Reumatoidalne zapalenie stawów

Podział chorób reumatycznych:

1. Układowe choroby tkanki łącznej (TZS, Toczeń rumieniowaty układowy)

2. Zapalenia stawów z towarzyszącym zapaleniem kręgosłupa (ZZSK)

3. Choroba

4. Zapalenie stawów towarzyszących zakażeniu

5. Choroby metaboliczne z zajęciem stawów

6. Zmiany pozastawowe

7. Różne zaburzenia (spondyloartropatie seronegatywne)

W przypadku bólu duże znaczenia mają informacje dotyczące:

• Okoliczności wystąpienia bólu

• Charakter bólu

• Czas trwania

• Umiejscowienie

• Fazowość

• Stopnia nasilenia – VAS wizualna skala analogowa bólu (1-10)

DAS 28

Wskaźnik służący do oceny aktywności RZS jest DAS 28, zalecany przez Europejską Ligę ds. zwalczania reumatyzmu (EULAR). Ocenianych jest 28 stawów: barkowe, łokciowe, nadgarstkowe, stawy rąk (śródręczno – paliczkowe i międzypaliczkowe bliższe) i kolanowe po obu stronach ciała.

DAS 28 oblicza się podstawiając do wzoru liczbę bolesnych i obrzękniętych stawów zgodnie z 28 ogólną ocenę aktywności choroby dokonaną przez pacjenta za pomocą skali VAS oraz wartości OB. Po 1 h lub CRP.

Im mniejsza wartość DAS 28 tym mniejsza aktywność choroby. Wartość poniżej 2,6 świadczy o remisji, natomiast powyżej 5,1 – o jej wysokiej aktywności.

Klasyfikacja Seyfrieda

1 stopień uszkodzenia stawu – badany wykonuje ruch z obciążeniem kończyny płynnie, w pełnym zakresie
2 stopień uszkodzenia stawu – badany wykonuje ruch w pełnym zakresie, niewielkie obciążenie powoduje ból
3 stopień uszkodzenia stawu – badany wykonuje ruch w odciążeniu płynnie, bez odciążenia ruch wykonywany jest powoli, „skokami”
4 stopień uszkodzenia stawu – badany nie jest w stanie wykonać ruchu czynnego, w warunkach odciążenia ruch wykonywany jest w zakresie mniejszym od biernego zakresu ruchu w danym stawie.

RZS – reumatoidalne zapalenie stawów

RZS – przewlekła, układowa choroba tkanki łącznej, charakteryzuje się nieswoistymi, symetrycznym zapaleniem stawów, zmianami pozastawowymi i narządowymi. (M. Brzosko)

RZS – przewlekła choroba zapalna błony maziowej małych i średnich stawów, prowadząca do uszkodzenia chrząstki stawowej, kości i innych struktur tworzących staw. Choroba ma charakter ogólnoustrojowy. (J. Kucharz)

RZS– dodatkowo są okresy zaostrzeń i remisji, reszta definicji ta sama. (Samborski)

Epidemiologia:

• W Polsce choroba dotyczy około 1% populacji dorosłych (400 tys.)

• Zachorowalność wynosi 2-4 osób na 10 tysięcy. Choroba częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn w stosunku 3-4:1

• Może pojawić się w każdym wieku, najczęściej występuje między 30-60 rż.

Etiologia:

Udział czynników genetycznych jest rozważany. Znaczenie etiologiczne przypisuje się wirusom: różyczki, cytomegalii CMV, Epstina Baar EBV oraz bakteriom: Mikrobakterie, Escherichia coli; palenie tytoniu, hormony płciowe i prolaktyna (kobiety przed menopauzą).

Postacie kliniczne:

Seropozytywna (obecny RF we wczesnym okresie choroby u około 30% chorych, w zaawansowanych postaciach u około 60%)

Seronegatywna, bez obecności RF.

RF (rheumatoid factor) – czynnik reumatoidalny. Autoprzeciwciało rozpoznające czynnik ludzki, IgG zwane RF, które występuje u 60% chorych.

RZS dochodzi do zaburzeń immunologicznych, prowadząc do autoagresji, która doprowadza do niszczenia śródbłonka naczyniowego, stanowiącego źródło mediatorów stanu zapalnego.

Objawy kliniczne:

• Symetryczne zajęcie stawów śródręczno – paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych, nadgarstkowych

• Ból

• Obrzęki stawów

• Sztywność stawów

• Spadek masy ciała

• Stany podgorączkowe

• Apatia

• Znużenie

• Zapalenie ścięgien, pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych

• Osłabienie mięśni

„błędne koło bólu” : ból przeciążenie nadmierne napięcie mięśniowe.

Diagnostyka RZS

Rozpoznanie RZS ustala się na podstawie kryteriów diagnostycznych opracowanych w 1987 roku przez ACR.

Spełnienie czterech z siedmiu kryteriów, takich jak:

• Sztywność poranna stawów

• Zapalenie trzech lub więcej stawów

• Zapalenie stawów ręki

• Symetryczne zapalenie stawów

• Guzki reumatoidalne

• Obecność czynnika reumatoidalnego

• Zmiany radiologiczne

Rozpoznanie RZS stwierdza się, jeżeli pacjent osiągnie sześć lub więcej punktów zgodnie z poniższymi warunkami:

I domena – zajęcie stawów:

• 1 średni/ duży staw (0 pkt)

• 2-10 średnich/dużych stawów (1 pkt)

• 1-3 małych stawów (2 pkt)

• 4-10 małych stawów (3 pkt)

• Więcej niż 10 małych stawów (5 pkt)

II domena – badania serologiczne

Ujemy czynnik reumatoidalny (RF) lub przeciwciała przeciw cytrulinowemu peptydowi (CCP) (0 pkt)

III domena – czas trwania zapalenia stawów (błony maziowej):

• Mniej niż 6 tygodni (0 pkt)

• 6 tygodni lub dłużej (1 pkt)

IV domena – parametry aktywności zapalnej:

• Stężenie białka C-reaktywnego (CRP) …

Objawom klinicznym towarzyszą szybko uwidaczniające się zmiany radiologiczne. Do oceny stopnia zaawansowania tych zmian stosuje się skalę Sharpa, Larsena-Dale’a oraz opracowaną w 1949 roku skalę Steinbrockera, która jest nadal często stosowana.

Skala Steinbrockera I-IV

I okres – wczesny:

• Obraz kliniczny : nieznaczny lub wyraźny obrzęk stawu, bez zniekształceń

• Obraz RTG: delikatna osteoporoza okołostawowa, bez wyraźnych cech zniszczenia stawów

II okres – zmiany umiarkowane:

• Obraz kliniczny: ograniczenie zakresu ruchów w stawach przy braku zniekształceń stawów, zaniki mięśniowe (guzki reumatoidalne, przewlekłe zapalenie pochewek ścięgnistych i ścięgien)

• Obraz RTG: nasilenie osteoporozy okołostawowej, zwężenie szpary stawowej, objawy niszczenia chrząstki i kości

III okres – zmiany zaawansowane:

• Obraz kliniczny: zniekształcenie stawów, podwichnięcia, nieprawidłowe zaburzenia osi kończyny bez wytworzenia zrostów włóknistych lub kostnych

• Obraz RTG: wyraźne objawy niszczenia chrząstki i tkanki kostnej, nadżerki na powierzchniach stawowych, częściowe zesztywnienia kostne z objawami podwichnięć stawowych

IV okres – końcowy:

• Obraz kliniczny : zrost włóknisty

• Obraz RTG: pełny zrost włóknisty lub kostny, pozostałe zmiany jak w III okresie

!!!!Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych, biodrowych, stawów kręgosłupa – opracować.

Zniekształcenia narządu ruchu:

• Palce butonierkowate

• Palce typu „łabędzia szyjka”

• Odchylenie dołokciowe (ulnaryzacja) – w następstwie uszkodzenia, osłabienia lub zerwania prostownika wspólnego palców

• Podwichnięcie paliczka dalszego względem bliższego w kciuku, tzw. „kaczy dziób”, często towarzyszy przeprost w stawie śródręczno – paliczkowym

• Wrzecionowaty obrzęk palców – wrzecionowaty kształt palców wywołany zapaleniem błony maziowej stawów międzypaliczkowych bliższych

• Paluch koślawy – przyczyną niestabilności mięśniowej jest przyśrodkowe odchylenie I kości śródstopia oraz boczne odchylenie palucha. Najbardziej widoczne jest boczne przemieszczenie mięśnia odwodziciela paluch oraz trzeszczki przyśrodkowej.

• Palce młotkowate i szponiaste – u chorych z palcami szponiastymi charakterystyczne jest nadmierne poszerzenie jamy stawu śródstopno – paliczkowego ze zgięciem w stawach międzypaliczkowych bliższych i dalszych. W wypadku palców młotkowanych zgięcie grzbietowe w stawie śródstopno – paliczkowym jest mniej wydatne.

Objawy pozastawowe:

• Guzki reumatoidalne – pojawiają się późno u 20-30% chorych, mogą wystąpić po kilku latach choroby. Występowanie: pod skórą, wzdłuż kości łokciowej w pobliżu stawu, miejsca narażone na ucisk (potylica), grzbietowa powierzchnia palców w okolicy stawów, czasami w ścięgnach, narządach wewnętrznych

• Rumień dłoniowy i podeszwowy

• Zmiany zanikowe skóry (cienka, pergaminowa)

• Zapalenia naczyń skórnych

• Suche zapalenie spojówek

• Zapalenie twardówki i rogówki

• Zapalenie opłucnej

• Obrzęk błony śluzowej fałdów głosowych

• Osteoporoza wtórna

• Miażdżyca

• Zmiany w odcinku szyjnym kręgosłupa

• Niedokrwistość

• Powiększenie węzłów chłonnych

Badania laboratoryjne:

• Przyspieszone OB.

• Podwyższone wartości CRP

• Niedokrwistość

• Nadpłytkowość

• Markery serologiczne: RF, ACPA

Cele rehabilitacji w RZS:

• Prewencja deformacji i/lub złamań

• Zwiększenie zakresu ruchu w stawach

• Utrzymanie istniejącej siły mięśniowej lub jej wzrost

• Poprawa jakości chodu

• Poprawa funkcjonalności kończyn górnych

• Poprawa wydolności

• Utrzymanie równowagi posturalnej

• Prewencja upadków

• Utrzymanie ruchomości klatki piersiowej

Podczas planowania programu terapeutycznego należy uwzględnić:

• Stopień zaawansowania zmian czynnościowych

• Stopień zaawansowania zmian radiologicznych

• Wiek chorego

• Czas trwania choroby

• Okres choroby (ostry, podostry, remisja)

• Istniejące deformacje

Test Seyfrieda

I – chory w badanym stawie potrafi wykonać płynny ruch czynny w pełnym zakresie z obciążeniem i bez bólu

• Ćwiczenia z ½ poru maksymalnego zdrowej kończyny

• Wskazane spacery w obuwiu amortyzującym kontakt pięty z podłożem po płaskim, nierównym terenie

II- chory potrafi wykonać ruch czynny w pełnym zakresie, niewielkie obciążenie badanej kończyny powoduje pojawienie się bólu i zaburza jego płynność

• ćw. wolne

• ćw. W odciążeniu z oporem

• odciążenie bolesnej kończyny laską lub kulą

III- chory potrafi wykonać ruch z bólem, nie jest on płynny i w pełnym zakresie. W warunkach odciążenia ruch możliwy do wykonania w pełnym zakresie

• ćw. W odciążeniu z oporem nie przekraczającym 1kg

• odciążenie stawów za pomocą laski lub kuli łokciowej/ pachowej

IV- chory nie może wykonać ruchu czynnego, w warunkach odciążenia wykonuje go w nieplennym zakresie (mniejszym od biernego zakresy ruchu)

• ćw. Wspomagane

• ćw. czynno bierne

• ćw. Izometryczne

• ćw.?

Postepowanie terapeutycznie jest różne w zależności od stopnia nasilenia objawów (okres ostry, podostry, remisji)

Okres ostry

Według różnych autorów unikanie ćwiczeń w tym okresie.

• pozycja leżąca, zapobiegająca przykurczom

• stopniowe wprowadzanie ćwiczeń biernych (cel: niedopuszczenie do powstawania przykurczów mięśni, ścięgien, torebki stawowej, zrostów w stawach, odleżyn, poprawa krążenia, chłonki, krwi, zachowanie czucia proprioreceptywnego)

• ćw. Izometryczne (cel, profilaktyka zaników mm, trzymanie aktywności mięśni, odżywianie chrząstki poprzez rytmiczne uciski na powierzchnie stawowe

• ćw. Samowspomagane

• ćw. Czynne w stawach które nie są objęte stanem zapalanym

• PIR

• PNF

Stan podostry

W zależności od czasu trwania zaostrzenia wielkości powstałych uszkodzeń zaleca się:

• u pacjentów długo przebywających w łóżku stopniowa pionizacja nauka chodu przy użyciu zaopatrzenia ortopedycznego

• utrzymanie lub odtworzenia pełnej ruchomości w stawach

• wzmocnienie osłabionych mięśni, np. ćwiczenia w odciążeniu, które można wykonywać przy dużym deficycie siły (brak możliwości wykonania ruchu przeciw sile grawitacji)

• ćwiczenia izometryczne, kiedy ruch w stawie jest p/wskazaniem

• ćw. Wspomaganie- kineza pomaga wykonać ruch, odciążając staw

• aquaaerobik

• ćw. oporowe w odciążeniu – woreczki z piaskiem, ,sprężyny, ciężarki

Okres remisji:

Zadaniem fizjoterapii jest próba uzyskania stanu funkcjonalnego sprzed rzutu choroby i/lub wyrobienie mechanizmów kompensacyjnych

Ćwiczenia ogólnousprawniające, których zadaniem jest:

• usprawnianie struktur narządu ruchu

• Usprawnienie układy krążenia centralnego i obwodowego

• usprawnienie układu nerwowego i oddechowego

• relaks psychiczny

U osób bez zaawansowanych zmian stawowych lub we wczesnej fazie choroby zaleca się trening prowadzony w formie dynamicznej

• 5 razy w tyg trening wzmacniający

• 3 razy w tyg trening aerobowy

Trening siłowy- podczas niego pokonuje się opor max, a podczas oporowych używane jest około 30% naszej siły mięśniowej.

Kinezyterapia funkcjonalna:

• poprawa funkcjonalności KKD

• poprawa funkcjonalności KKG

• poprawa wydolności

Poprawa funkcjonalności K KD przez prace nad:

1. długość kroku

2. szybkość chodu

3. zdolność do przejścia dłuższego dystansu, czasem pozostania w bezruchu

Poprawa funkcjonalności KKG przez:

1. Terapię dłoni(poprawa zakresu ruchu i wzmocnienie siły mięśniowej)

1. Wartość chwytu-zdolność do przenoszenia ciężarów

2. Jakość chwytu i zdolność do manipulacji(zdolność przystosowania ręki do przedmiotu)

1. Zakresy ruchu i stan mięśni w obrębie obręczy barkowej

2. Profilaktyka ćwiczenia wzmacniane ukierunkowanie na obręcz barkowa u chorych ze zmianami tylko w obrębie dłoni (możliwe zaniki mięśniowe na tle zaburzonego mikrokrążenia)

3. Przy przykurczu zgięciowym stawu łokciowego istotne dla funkcjonowania kończyny górnej jest zachowanie pronacji i supinacji przedramienia.

Poprawa wydolności przez:

1. Ćwiczenia aerobowe o intensywności 75% (220-wiel) przez 20-40 minut, 3 razy w tygodniu(najbardziej efektywna forma jazda na rowerze)

2. Pływanie

3. Chodzenie (nordic walking)

Ręka reumatoidalna:

U 90% pacjentów z RZS występują deformacje w obrębie ręki. Ręka sanowi poważny problem w sferze psychicznej oraz funkcjonalnej z powodu :

• deformacji,

• zmniejszenia siły mięśniowej,

• ograniczenia funkcji chwytnej ,

• braku akceptacji zmian jej kształtu

I stopień deformacji:

Zapobieganie zniekształceniom poprzez:

1. Ćwiczenia czynne:

• utrzymanie zakresu ruchu w stawach

• utrzymanie prawidłowej siły mięśniowej

2. prawidłowy stereotyp mięśniowy

3. instruktaż dotyczący zagrożenia deformacjami (jak im zapobiegać, jakie pozycje ułożeniowe mogą być szkodliwe ) i jak wykonywać czynności dnia codziennego bez nadmiernego przeciążenia stawów.

II stopień deformacji:

Zapobieganie i korekcja deformacji obejmuje:

1. Ćwiczenia czynne

2. Edukacje pacjenta

3. Stosowanie ortez

III stopień deformacji:

Zapobieganie postępowi deformacji, korekcja już istniejących deformacji poprzez:

1. Ćwiczenia

• utrzymanie max zgięcia i wyprostu w stawach(szczególnie w stawach śródręczno paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych II i III palca – chwyt trójpalcowy)

• poprawa ruchomości w stawach kciuka

• poprawa siły mięśniowej

1. Edukacja pacjenta

• środki pomocnicze indywidualnie dopasowane

• nauka wykonywania czynności dnia codziennego

• szkolenie rodziny

3. stosowanie ortez

• utrzymanie łuków ręki

• poprawa stabilności nadgarstka

• korekta deformacji

4. leczenie operacyjne

IV stopień deformacji:

1. Ćwiczenia

• zwiększające możliwość otwarcia ręki

• zwiększające siły chwytu

2. kompensacje zewnętrzne

• dostosowanie uchwytów narzędzi pracy do deformacji ręki

• naukę samoobsługi

4. leczenie operacyjne

Profilaktyka deformacji zmierza do utrzymania funkcji ręki, na która składa się:

Pełne otwarcie ręki, dostosowanie reski do przedmiotu, utrzymanie przedmiotu i manipulowanie nim

Kompensacja- nawyki zastępcze:

• Zewnętrzna- środki zew. Ortezy, kule, wózki, balkoniki

• Wewnętrzna -niekontrolowana , wyzwalana silami własnego ustroju, najczęściej nie jest właściwa szczególnie u osób z chorobami zapalnymi stawów. Sterowanie kompensacja wew. W procesie rehabilitacji polega na wykorzystywaniu innych stawów, grup mm czy zmianie techniki ruchu

Ergoterapia:

• aktywna terapia funkcjonalna, polegająca na ćwiczeniu umiejętności niezbędnych w życiu codziennym, zarówno prywatnym jak i zawodowym

Założenia ergoterapii jest:

• trening samoobsługi

• trening czynności dnia codziennego

Pacjent uczy się jak ekonomicznie posługiwać się zarówno uszkodzonym jak i zdrowym stawem oraz w jaki sposób zapobiegać przykurczom mięśni.

Profilaktyka obejmuje:

• odciążanie rąk przy czytaniu

• stosowanie technicznych środków pomocniczych wykorzystujących siłę dźwigni np. używanie specjalnych otwieraczy do butelek, słoików, używanie odpowiednio dobranych lasek, rączki do noży, łyżki pogrubione

Kalceotyka – stosowanie indywidulanie ordynowanego obuwia i/lub wkładek ortopedycznych

Ortotyka – wspieranie/odtwarzanie funkcji układu ruchu elementami technicznymi

Adiuwatyka – wyposażenie osoby niepełnosprawnej w przyrządy pomocnicze ułatwiające lub umożliwiające wykonywanie czynności dnia codziennego.

Kule łokciowe przy RZS różnice od standardowych:

• grubszy uchwyt z podpórką

*Wchodzenie po schodach od zdrowej, schodzenie od chorej