Zaburzenia krazenia mozgowego, fizjoterapia, neurologia


Zaburzenia krążenia mózgowego

Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej i udar mózgu.

Definicja i epidemiologia udaru mózgu.

Udar mózgu stanowi w społeczeństwach rozwiniętych trzecią przyczynę zgonów po chorobach układu krążenia i nowotworach i jest jednocześnie najczęstszą przyczyną inwalidztwa. W Polsce zapadalność na udar mózgu wynosi 170-190/100 000 mieszkańców, a śmiertelność wczesna ( tj. do 28. dnia od wystąpienia udaru) wynosi ok. 40 %. Znaczna część chorych, którzy przeżyli ( ok. 70 % ) jest niepełnosprawna, a 20 % z nich jest całkowicie zależna od innych osób.

Definicja udaru mózgu

Według Światowej Organizacji Zdrowia ( WHO) udar mózgu to „ zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, którego objawy utrzymują się dłużej niż 24 godziny lub prowadzą wcześniej do śmierci i nie mają przyczyny innej niż naczyniowa”

Podział udarów śródczaszkowych

Znaczna część udarów (ok. 70-80%) ma charakter niedokrwienny, pozostałe 20-30% stanowią krwotoki śródczaszkowe.

W oparciu o przyczynę leżącą u podłoża patologii można dalej podzielić udar niedokrwienny mózgu na:

- miażdżycowy

- zatorowy

- lakunarny

- kryptogenny

W zależności od lokalizacji krwotoki śródczaszkowe dzielimy na:

- nad- i podtwardówkowe

- śródmózgowe

- podpajęczynówkowe

- wewnątrzkomorowe.

Krwotoki nad- i podtwardówkowe mają zwykle charakter pourazowy.

Krwotoki podpajęczynówkowe są w 60-80% spowodowane przez wadę naczyniową (tętniak, naczyniak ). Ich rozpoznawaniem i leczeniem zajmują się obecnie neurochirurdzy i radiolodzy interwencyjni.

Krwotoki śródmózgowe są zwykle spowodowane nadciśnieniem tętniczym lub urazem i - w zależności od nasilenia - są leczone na oddziałach neurologii lub neurochirurgii.

Masywne krwawienie śródmózgowe lub podpajęczęczynówkowe może przebić się do układu komorowego.

Podział udarów niedokrwiennych

- Udar miażdżycowy.

* Blaszka miażdżycowa odkładająca się w świetle naczynia prowadzi do jego stopniowego zwężenia, co w konsekwencji może powodować zamknięcie światła przez skrzeplinę przyścienną. Najczęściej blaszki miażdżycowe rozwijają się w miejscach podziału tętnicy szyjnej wspólnej na wewnętrzną i zewnętrzną, miejscu odejścia tętnicy kręgowej od podobojczykowej oraz początkowym odcinku tętnicy mózgu środkowej i przedniej.

* Choroby pozaczaszkowych tętnic mózgowych są odpowiedzialne za ok. 20 % udarów niedokrwiennych i właśnie one wchodzą przede wszystkim w zakres zainteresowania chirurgii naczyniowej.

- Udar zatorowy.

* Udar spowodowany przez materiał przemieszczający się z prądem krwi i zamykający światło naczynia mózgowego jest często spowodowany chorobami serca. Zwykle są to fragmenty skrzeplin przyściennych z lewej komory po zawale lub w przebiegu migotania przedsionków, wad zastawkowych i kardiomiopatii. Materiał zatorowy może pochodzić również z tętnic zewnątrzczaszkowych ( zwykle szyjnych ) dotkniętych zwężeniem lub owrzodzeniem blaszki miażdżycowej („blaszka niestabilna”). Do rzadszych przyczyn zaliczamy zatory tłuszczowe po złamaniach kości, fragmenty nowotworu, zatory powietrzne czy zatory bakteryjne.

- Udar lakunarny

* Udary lakunarne powstają w następstwie upośledzenia krążenia w małych tętniczkach w torebce wewnętrznej, jądrach podstawy, wzgórzu i pniu mózgu oraz tętniczkach przeszywających kory mózgu. Są one zwykle niewielkie a ich etiologia nie jest do końca poznana. Jedną z hipotez jest uszkodzenie naczyń o przekroju 200-400µm wskutek długotrwałego nadciśnienia lub cukrzycy co może przebiegać pod postacią mikroangiopatii

- Udar kryptogenny ( o nieustalonej etiologii )

* Pomimo rozwoju metod diagnostycznych przyczyna części udarów pozostaje niewyjaśniona.

* Część autorów zalicza tu przyczyny hematologiczne ( trombofilie, choroby rozrostowe, hemoglobinopatie), miażdżycę łuku aorty czy zatory paradoksalne.

Podział udaru w oparciu o czas trwania objawów, przy współistniejącym zwężeniu tętnicy szyjnej

Czynniki ryzyka i profilaktyka pierwotna udaru mózgu

- Profilaktyka pierwotna udaru mózgu ma za zadanie zmniejszenie ryzyka wystąpienia pierwszego epizodu niedokrwiennego poprzez redukcje czynników ryzyka, których występowanie zwiększa ryzyko powstania udaru mózgu.

- Profilaktyka wtórna to podobne postępowanie po przebytym TIA lub udarze mózgu.

Zestawienie modyfikowalnych i niemodyfikowalnych czynników ryzyka udaru mózgu w ramach profilaktyki pierwotnej

Objawy zwężenia tętnic szyjnych i udaru mózgu

- Najczęściej pierwszym objawem zwężenia tętnic szyjnych są zaburzenia krążenia mózgowego manifestujące się wystąpieniem deficytu neurologicznego.

- Mechanizm odpowiedzialny za te zjawiska ma najczęściej charakter zatorowy. Fragmenty skrzeplin i blaszki miażdżycowej odrywają się od blaszki („niestabilnej”) zlokalizowanej najczęściej w okolicy podziału tętnicy szyjnej wspólnej i z prądem krwi przepływają do mózgu, gdzie zamykają światło gałęzi tętnic wewnątrzczaszkowych. Powtarzające się incydenty zatorowe mogą z czasem doprowadzić do zmian nieodwracalnych, tak jak ma to miejsce w przypadku narządu wzroku ( zaniki pola widzenia, degeneracja nerwu wzrokowego).

Kliniczne objawy zawału w zakresie unaczynienia poszczególnych tętnic mózgu.

1. Tętnica środkowa mózgu.

Objawami klinicznymi zawału w zakresie unaczynienia tętnicy środkowej mózgu są niedowłady lub porażenia przeciwstronne, zaburzenia czucia, jednoimienne niedowidzenie połowicze, zaburzenia mowy a także zaburzenia postrzegania przestrzennego. Czasami może wystąpić zespół majaczeniowy. W przypadku uszkodzenia czołowego ośrodka skojarzonego spojrzenia dochodzi do porażenia spojrzenia w stronę przeciwną. Uszkodzeniu półkuli dominującej objawia się afazją i apraksją.

2. Tętnica przednia mózgu.

Zawał w zakresie unaczynienia tętnicy przedniej mózgu powoduje przeciwległy niedowład i zaburzenia czucia nasilone bardziej w kończynie dolnej niż w górnej. Może wystąpić nietrzymanie moczu. Obserwuje się także objawy odhamowania emocjonalnego, euforię, pobudzenie psychoruchowe. Obustronne zamknięcie tętnic przednich mózgu może prowadzić do mutyzmu akinetycznego, co objawia się zniesieniem napędu, ruchu i mowy.

3. Tętnica tylna mózgu

Zamknięcie tętnicy tylnej mózgu powoduje czuciowo-ruchowe niedowłady z różnego rodzaju zaburzeniami widzenia. Zaburzenia widzenia mogą występować pod postacią przeciwstronnego, jednoimiennego niedowidzenia połowiczego, agnozji kolorów, halucynacji wzrokowych. Obustronny zawał w zakresie unaczynienia tętnicy tylnej mózgu powoduje znaczne upośledzenie pamięci, czy zespół majaczeniowy.

4. Tętnica szyjna wewnętrzna.

W przypadku zamknięcia tętnicy szyjnej wewnętrznej występuje szeroka gama objawów klinicznych, od bardzo subtelnych do zespołu oczno-mózgowego spowodowanego niedokrwieniem oka i półkuli mózgowej po tej samej stronie. Rozległość uszkodzenia jest w dużym stopniu zależna od stanu krążenia obocznego. W obrazie klinicznym stwierdza się niedowidzenie jednooczne, niedowłady czuciowo-ruchowe oraz zaburzenia psychiczne.

5. Tętnice kręgowe i tętnica podstawna mózgu

- Objawy udaru powstałe w wyniku niedrożności w układzie kręgowo-podstawnym mają niezwykle bogatą symptomatologię, w zależności od miejsca, w którym doszło do zamknięcia naczynia. Przy całkowitej niedrożności tętnicy podstawnej stan kliniczny chorego jest wyjątkowo ciężki, z wysokim ryzykiem zgonu i zaburzeniami krążeniowo-oddechowymi. Obserwuje się także tetraplegię lub paraplegię kończyn dolnych oraz objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych. Najczęściej obserwowane objawy niedrożności gałęzi tętnicy podstawnej lub tętnicy kręgowej to tzw. zespoły naprzemienne. Powstają one w wyniku uszkodzenia pnia mózgu i manifestują się objawami uszkodzenia nerwu (nerwów) czaszkowych po stronie ogniska udarowego oraz niedowładem piramidowym kończyn po stronie przeciwnej.

- W przypadku zawału móżdżku objawami są bóle głowy o nagłym początku z zawrotami, nudności, zaburzenia równowagi, dyzartria a także różnego stopnia zaburzenia przytomności. W badaniu stwierdza się ataksję kończyn, tułowia i chodu, dyzmetrię, oczopląs oraz tendencję do padania w stronę ogniska. Trzeba pamiętać, że w przypadku zawału móżdżku stan pacjenta może się gwałtownie pogorszyć z uwagi na występujący obrzęk móżdżku. Konsekwencją obrzęku jest niebezpieczeństwo ucisku pnia mózgu w wyniku wgłobienia przeznamiotowego i do otworu wielkiego

Udar niedokrwienny mózgu w badaniu TK głowy

W lewej półkuli mózgu hypodensyjny obszar o charakterze niedokrwiennym z ogniskami na zróżnicowanym etapie ewolucji, z uciskiem na róg czołowy komory bocznej. W prawym płacie czołowym, ciemieniowym oraz skroniowym hypodensyjne ognisko niedokrwienne, obejmujące częściowo jądro soczewkowate prawe.

Diagnostyka zwężenia tętnic szyjnych

Dla potwierdzenia zwężenie tętnic szyjnych można wykonać:

- badanie dopplerowskie metodą fali ciągłej lub impulsowej

- badanie ulrasonografraficzne z podwójnym obrazowaniem

- angiografię rezonansu magnetycznego ( angio - NMR)

- spiralną tomografię komputerową

- klasyczną angiografię dotętniczą

Leczenie udaru mózgu

- „leczenie ogólne”

- leczenie swoiste

- leczenie powikłań

„leczenie ogólne”

- Monitorowanie utlenowania krwi - w przypadku spadku saturacji podanie tlenu 2-4 litrów/min przez cewniki donosowe.

- Rozpoznanie i opanowanie zaburzeń rytmu serca, wykrycie świeżego niedokrwienia mięśnia sercowego (możliwa konieczność oznaczenia markerów zawału serca), utrzymywanie stałej objętości wewnątrznaczyniowej (ośrodkowe ciśnienie żylne 8-10 cm H2O).

- Utrzymywanie pożądanego ciśnienia tętniczego - unikanie ciśnienia zbyt niskiego. Leczenie hipotensyjne należy zacząć dopiero, gdy ciśnienie skurczowe w kolejnych pomiarach wynosi >220 mmHg i (lub) ciśnienie rozkurczowe 120 - 140 mmHg.

- Utrzymywanie wartości glikemii poniżej 10 mmol/l. W przypadku hipoglikemii należy podać wlew dożylny 10-20% glukozy.

- W przypadku temperatury > 37,5º C wskazane jest podanie leków przeciwgorączkowych (np. paracetamol). Wykazano bowiem, że gorączka pogarsza stan neurologiczny chorego w udarze.

- Monitorowane gospodarki wodno-elektrolitowej i ewentualna korekcja stężenia elektrolitów.

leczenie swoiste

- ASA w dawce 100-300 mg/24h

- Rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rt-Pa) podawany dożylnie ( do 3 godzin od wystąpienie udaru, w Polsce 0,7% chorych leczonych jest w ten sposób)

leczenie powikłań

- zachłystowe zapalenie płuc

- zakażenie układu moczowego

- zatorowość i zakrzepica żył głębokich

- odleżyny

- drgawki

- zwiększone ciśnienie śródczaszkowe i obrzęk mózgu

Profilaktyka wtórna udaru niedokrwiennego mózgu

1.Nadciśnienie tętnicze

2.Cukrzyca

3. Lipidy

4. Palenie tytoniu

5. Nadużywanie alkoholu

6. Aktywność fizyczna

7. Zwężenie tętnic szyjnych

8.Leki antyagregacyjne

9.Doustne antykoagulanty

10. Hormonalna terapia zastępcza

Wskazania do udrożnienia tętnicy szyjnej

1. Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej 70-99% u chorych, którzy przebyli ipsilateralny TIA lub udar mózgu w ciągu ostatniego półrocza. Zabieg powinien być przeprowadzony przez chirurga, którego współczynnik powikłań okołooperacyjnych wynosi <6%.

W przypadku zwężenia 50-69% kwalifikacja chorych do zabiegu ma charakter indywidualny, uwzględniający choroby współistniejące, płeć, wiek, nasilenie objawów. Nie zaleca się wykonywania zabiegu u chorych ze zwężeniem < 50%.

Zaleca się wykonanie operacji w ciągu 2 tygodni od incydentu niedokrwiennego niemającego potwierdzenia zawału w tomografii komputerowej.

2. Objawowe lub bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej > 70 % u chorych planowanych do dużych zabiegów operacyjnych ( wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych, operacja tętniaka aorty, zabieg Leriche`a i inne).

3. Bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej > 80 %. Niektórzy autorzy dopuszczają leczenie operacyjne pacjentów ze zwężeniem > 60%.

Kontrola niedokrwienia mózgu w czasie operacji

- Kontrola stanu przytomności i funkcji ruchowych operowanej osoby.

- Przezczaszkowe badanie dopplerowskie tętnic

- Badanie EEG

- Badanie potencjałów czuciowych lub ruchowych

Przeciwwskazania do zabiegu udrożnienia tętnicy szyjnej:

- Brak zgody chorego.

- Całkowite zamknięcie (100%) tętnicy szyjnej wewnętrznej w odcinku zewnątrz- lub wewnątrzczaszkowym.

- Ciężki ogólny stan chorego spowodowany chorobą, w przebiegu której przewidywany okres przeżycia wynosi 6-12 miesięcy.

- Dokonany udar mózgu, udar postępujący, przy stwierdzeniu w badaniach obrazowych ogniska zawału w mózgu.

- Współistniejące choroby układu oddechowego lub krążenia w fazie zaostrzeń, np. zawał mięśnia sercowego.

- Powikłania po zabiegu endarterektomii

Powikłania występujące w okresie okołooperacyjnym ( 30 dni ) są klasyfikowane jako wczesne, a występujące po tym okresie jako późne. Dodatkowo powikłania wczesne mogą być dalej podzielone na miejscowe i systemowe.

Powikłania wczesne, systemowe.

- Udar mózgu i zgon.

- Zespół przekrwienia (hyperperfuzji) mózgu.

- Powikłania kardiologiczne, w tym zawał serca, zaburzenia rytmu, dławica niestabilna.

- Niewydolność oddechowa.

- Obniżenie lub podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi.

Powikłania wczesne, miejscowe.

- Ostra zakrzepica operowanej tętnicy.

- Uszkodzenie nerwów czaszkowych ( podjęzykowy, błędny, twarzowy).

- Krwawienie z rany pooperacyjnej.

- Zakażenie rany.

Powikłania późne

- Restenoza

Podłożem restenozy może być błąd techniczny lub przerost włóknisto-mięśniowy w miejscu udrożnienia. Ryzyko powstania restenozy jest oceniane na 10% w ciągu 2 i 17% w ciągu 10 lat. W badaniu ACAS ryzyko powstania restenozy oceniono na 12% w obserwacji 5-cio letniej.

- Tętniak rzekomy

Wskazania do zabiegu angioplastyki lub angioplastyki z implantacją stentu:

- Brak zgody chorego na klasyczny zabieg operacyjny.

- Restenoza po zabiegu endarterektomii.

- Stan po radioterapii okolicy szyjnej.

- Zbyt wysokie ( powyżej C2 ) lub zbyt niskie umiejscowienie blaszki miażdżycowej.

- Ciężkie choroby współistniejące:

* Choroba niedokrwienna serca wymagająca PTA lub CABG

* Zaawansowana niewydolność krążenia

* Zaawansowana niewydolność nerek (wymagająca dializoterapii )

* Zaawansowana POChP ( FEV1 < 20%)

Powikłania po zabiegu angioplastyki można podzielić na:

- miejscowe

- związane z miejscem udrożnienia

- ogólne

Zaburzenia krążenia kręgowo-podstawnego

Upośledzenie przepływu w naczyniach kręgowo-podstawnych oraz mikrozatorowość to dwie wiodące przyczyny niedokrwienia tylnych części mózgowia.

Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej

Niedrożność lub krytyczne zwężenie początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej lewej lub pnia ramienno - głowowego jest przyczyną powstania zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej. Najczęstszą przyczyna niedrożności jest miażdżyca, rzadsze przyczyny obejmują: chorobę Takayashu, zwężenia popromienne, rozwarstwienie, tętniaki, zmiany pourazowe. W zespole podkradania następuje odwrócenie przepływu krwi w tętnicy kręgowej po stronie niedrożnej tętnicy podobojczykowej. Krew płynąca w tętnicy podstawnej i kręgowej jest w czasie intensywnej pracy kończyną górną „podkradana” do tętnicy podobojczykowej, co klinicznie może objawiać się niewydolnością kręgowo - podstawną.

Przyczyny zmniejszonego przepływu w tętnicy kręgowej

- miażdżyca

-różnego rodzaju zagięcia kątowe

- warianty anatomiczne ( wydłużenia, pętle)

- urazy

- rozwarstwienia

- przetoki tętniczo-żylne

- tętniaki rzekome i prawdziwe

Objawy zespołu podkradania

- Zwężenie lub niedrożność początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno - głowowego powoduje objawy niedokrwienia kończyny górnej i mózgu. Objawy niedokrwienia mózgu są silniej wyrażone w przypadku zwężenia pnia ramienno-głowowego, kiedy krew jest „podkradana” nie tylko przez prawą tętnicę kręgową ale również prawą tętnicę szyjną wewnętrzną i wspólną.

- Chory skarży się na dolegliwości bólowe kończyny górnej podczas wysiłku (chromanie). Inne objawy to: oziębienie kończyny, parestezje, drętwienie, czy objawy mikrozatorowości połączone z ogniskami martwicy na obwodzie kończyny. Ok. 15 % chorych ma w momencie rozpoznania ból spoczynkowy i martwicę palców.

- W czasie intensywnej pracy kończyną po stronie niedrożności nasilają się objawy niedokrwienia mózgu. Chorzy podają często: zawroty głowy, zaburzenia równowagi, zaburzenia o typie ataksji, szumy uszne i inne zaburzenia słuchu, zaburzenia widzenia, czasami bóle głowy, wymioty i inne.

Diagnostyka zespołu podkradania

- Badanie kliniczne:

W badaniu klinicznym można stwierdzić osłabienie lub brak tętna na tętnicach kończyny górnej, obniżenie o ponad 20 mmHg wartości ciśnienia tętniczego na kończynie niedokrwionej, zaniki mięśniowe, ochłodzenie skóry, osłabienie gry naczyniowej oraz różnego rodzaju zaburzenia neurologiczne.

- Spoczynkowy i wysiłkowy pomiar RR

Obniżenie o ponad 20 mmHg wartości RR na kończynie niedokrwionej

- USG dopplerowskie

- Angiografia dotętnicza

Badanie dopplerowskie pozwala na rozpoznanie wstecznego przepływu w tętnicy kręgowej, oraz szyjnej wewnętrznej i wspólnej (w przypadku zwężenia pnia ramienno-głowowego).

W przezczaszkowym badaniu dopplerowskim tętnic mózgowych o zespole podkradania świadczy:

- odwrócony przepływ w tętnicy kręgowej

- odwrócony przepływ w tętnicy podstawnej mózgu

- przepływ w tętnicy łączącej tylnej w stronę tętnicy podstawnej

Zespół podkradania lewej tętnicy podobojczykowej w obrazie angiografii dotętniczej.

Leczenie zespołu podkradania

- Modyfikacja czynników ryzyka

- Leczenie farmakologiczne

- Procedury endowaskularne

- Angioplastyka balonowa połączona ze stentowaniem charakteryzuje się wysoką skutecznością sięgająca 73-100%, przy stosunkowo niskim odsetku powikłań (0-10%)

- Leczenie operacyjne

Sposoby leczenia operacyjnego zespołu podkradania

Objawy niedrożności tętnicy kręgowej

- Objawy niedokrwienia mózgu na tle niedrożności tętnic kręgowych są często wyzwalane przez nagłe ruchy obrotowe głowy lub gwałtowne odchylenia kręgosłupa szyjnego. Mogą występować dolegliwości bólowe głowy, zaburzenia widzenia, zawroty głowy, skłonność do atonicznych upadków na skutek utraty napięcia mięśniowego ( drop attacks ) oraz parestezje w obrębie twarzy i kończyn.

- Rozwarstwienie tętnicy kręgowej objawia się wystąpieniem nagłego, silnego bólu w okolicy karku i potylicy z promieniowaniem do ramion. Obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany od bardzo subiektywnych objawów aż do całkowitego zamknięcia tętnicy podstawnej.

Diagnostyka niedrożności tętnicy kręgowej

- badanie kliniczne

- badanie dopplerowskie metodą fali ciągłej lub impulsowej

- badanie ultrasonograficzne z podwójnym obrazowaniem

- arteriografię rezonansu magnetycznego ( angio - NMR)

- spiralną tomografię komputerową

- klasyczną angiografię dotętniczą

Leczenie zwężenia tętnicy kręgowej

- Leczenie rozwarstwienia tętnicy kręgowej:

Obecnie przyjętym sposobem postępowania dla chorych z rozwarstwieniem tętnicy kręgowej jest ciągły wlew heparyny przez 10-14 dni a następnie 3-6-cio miesięczna kuracja doustnym antykoagulantem lub lekami antyagregacyjnymi. W razie niepowodzenia leczenia zachowawczego postępowanie lecznicze obejmuje wprowadzenie stentu do tętnicy kręgowej lub leczenie operacyjne ( pomost żylny lub sztuczny). Leczenie operacyjne niesie ze sobą ryzyko ciężkich powikłań ( udar, śmierć) oceniane na 10-12%.

Leczenie operacyjne zwężenia tętnicy kręgowej

Chorzy ze zwężeniem ponad 70% światła lub z zagięciem kątowym, którzy mają objawy ogniskowe kwalifikują się do leczenia operacyjnego.

Sposoby leczenia operacyjnego:

- udrożnienie tętnicy kręgowej

-przeszczepienie jej do tętnicy szyjnej wspólnej

- przeszczepienie tętnicy kręgowej do podobojczykowej

-pomosty kręgowo-podobojczykowe, czy kręgowo-szyjne



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
2 Leki stosowane w zaburzeniach krazenia mozgowego, koło 3
Zaburzenia krążenia mózgowego, badania fizykalne
zaburzenia krążenia obwodowego i mózgowego
urazy czaszkowo-mozgowe - rehabilitacja, Fizjoterapia, Neurologia
zaburzenia krążenia obwodowego i mózgowego
FIZJOTERAPIA W NEUROLOGII prezentacja[1]
1 zaburzenia krążenia 1 2006 07 III
Pytania z neurologii1AA, FIZJOTERAPIA, Neurologia
Pytania z neurologii, Fizjoterapia, Neurologia
Mozliwosci aktywnosci ruchowych a poziom uszkodzenia rdzenia kregowego, Fizjoterapia, Neurologia
urazy rdzenia kregowego - rehabilitacja, Fizjoterapia, Neurologia
cwVIII zaburzenia krazenia cz3
neuro- zespoły, fizjoterapia, neurologia
Następstwa urazów czaszkowo- mózgowych, V rok, Neurologia
ZABURZENIA KRĄŻENIA
ZABURZENIA W KRĄŻENIU
Neurologia - test (2), fizjoterapia, neurologia
Kolokwium I - Fizjoterapia w neurologii i neurologii dziecięcej, UJK.Fizjoterapia, - Notatki - Rok I
Merrit (FLAGGERMUS), ZABURZENIA PŁYNU MÓZGOWO, ZABURZENIA PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO

więcej podobnych podstron