LECZENIE KRWIĄ I PREPARATAMII KRWI

KREW JEST LEKIEM

PRZETACZANIE KRWI W NIEKTÓRYCH PRZYPADKACJ JEST JEDYNĄ DROGĄ RATOWANIA ŻYCIA

KREW

Wypełnia łożysko naczyniowe i stanowi tkankę płynną. Całkowita objętość krwi krążącej stanowi około 8% masy ciała.

Krew jest swoistą odmianą tkanki łącznej której substancja między komórkowa jest płynna. Jest to mieszanina płynnego osocza z zamieszczonymi w niej krwinkami i innymi substancjami. Osocze stanowi 55% objętości krwi i składa się w 92% z wody a w 7% z białek i albuminy, globuliny, fibrynogenu i 1% inne związki, glukoza, aminokwasy, lipidy i składniki nieorganiczne zawierające jony sodowe, potasowe, chlorowe, wapniowe, magnezowe i fosforowe.

Funkcje krwi:

1. Przenoszenie tlenu i substancji odżywczych do każdej komórki.

2. Ochrona organizmu przed bakteriami i ciałami obcymi.

3. Odbieranie produktów rozpadu, które powstają w procesach przemiany i muszą ulec wydaleniu.

4. Utrzymywanie stałości składu środowiska niezależnie od wyników wewnętrznych i zewnętrznych (wilgotność, temperatura).

5. Zapewnienie "łączności" między całym ustrojem za pomocą substancji krążących we krwi.

Krwinki dzielimy na:

- erytrocyty

-leukocyty,

- monocyty,

- limfocyty,

- trombocyty czyli płytki krwi.

Rolę nośnika tlenu do wszystkich komórek organizmu pełnią erytrocyty. Elastyczne krągłe dwuwklęsłe komórki o średnicy od 6-9 mikronów. Taka budowa pozwala na łatwe odkształcanie erytrocytów przy przechodzeniu przez żyły i bardzo cienkie naczynia włosowate.

Ochroną organizmu zajmują się krwinki białe. Ich budowa umożliwia poruszanie się ruchem pełzakowatym i przenikanie przez ścianki naczyń krwionośnych, mogą też przekształcać się w inne typy komórek i tkanki łącznej. Stąd ich rola w procesie zabliźniania się ran. Krwinki białe wytwarzają też przeciwciała odgrywając zasadniczą rolę w procesach odpornościowych. Monocyty oprócz zwalczania ciał obcych, wytwarzają interferon- białko hamujące rozmnażanie wirusów. Trombocyty- małe owalne krwinki o ostrych brzegach i dużym jądrze zwane płytkami krwi zapoczątkowują proces krzepnięcia i wraz z fibryną nie dopuszczają do krwotoków i uszkodzenia naczyń krwionośnych. Krew dzięki płynnej budowie, elastyczności i wielopostaciowości krwinek, krąży i dociera do wszystkich komórek, tkanek i narządów. Zaopatruje cały organizm w tlen, odprowadza produkty rozpadu do wątroby, nerek itd. Również możliwość przekształcania i umiejętność wytwarzania różnych substancji pomocniczych pomaga krwi spełniać wszystkie funkcje.

1.Układ grupowy ABO.

W błonach erytrocytów znajdują się dwa rodzaje antygenów: antygen A i B. W erytrocytach mogą występować oba antygeny (grupa AB,), A (grupa krwi A)lub B (grupa krwi B), albo może nie być ich wcale ( grupa krwi 0).

Grupa krwi jest uwarunkowana genetycznie i nie zmienia się w trakcie życia osobniczego.

W surowicy krwi znajdują się zawsze przeciwciała przeciwko antygenom nieobecnym w krwi danego osobnika. Te przeciwciała to aglutyniny powodujące aglutynację - „zlepianie" erytrocytów.

Znajomość grup krwi umożliwia prawidłowe przetaczanie krwi - transfuzję.

Osoba z grupą O jest uniwersalnym dawcą, ponieważ w jej erytrocyty nie zawierają antygenów więc przeciwciała w krwi biorcy nie mają czego zwalczać. Ale sam może dostać tylko krew O ponieważ ma w swej surowicy anty A i B.

Osoba z grupą AB jest uniwersalnym biorcą, ponieważ nie ma w surowicy żadnych przeciwciał. Po nieprawidłowym przetoczeniu aglutynacji ulegają erytrocyty dawcy.

2. Układ grupowy Rh.

Rozwój nauki przyczynił się do odkrycia wielu innych antygenów występujących obok podstawowych, antygen D szczególnie ważny w transfuzji krwi i patologii ciąży.

Jego obecność w błonach erytrocytów oznacza się symbolem Rh +, a brak Rh- ( nazwa Rh od nazwy gat. małpy Rhesus, u której po raz pierwszy wykryto ten antygen).

W przeciwieństwie do układu ABO, w osoczu nie występują przeciwciał przeciw antygenowi D. Są one wytwarzane jedynie przez osobnika w grupie Rh -.

Kontakt krwi osobnika z grupą Rh- z krwią Rh + powoduje wytwarzanie przeciwciał i aglutynację erytrocytów.

Taki kontakt może zaistnieć między krwią matki i płodu. W przypadku gdy matka ma grupę Rh-, a dziecko (po ojcu) Rh+ dochodzi do konfliktu serologicznego. Gdy dojdzie do patologicznego uszkodzenia łożyska krew płodu Rh -t- przenika do krwi matki Rh - a tam powstają przeciwciała anty D, które przenikając przez łożysko niszczą erytrocyty dziecka. Zwykle pierwsze dziecko rodzi się zdrowe, ale po kontakcie z jego krwią (podczas porodu) matka wytwarza w swojej krwi dużą ilość przeciwciał, co przy kolejnym kontakcie powoduje silną reakcję aglutynacji krwinek.

KRWIOLECZNICTWO

Zasady pobierania, przechowywania i przetwarzania krwi ludzkiej, obrotu krwią i preparatami krwiopochodnymi, warunki zapewniające dostępność preparatów przygotowywanych z krwi, a także zadania oraz organizację publicznej służby krwi, określa:

Ustawa z dnia 22 sierpnia 1997 r. O publicznej służbie krwi.

(Dz. U. z dnia 11 września 1997 r.).

Rozdział 5 ustawy w art. 21 określa kto może dokonywać przetoczeń krwi:

Przetoczenia krwi mogą dokonywać wyłącznie:

1) lekarz zakładu opieki zdrowotnej,

2) na zlecenie lekarza pielęgniarka lub położna zakładu opieki zdrowotnej, pod warunkiem, że przeszła organizowane przez regionalne centrum odpowiednie przeszkolenie praktyczne i teoretyczne potwierdzone zaświadczeniem, chyba że uzyskała dodatkowe kwalifikacje w tej dziedzinie, określone w przepisach o specjalizacji pielęgniarek i położnych.

WSKAZANIA DO P0RZETACZANIA KRWI

Przewrócenie:

• zdolności przenoszenia tlenu;

• objętości krwi krążącej;

• czynności układu homeostazy;

• czynności krwinek białych.

PREPARATY KRWI

Krew pełna:

• objętość 500 ml;

• wskazaniem do przetoczenia jest:

• masywna utrata krwi > 25 % całkowitej objętości krwi;

• transfuzja wymienna u noworodków;

• przeciw wskazania:

• niedokrwistość;

• gdy wystarczają środki krwiozastępcze;

• w celu korygowania czynników krzepnięcia.

W celu uzyskania preparatów krwiopochodnych krew pełna rozdziela się:

1 jednostka krwi pełnej ok. 450 ml

KKCz – 1 jednostka 220 – 260 ml płytki krwi

Osocze – 1 jednostka 200 ml

Koncentrat Krwinek Czerwonych:

• wskazania:

  • niedokrwistość z objawami „głodu tlenowego”; u chorych normowolemicznych wymagających zwiększenia erytrocytów – poprawy utlenowania;

  • transfuzje domaciczne;

  • transfuzje uzupełniające;

• przeciw wskazania:

• u chorych z niedokrwistością, którą można leczy preparatami żelaza, kwasu foliowego, vit B₁₂^.

Osocze świeżomrożone:

• wskazania:

  • krwawienia z niedoborem wielu osoczowych czynników krzepnięcia;

  • przedawkowanie doustnych koagulantów;

  • zakrzepowa plamica małopłyutkowa;

• przeciwwskazania:

• uzupełnienie krwi krążącej;

• źródło białka;

• koagulopatia gdy są inne czynniki.

PREPARATY KRWIOPOCHODNE

Albuminy:

• hipowolemia;

• niedobiałczenie;

• hipoalbuminemia;

• oparzenia.

Koncentraty czynników krzepnięcia:

• Czynnik VIII – w hemofilii A;

• Czynnik IX w hemofilii B.

POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWE

PODZIAŁ

NATYCHMIASTOWE	OPÓŹNIONE
IMMUNOLOGICZNE: Ostry poprzetoczeniowy odczyn hemolityczny; Gorączkowy odczyn niehemolityczny; Anafilaksja (wstrząs); Pokrzywka; Ostra poprzetoczeniowa niewydolność oddechowa [TRAL].	IMMUNOLOGICZNE: Opóźniony hemolityczny odczyn poprzetoczeniowy; Choroba poprzetoczeniowa (przeszczep przeciw gospodarzowi) Poprzetoczeniowa plamica małopłytkowa; Alloimmunizacja do antygenów krwinek czerwonych, białych i płytkowych.
NIEIMMUNOLOGICZNE: Wstrząs bakteryjny; Zastoinowa niewydolność krążenia; Objawowa hemoliza.	NIEIMMUNOLOGICZNE: przeładowanie żelazem; zakażenia wirusowe i bakteryjne.

Odczyny poprzetoczeniowe

Odczyny wczesne:

• występują już w czasie przetaczania

• najcięższe odczyny zwykle rozwijają się najgwałtowniej

• dlatego w ciągu pierwszych 5 minut przetaczania obowiązuje ścisły nadzór (próba biologiczna)

Odczyny późne:

• rozwijają się po zakończeniu przetaczania, nawet po kilkunastu dniach

• bardzo rzadko nawet tak późny odczyn może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta

Ostre odczyny poprzetoczeniowe:

• Ostre odczyny hemolityczne

• Odczyny gorączkowe

• Odczyny alergiczne

• Przeciążenie krążenia

• Pozasercowy obrzęk płuc

• Hemoliza nieimmunologiczna

• Posocznica bakteryjna

Ostry odczyn hemolityczny:

• Ostra hemoliza wewnątrznaczyniowa – niezgodność w zakresie grup głównych

• Ostra hemoliza pozanaczyniowa – niezgodność w zakresie grup dalszych (układy Kidd JK, Duffy Fy, Kell K)

Patofizjologia:

• utworzenie kompleksów antygen – przeciwciało na powierzchni erytrocytów

• aktywacja dopełniacza

• hemoliza wewnątrznaczyniowa

• hemoglobinemia i hemoglobinuria

• aktywacja układu krzepnięcia – wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

• uwalnianie mediatorów reakcji zapalnej i katecholamin

Objawy kliniczne:

• gorączka i dreszcze

• niepokój

• duszność

• bóle w piersiach i lędźwiach

• DIC

• wstrząs

• ostra niewydolność nerek

Postępowanie:

• przerwać transfuzję

• leczyć niewydolność krążenia

  • infuzje

  • katecholaminy

  • leczyć niewydolność oddechową

    • tlenoterapia

    • wspomaganie wentylacji

    • Zapobiegać rozwojowi DIC (heparyna) i leczyć go (antytrombina III, substytucja cz. krzepnięcia)

    • Zapobiegać ONN (Mannitol, furosemid, diureza 2ml/kg/godz.)

Zapobieganie:

• unikać błędów w dokumentacji

• prawidłowa identyfikacja próbek krwi

• identyfikacja biorcy (przetoczyć temu, czyją próbkę krwi krzyżowano)

Ostra hemoliza pozanaczyniowa:

• gorączka

• niedokrwistość

• hiperbilirubinemia

• ciężkie objawy - rzadko

Odczyny gorączkowe:

• gorączka jako jeden z objawów odczynów hemolitycznych

• izolowany odczyn gorączkowy – spowodowany przez przeciwciała przeciwko leukocytom i ewentualnie płytkom biorcy

• podawać leki przeciwgorączkowe

• stosować masę ubogoleukocytarną lub filtry leukocytarne do przetaczania

Odczyny alergiczne:

• spowodowane przez przeciwciała przeciwko białkom osocza dawcy

• zwykle tylko pokrzywka (świąd, rumień i bąble) u 1 – 2 % biorców

• rzadko ciężka ogólnoustrojowa reakcja alergiczna – wstrząs anafilaktyczny

Postępowanie:

• w pokrzywce – środki przeciwhistaminowe (jeżeli objawy ustąpią – można kontynuować przetaczanie).

• gdy objawy ze strony układu oddechowego (obrzęk krtani, skurcz oskrzeli) lub krążenia – zatrzymać transfuzję, sterydy, adrenalina, ew. roztwory koloidowe

Zapobieganie:

• pacjentowi z ciężkim odczynem alergicznym w wywiadzie przetaczamy tzw. krwinki płukane

Przeciążenie krążenia:

• przetoczenie zbyt dużej objętości krwi

• lub zbyt szybkie

• zwykle przy wyrównywaniu przewlekłej anemii (pacjent z prawidłową objętością krwi i niedoborem hemoglobiny)

• łatwiej u pacjentów z miokardiopatią

Objawy:

• nadciśnienie tętnicze

• zaburzenia rytmu serca (ekstrasystolia komorowa)

• duszność (obrzęk płuc)

Postępowanie:

• przewlekłą anemię wyrównywać powoli (1j ME / 4-6 godz.), nawet przez kilka dni

• w razie ciężkiej duszności - krwioupust

Pozasercowy obrzęk płuc:

• nie związany z przeciążeniem krążenia

• spowodowany przez przeciwciała anty-HLA (leukoaglutyniny) biorcy przeciw leukocytom dawcy lub odwrotnie

• może się zdarzyć po przetoczeniu ME lub FFP

Hemoliza nieimmunologiczna:

• roztwór hipotoniczny (Glukoza5%, aqua pro iniectione) lub

• roztwór hipertoniczny (Glukoza 40%, żywienie pozajelitowe) przetaczane jednocześnie przez jeden cewnik naczyniowy)

• mechaniczne uszkodzenie krwinek (krążenie pozaustrojowe, rzadziej dializa pozaustrojowa)

• nieprawidłowe przechowywanie (zamrożenie lub przegrzanie)

• zakażenie bakteryjne

Postępowanie:

• rozpoznanie przyczyny

• leczenie objawowe jak w hemolizie immunologicznej

Posocznica bakteryjna:

• bakterie namnażają się we krwi przechowywanej w zbyt wysokiej temperaturze

• krew ogrzana do temperatury pokojowej kolonizuje się bardzo szybko

Postępowanie:

• przestrzegać zasad przechowywania

• przestrzegać terminów przydatności preparatów

• nie ogrzewać krwi przed przetoczeniem

• w transfuzjach masywnych czy u pacjentów wychłodzonych stosować „Hot-line”

• w razie objawów bakteriemii – posiew krwi, antybiotykoterapia

Odczyny późne:

• opóźniony odczyn hemolityczny

• choroby zakaźne

• trudności w kolejnym dobraniu krwi

• choroba przeszczep przeciw gospodarzowi

Opóźnione odczyny hemolityczne:

• w przypadku immunizacji w przeszłości (zwykle poza układem ABO), gdy poziom przeciwciał obniży się poniżej progowego, próba krzyżowa będzie ujemna

• ponowne przetoczenie wywoła odpowiedź amnestyczną po 3 – 10 dniach

• przetoczone krwinki ulegają hemolizie pozanaczyniowej w śledzionie

Choroby zakaźne:

• HCV (90%)

• HBV

• HIV

• CMV

• EBV

• Toksoplazmoza

• Malaria

• Kiła

• Bruceloza

• Gruźlica

Zapobieganie:

• eliminacja dawców z grup ryzyka (narkomani, homoseksualiści)

• rutynowe badania dawców:

  • fizykalne (objawy infekcji)

  • laboratoryjne (cechy zapalenia wątroby)

  • serologiczne

Dlaczego to się zdarza?

• okno serologiczne okres pomiędzy zakażeniem dawcy a pojawieniem się przeciwciał w jego krwi (w przypadku zapalenia wątroby typu C nawet kilka miesięcy)

• powikłania poprzetoczeniowe potencjalnie śmiertelne

Powikłania poprzetoczeniowe:

• Zwykle bezobjawowa niedokrwistość nie wymaga przetoczenia !

• Wielu przetoczeń dokonuje się zwyczajowo np. gdy poziom HGB musi być większy niż 10 g/dl, nie decyduje o tym stan chorego. Okazuje się, że większość chorych dobrze toleruje 7-8 g/l.

Powikłania poprzetoczeniowe

	Częstość	Typowy początek	Leczenie
Ostre poprzetoczeniowe odczyny hemolityczne	1 przypadek na 25 000 jednostek przetaczanych krwinek czerwonych	Gorączka, niedociśnienie	Przerwać przetaczanie, zapewnić wydolność hemolityczną i wydolność nerek; w przyszłości unikać przetoczeń niezgodnej krwi
Wstrząs anafilaktyczny	1 przypadek na 150 000 przetoczonych jednostek	niedociśnienie	Przerwać przetaczanie Podać epinefrynę, kortykosterydy ...? w przyszłości unikać podawania
Opóźniony poprzetoczeniowy odczyn hemolityczny	1 przypadek na 2 500 jednostek przetoczonych krwinek czerwonych	objawy 2-14 dni po transfuzji	Leczenie niedokrwistości, w przyszłości unikać przetaczania niezgodnej krwi

W PRZYPADKU JAKICHKOLWIEK NIWETYPOWYCH OBJAWÓW POJAWIAJĄCYC SIĘ W TRAKCIE PRZETOCZENIA KRWI LUB ZARAZ PO ZAKOŃCZENIU TRANSFUZJI NALEŻY:

1. ODŁĄCZYĆ I ZABEZPIECZYĆ PRZETACZANA KREW;

2. USUNĄĆ WENFLON PRZEZ KTÓRY ODBYWAŁA SIĘ TRANSFUZJA;

3. POWIADOMIĆ LEKARZA;

4. OBSERWOWAĆ W KIERUNKU ODCZYNU HEMOLITYCZNEGO;

5. ODNOTOWAĆ W KSIĄŻCE TRANSFUZYJNEJ I RAPORCIE.