Opryszczka narządów płciowych( Herpes progenitalis)
Choroba przenoszona drogą płciową, wywoływana głównie przez Herpes virus simplex 2, rzadziej 1. Zmiany wystepują najczęściej w okolicy narządów płciowych i odbytu, cechuje się skłonnością do nawrotów. Opryszczka u kobiet ciężarnych może być przyczyną zakażenia wewnątrzmacicznego lub okołoporodowego. HSV 2 możę być kancerogenem w rakach narządów płciowych.
Epidemiologia: Opryszczka narządów płciowych jest najczęstszą przyczyną owrodzeń tej okolicy( GUD- genital ulcer disease) w Europie Zachodniej i USA. Przeciwciała HSV 1 stwierdza się u wielu osób przed okresem pokwitania, natomiast HSV 2 najczęściej po tym okresie. 75% kobiet u których stwierdzono przeciwciała przeciw HSV 2 nigdy nie miało zmian skórnych!! Stopień zakaźności zależy od stadium choroby. Jest on największy w czasie wystepowania zmian skórnych. Niemniej jednak, w okresie bezobjawowym wykrywa się HSV 2 w wydzielinie szyjki macicy, pochwy, w wydzielinie z cewki moczowej, w nasieniu--> największa liczba zakażeń ma miejsce właśnie w tym okresie. Opryszczka tak, jak inne z grupy GUD zwiększają ryzyko zakażenia HIV.
Etiologia i patogeneza: Głównym czynnikiem etiologicznym opryszczki jest Herpes virus simplex 2, rzadziej 1. HSV jest DNA wirusem, posiadającym białkowo- lipidową otoczkę pochodzącą z błony jądrowej zakażonej komórki. Do zakażenia konieczny jest bezpośredni kontakt( a kiedy nie jest??) komórek z wydzieliną zawierającą cząstki wirusa. Nieuszkodzona skóra stanowi dobrą barierę ochronną przed wirusem. HSV przenika jedynie przez skórę uszkodzoną i błony śluzowe. Zmiany wywoływane przez wirusy opryszczki występują głównie na granicy skóry i błon śluzowych, a także mogą zajmować spojówkę i rogówkę oka, błonę śluzową jamy ustnej. HSV może wywoływać zapalenie mózgu oraz innych narządów. Z uproszczeniem przyjmuje się, że HSV 1 odpowiada za zmiany powyżej pasa( jama ustna, wargi, oko, tułów, kończyny górne), a HSV 2 zmiany poniżej pasa( okolica odbytu, narządów płciowych, pośladki). Choroba występuje w dwóch postaciach 1) czynnych zmian skórnych charakteryzujących się zniszczeniem komórek naskórka oraz obecnością cząstek wirusowych w wydzielinie, 2) zakażenia utajonego, w którym następuje namnażanie wirusa bez destrukcji kom. gospodarza. Bezpośrednio po zakażeniu dochodzi do replikacji czątek wirusa w miejscu infekcji, zajęcia miejscowego układu chłonnego oraz rozwoju stanu zapalnego. Pojawia sie obrzęk, kom. gospodarza charakteryzują się zwyrodnieniem balonowatym( są znacznie wieksze od zdrowych, maja eozynochłonną cytoplazmę, są wielojądrowe--> wielojądrzaste kom. olbrzymie). Rozwój choroby zależy od sił obronnych organizmu( W trakcie zakażenia Herpes dochodzi do aktywacji wielu miechanizmów obronnych: produkcji kilku typów przeciwciał, interferonu, aktywacji makrofagów, pobudzenia limfocytów T, produkcji kom. NK). W razie ich osłabienia może dochodzić do zajmowania narządów wewnętrznych. Po infekcji wirus może zostać w kom. nerwowych nerwów obwodowych lub drogą włókien czuciowych dotrzeć do zwojów nerwowych( a konkretnie zwojów krzyżowych), gdzie przebywa w stanie latencji. Po aktywacji HSV powraca droga nerwową do skóry wywołując zmiany chorobowe w tych samych miejscach. Wirus w okresie utajenia może przebywać również w skórze. Zakażenie HSV utrzymuje sie przez całe życie, a nawroty choroby zależa od stanu immunologicznego pacjenta. Czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo wyst. nawrotu są:
miesiączka
zmęczenie
stres
silne oziębienie
choroby bakteryjne lub wirusowe
stosowanie cytostatyków i innej immunosupresji
choroby nowotworowe
Do czynników miejscowych zwiekszających ryzyko należą:
urazy skóry
podrażnienie środkami chemicznymi
intensywne nasłonecznienie
naświetlanie promieniami UV
miejscowe stosowanie retinoidów i prostaglandyn
Zakażenie HSV wywołuje odpowiedź humoralną i komórkową. Stan odporności oraz przebieg odpowiedzi( przede wszystkim komórkowej) wpływaja na przebieg choroby( co wydaje się być oczywistym). U osób, które zetknęły się uprzednio z HSV 1, zakażenie HSV 2 ma przebieg lżejszy.
Obraz kliniczny:
Zakażenie pierwotne: okres wylęgania wynosi od kilku dni do 2 tygodni, średnio 2 do 7 dni. Przed wystapieniem zmian pecherzowych w miejscu infekcji występuje lekka przeczulica( swędzenie, uczucie napięcia), utrzymujaca sie zwykle przez kilka pierwszych dni. Wykwitami pierwotnymi są drobne pęcherzyki, wypełnione płynem surowiczym, usadowione na rumieniowej podstawie, mające tendencję do grupowania. Po krotkim czasie pęcherzyki pękają tworząc powierzchniowe nadżerki, kore pokrywają się później strupem( zmiany nie pozostawiają śladów). W trakcie gojenia się zmian mogą wystepować wysiewy kolejnych pęcherzyków, dlatego często obserwować można obecność zmian w różnych stadiach rozwojowych( pęcherzyki, krostki, nadżerki, strupy). Obszar zajętej skóry lub błon śluzowych jest zwykle większy w trakcie zakażenia pierwotnego( choroba ma przebieg cięższy, zmiany skórne są bardziej rozległe i głębsze, a okres gojenia dłuższy. Pierwszy epizod trwa zwykle od 2 do 3 tygodni.), niż nawrotów. Zmianom tym towarzyszyć mogą objawy ogólne jak: gorączka, bóle głowy, dreszcze, świadczące o przejściowej wiremii. Podczas zakażenia pierwotnego ulegają powiększeniu okoliczne węzły chłonne( zwykle obustronnie). Palpacyjnie są one twarde i bolesne. Najczęściej zajęte są węzły pachwinowe, a w przypadku wystąpienia zmian w szyjce macicy, na ścianach pochwy, w tylnym odcinku cewki moczowej, w odbycie- węzły umiejscowione w miednicy mniejszej lub okołoodbytnicze. Zmiany w węzłach pojawiają się zwykle w drugim tygodniu choroby i mogą się utrzymywać dłużej niż zmiany skórne. Zmienione węzły nie zrastają się, nie ropieją, nie tworza przetok. Limfadenopatia może wyst. również w przypadku nawrotów choroby( zmiany słabiej wyrażone).
U kobiet opryszczka zajmuje najczęściej wargi sromowe, pochwę, szyjkę macicy, powodując zapalenia sromu i pochwy( vulvovaginitis). Dolegliwości bólowe- bardziej nasilone podczas wysiewu pierwotnego. Znaczny obrzęk warg sromowych oraz rozległe nadżerki mogą nasilać ból podczas chodzenia. Pocenie lub podrażnienie moczem wywołuje silny ból. Zmiany na szyjce macicy występują w 80% przypadków, powodując cervicitis herpetica lub niewielki obrzęk. U mężczyzn zmiany lokalizują sie głównie na napletki, żołędzi( balanitis/ balanoposthitis herpetica. Powikłaniem zapalenia żołędzi może być stulejka- phimosis), skórze prącia oraz w ujściu cewki moczowej( urethritis- z towarzyszacym wyciekiem z cewki oraz dysurią). U kobiet i mężczyzn zmiany mogą się lokalizować na skórze pośladków i w okolicy odbytu( współistnieją często z proctitis). Zmiany mogą się również lokalizować w okolicy krzyżowej, na skórze ud oraz palcach rąk.
Nawroty: zwykle umiejscowione w tych samych miejscach co objawy pierwotne, częstsze w pierwszym roku po zakażeniu i w przypadku HSV 2 jako czynnika etiologicznego. Pod względem klinicznym przebieg taki sam, jak w zakażeniu pierwotnym. Zmiany mniej liczne, mniej rozległe, zwykle jednostronne. Objawy ogólne rzadkie. Czas trwania od 8 do 10 dni.
bardzo częste sa zakażenia bezobjawowe HSV.
Ważnym problemem są zakażenia u osób z obniżoną odpornością( HIV, przeszczepy).
Zakażenia inne:
pharyngitis herpetica- wywołane zwykle przez HSV 1, rzadziej HSV 2. Może współistnieć ze zmianami w obrębie narządów płciowych. Objawy zapalenia takie same jak w przypadku innych czynników etiologicznych. W badaniu przedmiotowym- zaczerwienienie tylnej ściany gardła, łuków podniebiennych, migdałków. W rzadkich przypadkach rozległe zmiany nadżerkowe pokryte ropna wydzieliną
urethritis- może towarzyszyć zmianom na sromie lub członku, może wyst. w postaci NGU( szczypanie i bolesność w trakcie oddawania moczu, dysuria, niewielka ilość wodnistej luc śluzowej wydzieliny)
proctitis herpetica- wywoływane głównie przez HSV 2, rzadziej HSV 1. Towarzyszą typowe zmiany opryszkowe skóry tej okolicy. Zapalenie przebiega z obecnością śluzowej lub śluzowo- krwawej wydzieliny, bolesnością odbytu, bolesnego parcia na stolec, skłonności do zaprć. Zapaleniu mogą towarzyszyć objawy ogólne jak: gorączka, bóle mięśni, złe samopoczucie. W ciężkim przebiegu choroby mogą rozwinąć się objawy neurologiczne( parestezje w okolicy krzyżowej), zaburzenia w oddawaniu moczu, impotencja. W rektoskopii- stan zapalny błony śluzowej, liczne nadżerki, czasem pęcherzyki, łatwe krwawienie
Opryszczka ciężarnych: mozliwe zakażenie wewnątrzmaciczne lub okołoporodowe płodu. Zakażenie wewnątrzmaciczne w dwów pierwszych trymestrach może powodować poronienie lub nieprawidłowy rozwój płodu. Zakażenie w trzecim trymestrze jest przyczyną porodów przedwszesnych lub niewczesnych. Ryzyko wystąpienia znacznie zwiększa się w przypadku zakażenia pierwotnego matki. Do najczęstszych należą zakażenia okołoporodowe. Objawy to: wysiewy pęcherzyków na skorze, zakażenie rogówki, zapalenie jamy ustnej( stomatitis herpetica), zapalenie opon mózgowych( meningoencephalitis herpetica)--> postać ograniczona. W postaci rozsianej wyst. zajecia płuc, watroby, OUN, szpiku. Zmiany skórne wyst.na całej skórze, w szczególności na częściach przodujących w trakcie porodu( glowa lub pośladki). W przypadkach zaniedbanych i nieleczonych może dochodzić do przechodzenia postaci ograniczonej w rozsianą. Odpowiednio wcześnie wykonane cięcie cesarskie moze uchronić płód przed zakażeniem.
Rozpoznanie: ustala sie na podstawie obrazy klinicznego( zmiany skórne, przeczulica, powiekszenie węzłów chłonnych, skłonności do nawrotów), stwierdzenia HSV w wydzielinie.
Różnicowanie:
kiła, wrzód miękki, ziarnica weneryczna pachwin( GUD)
świerzb--> zmiany grudkowo- pęcherzykowe zlokalizowane nietylko w okolicy narządów płciowych, ale i między palcami, na tułowiu, w okolicy pasa, w fałdach skóry
kandydoza--> zmiany wyprzeniowe bez pecherzyków, bez reakcji ze strony węzłow chłonnych, badanie bakteriologiczne. Możliwe jest współistnienie chorób.
pólpasiec--> zmiany jednostronne, większa bolesność miejscowa, rzadkie nawroty, zmiany zwykle nie występują w okolicy narządów płciowych
zapalenie żołędzi--> nadżerki bez obecności pęcherzyków, przewlekły przebieg, brak zmian w okolicznych węzłach chłonnych
Diagnostyka zakażeń HSV wykorzystuje metody hodowli( na kom. embrionalnych nerkowych ludzkich lub króliczych), badanie cytologiczne( rozpoznanie wirusa grupy opryszczki- brak różnicowania), test Tzanka- umożliwiający wykrycie komórek balonowatych( zeskrobiny z podstawy pęcherzyka umieszcza się na szkiełku podstawowym i barwi metodą Giemzy)- duże kom. i licznymi jądrami, wykrywanie antygenów HSV( immunofluorescencja bezpośrednia, test ELISA), wykrywanie DNA( metoda PCR), diagnostykę serologiczną( przede wszystkim w badaniach epidemiologicznych. Niewielka skuteczność w zaostrzeniu/nawrocie choroby ze względu na reakcje krzyżowe pomiędzy antygenami HSV 1 i HSV 2.)
Leczenie:
- acyklowir( w zakażeniu pierwotnym i nawrotach) 200mg 5 razy dziennie przez 7- 10 dni. W ciężkich przypadkach domięśniowo 5- 10mg/kg masy ciała, co 8h przez 5- 7 dni
- acyklowir( doustnie) 400mg 5 razy dziennie przez 10 dni w przypadku proctitis herpetica
W leczeniu nawrotów można stosować dawki 200mg 5 razy dziennie, 400mg 3 razy dziennie lub 800mg 2 razy dziennie przez 5 dni( doustnie). U kobiet ciężarnych leczenie acyklowirem powinno być stosowane tylko w konieczności
- 5% acyklowir w maści
- pencyklowir 125mg 2 razy dziennie przez 5 dni
- walacyklowir 500mg 2 razy dziennie