Nadal jednak głównym problemem jest walka z zespołem zaburzeń oddechowych (RDS), którego pochodną są wszelkie inne powikłania wcześniactwa. Sprawny i wydolny układ maciczno-łożyskowy jest najlepszym inkubatorem, w którym powinien rozwijać się i dojrzewać płód, i tylko w przypadku ostrego zagrożenia życia niedojrzałego płodu życie poza macicą może być korzystniejsze. Dlatego tak ważne jest wykrywanie czynników ryzyka i objawów porodu przedwczesnego oraz skuteczne leczenie mające na celu przedłużenie ciąży.
Niestety, problem zapobiegania porodom przedwczesnym jest niezmiernie trudny, bowiem przyczyny mieszczą się zarówno w sferze działania medycznego, jak i poza nimi. Tylko niektóre z nich można wyeliminować poprzez poprawę organizacji opieki nad kobietą ciężarną lub odpowiednie leczenie przyczynowe.
Przyczyny i czynniki ryzyka porodu przedwczesnego
Pomimo nagromadzenia wielu faktów i powstania nowych teorii w dalszym ciągu nie udało się jednoznacznie ustalić i wyjaśnić przyczyn występowania przedwczesnej czynności skurczowej macicy.
Do najczęściej wymienianych czynników ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego zaliczamy:
Niski status ekonomiczny - obserwuje się częstsze występowanie porodu przedwczesnego u kobiet z niskim wykształceniem, pracujących ciężko fizycznie, źle i słabo odżywianych w czasie poczęcia i ciąży, nadużywających alkoholu.
Wiek - częstsze występowanie porodu przedwczesnego stwierdzono zarówno w młodym wieku, poniżej 16. roku życia, jak i w grupie kobiet po 30. roku życia, o ile jest to pierwsza ciąża.
Obciążony wywiad położniczy:
poród przedwczesny w przeszłości,
Wystąpienie jednego porodu przedwczesnego zwiększa ryzyko ponownego wystąpienia czterokrotnie, dwa porody przedwczesne zwiększają ryzyko sześciokrotnie.
martwe urodzenia,
przebyte poronienia,
Praca - ciężka praca fizyczna lub taka, która naraża pacjentkę na stres może powodować wystąpienie porodu przedwczesnego.
Używki - palenie papierosów, używanie narkotyków, oprócz tego,
że wpływają na masę urodzeniową noworodka, zwiększają możliwość wystąpienia porodu przedwczesnego.
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa i wady macicy - niewydolność cieśniowo-szyjkowa, liczne lub dużych rozmiarów mięśniaki, przegrody i inne wady rozwojowe macicy powodują zwiększone niebezpieczeństwo wystąpienia porodu przedwczesnego.
Niektóre schorzenia ciężarnej mogą być przyczyną wystąpienia porodu przedwczesnego:
zakażenie nerek,
inne infekcje np. zapalenie płuc, wyrostka robaczkowego, górnych dróg oddechowych,
niedokrwistość,
nadciśnienie tętnicze, nadczynność tarczycy, choroby i wady serca,
stan przedrzucawkowy i rzucawka,
ciąża mnoga, wielowodzie,
łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie łożyska,
infekcja wewnątrzmaciczna,
przedwczesne pęknięcie błon płodowych.
Rozpoznanie początku porodu przedwczesnego często jest trudne, ponieważ brak jednoznacznych kryteriów rozpoznania tej jednostki chorobowej. Powszechnie przyjmuje się jednak, że poród przedwczesny rozpoczął się, gdy:
występują 2-3 skurcze na godzinę
badaniem ginekologicznym (lub USG) stwierdza się skracanie części pochwowej a następnie rozwieranie ujścia szyjki macicy często połączone z krwawieniem.
pęknięcie pęcherza płodowego i odpłynięcie płynu owodniowego świadczy o rozpoczętym porodzie.
Postępowanie w porodzie przedwczesnym
Każda ciężarna z rozpoczętym porodem przedwczesnym powinna jak najszybciej znaleźć się w oddziale patologii ciąży. Stopień zaawansowania porodu decyduje o powodzeniu leczenia.
Leczenie w porodzie przedwczesnym polega na:
zapewnieniu spokoju fizycznego i psychicznego,
stosowaniu leków hamujących czynność skurczowa macicy,
stymulacji dojrzewania płuc płodu (przez zastosowanie leków dożylnych u ciężarnych),
wyborze sposobu rozwiązania ciąży.
Należy zaznaczyć, że część porodów przedwczesnych (do 30%) wywołanych jest przez lekarza z powodu zagrożenia jakie dalsze trwanie ciąży może stwarzać dla ciężarnej lub ze względu na groźbę wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.
Odrębny problem stanowi przedwczesne pękniecie błon płodowych w ciąży niedonoszonej, które może być zarówno przyczyną jak i następstwem zakażenia wewnątrzmacicznego. Przyjmuje się, że zakażenie towarzyszy ok. 40% wszystkich porodów przedwczesnych. Dlatego u ciężarnej z pęknięciem błon płodowych konieczna jest wnikliwa diagnostyka laboratoryjna oraz bakteriologiczna pozwalająca na monitorowanie zagrożenia zakażeniem. Konieczna jest również codzienna kardiotokograficzna ocena czynności serca płodu. W większości przypadków poród odbywa się w ciągu tygodnia od momentu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, chociaż czasami udaje się przedłużyć ciążę o kilka tygodni.
Znaczne obniżenie wskaźnika umieralności noworodków w Polsce w ostatnich latach było możliwe głównie dzięki wprowadzeniu trójstopniowej opieki medycznej nad ciężarną, która zakłada kierowanie ciężarnych z rozpoczętym porodem przedwczesnym do kliniki. W ośrodkach tych oprócz większych możliwości hamowania przedwczesnej czynności skurczowej macicy znajdują się oddziały intensywnej opieki medycznej dla noworodków (wcześniaków). Ogromne nakłady finansowe i postęp tej dziedziny medycyny pozwala uratować wiele małych wcześniaków, które do niedawna były bez szans. Nadal jednak zmniejszenie liczby porodów przedwczesnych jest głównym zadaniem dla położników. Nie można tego osiągnąć bez odpowiedniej polityki społecznej państwa.
Profilaktyka Zespołu Zaburzeń Oddechowych (RDS) u noworodka
Zespół zaburzeń oddechowych (RDS) jest nadal główną przyczyną zachorowań i umieralności noworodków urodzonych przedwcześnie. W etiopatologii zaspołu zaburzeń oddychania jako czynnik podstawowy uznawany jest jakościowy lub ilościowy niedobór surfaktantu płucnego. Surfaktant złożony jest z wielu substancji powierzchniowo-czynnych, wśród których przeważają lipidy (90%) i białka (10%). Wydzielanie surfaktantu jakościowo dojrzałego w ilościach wystarczających dla stabilności pęcherzykowej płuc zachodzi w okresie po 36 tygodniu ciąży. Noworodki urodzone mięzy 29-30 tygodniem ciąży są w 60% zagrożone rozwojem RDS. U dzieci urodzonych w 35-36 tygodniu ciąży zagrożenie to nie przekracza 5%. Głównym warunkiem wystąpienia RDS jest niedojrzałość płuc płodu. Ocena dojrzałości płuc płodu i prognozowanie RDS przez wiele lat stanowiło problem diagnostyczny. Ostatnia dekada przyniosła rozwój wielu metod pozwalających wykryć surfaktant w płynie owodniowym oraz ocenić poszczególne jego składniki.
W Zakładzie Biochemii Klinicznej wykonuje się testy jakościowe (test spieniania, test bąbelkowy) pozwalające ocenić dojrzałość płuc płodu. Określenie stopnia dojrzałości płuc płodu umożliwia właściwe postępowanie lekarskie. Ma to szczególne znaczenie, kiedy w rachubę wchodzi wcześniejsze ukończenie ciąży, względnie przekazanie ciężarnej, czy rodzącej do oddziału referencyjnego. Poród dziecka w takim wypadku umożliwia wczesną intensywną terapię noworodka, profilaktyczne lub lecznicze podanie surfaktantu do drzewa oskrzelowego.