A S T M A - W Y K Ł A D 1

Astma - przewlekłe zapalenie błony śluzowej dróg oddechowych ( z udziałem głównie eozynofile, mastocytów i limfocytów).

Konsekwencje zapalenia:

• Nadreaktywność oskrzeli na bodźce nieswoiste i swoiste

• Obturacja oskrzeli o różnym nasileniu

• Odwracalna całkowicie lub częściowo

• Odwracalna samoistnie lub po podaniu leków.

W POChP obturacja jest nieodwracalna.

Przebycie zakażenia Chlamydia, Mycoplasma powoduje wzrost Ig E

Najczęstsze przyczyny zaostrzeń astmy:

• Zakażenia układu oddechowego ( gł. wirusowe).

• Wysiłek fizyczny.

• Ekspozycja na alergeny powietrznopochodne ( wziewne, np. wydzieliny roztyczy kurzu domowego).

• Pokarmy, alergeny pokarmowe i dodatki do żywności ( beta-laktoglubulina może być przyczyną zespołu SIDS).

• Leki (aspiryna, NLPZ, antybiotyki).

• Emocje, stres.

• Zaburzenia hormonalne.

• Zmiana pogody.

Obraz kliniczny - wywiad:

• Najczęstsze objawy podmiotowe:

• Kaszel

• Świszczący oddech

• Duszność

• Uczucie ucisku w klatce piersiowej

• Rzężący oddech, „granie w piersiach”

• Nasilenie:

• Tolerancja wysiłku ( zabawa, karmienie, płacz, śmiech)

• Możliwość swobodnej mowy.

• Ocena podstawowych parametrów życiowych.

• Okoliczności występowania, pora roku.

• Reakcja na leki (p/astmatyczne i inne).

Objawy:

• Kaszel

• Często suchy, napadowy, po wysiłku, kontakcie z alergenami, zmianie temperatury powietrza i w nocy.

• Utrzymuje się kilka tygodni po zakażeniu.

• Bez gorączki.

• Zwykle nie ustępuje po podaniu antybiotyków.

• Świszczący oddech.

• Głównie w czasie wydechu.

• Najczęściej podczas zakażenia g.d.o. i po nim, po wysiłku, po głośnym krzyku.

• Konieczne różnicowanie ze świstem wdechowym ( Sidor).

• Duszność.

• Niemowlęta i dzieci - tylko obiektywne objawy ( np. wydolność oddechowa w trakcie karmienia, po wysiłku, stopień ograniczenia swobody mowy).

Obraz kliniczny - specyfika u dzieci:

• Często tylko kaszel lub/i świszczący oddech.

• Napadowość występuje rzadziej.

• Zróżnicowana dynamika narastania objawów.

• Gwałtownie - po ekspozycji na alergeny, wysiłek, leki, pogodę, pokarm (ustępują szybciej).

• Stopniowo - zakażenia układu oddechowego (ustępują wolniej).

Alergia krzyżowa - te same komponenty antygenowe występują np. na brzozie i w jabłku, na marchewce i w pomidorze.

Postacie:

• Typowy napad astmy.

• Obturacyjne zapalenie oskrzeli o nawracającym charakterze

• u niemowląt i małych dzieci

• najczęstszy obraz kliniczny.

• Postać kaszlowa

• kaszel stały lub napadowy.

• Astma wysiłkowa.

Przebieg naturalny:

• Naprzemienne wstępowanie okresów bezobjawowych i zaostrzeń

• Do okresu dojrzewania: chłopcy : dziewczynki = 2:1

• Po okresie dojrzewania cięższy przebieg u dziewcząt.

• Ustępowanie objawów w okresie dojrzewania to remisja, a nie wyleczenie.

Naturalny przebieg astmy wczesnodziecięcej:

• Przemijająca obturacja do 3 r.ż. ( wczesna), do 12 r.ż. ( przewlekła).

• Obturacja przetrwała do wieku szkolnego.

Diagnostyka:

• Diagnostyka różnicowa obturacji - RTG klatki piersiowej PA

• Badanie czynności układu oddechowego > 5 r.ż.

• Obiektywne potwierdzenie obturacji i jej odwracalności

• Spirometria (FEV1)

• PEF (zmienność)

• Test odwracalności obturacji - FEV1, PEF przed i 15 minut po beta2-mimetykach (np. salbutamol 200 - 400 mg) - prawidłowy wynik nie wyklucza astmy - powtarzać!!!

• Test nieswoistej prowokacji oskrzeli (nadrealtywność) - rzadko.

• Diagnostyka alergologiczna.

• Identyfikacja alergenów.

• Planowanie profilaktyki i Ew. immunoterapii swoistej.

Test odwracalności obturacji:

• Wynik dodatni potwierdza astmę - FEV1 >= 12% 15 - 20 min po podaniu krótkodziałającego mimetyku (Ew. PEV o 20%)

• Wykonać po odstawieniu LABA co najmniej 24 godz.

• Wynik ujemny to wskazanie do przeprowadzenia próby steroidowej (decyzja specjalisty)

Rozpoznanie i różnicowanie obturacji i u dzieci:

Rozpoznanie	Badania
Poinfekcyjna nadreaktywność oskrzeli	RTG, spirometria
Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych	Badania laryngologiczne, ew. CT
Wiotkość kratni, tchawicy i oskrzeli	Bronchofiberoskopia
Wady wrodzone układu odechowego	RTG, CT, endoskopia
Wady wrodzone układu sercowo - naczyniowego	ECHO, EKG, badanie kontrastowe przełyku, endoskopia
Mukowiscydoza	Test potowy, badanie genetyczne
Refluks żołądkowo - przełykowy	pH-metria 24 h, scyntygrafia (mleko zankowane)
Aspiracja ciała obcego	RTG (wdech + wydech), bronchoskopia sztywna
Dysplazja oskrzelowo płucna	RTG, CT
Niedobory odpornościowe	Badania immunologiczne
Nawracające zachłyśnięcia	RTG, BAL (ocena makrofagów obładowanych tłuszczami), scyntygrafia
Pierwotna dyskineza rzęsek	Badanie struktury i czynności rzęsek
Rozstrzenie oskrzeli	RTG, CT
Dysfunkcja strun głosowych	Laryngoskopia

Diagnostyka alergologiczna:

• Alergenowi testy skórne.

• Czuła i swoista metoda oceny nadwrażliwości (uczulenia).

• Nawet u małych dzieci ( nie ma ograniczeń wieku).

• Interpretacja w kontekście objawów ( uczulenie =/=choroba).

• Odstawić leki p histaminowe:

I generacji - 3 dni przed.

II generacji - 3 - 14 dni przed.

• Oznaczenie alergenów swoistych S Ig E ( czułość i swoistość podobna do punktowych testów skórnych). Przewaga nad testami skórnymi, gdy:

• Ciężki przebieg choroby.

• Rozległe zmiany skórne.

• Wcześniejsza reakcja anafilaktyczna na alergen.

• Brak współpracy z dzieckiem.

• Oznaczenie całkowitego stężenia Ig E ( mało przydatne, ew. przy kwalifikacji do leczenia anty-Ig E)

Kryteria rozpoznania astmy:

• Wywiad.

• Dodatni wynik badań czynnościowych (> 5 r.ż.)

• Spirometryczne wykładniki zmiennej odwracalnej obturacji lub/i nadreaktywności oskrzeli.

• Ew. PEF (zmienność, odwracalność).

• Poprawa po leczeniu p/astmatycznym.

• Wykluczenie innych przyczyn obturacji.

Kryteria rozpoznania astmy < 4 r.ż.:

Za rozpoznaniem astmy przemawia:

• Spełnienie 1 z kryteriów większych lub 2 z kryteriów mniejszych.

• Co najmniej 1 ciężki epizod obturacji (hospitalizacja).

• Kryteria większe:

• Astma u rodziców (rozpoznana przez lekarza).

• Atopowe zapalenie skóry u rodziców ( rozpoznane przez lekarza).

• Kryteria mniejsze:

• Alergiczny nieżyt nosa.

• Eozynofilia.

• Występowanie obturacji oskrzeli niezależnie od zakażenia.

Klasyfikacja ciężkości astmy:

Stopień	Objawy w dzień	Objawy w nocy	PEV, FEV1
Sporadyczna	1 x / tyg. krótkie zaostrzenie, bez objawów między zaostrzeniami	=< 2 x / mies.	>= 80 % N Zmienności < 20 %
Przewlekła - lekka	>= 2 x / tyg. Ale < 1 / 24 h	> 2 x / mies.
Przewlekła - umiarkowana	Objawy codziennie	> 5 x / mies.	60 - 80 % N Zmienn. 20 - 30 %
Przewlekła - ciężka	Stałe objawy	Częste	< 60 % N

- 6 -

---