REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW- jest przewlekłą, zapalną, immunologicznie zależną układową chorobą tkanki łącznej, charakteryzującą się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem stawów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych, prowadzącą do niepełnosprawności, kalectwa i przedwczesnej śmierci.
Choroba występuje w różnym wieku, częściej u kobiet niż u mężczyzn. Najczęściej atakuje między 30- 50 r. ż. Może dotknąć również dzieci do 16 r. ż i wtedy nazywana jest idiopatycznym zapaleniem stawów. U dzieci może doprowadzić do:
Niedorozwoju kończyn
Zaburzenia wzrostu
W leczeniu tej choroby zarówno u dzieci, młodzieży jak i dorosłych potrzebna jest fizykoterapia, kinezyterapia a niekiedy nawet leczenie operacyjne.
U większości pacjentów początek choroby charakteryzuje się zapaleniem stawów śródręczno- paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych rąk oraz śródstopno- paliczkowych stów. Skóra rąk staje się ciemniejsza i nadmiernie potliwa, pojawiają się zaniki mięśniowe- mm międzykostnych oraz glistowatych. W miarę postępu choroby proces zapalny obejmuje coraz większą liczbę stawów w kierunku od obwodu do linii środkowej ciała.
RZS może rozpocząć się nietypowo- zmianami zapalnymi jednego dużego stawu, zapaleniem pochewek ścięgnistych i ścięgien lub ostrym zapaleniem wielostawowym.
ROZPOZNANIE:
Warunkiem rozpoznania RZS jest wystąpienie 4 z 7 kryteriów, które muszą trwać co najmniej przez 6 tygodni:
Sztywność poranna stawów- w stawach i wokół nich, utrzymująca się co najmniej 1 godzinę do wystąpienia znacznej poprawy.
Jest ona wynikiem:
Biernego przekrwienia błony maziowej
Zgrubienia torebki stawowej
Zwiększenia ilości płynu stawowego
Zapalenie 3 lub więcej stawów- jednoczesny obrzęk lub wysięk z 3 stawów, obecność tylko kostnego pogrubienia stawu nie spełnia kryterium.
Zapalenie stawów ręki- zapalenie co najmniej jednego stawu, dotyczy to stawów nadgarstka, MCP i PIP.
Symetryczne zapalenie stawów- jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych. Obustronne zapalenie MCP, PIP i MTP spełnia kryterium bez zachowania absolutnej symetryczności.
Guzki reumatoidalne
Obecność czynnika reumatoidalnego
Zmiany radiologiczne- dotyczą obecności nadżerek i osteoporozy okołostawowej zajętych stawów
ZMIANY STAWOWE W RZS:
Przykurcz zgięciowy w stawach nadgarstkowych
Odchylenie łokciowe palców od II do V w stawach śródręczno- paliczkowych (w które mogą zostać podwichnięte)
Łabędzia szyjka- przeprost w st międzypaliczkowym bliższym, a zgięcie w międzypaliczkowym dalszym
Palce typu butonierka- zgięcie w międzypaliczkowym bliższym, przeprost w międzypaliczkowym dalszym
Kciuk butonierka- tzw. szewski, zgięcie w śródręczno paliczkowym, przeprost w międzypaliczkowym
Usztywnienie stawu promieniowo nadgarstkowego
Przykurcz zgięciowy w stawie łokciowym
Przykurcz w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej w stawie barkowym
Zniekształcenie stóp (płaskostopie, koślawość palucha, palce młoteczkowate, modzele)
Staw kolanowy: przykurcz, podwichnięcia tylno- boczne z rotacją zewnętrzną podudzia, rzekoma koślawość kolana
Staw biodrowy: zmiany zwyrodnieniowe, zgięcie, przywiedzenie
Zmiany w części szyjnej kręgosłupa: podwichnięcia kręgów C1 i C2
ZMIANY POZASTAWOWE:
Zmiany skórne- głównie rąk i stów. Skóra jest: chłodna, wilgotna, czasem zaczerwieniona lub ciemnobrunatna.
Zaniki mięśniowe
Guzki reumatoidalne, podskórne- najczęściej w okolicy wyprostnej stawu łokciowego i przedramion
Zapalenie ścięgien i pochewek ścięgnistych oraz kaletek maziowych
Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych głównie w okolicy łokcia i dołu pachowego
Zmiany zapalne naczyń krwionośnych
Uszkodzenie nerwów obwodowych np. zespół kanału nadgarstka z uciskiem na nerw pośrodkowy
Zmiany w narządach wewnętrznych np. zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, zapalenie wsierdzia, zapalenie naczyń wieńcowych, zaburzenia przewodnictwa.
Narząd wzroku- zapalenie twardówki i spojówki
Układ oddechowy- zapalenie płuc, śródmiąższowe zapalenie płuc
Układ moczowy- skrobiawiec nerek
LECZENIE:
1.FARMAKOLOGICZNE
2.REHABILITACJA:
Rehabilitacja pacjenta z RZS ma działanie wielokierunkowe. Ma bardzo duże znaczenie we wczesnych stadiach choroby, gdy nie doszło jeszcze do stałych zmian w narządzie ruchu. Ważne jest aby działać przeciwbólowo, rozluźniająco oraz obciążająco.
Podstawową metodą leczenia usprawniającego jest kinezyterapia (leczenie ruchem). Fizykoterapia i farmakoterapia mają działanie ułatwiające leczenie i utrwalające jego wynik.
Celem leczenia usprawniającego jest:
Opanowanie dolegliwości bólowych
Wzmocnienie zespołów dynamicznych mięśniowych
Zachowanie jak największej ruchomości stawów
Zapobieganie deformacjom we wszystkich odcinkach narządu ruchu
Korekcja powstałych zniekształceń
Wyrobienie prawidłowych mechanizmów adaptacyjnych i kompensacyjnych
Kontrola masy ciała i utrzymanie należytego odżywiania.
Chory z przewlekłym procesem reumatoidalnym i dysfunkcją narządu ruchu wymaga stałej opieki lekarskiej oraz systematycznego usprawniania. Na wieloletnią terapię składa się: leczenie szpitalne, sanatoryjne i ambulatoryjne.
LECZENIE W DOMU- jest kontynuacją terapii i powinno być prowadzone w ramach rehabilitacji środowiskowej. Ważne jest aby:
-nauczyć chorego czynności dnia codziennego
-nauka korzystania z przedmiotów ułatwiających samoobsługę
Rodzina lub osoby opiekujące się chorym powinny pomagać, ale nie wyręczać w czynnościach dnia codziennego.
ELEMENTY WPŁYWAJĄCE NA SPECYFIKĘ USPRAWNIANIA PACJENTÓW Z RZS:
Stale postępujący proces chorobowy
Wieloogniskowość zmian
Ból jako objaw schorzenia
Trudności w akceptacji własnej niepełnosprawności przez pacjenta na skutek ciągłej zmiany form kalectwa
Trudności w integracji społecznej, domowej i zawodowej
FIZYKOTERAPIA:
Zabiegi wykonywane są najczęściej przed ćwiczeniami. Metody fizykalne w RZS obejmują: elektroterapię, termoterapię, magnetoterapię, laseroterapię oraz wodolecznictwo.
Główne cele zabiegów to:
Zmniejszenie bolesności stawów i sąsiednich tkanek
Zmniejszenie stanu zapalnego i działanie resorpcyjne
Poprawa krążenia w kończynach
Ograniczenie lub okresowe zmniejszenie sztywności porannej stawów
Przeciwdziałanie powstawaniu przykurczom w stawach
Wpływ odżywczy na skórę i mięśnie
Działanie w kierunku zmniejszenia objawów niedokrwistości wtórnej
Poprawa ogólnego stanu chorego
KINEZYTERAPIA:
Odgrywa ważną rolę jako czynnik profilaktyczny, jak i leczniczy. Podczas leczenia powinno się uwzględniać stan powierzchni stawowych oraz uszkodzeń chrząstki. Do określenia tego służy 4 stopniowy test Seyfrieda:
I uszkodzenia stawu- jeżeli badana osoba wykona płynnie ruch z obciążeniem kończyny (w pełnym zakresie dla danego stawu, z zastosowaniem oporu submaksymalnego).
*ćw oporowe z ½ obciążenia maksymalnego
*ruchy w pełnym zakresie
*ćw wolne (w celu zapobiegania zniekształceniom kd)
*dalekie spacery po płaskim i równym terenie
*jeśli pojawi się ból w stawie to odciążamy do laską lub kulą
II uszkodzenia stawu- osoba badana wykonuje ruch w pełnym zakresie bez obciążenia, niewielkie obciążenie kończyny ogranicza zakres ruchu w badanym stawie i powoduje ból.
*ćw wolne (w celu zapobiegania zniekształceniom kd) i w odciążeniu z dodatkowym oporem
*w chodzie skrócona faza obciążenia chorej kończyny
*chód z zastosowaniem kul łokciowych lub lasek zbliżony jest do normalnego
III uszkodzenia stawu- osoba badana wykonuje ruch powoli, w odciążeniu wykonywany ruch jest płynny i w pełnym zakresie.
*ćw w odciążeniu
*dla poprawy siły mięśniowej ćw w odciążeniu z niewielkim oporem do 1 kg
IV uszkodzenia stawu- nie może wykonać ruchu, a stworzenie warunków odciążenia dla badanej kończyny powoduje, że ruch odbywa się w niewielkim zakresie i jest mniejszy od biernego zakresu w badanym stawie.
*ćw wspomagane
*ćw bierno- czynne
*leczenie operacyjne
ZAPOBIEGANIE DEFORMACJOM:
Najważniejszy punkt leczenia usprawniającego. Przeprowadzane są tu ćwiczenia utrzymujące siłę mięśniową i pełny zakres ruchu w każdym stawie.
Ważne jest aby nauczyć pacjenta świadomego i kontrolowanego rozluźniania mięśni. Ćwiczenia rozluźniające mają ważne znaczenie ponieważ pacjenci z RZS przed ćwiczeniami odruchowo napinają mięśnie- wynika to ze strachu wykonania ruchu, który prowadziłby do bólu.
Rozluźnienie napiętych mięśni uzyskujemy przez:
Wygodne pozycje chorego
Cichą muzykę
Unikanie pośpiechu
Uspokajającą atmosferę
Spokojne i wyraźne wydawanie poleceń
Ćw oddechowe
Miejscowe rozluźnienie mięśni uzyskujemy przez:
Napięcie, a następnie rozluźnienie mięśni
Podwieszenie kończyny i rytmiczne wykonywanie ruchów czynnych lub biernych.
Rozluźnieniu mięśni sprzyjają zabiegi cieplne, masaż oraz, przy braku przeciwwskazań, hydroterapia. Można poprzedzić lekami przeciwbólowymi, solux, krioterapia, ale również ćw samo wspomagane.
Po rozciągnięciu ćw czynne aby utrwalić efekt.
ZASADY OBOWIĄZUJĄCE W OKRESIE ZAOSTRZENIA RZS:
Prawidłowe ułożenie chorego w łóżku- pozycja ułożeniowa
Łóżko z twardym podłożem, materace proste bez poduszek
Mała poduszka pod głowę
Niewielki wałek pod kolana (10)- zapobiega przerostowi
Stopy w pozycji 0
Kg nieznacznie odwiedzione i wyprostowane w rotacji na zewnątrz. Jednak trzeba to ułożenie zmieniać do przywiedzenia i rotacji do wewnątrz ze zgiętymi przedramieniami.
Raz dziennie ruchy bierne w zajętych stawach, w możliwie pełnym zakresie.
Co 3 godziny ćw izometryczne po 20- 30 napięć- zapobiega to zanikom mięśni
Leżenie na brzuchu 2- 3 razy dziennie przez 30 min z odwiedzionymi udami i stopami poza brzegami łóżka- zapobieganie przykurczom w stawach biodrowych
Przy leżeniu na boku wałek między nogi
Kilka razy dziennie ćw oddechowe
Nie ćwiczymy rano ponieważ pacjent ma trudności związane ze sztywnością poranną
Przy dużym zaostrzeniu zakaz chodzenia ze względu na nadmierne obciążenie stawów
Ostre zapalenie stawów daje wskazanie do krótkotrwałego unieruchomienia
STOPA REUMATOIDALNA:
Obniżenie sklepienia podłużnego i poprzecznego z nadmiernym obniżeniem głów kości śródstopia i bolesnymi modzelami pod nimi
Stopa płasko- koślawa
Koślawość paluch
Odchylenie do boku palców II do V
Grube bolesne modzele na głowach kości śródstopia oraz na podeszwach
Palce młoteczkowate
Niszczenie powierzchni stawowych stępu- zesztywnienie, ograniczeni lub zniesienie odwracania i nawracania
Trzy stopnie deformacji stopy:
Deformacje można skorygować czynnie
Deformacje można skorygować biernie
Deformacje utrwalone
RĘKA REUMATOIDALNA:
Bóle i symetryczne obrzęki w stawach śródręczno- palcowych oraz międzypaliczkowych bliższych
Sztywność poranna
Przy dalszym rozwoju: bolesność, st międzypaliczkowe bliższe o kształcie wrzecionowatym, zanik mm międzykostnych oraz glizdowatych i kłębu kciuka
Objawy wynikające z przemieszczenia się ścięgien:
Kciuk butonierka
Łabędzia szyjka
Palce butonierkowate
Ulnaryzacja palców od II do V (kompensacja przez radializacje nadgarstka)
FUNKCJA CHWYTNA RĘKI ZALEŻY OD:
Jakości chwytu
-to zdolność ręki do dopasowania ręki do trzymanego przedmiotu. Zależy to od prawidłowego zakresu ruchu w stawach. Mamy 5 podstawowych chwytów: opuszkowy, szczypcowy, cylindryczny, hakowy, młotowy.
Chwyty precyzyjne to:
*chwyt opuszkowy
*chwyt szczypcowy
Chwyty siłowe to:
*chwyt cylindryczny
*chwyt hakowy
*chwyt młotowy
Wartości chwytu
-to umiejętność przenoszenia obciążenia zewnętrznego, która zależy od:
*siły mięśniowej
*sprawnie działającego układu więzadłowego
*kierunku działania siły zewnętrznej
Wyróżniamy dwa kierunki działania siły:
-siła zewnętrzna prostopadła do osi poprzecznej ręki np. chwyt hakowy- niesienie walizki
-siła zewnętrzna równoległa do osi poprzecznej ręki np. chwyt cylindryczny- podciąganie się przy poręczy schodów
W chwycie cylindrycznym i młotowym powierzchnie stawowe ręki są dociskane przez siły wewnętrzne ręki. W chwycie hakowym powierzchnie stawowe są rozciągane przez siły zewnętrzne
*wielkości współczynnika tarcia ręka- podłoże
Sterowania- zdolności manipulacyjnych
-zależy od prawidłowej funkcji układu nerwowego i struktury układu dynamicznego ręki.
Funkcja ręki uzależniona jest od ruchów w st śródpaliczkowych. Gdy są usztywnione ruch ma małe pole. Większy jest ruch gdy usztywnione są st międzypaliczkowe.
USZTYWNIENIE W STAWIE ŚRÓDRĘCZNOPALCOWYM WYNIKA Z:
Przykurczu więzadeł pobocznych (bierne przywiedzenie i odwiedzenie palców)
Przykurcz torebek
Przykurcz mm prostujących palce
KOMPENSACJA:
Zmiana rodzaju chwytu przy wykonywaniu czynności
Wykorzystanie pomocy np. nakładek, przedłużaczy itd.
Ćw wzmacniające ręki na przedmiotach kulistych
Stosowanie łusek i ortez w celu obniżenia dolegliwości bólowych, odciążenia oraz zachowania funkcjonalnego ułożenia.
NADGARSTEK:
Zesztywnienie
Zatarte powierzchnie stawowe
Rozciągnięcie więzadeł i torebek
Ochrona przed podwichnięciem i zwichnięciem za pomocą bandaży i stabilizatorów. Przy dużej bolesności kortezy.
W wyniku przebudowy st nadgarstka może dojść do porażenia nerwu pośrodkowego oraz cieśni nadgarstka
W stanie ostrym: leki przeciw bólowe, UD, jonoforeza, jonoforeza, tens, leki przeciwzapalne, tens.
Choroby wynikające z przeciążenia stawów mają różne przyczyny. Bardzo często przeciążenie zależy od budowy osobniczej.
4 TYPY PRZECIĄŻEŃ:
Zewnętrzne obciążenie normalną pracą działa na prawidłowy narząd ruch. Jeśli praca trwa zbyt długo lub czynność jest wykonywana ze zbyt długą częstotliwością.
Zewnętrzne obciążenie zbyt dużą pracą działa na prawidłowy narząd ruchu.
Zewnętrzne obciążenie normalną pracą działa na nieprawidłowy narząd ruchu np. biodro po dysplazji, osłabione mięśnie.
Zewnętrzne obciążenie zbyt dużą pracą działa na nieprawidłowy narząd ruchu.
Ćwiczenia w chorobach przeciążeniowych mają na celu zmęczyć mięśnie, ale nie mają doprowadzić do ich przeciążenia. Nadmierna częstotliwość prowadzi do powstania zmian zwyrodnieniowych.
2 ZASADNICZE TYPY STAWU:
Te w których obciążenie zależy od aparatu więzadłowego np. staw nadgarstkowy, kolanowy oraz skokowy. Tutaj konieczna jest stabilizacja zewnętrzna: opaski, aparaty stabilizujące. Przy zerwaniu konieczna operacja.
Te w których stabilizacje warunkuje układ mięśniowy np. staw barkowy, biodrowy oraz kręgosłup. Stabilizacja poprawia gdy wzmocnimy siłę mięśniową.
CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW:
-nie stanowi jednolitej jednostki chorobowej, lecz zespół zmian patologicznych powstających w wyniku skojarzonego procesu niszczenia chrząstek stawowych i wtórnych zmian w warstwie podchrzęstnej kości.
-zmiany te prowadzą do uszkodzenia struktury anatomicznej stawu, upośledzenia jego funkcji i dolegliwości bólowych.
- zmianom może towarzyszyć wtórne zapalenie błony maziowej
Objawy tej choroby mogą pojawiać się już u ludzi młodych nawet 2- 3 dekadzie życia. Po ukończeniu 60 r. ż występują u około 60% ludzi. U ludzi chorych najczęściej zajęte są te stawy, które są obciążone ciężarem ciała.
Charakterystyczne dla ChZS jest pogrubiony obrys stawów, zwłaszcza kolanowego, oraz odkształcenie osi kończyny.
W trakcie ruchu wyczuwane jest tarcie oraz charakterystyczne trzaski.
W następstwie zwłóknienia torebki zakres ruchów może być ograniczony.
Powstawanie narośli kostnych oraz zmian w obrębie powierzchni stawowych.
Pojawia się ból, który zwiększa się w trakcie wtórnego odczynu zapalnego. Utrzymuje się wtedy w spoczynku.
Do wtórnych zmian zwyrodnieniowych mogą doprowadzić choroby układowe np. RZS, nadczynność przytarczycy, otyłość, cukrzyca, osteoporoza itd.
CEL REHABILITACJI W ChZS:
Zmniejszenie dolegliwości bólowych
Zwolnienie przebiegu procesu degradacyjnego chrząsyki
Zwiększenie zakresu ruchu w stawie
Zwiększenie siły mięśniowej
Wykształcenie właściwej kompensacji i adaptacji do nowych warunków
Zwiększenie ogólnej aktywności pacjenta
Poprawa jakości życia
ŁOKIWĆ:
Choroba przyczepu ścięgien (entezopatie) wynikająca z przeciążenia mięśni.
a)zapalenie mm nadkłykcia bocznego kości ramiennej- łokieć tenisisty. Występuje na skutek długotrwałego i częstego wykonywania zgięcia grzbietowego nadgarstka.
b)zapalenie mm nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej- łokieć golfisty- powstaje w wyniku częstego i długotrwałego zgięcia dłoniowego.
Często w rehabilitacji stosuje się:
*unieruchomienie
*ćw w odciążeniu
*ćw bierne, wolne
*zabieg operacyjny (wycięcie błony maziowej często z usuwaniem głowy kości promieniowej)
Wzmocnienie:
-mocne ściskanie palców i pięści
-przeciw oporowi drugiej ręki czy fizjoterapeuty
-przez rotacje nadgarstkien np. z drążkiem, ciężarkami
-zwijanie ręcznika
Kompensacja przy utrwalonym skurczu zgięciowym:
-ustawienia ramienia w pronacji 20
KOMPENSACJA W STAWIE BARKOWYM:
*ruch całym ciałem
*zginanie i odwracanie wspomagane ruchem łopatek
-bark zamrożony- przechylanie się w chorą stronę
LECZENIE:
Leki przeciwbólowe
Miejscowe ostrzyknięcia (ze sterydami co jednak sprawia, że częstsze ostrzykania powodują niszczenie chrząstki. Ostrzyknięcia robi się do stawu 3- 5 razy na rok.)
ZESPÓŁ BOLESNEGO BARKU
-pojęcie wszystkich wrażeń wywołujących bolesność barku np. przez procesy zapalne, miejscowe zaburzenia ukrwienia itd.
-ograniczenie odwiedzenia i rotacji
(w chorobach reumatycznych ograniczenie ruchomości może być spowodowane przykurczem mm- dlatego w ćw jest przekraczana granica bólu, a w ChZSnie)
-ćw samo wspomagane mają bardzo dobre efekty
BARK ZAMROŻONY
Usztywnienie
Zwiększenie odwiedzenia na siłę może uszkodzić torebkę i chrząstkę
Zaleca się wykonywanie prac z rękoma poniżej głowy