Jarosław Mielczarek
grupa 2, 3 rok Fizjoterapia NS
Fizjoterapia dzieci z wrodzoną wadą serca
Fizjoterapia dzieci z wrodzoną wadą serca dzieli się na 3 okresy:
okres przedoperacyjny
okres wewnątrzszpitalny
okres ambulatoryjny
Okres przedoperacyjny - Okres ten trwa od momentu zdiagnozowania wady do czasu korekcji. Ważne jest rozpoznanie wady i jej istotności hemodynamicznej.
W tym okresie prowadzone są czynności:
- ćwiczenia bierne lub samowspomagane kończyn dolnych i górnych- zasadą mobilizacji krążenia obwodowego
- ćwiczenia oddechowe
- nie powinno się hamować motoryki spontanicznej dziecka bez względu na rodzaj wady i jej znaczenie hemodynamiczne
- ocena neurokinezjologiczna i ewentualna klasyfikacja do terapii rozwoju psychomotorycznego: dzieci z ciężkim, średniociężkim i lekkim (przy 5 reakcjach nieprawidłowych i współistniejącej asymetrii) stopniem zaburzenia ośrodkowej koordynacji nerwowej; forma terapii jest dostosowana do wady.
Okres wewnątrzszpitalny – Dzieli się on na 2 podokresy (podokres bezpośredniego przygotowania do zabiegu operacyjnego i podokres pooperacyjny wczesny)
Podokres bezpośredniego przygotowania do zabiegu operacyjnego:
- zapoznanie się z wynikami badań obiektywnych: USG, próba wysiłkowa, RTG klatki piersiowej
- omówienie rodzaju dojścia operacyjnego i zasad stabilizacji rany pooperacyjnej
- prowadzenie fizjoterapii oddechowej
- nauka ćwiczeń okresu pooperacyjnego
Podokres pooperacyjny wczesny (7-10 dób):
Dzieci w wieku 0 – 2 lat - w pierwszej dobie pooperacyjnej po uzyskaniu wydolności krążeniowo- oddechowej:
- mobilizacja krążenia obwodowego przez ruch bierny lub samowspomagane: po sternotomii obowiązuje symetria wykonywania ruchów w obręczy barkowej; ważne jest by w pierwszej dobie uzyskać pełny zakres zgięcia i obwodzenia do tyłu.
- po torakotomii tylno- bocznej włączamy w 3. dobie ruch pełnego odwodzenia po stronie dojścia operacyjnego w pozycji leżenia na boku przeciwnym
- odruchowa lokomocja wg Vojty w pierwszej fazie obrotu z wyzwalaniem strefy piersiowej i tułowiowej; jednorazowy czas stymulacji 10-15s przy czterokrotnym powtórzeniu. W tej formie usprawniania dochodzi do prowokacji przepony do skurczu z jednoczesną aktywacją mięśni międzyżebrowych, co powoduje pogłębienie oddechu, zwiększenie jego częstotliwości oraz otwarcie klatki piersiowej ukierunkowane na górny otwór klatki piersiowej (wiąże się to ze zmianą toru oddychania z przeponowego na piersiowy); dochodzi do odruchowego zmniejszenia napięcia wydzieliny drzewie oskrzelowym, za czym idzie łatwiejsze jej wydalanie.
Dochodzi do centrowania pozycji w stawach kulistych; pośredniego ustawienia stawów kręgosłupa (często dochodzi do zablokowania stawów międzykręgowych po operacji). Dochodzi do aktywacji mięśnia zębatego tylnego strony potylicznej (często zostaje przecięty podczas operacji). Jednoczesny skurcz dwóch łańcuchów skośnych mięsni brzucha, co wiąże się ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej, powoduje wzrost perystaltyki jelit, która jest zniesiona lub zaburzona na skutek znieczulenia. Planowany spodziewany ruch, jako ruch czynny z komponentą skurczu izometrycznego, powoduje większą mobilizację krążenia obwodowego, niż ma to miejsce w ruchu biernym, co potęgowane jest reakcją naczynioruchową na obwodzie.
- opukiwanie, oklepywanie klatki piersiowej w pozycjach drenażowych;
- prowokacja efektywnego kaszlu (nacisk szpatułką na nasadę języka- bez drażnienia tylnej ściany gardła, aby nie powodować podrażnienia nerwu błędnego
- terapia ułożeniowa (zapobiega zrostom lub ułatwia wentylację):
po sternotomii: przeciwwskazane jest układanie na boku 6-8tygodni; w 1. dobie pacjenci leżą głównie na plecach z 10-15° kończyn dolnych do dołu; 2-3. doba- układanie na brzuchu (po usunięciu drenu)- 10-15°
po torakotomii tylno- bocznej: w dobie zabiegu ułożenie na boku przeciwnym do operowanego; od 3. doby stosuje się wałek na wysokości dojścia operacyjnego pod bok przeciwny, w celu rozciągnięcia blizny pooperacyjnej
- pionizacja: dla dzieci chodzących przed zabiegami po wadach prostych w pierwszej dobie; przy operacjach złożonych- druga doba
- kinezyterapia poprzedzona inhalacjami z leków o charakterze mukolitycznym.
Dzieci w wieku 3-16(18)lat
1 i 2 doba:
- ćwiczenia czynne kończyn dolnych i górnych z wyłączeniem stawów ramiennych w 1.dobie (ćw. wspomagane) zasadą mobilizacji krążenia obwodowego (od stawów dystalnych do proksymalnych; od kończyn dolnych do górnych); z zachowaniem ruchu symetrycznego w ćwiczeniach obręczy kończyny górnej
- ćwiczenia dynamiczne odcinków dystalnych kończyn dolnych i górnych
- ćwiczenia oddechowe z wydłużoną fazą wydechu
- ćwiczenia wdechu (dla wzmocnienia mięśni, wzrostu ruchomości klatki piersiowej, która jest zminimalizowana bólem; co ułatwia oddychanie i mobilizuje pęcherzyki płucne) i wydechu (co mobilizuje efektywny kaszel, zabezpiecza przed spadkiem ciśnienia na szczycie wydechu- a zatem powoduje łatwiejsze usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego) z oporem
- ćwiczenia izometryczne kończyn dolnych; napięć krótkotrwałych w celu mobilizacji pompy mięśniowej - krążenia obwodowego
- opukiwanie i oklepywanie klatki piersiowej w pozycjach drenażowych i efektywny kaszel
Doba 3 i 4:
- wprowadzamy ćwiczenia samowspomagane z laską bądź czynne obręczy barkowych w pozycji siadu ze spuszczonymi kończynami dolnymi
- doskonalenie chodu
- reedukacja posturalne
Doba 5 i 6:
- ćwiczenia czynne mięśni prostowników grzbietu w odcinku piersiowym oraz rotatorów zewnętrznych stawu ramiennego w pozycji leżenia przodem
- jazda na cykloergometrze bez oporu (obciążenia), czas- 5min, prędkość- 5km/h; obserwujemy przyrosty tętna
Doba 7:
- próba schodów
- kinezyterapia poprzedzona mukolitykami
Okres ambulatoryjny- jest to okres około miesiąca po przebytym zabiegu. Fizjoterapia ma za zadanie:
1) Leczenie i zapobieganie powikłań okresu wewnątrzszpitalnego
2) Podnoszenie wydolności fizycznej, w szczególności dzieci po korekcji wad złożonych; testy wysiłkowe i kwalifikacja do odpowiedniej klasy NYHA
3) Długofalowe prowadzenie ćwiczeń oddechowych u pacjentów korygowanych w krążeniu obwodowym ze względu na obniżenie wskaźników wentylacji (dynamicznych).
Powikłania jakie w tym okresie mogą wystąpić to np. porażenie nerwu przeponowego po zabiegach kardiochirurgicznych.
- objawy porażenia nerwu:
zmiany w RTG klatki piersiowej
asymetria lub wysokie ustawienie przepony
współistniejące zmiany o charakterze niedodmowym lub niedodmowo-… po stronie porażonej
- objawy kliniczne:
poszerzenie skrzydeł nosa
zapadanie się tchawicy
zapadanie przestrzeni nadmostkowej, nadobojczykowych i międzyżebrowych z retrakcją ścian klatki piersiowej
oddech paradoksalny: dyskoordynacja pracy mięśni brzucha z fazą oddechu
duszność, zimny pot
Fizjoterapia:
- ćwiczenia oddechowe wspomagane
- odruchowa lokomocja wg Volty w 1. fazie obrotu; cel: reedukacja nerwowo- mięśniowa, drogą wstępującą nerwów rdzeniowych C1-4
- ćwiczenia oddechowe z wydłużoną fazą wydechu oraz wdechu i wydechu z oporem u starszych dzieci
- ćwiczenia uruchamiające i rozciągające klatki piersiowej po stronie porażonej
- drenaż oskrzelowy, jeżeli istnieją zmiany o charakterze niedodmowym
- oklepywanie i opukiwanie klatki piersiowej zakończone efektywnym kaszlem
- inhalacje z leków o charakterze mukolitycznym
- impulsowe pole magnetyczne niskiej częstotliwości na klatkę piersiową
Przeciwwskazaniami są zabiegi z elektroterapii:
- do 1. roku życia- galwanizacja
- do 2. roku życia- elektrostymulacja
- w późniejszym wieku wykonuje się podczas operacji druciany szew na mostku, więc przeciwwskazana jest jakakolwiek elektroterapia