Wykład 3:

Kłębuszkowe schorzenia nerek:

Podstawowe zmiany morfologiczne spostrzegane w gromerulopatiach:

- zwiększenie liczby komórek w kłębku

- rozplem komórek mezangium, śródbłonka i wyściółki torebki kłębka

- wysięk zapalny (limfocyty, granulocyty obojętnochłonne i niekiedy monocyty i komórki plazmatyczne)

- zgrubienie błony podstawnej kłębka

- szkliwienie kłębka

Skutki czynnościowe:

1. Rozplem komórek kłębka → upośledzenie przepływu krwi przez kłębek:

- spadek ciśnienia filtracyjnego - oliguria

- upośledzenie przepływu krwi przez nerki - retencja substancji azotowych (mocznik, kreatynina) i elektrolitów (K+) = mocznica (uraemia)

- aktywacja układu RAA - nadciśnienie

2. Zgrubienie błony podstawnej kłębka:

- zwiększenie przepuszczalności kłębka dla substancji białkowych (mechanizm tzw. Filtru żelowego) → proteinuria → hipoproteinemia → spadek ciśnienia onkotycznego krwi → obrzęki (tzw. „nerkowe”) → hiperlipidemia (syndroma nephroticum) → wtórne zmiany w nabłonku kanalików nerkowych (artrocytosis)

Podział gromerulopatii:

Ze względu na typ zmian:

1. Gromerulopatie pierwotne (podstawowe znaczenia w patogenezie odgrywają mechanizmy immunologiczne):

- Gromerulonephritis minimalis

- Gromerulonephritis proliferativa exsudativa acuta

- Gromerulonephritis proliferativa Endo- et extracapillaris

- Gromerulonephritis membranosa

- Gromerulonephritis membranoso-proliferativa

- Gromerulonephritis chronica

2. Gromerulopatie wtórne:

- Lupus erythemathodus systematius

- Gromerulosclerosis intercapillaris diabetica (syndroma Kimmelstiel-Wilson)

- Amyloidosis

- Polyarteitis nodosa

- Syndroma Goodpasteure

- Granulomatosis Wegener

- Purpura Henoch-Schnelein

- Endocarditis bacterialis

Nazwa	Morfologia	Patogeneza, immunopatologia	Aspekty kliniczne
Zapalenie minimalne	W mikroskopie świetlnym brak zmian w kłębkach lub nieznaczna proliferacja mezangium. Nabłonek dystalnych kanalików nerkowych zawiera lipidy. W mikroskopie elektronowym spłaszczenie podocytów.	Brak depozytów immunologicznych. Wykazano związek z chorobami atopowymi i szczepieniami. Uważa się że jest to uszkodzenie podocytów przez krążące cytokiny.	Dobra odpowiedź na leczenie kortykosterydami, szczególnie u dzieci. 60-90% chorych ulega wyleczeniu. U niektórych tzw. „steroidozależność”
Wysiękowe kłębkowe zapalenie nerek (ostre zapalenie rozplemowe)	Wysięk z granulocytów, rozplem wewnątrzwłośniczkowy („bezkrwinkowe kłębki”)	Powikłanie anginy streptokokowej, szkarlatyny, czasami ma charakter epidemiczny. Komleksy immunologiczne pod nabłonkiem kłębków (w postaci wypustek) i w mezangium	Wysokie miano antystreptolizyn, wzrost RR, albuminuria, hematuria, rokowanie dobre, zwykle wystarcza leczenie objawowe i antybiotykoterapia. U niektórych przechodzi postać rozplemowa „rapide progressiva”
Wewnątrzwłośniczkowe i zewnątrz włośniczkowe rozpleowe zapalenie nerek	Proliferacja nabłonka torebki Bowmana w postaci półksiężyców. Proliferacja śródbłonka i mezangium. Złogi włóknika. Istnieje odmiana z martwicą i przerwaniem ciągłości błony podstawnej.	Zapalenie nerek z przeciwciałami przeciwko kolagenowi typu IV błony podstawnej. Także w zespole Goodpasteure. Linijne rozłożone w błonie podstawnej depozyty IgM.	Choroba przebiegająca postępująco (w postaci podostrej), zaczyna się nagle, hematuria, Duzy wzrost RR, krwotoki z płuc. Rokowanie złe. Lepsze wyniki po wcześnie zastosowanej plazmaferezie z kortykosterydami.
Zapalenie rozplemowe mezangialne	Proliferacja mezangium i śródbłonka	Najczęściej po infekcjach streptokokowych. Złogi IgG i IgM oraz kompleksów immunologicznych w pętlach mezangium	Głównie u dorosłych. Etiologicznie i objawowo niejednorodna może pojawiać się nadciśnienie, hematuria, niekiedy zespół nerczycowy. Dobra odpowiedź na leczenie sterydami, choć może przejść w postać przewlekłą. Rokowanie niezłe co do wyleczenia.
Błoniasto-kłębkowe Zapalenie nerek	Znaczne pogrubienie błony podstawnej w postaci kolców (widoczne w barwieniu PAS)	Zapalenie związane z krążącymi kompleksami immunologicznymi, odkładającymi się w błonie podstawnej (prawdopodobnie w wyniku pojawienia się autoprzeciwciał) U 85% idiopatyczna, u pozostałych w przebiegu nowotworów, hepatitis	Dominuje typowy zespół nerczycowy. Leczenie sterydami daje wyleczenie u 30% chorych u 50-70% choroba przechodzi w postać przewlekłą
Błoniasto-rozplemowe Zapalenie kłębkowe nerek	Pogrubienie błony podstawnej w postaci podwójnego okonturowania proliferacja mezangium	Wydziela się dwa typy: 1. Odkładanie się składnika C3 dopełniacza i IgG 2. Odkładanie się jedynie C3	U 60% obraz zespołu nerczycowego. Leczenie sterydami daje dość duży odsetek wyleczeń (do 50%)
Przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek	Szkliwienie włóknienie kłębków. Zmniejszenie masy nerek	Postać zejściowa praktycznie każdego zapalenia kłębkowego. W kolejności prawdopodobieństwa są to: 1. GN rapide progressiva 2. GN membranosa 3. GN membranoso-proliferativa	Bez dializy i przeszczepu nerek doprowadza do śmierci w wyniku mocznicy lub powikłań nadćiśnienia

Zapalenia śródmiąższowe nerek (nephritides interstitiales)

Niedestrukcyjne:

Ostre:

- surowicze (tzw. Zatrucie białkowe, hemoliza, mioliza, rozpad nowotworu złośliwego)

- nerka chromoproteinowa

- Odczyn na mocz (np. w ostrej niezapalnej niewydolności nerek

Przewlekłe:

- Nerka fenacetynowa, inne niewyjaśnione

Destrukcyjne:

Ostre:

- zatorowo-ropne

- odmiedniczkowe

Przewlekłe:

- Przewlekłe odmiedniczkowe

- Przewlekłe odmiedniczkowe ksantomatyczne

- Gruźlica nerek: pyelitis tuberculosa, tuberculosis miliaris renis, nerka “kiłowata”

Nazwa	Sposób dziedziczenia	Cechy patologiczne	Objawy kliniczne	Przebieg
Nerki wielotorbielowate, postać dorosłych	Autosomalne, dominujące, chromosom 16	Liczne, duże torbiele nerek, torbiele wątroby, naczyniaki „poziomkowe”	Hematuria, bolesność okolicy nerek, zapalenia dróg moczowych, kamica nerek, nadciśnienie	Przewlekła niewydolność nerek pojawiająca się ok. 40 roku życia
Nerki wielotorbielowate, postać dziecięca (nerki gąbczaste)	Autosomalne, recesywne	Liczne małe torbielki całej nerki („gąbka”), nerki powiększone od urodzenia	Włóknienie wątroby	Rozmaity, zwykle śmierć w dzieciństwie
Nerki gąbczaste, postać rdzenna	Niezwiązane	Małe torbiele w części rdzennej, rozpoznawane w urografii	Hematuria, bolesność okolicy nerek, zapalenia dróg moczowych, kamica nerek	łagodny
Rodzinna postać torbielowatości części rdzennej nerek	Autosomalne, recesywne	Torbiele na granicy części rdzennej i korowej, zmniejszenie wymiarów nerek	Zespół utraty soli, poliuria, opóźnienie wzrastania, niedokrwistość	Postępująca niewydolność nerek od dzieciństwa
Torbielowatość części rdzennej nerek postać dorosłych	Autosomalne, dominujące	Torbiele na granicy części rdzennej i korowej, zmniejszenie wymiarów nerek	Zespół utraty soli, poliuria	Postępująca niewydolność nerek u dorosłych
Torbiel samotna	Niezwiązane	Zmiana często przypadkowo stwierdzana, pojedyńcza lub kilka, w części korowej, może dochodzić do dużych rozmiarów, wielkość nerek prawidłowa	Ertocyturia, konieczność różnicowania w diagnostyce obrazowej	Łagodne
Nabyta choroba torbielowata nerek	Niezwiązane	Zwyrodnienie wielotorbielowate w końcowej fazie różnych chorób nerek	Krwawienia, mogą się pojawić gruczolaki nerek	Ma związek ze skutecznością dializ

---