Nietrzymanie moczu
definicja
Stan mimowolnego wyciekania moczu, który może być obiektywnie stwierdzony i
stanowi problem socjologiczny lub higieniczny.
Nietrzymanie moczu-częstość występowania
Pęcherz moczowy
m.wypieracz moczu
m.zwieracz cewki wewnętrzny
m.zwieracz cewki zewnętrzny
statyka pęcherza moczowego (powięź,mm.krocza)
Unerwienie m.wypiercza
pęcherza moczowego
układ przywspółczulny(+)
acetylocholina
receptor muskarynowy
układ współczulny (-)
Unerwienie zwieracza
cewki moczowej
zwieracz wewnętrzny
układ współczulny
noradrenalina
rec.alfa 1(+) rec.beta 2 (-)
zwieracz zewnętrzny
somatyczne
acetylocholina
rec.nikotynowy
Mechanizm zwieraczowy cewki
- m.poprzecznie prążkowany
- m.gładkie
- śluzówka
- naczynia krwionośne
- kolagen
Fizjologia mikcji
wypełnianie pęcherza + rozkurcz wypieracza
V=300-600ml + toaleta
skurcz wypieracz + rozkurcz zwieracza
Czynniki ryzyka
nietrzymania moczu
moczenie nocne u dzieci
otyłość
niewydolność krążenia, cukrzyca
przewlekły kaszel
duży wysiłek fizyczny
ciąże i porody siłami natury
niedobór estrogenów
upośledzona zdolność poruszania się
Rodzaje nietrzymania moczu
WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE
NIETRZYMANIE Z PARCIA
Z PRZEPEŁNIENIA
POZAZWIERACZOWE
PRZEMIJAJĄCE
MIESZANE
WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU
Nietrzymanie moczu wysiłkowe
objawy : nietrzymanie moczu spowodowane wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego (śmiech, sport, kaszel, wysiłek fizyczny)
przyczyny zwieraczowe
Nietrzymanie moczu wysiłkowe Przyczyny zwieraczowe
nadmierna ruchomość cewki
niewydolność mechanizmu zwieraczowego (ISD)
Nietrzymanie moczu wysiłkowe
Przyczyny zwieraczowe
nadmierna ruchomość cewki
(obniżenie szyi pęcherza i cewki proksymalnej)
uszkodzenie dna miednicy poporodowe
duży wysiłek fizyczny
niedobór estrogenów
Nietrzymanie moczu wysiłkowe Przyczyny zwieraczowe
niewydolność mechanizmu zwieraczowego ISD
blizny,zwłóknienia
urazowe, jatrogenne (chirurgia,radioterapia)
niedobór estrogenów (atroficzne zapalenie cewki)
NIETRZYMANIE MOCZU Z PARCIA
Nietrzymanie moczu
z parcia
objawy: nietrzymanie moczu poprzedzone niepohamowanym, gwałtownym uczuciem parcia
przyczyna : nadaktywny wypieracz - niekontrolowane skurcze wypieracza w fazie wypełniania
Nietrzymanie moczu z parcia Przyczyny pęcherzowe
nadaktywność wypieracza
niestabilność wypieracza
hiperrefleksja wypieracza
niska podatność ściany pęcherza
Nietrzymanie moczu z parcia Przyczyny pęcherzowe
niestabilność wypieracza
przeszkoda podpęcherzowa
kamienie, ciało obce, guz
zakażenie układu moczowego
hiperrefleksja wypieracza
choroby neurologiczne
Nietrzymanie moczu z przepełnienia pęcherza
przeszkoda w odpływie
obniżenie,wypadnięcie narządu rodnego
zwężenie szyi pęchęrza, cewki moczowej
osłabiona kurczliwość
neurogenne
Nietrzymanie pozazwieraczowe
przetoki
ektopowe ujście moczowodu
uchyłek cewki, zaciekanie do pochwy
Przemijające nietrzymanie moczu
zakażenie układu moczowego
cukrzyca, hiperkalcemia
leki (diuretyki, cholinergiczne, anksjolityki)
ciąża, poród
etc.
DIAGNOSTYKA
badania podstawowe
wywiad
badanie fizykalne
dzienniczek mikcyjny
PVR
badanie ogólne moczu + posiew
(BUN, kreatynina, glukoza, wapń)
DIAGNOSTYKA
badania specjalistyczne
badania urodynamiczne
cystoureteroskopia
badania obrazujące : USG
cystografia mikcyjna
urografia dożylna
WYWIADY
? częstość oddawanego moczu i jaka objętość
? mimowolne oddawanie moczu- ile razy w ciągu dnia, jaka objętość
? w trakcie kaszlu, wysiłku fizycznego
? po wyjściu na zimne powietrze, w trakcie otwierania drzwi do domu, w drodze do toalety
? naglące parcie
? moczenie nocne
? stosowanie wkładek higienicznych - ile
? poliuria, polidypsja, objawy dyzuryczne,nokturia
WYWIADY
? jak długo objawy
? czy stosowano leczenie z powodu nietrzymania moczu
? z jakim efektem
WYWIADY
ginekologiczno - położniczy
plany prokreacyjne
choroby ogólnoustrojowe
zaparcia
czynniki ryzyka
przebyte operacje
leki
Volume /frequency chart
dzienniczek mikcyjny
Częstość/objętość oddanego moczu
ilość nietrzymań moczu
sytuacje towarzyszące
przyjęte płyny, jakie
ilość zużytych wkładek
leki
obserwacje 1-7 dni
Dzienniczek mikcyjny F/V Frequency Volume Chart
BADANIE FIZYKALNE
ogólnolekarskie
ginekologiczne
neurologiczne
BADANIE FIZYKALNE
ogólnolekarskie
? niewydolność krążenia
? żylaki
? cukrzyca
? badanie per rectum
? jama brzuszna
? sprawność psychoruchowa pacjentki
BADANIE FIZYKALNE
ginekologiczne
Descensus/prolapsus
atrofia pochwy
Q-tip test
stress test
test Bonney'a
BADANIE FIYKALNE
neurologiczne
Czucie okolicy ano-genitalnej
odruch odbytniczy
odruchy i czucie kończyn dolnych
BADANIA LABORATORYJNE
Mocz - badanie ogólne
mocz - posiew
surowica krwi - BUN
- kreatynina
- glukoza
- wapń
PVR
objętość zalegająca
Norma <50 ml
pomiar : USG, cewnikowanie,
↑PVR :
utrudniony odpływ
↓ kurczliwość wypieracza
Test pad
test podpaskowy
Test podpaskowy
czas trwania : 1 godzina
ciężar podpaski +>2 gramy
obiektywne potwierdzenie nietrzymania moczu
modyfikacja : test w domu, 24-48 h.
Badania specjalistyyczne
URODYNAMIKA
Cystometria
uroflowmetria
profilometria spoczynkowa i wysiłkowa
EMG
URODYNAMIKA
po co w nietrzymaniu moczu?
obiektywne potwierdzenie n.m.
różnicowanie przyczyny
? niestabilność wypieracza
? obniżenie
? ISD
rodzaj leczenia
zachowawcze
operacyjne
rodzaj operacji
URODYNAMIKA
przygotowanie pacjenta
dotychczasowa dokumentacja
aktualne bad. ogólne moczu + posiew
dzienniczek mikcyjny
pacjent zgłasza się z wypełnionym pęcherzem
UROFLOWMETRIA
URODYNAMIKA
Uroflowmetria
objętość wydalonego moczu
średnia/maksymalna szybkość wypływu moczu
czas trwania mikckji
czas do max. prędkości wypływu
? przeszkoda w odpływie
? zmniejszona kurczliwość wypieracza
URODYNAMIKA
Cystometria
czucie
pojemność
podatność ścian
? Nadaktywność wypieracza
CYSTOMETRIA WODNA
CYSTOMETRIA
Cystometria
niestabilność wypieracza
Prawidłowe wartości Cystometria
Vasalva Leak Point Pressure VLPP
VLPP
Ciśnienie mięśnia wypieracza przy którym występuje wyciek z cewki moczowej
różnicowanie przyczyn wysiłkowego nietrzymania moczu
< 60 cm H20 ISD
> 90 cm H20 nadmierna ruchomość cewki
Profilowy pomiar ciśnienia w cewce moczowej
Profilometria spoczynkowa i wysiłkowa
maksymalne ciśnienie zamykające cewkę: MUCP
długość czynnościową cewki
130 cm H20
50 cm H20 BURCH
30 cm H20
2o cm H20 TVT
AM S 800
Profilometria spoczynkowa
Profilometria
Podsumowanie
Nadmierna ruchomość cewki
Q-tip test, profilometria wysiłkowa
Intrinsic sphincter deficiency (ISD)
VLPP, profilometria spoczynkowa
Niestabilność wypieracza
cystometria
LECZENIE
wysiłkowe nietrzymanie moczu
operacyjne
metody zachowawcze
farmakologiczne
LECZENIE
wysiłkowe nietrzymanie moczu
metody zachowawcze
ćwiczenia mięśni dna miednicy (Kegla)
stożki dopochwowe
elektrostymulacja
biofeedback
redukcja masy ciała, czynników ryzyka
LECZENIE
wysiłkowe nietrzymanie moczu
Farmakologiczne
estrogeny
agoniści rec.alfa1→wzrost napięcia zwieracza wewnętrznego cewki→wzrost oporu cewkowego FENYLOPROPALAMINA PSEUDOEFEDRYNA
LECZENIE
wysiłkowe nietrzymanie moczu
Operacyjne
cel : przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych
sposób : uniesienie szyi pęcherza i cewki moczowej
nie ma ,,złotej operacji''
LECZENIE - nadmierna ruchomość cewki
Operacyjne
plastyka przedniej ściany pochwy wraz z podszyciem cewki
załonowe podwieszenie szyi pęcherza (Burch) i pochwy (MMK)
przezpochwowe podwieszenie szyi pęcherza (Stamey, Pereyra)
podwieszanie z wykorzystaniem różnych materiałów (TVT)
LECZENIE
niewydolności mechanizmu zwieraczowego
Operacyjne
sling - podwieszające, np.TVT
ostrzykiwanie szyi pęcherza
sztuczny zwieracz cewki moczowej
SZTUCZNY ZWIERACZ CEWKI
Tension-free vaginal tape
TVT
Zestaw do
zakładania taśmy
przezpochwowej
Schemat TVT
LECZENIE NIETRZYMANIA Z PARCIA
farmakologiczne
leczenie zachowawcze
terapia behawioralna
ćwiczenia Kegla
biofeedback
LECZENIE NIETRZYMANIA Z PARCIA
Farmakologiczne
cholinolityki→blok.rec.M→relaksacja wypieracza moczu PROPANTELINA
TOLTERODYNA OXYBUTYNA
blokery kanałów wapniowych TERODYLINA
trójcykliczne antydepresanty IMIPRAMINA
miorelaksujące OXYBUTYNA
estrogeny
Chlorowodorek oksybutyniny
5 mg
Dawka 2-3 x dziennie
Przeciwskazania :jaskra, nadczynność tarzycy, ch.n.s., niedrożność jelit, colitis ulcerosa, atonia i niedrożność jelit, brak odlywu z pęcherza
Działania niepożądane : suchość w jamie ustnej, zaparcia, nieostre widzenie, etc.
DITROPAN, DRIPTANE
Tolterodyna 2mg, 1mg
Dawka 2 x 1 tabl.
Działanie b. selektywne na pęcherz moczowy
Lek lepiej tolerowany przez pacjentki
Drogie leczenie
DETRUSITOL