z towarzyszącym włóknieniem przestrzeni wrotnych (zespół)

Hamatroma mesenchynale

• rzadki, stopniowo powiększający się nienowotworowy guz, głównie u dzieci

• zbudowany z luźnej i obrzękłej tkanki łącznej zawierającej naczynia krwionośne i limfatyczne oraz mnogie o nieregularnym przebiegu struktury dróg żółciowych z obszarami miąższu wątroby między nimi

Zespół Alagille’a (zespół ubogich przewodów żółciowych)

• autosomalna dominująca

• nieliczne przewody żółciowe w przestrzeniach wrotnych

• zanik przewodów postępuje od okresu noworodkowego do dziecięcego – u dzieci dominują objawy cholestazy

• duże ryzyko niewydolności wątroby i raka wątrobowokomórkowego

• zmianom w wątrobie mogą towarzyszyć inne nieprawidłowości: twarz ptasia, zaburzenia budowy kręgosłupa i zmiany sercowo-naczyniowe (pełnoobjawowy zespół)

Zaburzenia krążenia wątrobowego

Niewydolność tętnicy wątrobowej

zakrzepica lub ucisk na wewnątrzwątrobowe odgałęzienia tętnicy wątrobowej mogą powodować ograniczony zawał niedokrwienny barwy bladobrązowej lub czasami krwotoczny spowodowany wtórnym napływem krwi wrotnej

Zwężenie i zakrzepica żyły wrotnej

1. zamknięcie żyły wrotnej lub jej głównych rozgałęzień → nadciśnienie wrotne

2. przyczyny: zakrzepica w układzie żyły wrotnej (ostre zapalenia w jej dorzeczu, zabiegi operacyjne w jamie brzusznej), ucisk przez powiększone węzły chłonne lub guz

3. ostra zakrzepica rozgałęzień żyły wrotnej → zawał Zahna → klinowate, dobrze odgraniczone, wiśniowe ognisko, histologicznie bez martwicy, a z poszerzeniem i silnym wypełnieniem krwią sinusoid

Najczęstszą przyczyną utrudnienia przepływu krwi przez wątrobę jest jej marskość.

Przewlekłe przekrwienie i martwica centralnych części centralnych zrazików

1. prawokomorowa niewydolność serca → przekrwienie bierne wątroby (powiększona o napiętej torebce i zaokrąglonych brzegach)

przekrwienie części centralnych zrazików → atrofia hepatocytów

1. lewokomorowa niewydolność serca → hipoprefuzja i hipoksja wątroby → niedokrwienna martwica części centralnych zrazików

2. hipoperfuzja + przekrwienie bierne → martwica krwotoczna części centralnych zrazików (na przekroju wątroby ogniska krwotoczne – wątroba muszkatołowa)

Peliosis hepatis

Wystąpienie w wątrobie licznych, „prosowatych” drobnych przestrzeni wypełnionych krwią, które mają połączenie z sinusoidami, ale często nie zawierają śródbłonkowej wyściółki. W części tych zmian mogą powstać zakrzepy, po których jeżeli ulegną organizacji pozostają gwiaździste blizny.

Choroba może towarzyszyć: przyjmowaniu środków doustnych antykoncepcyjnych, anabolików, chorobom wyniszczającym, nowotworom złośliwym, AIDS.

Zaburzony wypływ krwi żylnej z wątroby

Zakrzepica żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego)

• może towarzyszyć: czerwienicy prawdziwej, ciąży, okresowi poporodowemu, doustnej antykoncepcji, napadowej hemoglobinurii nocnej i nowotworom jamy brzusznej.

• Wątroba obrzmiała, o napiętej torebce, czerwonourpurowa

• Histologicznie: silne przekrwienie i martwica części centralnych zrazików

• Czasem włóknienie części centralnych zrazików (→ wolno narastające zakrzepy)

Choroba wenookluzyjna (ang. veno-occlusive disease)

• U biorców przeszczepu szpiku kostnego

• Klinika: hepatomegalia, wodobrzusze, wzrost masy ciała, żółtaczka

• Zarastanie żył środkowych zrazików i żył podzrazikowych spowodowane obrzękiem podśródbłonkowym i odkładaniem się drobnowłókienkowego kolagenu

• Silne przekrwienie i martwica części centralnych zrazików, nagromadzenie makrofagów obładowanych hemosyderyną

• Wraz z postępem choroby dochodzi do zarastania światła żył centralnych i pojawienia się wokół nich włóknienia

Choroby wątroby towarzyszące ciąży

Stan przedrzucawkowy i rzucawka ciężarnych

• Nadciśnienie

• Białkomocz stan

• Obrzęki przedrzucawkowy rzucawka

• Zaburzenia krzepnięcia

• Różnego stopnia wewnątrznaczyniowe wykrzepianie

• Nadmierna odruchy i drgawki

W wątrobie: ogniska krwotoków (rzadko ogniska zawałów niedokrwiennych), w okołowrotnych sinusoidach depozyty włóknika i wynaczynienia do przestrzeni Dissego oraz martwice skrzepowe tych obszarów.

Ostre stłuszczenie wątroby w ciąży

• Zwykle w III trymestrze

• W ciężkich przypadkach może doprowadzić do niewydolności wątroby, śpiączki i śmierci

• W ciężkich przypadkach: nudności, wymioty, żółtaczka, krwawienia z przewodu pokarmowego, encefalopatia, niewydolność nerek

• Drobnokropelkowe rozlane stłuszczenie hepatocytów

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych

• III trymestr

• Świąd, ciemniejszy mocz, jaśniejsze stolce

• Podniesienie poziomu bilirubiny ( gł. związanej) i fosfatazy alkalicznej w surowicy

Niewydolność wątroby

Kliniczne objawy:

• Hipoalbuminemia z następowymi obrzękami

• Koagulopatia (↓ synteza czynników krzepnięcia II, VII, IX, X)

• Encefalopatia wątrobowa

• Odór wątrobowy (fetor hepaticus)

• Hiperestrogenizm – rumień dłoniowy (erythema palmare), pajączki naczyniowe, ginekomastia, hipogonadyzm u mężczyzn

• Zespół wątrobowo-nerkowy

MARSKOŚĆ WĄTROBY (cirrhosis hepatis)

Jest końcowym stadium przewlekłych chorób wątroby charakteryzującym się występowaniem w miąższu wątroby guzków regeneracyjnych (regenerujące się hepatocyty), włóknieniem miąższu wątroby (pasma tkanki włóknistej rozdzielają guzki) i zaburzeniami architektoniki naczyniowej.

Drobnoguzkowa i wielkoguzkowa

Nadciśnienie wrotne

1. Przedwątrobowe

2. Zawątrobowe

3. Wątrobowe – najczęstsze, najczęściej spowodowane marskością

NOWOTWORY

Pierwotne nowotwory wątroby występują stosunkowo rzadko. Mogą być to nowotwory złośliwe i niezłośliwe, raki i mięsaki.

Najczęściej jednak w przypadku znalezienia w wątrobie guza jest to przerzut. Wynika to z obfitego unaczynienia wątroby, jak i z towarzyszącej temu narządowi bogatej sieci naczyń chłonnych.

Najczęściej przerzuty do wątroby dotyczą raków przewodu pokarmowego (żołądek, jelito grube, pęcherzyk żółciowy, trzustka), płuc, sutka, nerki i czerniaków.

Ponadto wątroba jest zajęta w przebiegu nowotworów układu krwiotwórczego i limfatycznego.

Nowotwory łagodne

Nabłonkowe:

Gruczolak wątrobowokomórkowy (adenoma hepatocellulare)

• Związany z przyjmowaniem doustnej antykoncepcji hormonalnej.

• Gruczolaki te mogą być mylone w rakiem wątrobowokomórkowym, podtorebkowe gruczolaki mogą pękać powodując krwotok do jamy otrzewnej (szczególnie w czasie ciąży), sporadycznie mogą ulegać transformacji złośliwej.

• Morfologia: blade, żółtawo-brązowe guzy o średnicy do 30 cm, dobrze odgraniczone, najczęściej otorebkowane, zbudowane z komórek przypominających prawidłowe hepatocyty, lecz o zwakuolizowanej cytoplazmie, przestrzenie wrotne nieobecne.

Gruczolak z przewodów żółciowych (adenoma cholangiocellulare; cholangioma benignum)

• Rzadki, podtorebkowy,mały guzek, bledszy od otaczającego miąższu

Torbielakogruczolak z przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych (cystadenoma cholangiocellulare hepatis)

• Rzadkie, wolnorosnące guzy, mogące osiągnąć masę do kilku kilogramów, mogą ulegać zezłośliwieniu

Nienabłonkowe

Naczyniak krwionośny jamisty

Nowotwory złośliwe

Nabłonkowe

Rak wątroby (carcinoma hepatis)

1. Rak wątrobowokomórkowy (carcinoma hepatocellulare)

2. Rak z nabłonka przewodów żółciowych (carcinoma cholangiocellulare)

3. Rak mieszany (carcinoma hepatocholangiocellulare)

4. Rak płaskonabłonkowy rzadko !

Rak wątrobowokomórkowy (carcinoma hepatocellulare, HCC)

Czynniki ryzyka:

• Przewlekłe zapalenie wątroby wywołane HBV

• Przewlekłe zapalenie wątroby wywołane przez HCV

• Marskość wątroby

• Hepatokarcinogeny środowiskowe (aflatoksyny w pożywieniu, nitrozaminy, związki chlorowe, np. wodzian chloru)

• Przewlekłe spożywanie alkoholu w dużych dawkach

• 3 postaci: guzowata, rozlany naciek, rozsiane liczne drobne guzki

• Nowotwór zawiera przeważnie mało zrębu, dlatego jest miękki

• W guzach średnio i dobrze zróżnicowanych → komórki przypominają hepatocyty i układają się w beleczki lub zraziki (typ beleczkowy – najczęstszy; może być też pseudogruczołowy)

• W guzach nisko zróżnicowanych → komórki atypowe, dziwaczne, olbrzymie lub drobne, niezróżnicowane

Inny typ HCC to typ włóknisto-blaszkowy

• w niezmienionej, marskiej wątrobie, u młodych dorosłych

• pojedynczy, twardy guz poprzedzielany włóknistymi pasmami

• zbudowany z dużych, wielokształtnych komórek ułożonych w małe gniazda lub sznury porozdzielane równolegle przebiegającymi pasmami kolagenu

Rak z nabłonka przewodów żółciowych (cholangiocarcinoma)

• jednakowo często u obu płci

• może występować w postaci pojedynczego guza lub kilku mniejszych; guz jest twardy ze względu na obfitą fibroplazję

• histologicznie są to różnego typu gruczolaki

Wątrobiak płodowy (hepatoblastoma)

• nowotwór typu zarodkowego wieku dziecięcego

• anemia, hipoglikemia, trombocytopenia

• ↑ alfa-fetoproteiny

• Pojedyncze, duże guzy o średnicy od 5 do 20 cm, na przekroju guzki porozdzielane pasmami tkanki łącznej

• 2 typy:

Nabłonkowy i mieszany nabłonkowo-mazenchymalny (oprócz elementu nabłonkowego są tez ogniska różnicowania w tkankę włóknistą, chrzęstna, kostną i mięśniową poprzecznie prążkowaną)

Nienabłonkowe

Haemangiosarcoma (śródbłoniak krwionośny złośliwy)

NIENOWOTWOROWE GUZOWATE ZMIANY WĄTROBY

Ogniskowy rozrost guzkowaty (hyperplasia focalis nodularis) – pojedynczy guz, zbudowany z prawidłowych hepatocytów rozdzielonych włóknistymi przegrodami, ostro odgraniczony od otaczającego miąższu.

Rozrost guzkowaty regeneracyjny (hyperplasia nodularis regenerativa) – liczne guzki regeneracyjne bez włóknistych przegród (→ odróżnia od marskości), jaśniejsze od otaczającego miąższu, mniejsze niż 5 mm, etiologia i patogeneza jest niejasna, może towarzyszyć np. RZS, chorobom mieloproliferacyjnym.

PĘCHERZYK ŻÓŁCIOWY I ZEWNĄTRZWĄTROBOWE DROGI ŻÓŁCIOWE

Choroby pęcherzyka żółciowego

Kamica żółciowa (cholelithiasis)

• 4 F

• Kamienie cholesterolowe – najczęstsze (80 %), reszta to kamienie barwnikowe

Czynniki ryzyka kamieni cholesterolowych:

1. Płeć

2. Wiek

3. Hiperestrogenizm

4. Otyłość, gwałtowne odchudzanie

5. Zastój żółci w pęcherzyku

6. Czynniki dziedziczne (np. zespoły hiperlipidemii)

Czynniki ryzyka kamieni barwnikowych:

1. Zespoły hemolityczne

2. Zakażenie dróg żółciowych bakteriami rozkładającymi glukuronian bilirubiny

(wszystkie czynniki zwiększające poziom bilirubiny niezwiązanej w żółci)

• Kamienie cholesterolowe

Zaburzony stosunek cholesterolu do kwasów żółciowych

i lecytyny (na korzyść cholesterolu) powstanie jądra kamienia

Utrudnienie wypływu żółci i jego następowe

Stan zapalny pęcherzyka powiększanie przez

nawarstwianie

pojedynczy, duży, okrągły lub owalny kamień barwy bladożółtej, o drobnoziarnistej twardej powierzchni, na przekroju widoczny jest promienisty układ kryształów cholesterolu → w czystej kamicy cholesterolowej

często kamienie mieszane → z dodatkiem węglanu wapnia, fosforanów i bilirubiny

• Kamienie barwnikowe

Czarne – w niezakażonym pęcherzyku żółciowym

• Sole wapniowe bilirubiny niezwiązanej i mniejsze ilości węglanu wapnia, fosforanu wapnia, glikoprotein, śluzu i odrobiny cholesterolu

• Są małe, liczne, łatwo się kruszą, mają ostre krawędzie

Brązowe – w zainfekowanych drogach żółciowych

• Większa domieszka cholesterolu, oraz dodatkowe sole wapniowe kwasy palmitynowego i stearynowego

• Pojedyncze lub nieliczne, miękkie, tłuste o konsystencji podobnej do mydła

Kamienie czarne są wykrywane w RTG a brązowe przepuszczają promienie rentgenowskie.

Cholesterolosis – akumulacja estrów cholesterolu w makrofagach blaszki właściwej pęcherzyka żółciowego, co powoduje żółtawe zabarwienie błony śluzowej dając obraz, tzw. pęcherzyka poziomkowego.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego (cholecystitis)

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (cholecystitis acuta)

• Najczęściej współistnieje z kamicą

• Ściana pęcherzyka jest obrzękła i przekrwiona z wysiękiem początkowo surowiczo-krwistym, następnie ropnym (cholecystitis phlegmonosa)

• Na błonie surowiczej pojawia się wysięk włóknikowy lub włóknikowo-ropny

• W ścianie pęcherzyka zakrzepica drobnych naczyń → ogniskowe martwice, owrzodzenia błony śluzowej, w bardzo ciężkich przypadkach – perforacja zmienionej ściany pęcherzyka

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego (cholecystitis chronica)

• Może być następstwem powtarzających się zapaleń ostrych lub rozwija się bez nich

• W więcej niż 90 % towarzyszy mu kamica, a 1/3 przypadków w żółci można stwierdzić bakterie jelitowe

• Różnorakie zmiany: od skąpych przewlekłych nacieków zapalnych, poprzez włóknienie i szkliwienie ściany aż do dystroficznych zwapnień powodujących obraz tzw. pęcherzyka porcelanowego.

Wodniak pęcherzyka żółciowego (hydrops vesicae felleae) – pęcherzyk zawierający wodojasny, niezmieniony zapalnie płyn z domieszką śluzu; może powstać w wyniku zablokowania odpływu żółci z pęcherzyka.

Nowotwory pęcherzyka żółciowego

Najczęstszym nowotworem pęcherzyka żółciowego jest gruczolakorak.

Inne nowotwory zdarzają się bardzo rzadko, ale mogą wystąpić i mogą to być nowotwory złośliwe i łagodne, pochodzenia nabłonkowego i mezenchymalnego (sporadycznie). Najczęściej spośród powyższych spotyka się gruczolaka i rakowiaka.

Przewlekły stan zapalny pęcherzyka z kamicą jest uważany za stan przedrakowy.

Rak pęcherzyka może występować w postaci naciekającej (słabo odgraniczone obszary zgrubienia i stwardnienia ściany) lub egzofitycznej (guzowate, czasem owrzodziałe masy wyrastające do światła pęcherzyka).

Najczęściej rozwija się w dni i szyjce pęcherzyka.

Najczęstszą postacią jest gruczolakorak (widoczne w ścianie nowotworowe cewy gruczołowe, zbudowane z atypowych komórek). Czasem można spotkać raka gruczołowo-płaskonabłonkowego lub płaskonabłonkowego.

Raki te naciekają drogi żółciowe, wątrobę, przerzutują najczęściej do okolicznych węzłów chłonnych, wątroby oraz rozsiewają się w jamie otrzewnej.

Choroby zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

Kamica dróg żółciowych (choledocholithiasis)

Atrezja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

• Całkowity blok przepływu żółci spowodowany destrukcją lub nieobecnością części lub wszystkich zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

• Obraz zaawansowanej cholestazy z włóknieniem przestrzeni wrotnych, znaczną proliferacją przewodzików żółciowych i fragmentacją miąższu wątroby, marskość rozwija się w 3-6 miesięcy od urodzenia

Torbiel przewodu żółciowego wspólnego (cystis ductus choledochii)

• Wrodzone poszerzenie, tzw. torbiel mająca formę cylindrycznego lub odcinkowego poszerzenia, uchyłka albo torbielowatego uwypuklenia do światła przewodu żółciowego wspólnego

Nowotwory zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych

Najczęstszy jest gruczolakorak. Klasycznym objawem jest żółtaczka mechaniczna, bezbólowa.

Morfologicznie naciek może odpowiadać stwardnieniu ściany przewodów żółciowych lub rozległemu naciekowi powodującemu pogrubienie tej ściany.

Guz Klatskina – rak rozwijający się we wnęce wątroby, w miejscu połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego

Brodawka Vatera – gruczolak, gruczolakorak lub naciek raka trzustki.