W trakcie rozwoju zmienia się:

- Wygląd morfologiczny.

- Właściwości fizjologiczne.

- Właściwości anatomiczne.

- Właściwości psychomotoryczne.

Poszczególni osobnicy różnią się tempem tych zmian, w podobnym wieku kalendarzowym posiadają pewne charakterystyczne cechy wspólne, które są podstawą oceny.

Rozwój fizyczny jest złożonym procesem i każdy człowiek przechodzi przez wszystkie kolejne jego etapy. Charakterystyczną cechą jest jednak indywidualna zmienność czasu ich trwania oraz poziomu i tempa rozwoju. Powoduje to znaczne zróżnicowanie grupy dzieci w tym samym wieku kalendarzowym.

Dokonywanie oceny rozwoju ma więc na celu:

- Śledzenie przebiegu rozwoju fizycznego, w tym: poziomu rozwoju danego wskaźnika ( np. wysokości i masy ciała ) w stosunku do normy dla populacji w tym samym wieku.

- Wczesne wykrywanie ewentualnych zaburzeń rozwoju, ustalanie ich przyczyn i jak najszybsze ich usuwanie, aby umożliwić dziecku osiągnięcie optimum swego poziomu rozwoju.

1. Oceny rozwoju fizycznego danego osobnika dokonujemy na tle populacji, pamiętając, że w jej skład wchodzą osobnicy reprezentujący różne poziomy rozwoju.

2. Rozwój fizyczny oceniany jest na podstawie konkretnego zespołu cech zdeterminowanych w sposób poligeniczny ( najczęściej na podstawie wysokości i masy ciała )

Norma rozwojowa – biologiczny układ odniesienia.

Służy do oceny rozwoju fizycznego; pojedynczych osobników populacji w wieku rozwojowym.

Zmienność fenotypowa danej cechy jest opisywana podstawowymi charakterystykami statystycznymi: średnią arytmetyczną z odchyleniem standardowym.

RYSUNEK

W skład populacji wchodzą różni osobnicy, realizujący swoje indywidualne linie rozwojowe, to zakres tej rekombinacji genetycznej, określamy normą adaptacyjną populacji.

Norma adaptacyjna ( uwarunkowana genetycznie ) zmienność w obrębie populacji: cała pula niepowtarzalnych fenotypów mniej lub bardziej podobnych do siebie, wśród których różne cechy występują z różną częstością.

Ocena, czy rozwój pojedynczego osobnika przebiega prawidłowo czy nie, wymaga stworzenia granic wyznaczających tę ‘ normalność ‘ – czyli opracowania normy biologicznej – biologicznego układy odniesienia.

‘ Normalność ‘ – zakres zmienności fenotypowej w obrębie normy adaptacyjnej danej populacji wynikającej z rekombinacji genów oraz modyfikującego wpływu środowiska.

Jak wyznaczyć ten zakres? Granice? – Statystycznie na podstawie częstości występowania różnych wartości poszczególnych cech w populacji.

RYSUNEK

Tak opracowaną normę można przedstawić:

* Tabelarycznie ( najstarsze tablice Pirqueta tylko średnie wartości, późniejsze rozszerzone o standardowe odchylenie albo pełen obszar zmienności cechy )

* Graficznie w postaci siatek standardowych.

Jak dokonujemy oceny korzystając z tablic:

1. Ustalamy wiek kalendarzowy badanego.

2. Dokonujemy pomiaru np. wysokości i masy ciała.

3. Porównujemy wielkość zmierzoną z tablicami wskaźników ( średnia, stand. odchylenie w poszczególnych klasach wieku , oddzielnie dla chłopców i dziewcząt )

W praktyce częściej stosowane są normy w postaci skali centylowej.

Miarą tendencji centralnej – mediana ( wartość środkowa ), podział rozkładu na przedziały procentowe.

Centyl ( Cp) – wartość cechy, której nie przekracza p% osobników, inaczej centyl charakterystyczny dla wartości cechy badanego pokazuje jego pozycję w populacji uporządkowanej wg. zmienności cechy od 0-100 %.

Wartości centylowe można przedstawić graficznie – siatki centylowe.

RYSUNEK

Linie biegnące na siatkach oznaczają w kolejnych klasach wieku częstość występowania poszczególnych wartości danej cechy, C₅₀ – mediana, wokół niej kanał środkowy C₂₅-C₇₅ wartości średnie – wąska norma ( obejmująca 50 % obserwacji )

Kanał C₂₅-C₁₀ – Wartości małe.

Kanał C₁₀-C₃ – Wartości bardzo małe.

Kanał C₇₅-C₉₀ – Wartości duże.

Kanał C₉₀-C₉₇ – wartości bardzo duże.

Wartości C_10-C₉₀ szeroka norma ( obejmująca 80 % obserwacji )

Jak dokonujemy oceny korzystając z siatek centylowych?

1. Ustalamy wiek kalendarzowy badanego.

2. Dokonujemy pomiaru np. wysokości i masy ciała.

3. Porównujemy dane z normą nanosząc dane dziecka na siatkę, zaznaczamy jego pozycję centylową osobno dla wartości wysokości ciała i masy ciała.

4. Interpretujemy uzyskane wyniki.

Rozwój harmonijny – Gdy wysokość dziecka mieści się w szerokiej normie na siatce centylowej dla wysokości ciała, a jego masa – w tym samym lub sąsiednim kanale centylowym na siatce dla masy ciała.

Rozwój dysharmonijny – Gdy masa ciała dziecka różni się swą pozycją centylową ( na siatce dla masy ciała ) od pozycji jego wysokości ( odczytanej na siatce dla wysokości ) o 2 lub więcej kanałów centylowych.

Niedobór wysokości ciała – Gdy wysokość ciała dziecka mieści się poniżej 10c, między 3-10 c. Należy szukać przyczyn niskorosłości sprawdzając:

* Wysokość ciała rodziców.

* Somatotyp dziecka.

* Warunki w jakich żyje.

Gdy wysokość ciała mieści się na 3c lub poniżej, dziecko kieruje się do pogłębionej diagnozy rozwoju.

Nadmierna wysokość – u dzieci i młodzieży to stan, w którym wysokość ciała badanej osoby przekracza wartość 97 centyla na siatkach centylowych wysokości ciała lub dwa odchylenia standardowe od średniej dla płci i wieku.

Nadmiar masy ciała – ocenia się zawsze w stosunku do wysokości ciała.

1. Na siatkach centylowych – porównując pozycję centylową masy dziecka do pozycji jego wysokości.

Interpretacja: jeżeli pozycja masy ciała przewyższa o półtora pasma ( kanału ) centylowego pozycję wysokości >>> nadwaga. Jeżeli o 2 pasma centylowe lub więcej >>> otyłość.

Każda norma służąca do oceny rozwoju fizycznego musi spełniać następujące warunki:

- Zawierać zakres zmienności cechy ( poprawność statyczna )

- Uwzględniać różnice rozwojowe obu płci ( dla każdej płci oddzielne normy )

- Norma musi być opracowana na próbie z populacji ( reprezentatywna )

- Normy muszą być aktualne.

Przykład: dziewczyna 14 lat, wysokość ciała 154 cm, masa ciała 60 kg.

Pozycja centylowa odczytana na siatce.

C₁₀ – wysokość ciała.

C₇₅-C₉₀ – masa ciała.

Różnica ponad dwa kanały centylowe; dysharmonia rozwoju.

Nadwaga ? Czy otyłość? Raczej otyłość.

Należna masa: C₁₀ dla masy ciała 42 kg.

42 kg – 100 %

60 kg – x

X= 142,85%

Ustalenie masy należnej dla wysokości ciała dziecka – czyli znalezienie pozycji masy ciała odpowiadającej pozycji wysokości ciała badanego dziecka i obliczenie w procentach nadmiary masy badanego.

Interpretacja:

RYSUNEK

Ocenę proporcji masy ciała do wysokości można wykonać na skorelowanych siatkach centylowych proporcji masy do wysokości ciała. Siatki te nie uwzględniają wieku kalendarzowego, dlatego należy uzupełnić ocenę o ocenę wysokości ciała w stosunku do wieku.

Zasada oceniania, podobna jak w innych siatkach: wąska norma obejmuje zakres 25-75 centyla, szeroka zakres 10-90 centyla, przy czym przedział 10-25 centyl oceniamy jako szczupłość, a przedział 75-90 centyl – nadwagę, 10-3 centyl niedobór masy ciała, poniżej 3 centyla – znaczny niedobór; 10-97 – nadwaga znaczna ( niekiedy otyłość ), powyżej 97 – otyłość, im dziecko jest tęższe tym wyższa jest pozycja centylowa, im szczuplejsze, tym pozycja niższa.

Do oceny stanu żywienia np. przy diagnozowaniu otyłości ocenę uzupełnia się o pomiary obwodów i grubości fałdów skórno-tłuszczowych. Zaleca się też dodatkowo ocenę wskaźników wagowo-wzrostowych, z których BMI koreluje z zawartością tłuszczu.

RYSUNEK

Klasyfikacja stanu odżywienia u osób dorosłych w zależności od wskaźnika masy ciała (BMI).

RYSUNEK

U dzieci i młodzieży nie możemy posługiwać się tymi zaleceniami, ponieważ wartość wskaźnika BMI zależy od płci i zmienia się z wiekiem. Do oceny stopnia niedoboru lub nadmiaru masy ciała w populacji w wieku rozrodczym stosowane są siatki centylowe lub tabele wartości wskaźnika BMI dla płci i wieku.

RYSUNEK

Klasyfikacja zaburzeń dotyczących masy ciała u dzieci i młodzieży i odpowiadające im przedziały centylowe wskaźnika masy ciała (BMI)

RYSUNEK

Ocena wzajemnej proporcji cech; poziomu rozwoju, proporcji ciała, stanu odżywienia = sporządzenie fenotypu osobnika dokonuje się za pomocą MORFOGRAMÓW.

RYSUNEK

Nieprawidłowy rozwój organizmu

Zaburzenie jednej albo wszystkich faz rozwoju

Zaburzenie wzrastania

RYSUNEK

RYSUNEK

Wiek biologiczny ( fizjologiczny )

Metody jego oceny.

Dzieci w tym samym wieku kalendarzowym charakteryzują się różnym poziomem rozwoju biologicznego.

Zatem: Wiek kalendarzowy nie jest i nie może być miarą dojrzałości biologicznej osobnika.

Właściwa ocenia rozwoju fizycznego dziecka powinna być oparta na jego wieku rozwojowym, gdyż tylko w przypadku znajomości wieku rozwojowego, możemy określić czy ono jest rozwojowo biologicznie młodsze czy starsze niż by to wynikało z jego wieku kalendarzowego.

RYSUNEK

RYSUNEK

Zaawansowane bądź opóźnienie wieku biologicznego w stosunku do wieku kalendarzowego jest cechą utrzymującą się przeważnie przez cały czas od urodzenia do osiągnięcia dojrzałości.

Wiek fizjologiczny – miara biologicznej dojrzałości organizmu, wskazuje on na stopień zaawansowania w rozwoju niektórych cech lub układów ustroju.

Posługiwanie się tym kryterium ma szczególne uzasadnienie:

W drugiej dekadzie życia ( największe zróżnicowanie wśród równolatków kalendarzowych )

W przypadku dysharmonii rozwojowej, gdy dzieci nie mieszczą się w szerokiej normie ( biologicznie młodsze albo starsze niż wynika to z wieku kalendarzowego )

Mierniki wieku fizjologicznego ( kryteria jego oceny ):

- Wiek morfologiczny ( sylwetki )

- Wiek szkieletowy ( kostny )

- Wiek zębowy.

- Wiek drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych ( wtórnych cech płciowych )

Wiek morfologiczny.

Najpowszechniej stosowane kryterium oceny wieku rozwojowego. Ocena oparta jest przede wszystkim na podstawowych cechach morfologicznych – wysokości, masie ciała, obwodzie klatki piersiowej.

Ocena polega na porównaniu wartości określonych cech dziecka ze standardami dla danej populacji.

Metody oceny wieku rozwojowego, morfologicznego: porównanie odpowiednich cech dziecka ze średnimi arytmetycznymi dla danej populacji albo oszacowanie na podstawie siatek centylowych.

Zalety: stosowany od urodzenia do zakończenia wzrastania.

Wady: mała zgodność z innymi miernikami.

RYSUNEK

Wiek kostny.

Metoda oparta na określeniu stopnia dojrzałości kośćca, stała kolejność poszczególnych punktów kostnienia, a czas ich pojawiania się, osiąganie kolejnych stadiów morfologicznych i wreszcie zanikanie chrząstek wzrostowych w kościach długich waha się i może stanowić podstawę oceny prawidłowości rozwoju.

Zalety: stosowany od urodzenia do osiągnięcia pełnej dojrzałości szkieletu ( 25 lat ), duża zgodność z innymi miernikami.

Wady: Inwazyjność, wykonywanie zdjęcia rentgenowskiego.

Metody oceny wieku szkieletowego:

- Atlasowa ( Todda ) częściej stosowana.

- Punktowa ( Achesona )

Dojrzewanie kośćca pozostaje pod wpływem czynników genetycznych, hormonalnych oraz uwarunkowań środowiskowych, głównie żywienia.

Istnieje duża korelacja wieku kostnego z wiekiem morfologicznym ogólnym dojrzewaniem ustroju. U chłopców pojawienie się trzeszczki kciuka jest sygnałem inicjacji rozwoju płciowego. Zakończenie tego okresu zbiega się z powstaniem kościozrostu członów z nasadami, dalszych paliczków ręki.

U dziewcząt pojawienie się trzeszczki sygnalizuje rychłe wystąpienie menarche.

Dopuszczalne jest opóźnienie wieku kostnego wynoszące do 2 lat. Opóźnienie wieku kostnego odzwierciedla opóźnienie wzrastania i rozwoju stwierdzane w takich stanach chorobowych jak: niedobór hormonu wzrostu, niezdiagnozowana lub niewłaściwie leczona niedoczynność tarczycy, ciężkie choroby ogólnoustrojowe ( wady serca, mukowiscydoza, ciężkie postacie astmy oskrzelowej, przewlekłe choroby przewodu pokarmowego ), niedożywienie. Opóźnienie wieku kostnego obserwowane jest także w tzw. konstytucjonalnym opóźnieniu wzrostu i rozwoju. Dzieci te rosną jednak dłużej niż ich rówieśnicy, gdyż później występuje u nich dojrzewanie płciowe i w końcowym efekcie ich wysokość ciała po osiągnięciu dorosłości jest prawidłowa.

Konsultacji endokrynologicznej wymaga opóźnienie wieku kostnego o ponad 2 lata, w porównaniu z wiekiem metrykalnym, zwłaszcza w przypadku współistniejącego opóźnionego dojrzewania.

Wiek zębowy.

Na podstawie liczby i stopnia wyrżnięcia się poszczególnych zębów i porównaniem z tablicą podającą przeciętny wiek wyrzynania się poszczególnych zębów mlecznych i stałych.

Zęby mleczne.

Wyrzynają się 5-6 do 30 miesiąca.

I2c1m2 |i2c1m2 kolejność; siekacze przyśrodkowe., siekacze boczne

I2c1m2 | i2c1m2 pierwsze trzonowce, kły, drugie trzonowce.

Większa dojrzałość zębów w szczęcie niż żuchwie.

Zęby mleczne zwykle wcześniej wyrzynają się u chłopców niż u dziewczynek.

Zęby stałe.

M3P2C1i2 | i2C1P2M3

M3P2C1i2 | i2C1P2M3

Kolejność:

Szczęka: M1>i1>i2>P1>P2>C>M2 Chłopcy.

Żuchwa: I1>M1>>i2>C>P1>P2>M2

Szczęka: M1>i1>i2>P1>P2>C>M2 Dziewczęta

Żuchwa: i1>M1>i2>C>P1>M2

Czas pojawiania się zębów charakteryzuje się dużą zmiennością indywidualną, pół roku wcześniej u dziewcząt niż i chłopców i ok. 1 rok wcześniej kończy się u dziewcząt!

W większości do ok. 13-14 ( 12-13 ) r.ż. wyrzyna się 28 zębów stałych.

Zalety: prosta, nieinwazyjna, długi okres stosowania.

Wady: silnie uwarunkowany genetycznie o dużym zakresie zmienności indywidualnej i małej wrażliwości na czynniki środowiskowe, mało skorelowany z innymi wskaźnikami wzrastania.

Wiek drugo-i trzeciorzędowych cech płciowych.

Opiera się na ocenie stadiów rozwoju piersi i owłosienia łonowego u dziewcząt oraz genitaliów i owłosienia łonowego u chłopców wg. pięciostopniowej skali Tannera. Dodatkowym cennym wskaźnikiem dojrzewania jest wiek wystąpienia pierwszej miesiączki ( menarche ) Stadia rozwoju piersi (M):

M₁ – faza dziecięca.

M₂ – tzw. stadium pączka.

M₃ – uwypuklenie piersi i otoczki brodawki ( wyczuwalna tkanka tłuszczowa )

M₄ – wyraźnie zarysowana pierś, tkanka gruczołowa.

M₅ – pierś w pełni rozwinięta.

Stadia rozwoju owłosienia łonowego u dziewcząt (P):

P₁ – faza dziecięca.

P₂ – pojedyncze proste włosy o słabej pigmentacji wzdłuż warg sromowych większych u dziewcząt i u podstawy prącia u chłopców.

P₃ – rzadkie, grubsze, ciemniejsze i lekko skręcone zajmują część powierzchni krocza.

P₄ – gęste, ciemne, mocno skręcone na powierzchni nieco mniejszej niż u osób dojrzałych w pełni.

P₅ – typowe dla osobników dojrzałych.

RYSUNEK

Kolejność pojawiania się cech znamionujących dojrzewanie jest u wszystkich dzieci taka sama, natomiast dynamika zmian i czas jest zmienny.

Wiek rozpoczęcia dojrzewania i długość trwania jego stadiów wykazuje dużą zmienność indywidualną.

RYSUNEK

RYSUNEK

Zalety: Nieinwazyjny, somatoskopijny, duża zgodność z innymi wskaźnikami zwłaszcza z wiekiem szkieletowym.

Wady: Krótki okres stosowania ( okołodojrzewaniony ), krępujący ( zwłaszcza dla badanych )

Rzadko zdarza się aby wiek kalendarzowy pokrywał się z wiekiem rozwojowym. Rozbieżność jest normalna, kiedy wielkość odchyleń między wiekiem kalendarzowym i wiekiem rozwojowym mieści się w przedziale wahań fizjologicznych.

Obiektywną miarą tej zależności jest wskaźnik stanu dojrzałości biologicznej wyrażający stosunek wieku rozwojowego do kalendarzowego ( Cieślik 1974 r )

Rysunek

Rysunek