Odleżyny - trudny problem
artykuł Barbary Michalik, konsultowany z dr n. med. Aliną Górkiewicz-Petkow z Kliniki Dermatologicznej Akademii Medycznej w Warszawie
Odleżynami nazywamy zmiany obejmujące skórę i tkanki podskórne, które powstały na skutek długotrwałego ucisku, tarcia lub tych dwóch czynników jednocześnie. Występują one zazwyczaj u pacjentów unieruchomionych np. przez ciężką chorobę, zmuszonych do spędzania długich godzin w jednej pozycji ciała, kiedy podczas leżenia lub siedzenia bez ruchu następuje bezpośredni nacisk kości na tkankę miękką.
Dlaczego się tworzą?
W miarę upływu czasu stały ucisk lub tarcie, szczególnie w tych okolicach ciała, gdzie kości bezpośrednio uciskają tkanki miękkie, następuje zahamowanie lub ograniczenie krążenia krwi i ukrwienia tkanek.
Efektem jest powstawanie zaczerwienionych obszarów skóry, w obrębie których szybko dochodzi do obumierania tkanek. Im ucisk lub tarcie, powodujące zamknięcie dopływu krwi do skóry, są silniejsze, odleżyny powstają szybciej. Siły ściągające działają np. szczególnie u chorych unieruchomionych, którzy leżą z uniesioną górną częścią ciała.
Martwe tkanki charakteryzują się żółtym, brązowym i czarnym zabarwieniem. Najczęstszym miejscem występowania odleżyn są okolice kości krzyżowej, guzów kulszowych, kostki u nogi i pięty. Odleżyny mogą się również tworzyć w okolicach uszu, łopatek i grzbietu, zwłaszcza u pacjentów, którzy sami nie mogą zmienić pozycji.
Jakie stopnie?
Wprowadzono kilka podziałów stopnia zaawansowania odleżyn w zależności od ich głębokości, wyglądu lub wielkości:
stopień I - blednące zaczerwienienie. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie skóry, co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone;
stopień II - nie blednące zaczerwienienie. Rumień utrzymuje się pomimo ucisku palca. Ta reakcja jest spowodowana uszkodzeniem mikrokrążenia, zapaleniem i obrzękiem tkanek. Może pojawić się powierzchowny obrzęk, uszkodzenie naskórka i pęcherze. Towarzyszy mu ból;
stopień III - uszkodzenie pełnej grubości skóry z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze ograniczone, występują obrzęki tkanki podskórnej i stan zapalny brzegów owrzodzenia. Dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek;
stopień IV - uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną. Martwica tkanki tłuszczowej jest spowodowana zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń;
stopień V - zaawansowana martwica zajmuje powięź i mięśnie. Zniszczenie może także obejmować stawy i kości. Powstałe jamy mogą łączyć się ze sobą. W ranie znajdują się czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek.
Jak zapobiegać?
Zarówno chory, jak i jego opiekunowie powinni za wszelką cenę zapobiegać powstawaniu odleżyn, a w przypadku ich pojawienia się w dalszym ciągu stosować profilaktykę w celu poprawy warunków gojenia się.
Zaleca się więc przede wszystkim aktywność ruchową pacjenta, zmienianie jego pozycji co najmniej co 4 godziny, zwiększenie dostępu do uciśniętych pozycji ciała, stosowanie ręcznego masażu i oklepywanie jeszcze nie uszkodzonych miejsc, używanie krążków i wałków pokrytych flanelą lub skórą baranią (zawierają lanolinę łagodzącą podrażnienia), które można pod kontrolą podkładać choremu. Innym sposobem jest położenie chorego na materacu zmiennociśnieniowym sterowanym pompką. Działa on w taki sposób, że w określonych odstępach czasu napełniają się lub opróżniają dwie części komór powietrznych. Niekiedy mogą być skuteczne gąbkowe materace, tzw. jeże, które można wypożyczyć z zakładów opieki paliatywnej.
Należy dokładnie obserwować skórę chorego podczas każdej zmiany pozycji, rygorystycznie dbać o zachowanie higieny, unikać zanieczyszczenia skóry kałem i moczem, dbać o nawilżenie skóry przez stosowanie kremów i emulsji. Można używać preparatów, które nie tylko stworzą barierę ochronną przed kontaktem z potem lub moczem, ale i zawierają substancje dezynfekujące oraz lecznicze (bez recepty można kupić w aptece sudokrem, maść lanolinową, pantenol, linomag, solcoseryl). Niektóre preparaty lekarz może przepisać na receptę. Należy zmieniać delikatnie pozycję chorego, unikać urazów, stosować miękką nie drażniącą skóry pościel oraz bieliznę. Zaleca się jej zmienianie po każdym zamoczeniu, a nawet zawilgotnieniu, zapobieganie przegrzaniu i przepoceniu, a także krótkie przycinanie paznokci (zarówno opiekuna, jak i chorego).
Jak leczyć?
Celem procesu gojenia jest przywrócenie ciągłości funkcji uszkodzonych tkanek. Proces leczenia stanowi łańcuch procesów fizycznych, chemicznych, komórkowych, które zostają uruchomione w uszkodzonej tkance.
Nowoczesne leczenie odleżyn polega na koncepcji wilgotnego leczenia ran. Badania wykazały bowiem, że gojenie przebiega szybciej, gdy powierzchnia rany jest wilgotna. Powoduje to przyspieszenie leczenia odleżyny aż o 50%.
Leczenie jest uzależnione od stopnia zaawansowania odleżyny. Należy przy tym pamiętać, że w poważniejszych przypadkach powinno ono przebiegać pod ścisłą kontrolą lekarza i najczęściej jest prowadzone w czasie pobytu w szpitalu lub placówkach opieki paliatywnej.
Można tu zastosować specjalne półprzepuszczalne opatrunki pochłaniające nadmiar wysięku. Zabezpieczają ranę przed zanieczyszczeniem oraz zapobiegają jej wysychaniu. Mogą to być opatrunki hydrożelowe, hydrożelowe z alginatami i żelowe hydrokoloidowe. Zwłaszcza te ostatnie mają dobre właściwości oczyszczające, powodują nawodnienie tkanki martwiczej i ułatwiają przebieg naturalnych procesów oczyszczania odleżyny oraz jej gojenie.
Leczenie głębszych odleżyn III, IV, a nawet V stopnia, które mają charakterystyczny czarny, czasami brązowy kolor i suchą, twardą (rzadko miękką) martwicę, początkowo polega na oczyszczeniu odleżyny poprzez usunięcie lub rozpuszczenie martwicy.
Zabiegu dokonuje się za pomocą interwencji chirurgicznej, ale niekiedy alternatywnym działaniem może być oczyszczenie za pomocą preparatów enzymatycznych (takich np. jak streptokinaza) stosowanych w maści lub żelu lub przez nasączanie nimi np. opatrunków alginianowych. Skuteczny może być także opatrunek hydrokoloidowy, który dzięki wysokiemu uwodnieniu powoduje nasączenie i łatwiejsze oddzielenie strupa martwiczego. Oczyścić ranę można także za pomocą hydrokoloidu w postaci pasty, który po wypełnieniu jamy odleżynowej przykrywa się hydrokoloidem w postaci płytki. W niektórych ośrodkach stosuje się gazę nasączoną roztworem powidyny.
W przypadku tak zwanych ran żółtych, przechodzących czasami w biel, zawierających w wysięku martwe komórki, nie można dopuścić do wyschnięcia rany. Utrzymanie wilgotnego środowiska ułatwia ich usunięcie.
W tej sytuacji również są skuteczne opatrunki alginianowe, do których mocowania zakłada się drugi opatrunek pokrywający (np. płytkę hydrokoloidu). Nie zaleca się stosowania błony poliuretanowej, która ma tendencję do spływania, ani gazy, która nie zapewnia wilgotnego środowiska i przemięka z powodu nadmiaru wysięku. Przy średniej i małej ilości wysięku skuteczny jest żel hydrokoloidowy, który utrzymuje wodną równowagę (oddaje wodę do środowiska i jednocześnie pochłania wysięk). Pokrywa się go także drugim opatrunkiem.
Hydrokoloidy występują w postaci płytek lub pasty. Chronią przed bakteriami oraz dostępem moczu i stolca, a także ułatwiają procesy ziarninowania i tworzenie się naskórka, izolują termicznie ranę, a także łagodzą ból.
Jeżeli chory ma tzw. rany czerwone, czyli znajdujące się na etapie ziarninowania, bardzo ważne jest odpowiednie żywienie dietetyczne. Powinno się u nich stosować dietę wysokobiałkową z zawartością białka zwierzęcego, zawierającą także witaminę C oraz cynk. Ten etap procesu gojenia się polega na rozrastaniu się naczyń włosowatych powstających z naczyń krwionośnych. Następuje produkowanie przez organizm koniecznego wówczas kolagenu i białka.
W tych przypadkach opatrunki powinny również zapewniać wilgotne środowisko i pobudzać ziarninowanie. Niektóre z nowoczesnych opatrunków różnią się od dotychczas stosowanych m.in. tym, że nie trzeba ich zmieniać codziennie, co niekiedy naraża pacjenta na dodatkowy stres i ból, ale pozostają na ranie nawet przez kilka dni. Należy tu również zwrócić uwagę, że obecnie dostosowuje się rodzaj opatrunku do rodzaju rany i fazy gojenia się.
Rany różowe (I i II stopnia) są na takim etapie gojenia się, w którym tworzy się naskórek, dlatego też wymagają jego pobudzenia i szczególnej ochrony.
I tu również utrzymuje się wilgotne środowisko m.in. za pomocą żeli hydrokoloidowych przytrzymywanych za pomocą opatrunku zabezpieczającego. Można także zastosować wtedy supercienkie hydrokoloidy lub błony poliuretanowe.
Podczas zmian opatrunków ranę spłukuje się 0,9% roztworem soli. Już podczas gojenia się nie zaleca się przemywania rany substancjami antyseptycznymi, takimi jak woda utleniona, hibitan, 10% NaCl, gdyż działają drażniąco na tworzące się zdrowe tkanki.
W przypadku infekcji rany, której objawem może być zaczerwienienie, obrzęk, zwiększona ciepłota czy wzrost temperatury, lekarz może zdecydować o zastosowaniu antybiotyku.