1. Marskość wątroby (cirrhosis hepatis)

2. Przewlekłe zapalenie wątroby (hepatitis chronica agressiva)

3. Wole limfocytarne Hashimoto (struma lymphomatosa Hashimoto)

WĄTROBA:

• Jest narządem szczególnie wrażliwym na działanie różnorodnych czynników metabolicznych, toksycznych, mikrobiologicznych i zaburzeń w krążeniu

• W części przypadków chorobotwórczych toczy się pierwotnie w wątrobie, ale jej zajęcie może być wtórne (np. w wyniku niewydolności krążenia, alkoholizmu czy innych zakażeń poza wątrobą

• Posiada dużą rezerwę czynnościową i możliwa jest jej regeneracja (nawet przy 75% może się odbudować w przeciągu kilku tygodni

NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY:

• Najpoważniejszym objawem klinicznym chorób wątroby jest niewydolność, może być skutkiem nagłego i rozległego zniszczenia wątroby, najczęściej jest końcową fazą postępującego uszkodzenia wątroby

• W wielu przypadkach, gdy występuje dodatkowe obciążenie dla wątroby na skutek nałożenia innych chorób może dojść do kompensacji, np. przy zakażeniach ogólnoustrojowych, zaburzeniach elektrolitycznych, stres (po zabiegach operacyjnych), czy krwawieniach z przewodu pokarmowego

• Objawy kliniczne uszkodzenia wątroby ujawniają się gdy nastąpi wyczerpanie 80-90% rezerw czynnościowych wątroby

ZMIANY MORFOLOGICZNE

• Masywna (rozległa) martwica wątroby - najczęściej na skutek piorunującego zapalenia wirusowego, uszkodzenia toksycznego lekami (paracetamol, leki antydepresyjne) lub związkami toksycznymi (tetrachlorek węgla, zatrucie grzybami)

• Przewlekła choroba wątroby – jest to najczęstsza przyczyna niewydolności wątroby. Stanowi punkt końcowy przewlekłego niszczenia miąższu, które w końcu powoduje marskość

• Nieprawidłowa czynność wątroby bez oznak martwicy - hepatocyty pomimo tego, że nie widać oznak niszczenia, nie spełniają swojej funkcji (np. ostre ciążowe stłuszczenie wątroby)

OBJAWY KLINICZNE NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY

• Żółtaczka

• Obrzęki – spadek produkcji i wydzielania albumin

• Charakterystyczny fetor ciała – „stęchły”, „słodko-kwaśny”

• Rumień dłoniowy, „pajączki” na twarzy

MARSKOŚĆ WĄTROBY

Jedną z 10 przyczyn zgonów w krajach wysoko rozwiniętych:

• Na skutek nadużywania alkoholu 60-70%

• Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby - 10%

• Choroby dróg żółciowych 5-10%

• Na skutek nadmiernego gromadzenia się jonów żelaza

To przewlekłe nieodwracalne zmiany wytwórcze w tym narządzie, wiodące do fragmentacji zrazików na drobne guzki otoczone włóknami kolagenowymi

Stadium schyłkowe chorób wątroby charakteryzuje się obecnością 3 cech w obrazie histopatologicznym:

1. Obecność mostków włóknistych tworzących przegrody (zastępujące sąsiednie zraziki)

2. Guzki w miąższu wątroby

• Marskość wielkoguzkowa - najczęściej następstwo wirusowego zapalenia wątroby, etapem pośrednim jest zapalenie przewlekłe

• Marskość drobnoguzkowa – zwykle bywa skutkiem nadużywania alkoholu lub na skutek innych przewlekłych zatruć

• Marskość mieszana - postać najczęstsza

1. Zaburzenia architektoniki dotyczącej całej wątroby

PATOGENEZA:

W powstaniu marskości wątroby biorą udział kombinacje 3 różnych mechanizmów patologicznych:

• Śmierć hepatocytów

• Regeneracja

• Postępujące włóknienie (głównym źródłem nadmiaru kolagenu są leżące w przestrzeniach Dissego okołozatokowe komórki gwiaździste, które gromadzą tłuszcz)

OBJAWY KLINICZNE:

• Wszystkie formy marskości wątroby mogą pozostawać przez długi czas bezobjawowe

• Początkowo objawy nieswoiste: jadłowstręt, utrata masy ciała, osłabienie, w zaawansowanej chorobie wyniszczenie

• Następnie może rozwinąć się pełnoobjawowa niewydolność wątroby, którą zwykle potęguje dodatkowe obciążenie (np. zakażenie ogólne)

Ostateczną przyczyną zgonu pacjentów jest:

• Postępująca niewydolność wątroby

• Powikłania związane z nadciśnieniem wrotnym

• Rozwój raka wątrobowo komórkowego

SKUTKI KLINICZNE MARSKOŚCI WĄTROBY

1. Wodobrzusze

2. Tworzenie omijających zespoleń żylnych „przecieków” wrotno-układowych

3. Splenomegalia powstająca w wyniku przekrwienia biernego

4. Encefalopatia wątrobowa

Obraz mikro:

- stłuszczenie wielkokropelkowe, obejmujące większość przestrzenie zrazików wątrobowych

- tłuszcz w cytoplazmie widoczny jest w postaci pustych wodniczek

- obecne włóknienie, guzki różnej wielkości, otoczone tkanką łączną włóknistą

MARSKOŚĆ ŻÓŁCIOWA WĄTROBY

Dość często przyczyną marskości wątroby jest utrudniony odpływ żółci z kanalików żółciowych

• Marskość żółciowa pierwotna - powstaje w wyniku powolnego niszczenia przez proces chorobowy wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych

• Marskość żółciowa wtórna - jest skutkiem mechanicznego zwężenia światła pozawątrobowych dróg żółciowych, któremu zwykle towarzyszy żółtaczka mechaniczna

OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY – WIRUSOWE

• W pierwszym okresie choroby przeważają zmiany wysiękowe

• W przestrzeniach Dissego gromadzi się płyn wysiękowy, a w miarę jego przybywania pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe w hepatocytach

• Komórki miąższowe ulegają martwicy rozpływanej, a w miejscach po martwicy powstają puste jamki

• Dochodzi do martwicy skrzepowej poszczególnych hepatocytów

• Rozwija się przyćmienie miąższowe, zwyrodnienie wodniczkowe i kropelkowo-szkliste oraz stłuszczenie hepatocytów

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE WĄTROBY

• Etiologia tej choroby nie jest w pełni wyjaśniona (część danych przemawia za etiologią wirusową)

• Większość przypadków jest poprzedzona zapaleniem wirusowym, w patogenezie odgrywają też rolę czynniki immunologiczne

Obraz mikro:

- rozległe nacieki zapalne, które wnikają pomiędzy beleczki wątrobowe

- granica pomiędzy miąższem a zrębem staje się nierówna

- granice zrazików stają się zatarte

WOLE LIMFOCYTARNE HASHIMOTO (STRUMA LYMPHOMATOSA HASHIMOTO)

Stan zapalny tarczycy o charakterze autoimmunologicznym. Rozwija się u osób predysponowanych genetycznie, pod wpływem sprzyjających czynników środowiskowych przebiegająca z wolem lub bez niego, prowadząca do niedoczynności tarczycy

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE:

• Genetyczne - występowanie w rodzinie, obecne przeciwciała przeciwtarczycowe we krwi u krewnych pierwszej linii osób chorych; częste zachorowania w przypadku choroby Downa, rodzinnej postaci Alzheimera

• Środowiskowe - nadmierne spożycie jodu, infekcje wirusowe, bakteryjne, polekowe uszkodzenia po terapii interferonem, solami litu

PATOGENEZA:

• Początkowo aktywacja swoistych dla tarczycy limfocytów T CD4+ powoduje powstanie toksycznych limfocytów T CD8+ i autoprzeciwciał. Dochodzi do destrukcji miąższu przez toksyczne limfocyty

• Uczulone limfocyty B wydzielają hamujące przeciwciała przeciwko receptorowi TSH prowadząc do niedoczynności tarczycy

• Pod wpływem uszkodzenia tkanek i ekspozycji usuwanych antygenów na system immunologiczny dochodzi do pojawienia się przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie - przeciwciała te nie biorą udziału w patogenezie choroby, ale są jej markerem

OBJAWY KILNICZNE:

• Choroba częstsza u kobiet, występuje głównie między 45-50 rokiem życia

• Niebolesne powiększenie tarczycy, symetryczne, uogólnione i rozlane

• Cechy lekkiej niedoczynności – rozwija się stopniowo, poprzedzona może być tyreotoksykozą na skutek pękania pęcherzyków tarczycy (poziom T3i T4 jest wysoki, TSH jest obniżony)

• u chorych istnieje większe ryzyko rozwinięcia się w tarczycy chłoniaka z komórek B

Obraz mikro:

- rozległy naciek złożony z limfocytów, rozsypanych wśród pęcherzyków tarczycy lub tworzących regularne grudki chłonne

- składniki gruczołowe zanikają pod wpływem rozplemu tkanki limfatycznej i rozrastającej się wolno włóknistej tkanki łącznej