Zawał serca to ostra postać choroby wieńcowej, która powstaje w następstwie całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej i ustaniu dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego. Blaszka miażdżycowa jest najczęstszą przyczyną zamknięcia tętnicy. Rzadko może dojść do zawału w obszarze serca unaczynionym przez tętnice, w której nie występują nasilone zmiany miażdżycowe. W takim przypadku przyczyną nagłego ustania dopływu krwi do mięśnia sercowego może być skurcz tętnicy.

Objawy i przebieg zawału serca
   Typowym objawem zawału serca jest ból w klatce piersiowej, który jest bardzo zbliżony pod względem lokalizacji, promieniowania i charakteru do bólów dławicowych, zazwyczaj trwa jednak dłużej i jest bardziej nasilony. Ból zawałowy powstaje często bez przyczyny i może trwać od kilkudziesięciu minut do paru godzin. Mogą mu również towarzyszyć inne objawy, takiej jak: niepokój, lęk, pocenie się i nudności. Leki przerywające dławicę piersiową (nitrogliceryna, Sorbonitu) są nieskuteczne przy bólu zawałowym.

Zapobieganie zawałowi serca i leczenie
   Zapobieganie zawałowi serca w zasadzie nie różni od zapobiegania chorobie wieńcowej. Sprowadza się głównie do profilaktyki miażdżycy oraz wykrywania i skutecznego zwalczania czynników ryzyka choroby wieńcowej.
U osób chorych po zawale serca duże znaczenie ma tzw. prewencja wtórna, która ma na celu – przez odpowiednie postępowanie ogólne i leczenie farmakologiczne – złagodzenie dalszego przebiegu choroby oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia powtórnego zawału serca. U niektórych chorych z przebytym zawałem może być konieczne wykonanie koronarografii i ewentualne leczenie operacyjne.

Rehabilitacja pozawałowa
   Rehabilitacja to całokształt postępowania usprawniającego, które ma na celu przywrócenie jak najlepszej sprawności fizycznej oraz psychicznej, ułatwiającej powrót chorego do normalnej (dostosowanej do jego możliwości) aktywności życiowej i zawodowej. W naszym kraju opracowano specjalny model kompleksowej rehabilitacji, który jest też stosowany w innych krajach. W wielu szpitalach istnieją specjalne grupy specjalistów zajmujących się różnymi aspektami rehabilitacji, które ściśle współpracują z lekarzami w procesie leczenia chorych po zawale serca.

Ostre zespoły wieńcowe w aspekcie działań medycyny ratunkowej

Acute coronary syndromes in the emergency medicine activities

¹Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego, Szpitalny Oddział Ratunkowy Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Jerzy Robert Ładny
²Samodzielna Pracownia Biofarmacji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Pracowni: prof. dr hab. Ewa Chabielska

Streszczenie
Chorzy z bólem w klatce piersiowej należš do grupy osób stosunkowo często przyjmowanych do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Każdy z tych chorych wymaga diagnostyki w kierunku ostrego zespołu wieńcowego (OZW). Postawienie podejrzenia OZW często jest możliwe już w warunkach przedszpitalnych na podstawie wykonanego 12-odprowadzeniowego EKG. Na tej podstawie powinno się kwalifikować chorego do odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Pomocna w tych przypadkach stała się telemetria, która wykorzystuje możliwo?ć przekazania zapisu EKG do o?rodka kardiologicznego, w którym zostanie podjęta decyzja dotyczšca dalszego postępowania z chorym. Dlatego też niezwykle ważne jest sprawne i rozsšdne postępowanie diagnostyczne i wczesne terapeutyczne, tak by chory jak najszybciej uzyskał leczenie ostateczne wła?ciwe do jego stanu. W tym zakresie medycyna ratunkowa staje się najbliższym partnerem nowoczesnej kardiologii inwazyjnej, z którš zobowišzana jest wypracować i wdrażać standardy diagnostyki, wstępnej farmakoterapii i najkorzystniejszej strategii działań interwencyjnych.

Choroby układu sercowo-naczyniowego wcišż stanowiš pierwszš przyczynę zgonów. Chorzy z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego sš najczęstszymi pacjentami szpitalnych oddziałów ratunkowych. W materiale autorów 43% pacjentów rocznie zgłasza się z bólem w klatce piersiowej, który wymaga różnicowania z ostrym zespołem wieńcowym. W Stanach Zjednoczonych do oddziałów ratunkowych przyjmowanych jest około 4,6 miliona chorych z bólem w klatce piersiowej, przy czym u 2,1% chorych zawał serca i 2,3% chorych niestabilna dławica piersiowa nie sš rozpoznawane (1). W Kanadzie odsetek ten jest wyższy i odpowiednio u 4,6% i 6,4% powyższe ostre stany zagrożenia życia nie sš prawidłowo diagnozowane (2). Oznacza to, że metody diagnostyczne zawału serca szczególnie we wczesnej jego fazie wcišż nie sš doskonałe i może zdarzać się, że chory, u którego dokonuje się zawał serca nie ma prawidłowo postawionego rozpoznania. Należy zatem poszukiwać metod, które uzupełniajšc się wzajemnie pozwolš na obniżenie do minimum ryzyka błędnego rozpoznania lub nie rozpoznania przyczyny bólu w klatce piersiowej, będšcego niejednokrotnie jedynym objawem ostrego zespołu wieńcowego.

Ostry zespół wieńcowy jest rozpoznaniem wstępnym. Dalsza diagnostyka możliwa w warunkach przedszpitalnych pozwala poszerzyć to rozpoznanie o ostry zespół wieńcowy z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI), lub bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI). W końcu oznaczenie troponiny pozwala postawić końcowe rozpoznanie jakim jest zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), lub bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) lub niestabilna dławica. Zwykle w Polsce rozpoznania te sš stawiane w szpitalu po rozpatrzeniu cało?ciowego obrazu klinicznego, badań biochemicznych i obrazowych.

W 2007 roku europejskie oraz amerykańskie towarzystwa kardiologiczne wspólnie opublikowały nowš definicję zawału serca (3). ?wieży zawał serca należy rozpoznać w przypadku obecno?ci dowodów martwicy mię?nia sercowego z towarzyszšcym obrazem klinicznym niedokrwienia mię?nia sercowego. Każde z niżej wymienionych kryteriów uprawnia do rozpoznania ?wieżego zawału serca (4):

1. Stwierdzenie wzrostu lub zmniejszenia stężenia lub aktywno?ci biomarkerów sercowych (najlepiej troponiny) z co najmniej jednš warto?ciš przekraczajšcš 99. centyl zakresu referencyjnego, z towarzyszšcym co najmniej jednym dowodem niedokrwienia mię?nia sercowego:

a. objawy podmiotowe niedokrwienia mię?nia sercowego,

b. zmiany w EKG wskazujšce na ?wieże niedokrwienie – nowe zmiany odcinka ST-T lub nowopowstały LBBB (blok lewej odnogi pęczka Hisa),

c. powstanie patologicznych załamków Q w EKG,

d. dowody w badaniach obrazowych ?wiadczšce o utracie żywotnego mię?nia sercowego lub nowe, odcinkowe zaburzenia kurczliwo?ci.

2. Nagła ?mierć sercowa obejmujšca nagłe zatrzymanie kršżenia, często z objawami wskazujšcymi na niedokrwienie mię?nia sercowego; z towarzyszšcym przypuszczalnie nowym uniesieniem odcinka ST lub LBBB, bšd? udokumentowany koronarograficznie lub w badaniu po?miertnym ?wieży zakrzep.

3. W przypadku zabiegów rewaskularyzacji przezskórnej (PCI) u chorych z prawidłowym wyj?ciowym stężeniem troponiny każdy wzrost powyżej 99. centyla zakresu referencyjnego wskazuje na okołozabiegowš martwicę mię?nia sercowego. Zwiększenie stężenia przekraczajšce 3-krotnie górnš granicę normy umownie przyjęto uważać za zawał serca zwišzany z PCI.

4. W przypadku pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) u chorych z prawidłowym, wyj?ciowym stężeniem troponiny, każdy wzrost powyżej 99. centyla zakresu referencyjnego wskazuje na okołozabiegowš martwicę mię?nia sercowego. Zwiększenie stężenia przekraczajšce 5-krotnie 99. centyl zakresu referencyjnego z towarzyszšcymi:

a. nowymi, patologicznymi załamkami Q albo nowym LBBB w EKG, lub

b. angiograficznie potwierdzonš ?wieżš okluzjš tętnicy natywnej lub pomostu, lub

c. dowodami w badaniach obrazowych ?wiadczšcymi o utracie żywotno?ci mię?nia sercowego,

definiuje się jako zawał zwišzany z CABG.

5. Zmiany anatomopatologiczne ?wiadczšce o ?wieżym zawale serca.

Do rozpoznania przebytego zawału serca uprawnia stwierdzenie jakiegokolwiek z poniższych kryteriów:

1. Wytworzenie nowych, patologicznych załamków Q niezależnie od obecno?ci objawów podmiotowych.

2. Wykazanie w badaniach obrazowych obszaru mię?nia sercowego pozbawionego żywotno?ci, je?li nie ma innej przyczyny niż niedokrwienie.

3. Stwierdzenie wygojonego lub gojšcego się zawału serca w badaniu sekcyjnym.

Definicja ta za główny wyznacznik zawału przyjmuje wzrost markerów martwicy mię?nia sercowego z towarzyszšcymi objawami klinicznymi lub zmianami w badaniach obrazowych.

Od czasu zaistnienia medycyny ratunkowej jako odrębnej specjalno?ci i oddziałów ratunkowych jako samodzielnych jednostek w strukturze szpitali obowišzek diagnozowania bólów w klatce piersiowej spoczšł wła?nie na nich. To do tych oddziałów trafiajš chorzy transportowani w zdecydowanej większo?ci przez zespoły ratownictwa medycznego. Zatem istotne jest by funkcjonujšcy w Polsce od niedawna system ratownictwa medycznego ułatwiał choremu szybkie dotarcie do wła?ciwego leczenia. Jednš z naczelnych zasad medycyny ratunkowej jest oszczędno?ć czasu zarówno poza, jak i w szpitalu. W dużym badaniu populacyjnym poddajšcym analizie okres 10 lat wykazano, że pomimo obniżenia ?miertelno?ci wewnštrzszpitalnej w wyniku ostrych zespołów wieńcowych, ?miertelno?ć przedszpitalna nadal pozostaje wysoka, za? do około połowy zgonów dochodzi w cišgu pierwszych 2 godzin (5, 6). Zgodnie z założeniami „złotej godziny” chory niezależnie od przyczyny zachorowania powinien jak najszybciej mieć postawione prawidłowe rozpoznanie i natychmiast wdrożone wła?ciwe leczenie. W tym zakresie medycyna ratunkowa staje się najbliższym partnerem nowoczesnej kardiologii inwazyjnej, ponieważ w przypadku ostrych zespołów wieńcowych wybór metody leczenia jest ?ci?le zależny od upływu czasu.

Postępowanie przedszpitalne u chorych ze STEMI

Rozpoznanie STEMI często jest możliwe już na etapie przedszpitalnym i tu powinna ujawniać się dobra i sprawna współpraca pomiędzy zespołami ratownictwa medycznego a o?rodkami kardiologii inwazyjnej. Większo?ć pacjentów na ból w klatce piersiowej reaguje w podobny sposób – niepokojem oraz lękiem przed ?mierciš. Chorzy ci w większo?ci przypadków wzywajš zespoły ratownictwa medycznego (RM), które już w domu chorego mogš podjšć odpowiednie działania tak, aby skrócić czas do uzyskania wła?ciwego leczenia. Zgodnie z obecnie obowišzujšcš ustawš o Państwowym Ratownictwie Medycznym (7) dostępne sš 2 rodzaje zespołów RM: „P” – podstawowy (bez lekarza) oraz „S” – specjalistyczny (z lekarzem). Pacjent, który zgłasza ból w klatce piersiowej powinien być wstępnie klasyfikowany jako chory z zawałem serca, co oznacza, że znajduje się w stanie zagrożenia życia. Do takiego chorego powinien być kierowany zespół „S”. Nie zawsze jednak jest to możliwe. Zatem powinien być opracowany schemat postępowania dla zespołów, w składzie których nie ma lekarza, tak by członkowie tego zespołu na miejscu zdarzenia wiedzieli jakie czynno?ci kolejno należy podjšć, aby nie tracić cennego czasu, oczekujšc na zespół „S”.

Pierwszym etapem postępowania jest zebranie prawidłowego wywiadu medycznego, w formie skróconej lecz umożliwiajšcej uzyskanie najważniejszych informacji. Należy bezwzględnie ustalić poczštek dolegliwo?ci oraz ich rodzaj. Typowy ból dławicowy jest silny, trwa dłużej niż 20 minut, nie zmniejsza się po podaniu nitrogliceryny, promieniuje do żuchwy, pleców, lewego ramienia lub palców. U osób w podeszłym wieku dominujšcymi objawami mogš być: duszno?ć, osłabienie, zasłabnięcie lub utrata przytomno?ci. W dalszej czę?ci wywiadu należy uwzględnić przeszło?ć chorobowš pacjenta, a także pozostałe elementy wywiadu okre?lanego akronimem z języka angielskiego SAMPLE (objawy, alergie, leki przyjmowane przez chorego, wywiad chorobowy, ostatni posiłek, zdarzenia lub czynno?ci poprzedzajšce zachorowanie). Dane te, chociaż skrótowe pozwolš na uzyskanie istotnych informacji o stanie zdrowia chorego, nie pozwalajšc na nadmiernš utratę czasu.

W badaniu przedmiotowym często obserwowane jest pobudzenie układu współczulnego objawiajšce się blado?ciš powłok ciała, potami, tachykardiš, hipotensjš. Ponadto może wystšpić niemiarowe tętno, trzeci ton serca, rzężenia lub trzeszczenia u podstawy płuc. Choremu powinno się zabronić podejmowania jakiejkolwiek aktywno?ci fizycznej oraz ułożyć w wygodnej pozycji leżšcej lub siedzšcej, także podczas przenoszenia chorego do karetki. Kolejnym etapem jest wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG, optymalnie w cišgu 10 minut od przybycia do pacjenta. W tym momencie w oparciu o obraz EKG powinna być podjęta decyzja dotyczšca transportu chorego do odpowiedniego o?rodka. Tu może pojawić się problem diagnostyczny zwišzany z interpretacjš zapisu. Ocena obrazu EKG w dużym stopniu zależy od do?wiadczenia członka zespołu RM. Wydaje się jednak, że w XXI wieku opieranie się jedynie na do?wiadczeniu lekarzy lub ratowników medycznych jest zbyt ryzykowne, dlatego też z pomocš przychodzi nowoczesna technologia w postaci systemu telemedycyny (8). System ten wykorzystujšc telefonię cyfrowš pozwala na szybkie przesłanie zapisu 12-odprowadzeniowego EKG z karetki, domu chorego lub innego miejsca, do najbliższego szpitala dysponujšcego pozostajšcš w stałej gotowo?ci pracowniš hemodynamiki, wykonujšcš zabiegi angioplastyki wieńcowej. Zestaw nadawczy składa się z defibrylatora z możliwo?ciš wykonania pełnego zapisu EKG i przystosowanego do teletransmisji danych, która może odbywać się za pomocš telefonu komórkowego lub specjalnego modemu. Po wykonaniu pełnego EKG członek zespołu RM wykonuje telefon do o?rodka kardiologii inwazyjnej z informacjš o gotowo?ci przesłania danych. Dane te sš odbierane przez specjalistę kardiologa, który wykonuje telefon zwrotny z zaleceniem dalszego postępowania z chorym, włšczajšc w to farmakoterapię. W przypadku uniesienia odcinka ST w EKG lub pojawienia się ?wieżego bloku lewej odnogi pęczka Hisa oraz czasu od poczštku dolegliwo?ci nie przekraczajšcego 12 godzin chory powinien znale?ć się w o?rodku kardiologii inwazyjnej w czasie 90 minut (ryc. 1). Zgodnie z Ustawš o Państwowym Ratownictwie Medycznym zespoły ratownictwa medycznego transportujš chorych do najbliższego szpitalnego oddziału ratunkowego, chyba, że lekarz obecny na miejscu zdarzenia zdecyduje inaczej. Wiele zespołów RM w Polsce postępujšc zgodnie z tš zasadš transportuje chorych najpierw do najbliższego SOR, w którym ustalany jest dalszy plan działania i dopiero wówczas pacjent może być przekazany do miejsca wła?ciwego leczenia. Wykorzystanie telemetrii wišże się z dużš oszczędno?ciš czasu, ponieważ transport pacjenta bezpo?rednio do szpitala wyposażonego w pracownię hemodynamicznš pozostajšcš w gotowo?ci z pominięciem szpitala po?redniego pozwala „zaoszczędzić” około 40-50 minut (8).

Ryc. 1. Postępowanie wstępne z chorym z zawałem STEMI.