Kraniektomia odbarczająca w rozległym pourazowym uszkodzeniu mózgu z uporczywym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym
Kraniektomia odbarczająca w rozległym pourazowym uszkodzeniu mózgu z uporczywym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym - badanie DECRA
Omówienie artykułu: Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury.
D.J. Cooper, J.V. Rosenfeld, L. Murray i wsp.
The New England Journal of Medicine, 2011, doi:10.1056/NEJMoa1 102 077
Data utworzenia: 21.09.2011
Ostatnia modyfikacja: 23.09.2011
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Neurologia 2011/03 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=60591&l=1178&u=39614115
Opracowali lek. Dorota Włoch-Kopeć, dr med. Marek Bodzioch, dr med. Jan Brożek
Wprowadzenie
Ciężkie, pourazowe uszkodzenie mózgu często powoduje wystąpienie nadciśnienia wewnątrzczaszkowego opornego na standardowe leczenie farmakologiczne (sedacja, zwiotczenie mięśni, dożylny wlew roztworów hipertonicznych) i neurochirugiczne (drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego). W celu zmniejszenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego w takich przypadkach często wykonuje się kraniektomię odbarczającą; dane dotyczące skuteczości takiego postępowania w pourazowym uszkodzeniu mózgu są jednak ograniczone.
Pytanie kliniczne
Czy kraniektomia obarczająca, w porównaniu ze standardowym leczeniem, poprawia rokowanie u chorych z rozległym, pourazowym uszkodzeniem mózgu i uporczywym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym?
Metodyka
badanie z randomizacją, osoby oceniające punkty końcowe nie znały przynależności pacjentów do grup, analiza ITT
Lokalizacja
15 ośrodków specjalistycznych w Australii, Nowej Zelandii i Arabii Saudyjskiej
Badani
Kryteria kwalifikujące: wiek 15-59 lat, ciężkie pourazowe, niepenetrujące uszkodzenie mózgu (3-8 punktów w skali śpiączki Glasgow; zakres 3-15 pkt, gdzie 3 pkt - głęboka śpiączka, 15 pkt - pełna przytomność), nadciśnienie wewnątrzczaszkowe oporne na standardowe leczenie (np. sedację, zwiotczenie mięśni, drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego, dożylny wlew mannitolu i hipertonicznego roztworu NaCl, drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego). Uporczywe nadciśnienie wewnątrzczaszkowe określono jako samoistny wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego przez łącznie >15 min w ciągu 1 h mimo optymalnego leczenia standardowego.
Kryteria wykluczające: m.in. poszerzone źrenice bez reakcji na światło, masa patologiczna wymagająca leczenia operacyjnego, uszkodzenie rdzenia kręgowego, zatrzymanie krążenia w chwili urazu.
Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab. 1), z wyjątkiem mniejszego odsetka chorych bez reakcji źrenic na światło w grupie kraniektomii (73% vs 88%).
Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia
wiek |
24 lata |
mężczyźni |
77% |
wynik w skali śpiączki Glasgow |
5,5 pkt |
ciśnienie wewnątrzczaszkowe w ciągu 12 h przed randomizacją |
20 mm Hg |
czas od urazu do hospitalizacji |
1,1 h |
czas od urazu do randomizacji |
35 h |
niedociśnienie tętnicze |
32% |
hipoksemia |
27% |
pourazowy krwotok podpajęczynówkowy |
58% |
a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup |
|
Interwencja
Chorych przydzielano losowo do 2 grup, w których:
- wykonywano kraniektomię odbarczającą
- rozległa obustronna kraniektomia czołowo-skroniowo-ciemieniowa z obustronnym otwarciem opony twardej
- stosowano wyłącznie leczenie standardowe. U wszystkich chorych stosowano niewielką hipotermię (do 35°C) i/lub barbiturany.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
- główny: niekorzystny stan kliniczny po 6 miesiącach od urazu
- dodatkowe: 1) zgon, 2) ciężka niesprawność wymagająca opieki innych osób, 3) liczba dni hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii, 4) liczba dni mechanicznej wentylacji, 5) ciśnienie wewnątrzczaszkowe
Definicje:
- niekorzystny stan kliniczny - 1-4 punktów w skali Extended Glasgow Outcome Scale (GOS-E), w której 1 oznacza zgon, 2 - stan wegetatywny, 3 - ciężką niesprawność kończyn górnych, 4 - ciężką niesprawność kończyn dolnych, 5 - umiarkowaną niesprawność kończyn górnych, 6 - umiarkowaną niesprawność kończyn dolnych, 7 - najwyżej lekką niesprawność kończyn górnych, 8 - najwyżej lekką niesprawność kończyn dolnych
- ciężka niesprawność wymagająca opieki innych osób - 2-4 punktów w skali GOS-E
Wyniki
Do badania zakwalifikowano 155 chorych: u 73 wykonano kraniektomię odbarczającą, u 82 stosowano wyłącznie leczenie standardowe.
W grupie kraniektomii, w porównaniu z grupą leczoną standardowo, stwierdzono (tab. 2):
- większe ryzyko niekorzystnego stanu klinicznego po 6 miesiącach
- podobne ryzyko zgonu
- większe ryzyko ciężkiej niesprawności wymagającej opieki innych osób
- krótszy okres hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii (13 vs 18 dni)
- krótszy okres mechanicznej wentylacji (11 vs 15 dni)
- podobny okres hospitalizacji (28 vs 37 dni)
- niższe średnie ciśnienie wewnątrzczaszkowe (14,4 vs 19,1 mm Hg).
Tabela 2. Kraniektomia odbarczająca, w porównaniu ze standardowym leczeniem, po 6 miesiącach od rozległego pourazowego uszkodzenia mózgu z uporczywym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym
Punkty końcowe |
Leczenie standardowe (%) |
Kraniektomia odbarczająca (%) |
RR (95% CI) |
RRIa (95% CI) |
NNHa (95% CI) |
niekorzystny stan kliniczny |
51 |
70 |
1,36 (1,06-1,78) |
36% (6-78) |
6 (4-32) |
zgon |
18 |
19 |
1,05 (0,55-2,0) |
5% (od -45 do 100) |
- |
ciężka niesprawność wymagająca opieki innych osób |
33 |
51 |
1,54 (1,06-2,27) |
54% (6-127) |
6 (4-46) |
a RR, RRR, NNH i NNT obliczone przez autorów opracowania na podstawie rzeczywistej liczby punktów końcowych zaobserwowanych w badanych grupach |
|||||
Wnioski
Wśród chorych z rozległym pourazowym uszkodzeniem mózgu wykazujących uporczywe nadciśnienie śródczaszkowe osoby, u których wykonano kraniektomię odbarczającą,miały niższe średnie ciśnienie wewnątrzczaszkowe oraz krócej wymagały mechanicznej wentylacji i krócej przebywały w szpitalu niż pacjenci otrzymujący standardowe leczenie. Wykonanie kraniektomii odbarczającej wiązało się jednak z większym ryzykiem niekorzystnych następstw klinicznych (zgon, ciężka niesprawność neurologiczna wymagająca opieki innych osób) po 6 miesiącach od urazu. Wyniki badania należy interpretować ostrożnie, ponieważ efekty leczenia oszacowane były nieprecyzyjnie ze względu na małą liczbę zaobserwowanych punktów końcowych.
Podsumowanie badania
W tym badaniu z randomizacją autorzy zadali pytanie, czy kraniektomia odbarczająca, w porównaniu ze standardowym leczeniem, poprawia rokowanie u chorych z rozległym pourazowym uszkodzeniem mózgu i uporczywym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym. W badaniu wzięło udział 155 chorych po urazie mózgu z uporczywym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Chorzy, u których wykonano zabieg odbarczający, w porównaniu z otrzymującymi standardowe leczenie, mieli niższe średnie ciśnienie wewnątrzczaszkowe oraz krócej wymagali mechanicznej wentylacji (11 vs 15 dni) i krócej przebywali na oddziale intensywnej terapii (13vs 18 dni). Niemniej jednak chorzy, których poddano kraniektomii, w porównaniu z leczonymi standardowo, obarczeni byli większym ryzykiem niekorzystnych następstw klinicznych (zgon, ciężka niesprawność neurologiczna) 6 miesięcy po urazie (RR: 1,36, NNH: 6).
Komentarz
prof. dr hab. med. Zbigniew Czernicki
Klinika Neurochirurgii II Wydziału Lekarskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Próby opanowania nadciśnienia wewnątrzczaszkowego podejmowano począwszy od lat 60. XX wieku, po wprowadzeniu przez Nilsa Lundberga pomiaru ciśnienia wewnątrzczaszkowego do praktyki klinicznej. Mniej więcej w tym samym czasie poznano patofizjologię obrzęku mózgu i doceniono znaczenie zwalczania obrzęku i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego jako jego następstwa. W latach 70. opracowano i wprowadzono wieloetapowe procedury leczenia nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Oprócz leczenia odwadniającego najwięcej nadziei pokładano w farmakologicznych metodach ochrony mózgu. Proponowano wówczas leczenie kortykosteroidami w coraz większych dawkach. Pod koniec lat 70. wydawało się, że problem nadciśnienia rozwiąże śpiączka barbituranowa. Odbarczenie chirurgiczne znajdowało się we wszystkich procedurach jako metoda ostatniej szansy, stosowana po wyczerpaniu wszelkich innych możliwości. Trudno się temu dziwić, bo przecież kraniektomia odbarczająca jest inwazyjnym działaniem chirurgicznym. Niemniej jednak wykonana zbyt późno nie może być już skuteczna.
W neurochirurgicznej praktyce leczenia urazów mózgu wykonuje się dwa rodzaje odbarczenia. Do niezamierzonej kraniektomii niejednokrotnie dochodzi w czasie operacji chorego z pourazowym krwiakiem wewnątrzmózgowym lub przymózgowym. Po usunięciu krwiaka okazuje się, że objętość mózgu tak znacznie się zwiększyła, że przywrócenie płata kostnego spowodowałoby ucisk mózgu. W takich przypadkach zachodzi konieczność powiększenia odbarczenia kostnego i wykonania plastyki opony twardej. W czasie planowej kraniektomii sytuacja jest inna - obszar odbarczenia jest lepiej zaplanowany, bo zabieg wykonywany jest celowo; odpowiednia jest również plastyka opony twardej. W praktyce naszego ośrodka, operując chorych z pourazowymi krwiakami wewnątrzczaszkowymi, planujemy otwarcie czaszki w taki sposób, aby mogło ono w razie potrzeby pełnić rolę odbarczającej kraniektomii.
Komentowany artykuł przynosi nieoczekiwane wyniki, gdyż ostateczne efekty leczenia były gorsze u chorych, u których wykonano kraniotomię odbarczającą. Sami autorzy artykułu podkreślają, że wyniki te są dla nich zaskakujące. Różnią się one również od wyników aktualnych badań z innych ośrodków, a także od wyników kraniektomii odbarczającej wykonywanej u pacjentów z udarem niedokrwiennym. Analizując przyczyny tych rozbieżności, należy zwrócić uwagę, że w omawianym badaniu nie uwzględniono oceny wewnątrzczaszkowej rezerwy objętościowej za pomocą tomografii komputerowej. Wiadomo, że wyczerpanie tej rezerwy wskutek zmniejszenia objętości przestrzeni płynowych, zwłaszcza zbiornika okalającego, świadczy o zagrożeniu wgłobieniem. Sztywne stosowanie zasad kwalifikowania chorych do operacji bez śledzenia dynamiki zmian wewnątrzczaszkowej rezerwy objętościowej może skutkować zbyt późnym wykonaniem zabiegu. Autorzy nie podają wymiarów kraniektomii, trudno jest zatem ocenić, czy wielkość usuniętych fragmentów czaszki była odpowiednia. Brak jest również informacji o rozmiarach plastyki opony twardej, podano jedynie rodzaj wykonanego nacięcia. Bez tych danych trudno jest jednoznacznie ocenić uzyskane wyniki.
W naszym ośrodku prowadzimy obecnie badania dotyczące uzyskania dodatkowej objętości przestrzeni wewnątrztwardówkowej w zależności od rozmiarów, lokalizacji i kształtu kraniektomii oraz rodzaju plastyki opony twardej. W badaniach wykorzystujemy matematyczne modele przestrzenne przestrzeni wewnątrzczaszkowej i wewnątrztwardówkowej, poddając analizie badania obrazowe tomografii komputerowej. Neurochirurdzy armii amerykańskiej, prowadzącej działania w Iraku, przekazali mi w kontaktach osobistych informację, że po wprowadzeniu kraniektomii jako rutynowej procedury w leczeniu ciężkich urazów mózgu uzyskali znacznie lepsze efekty leczenia niż we wcześniejszych kampaniach wojennych. Dane te są w trakcie opracowywania, a niedawno opublikowany artykuł uwzględniłem w spisie piśmiennictwa.
W moim ośrodku celową kramiektomię odbarczającą wykonujemy po wyczerpaniu wewnątrzczaszkowej rezerwy objętościowej (przestrzeni płynowych) na obrazie TK głowy u chorych nieprzytomnych z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Z pomiaru ciśnienia wewnątrzczaszkowego rezygnujemy w przypadkach szybkiego pogarszania się stanu pacjenta (zmniejszenie wyniku w skali śpiączki Glasgow o 1 punkt w czasie <30 minut u pacjenta nieprzytomnego [=<8 punktów w tej skali]). Rozważając wskazówki dla specjalistów innych dziedzin niż neurochirurgia, należy podkreślić konieczność przekazywania nieprzytomnych chorych po urazie mózgu tylko do tych szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR), w których dostępna jest opieka neurochirurgiczna. Błędem jest przewiezienie chorego do najbliższego szpitala, a przekazanie do szpitala z oddziałem chirurgii ogólnej i dostępną tomografią komputerową może mieć miejsce jedynie w przypadku bezpośredniego zagrożenia życia chorego.
Należy dążyć do upowszechnienia konsultacji obrazów TK z neurochirurgiem drogą telekonsultacji. Do oceny dynamiki zmian stanu klinicznego pacjenta bardzo ważne jest monitorowanie reaktywności za pomocą skali śpiączki Glasgow. Niestety, bardzo często chorzy są poddawani sedacji farmakologicznej przez zespoły karetek R i docierają do SOR w stanie uniemożliwiającym ocenę reaktywności. W takiej sytuacji można polegać jedynie na ocenie wyników badań obrazowych. Sedację należy zatem stosować z dużą rezerwą, ograniczając ją do przypadków wymagających wspomagania czynności oddechowej.
Kraniektomia odbarczająca ma ustalone ważne miejsce w leczeniu ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych, nieoczekiwane wyniki omawianej pracy wskazują jednak na konieczność prowadzenia dalszych badań.
Piśmiennictwo
1. Ecker R.D., Mulligan L.P., Dirks M. i wsp.: Outcomes of 33 patients from the wars in Iraq and Afghanistan undergoing bilateral or bicompartmental craniectomy. J. Neurosurg. 2011; 3 [E-pub ahead of print]
2. Czernicki Z.: Urazy czaszkowo-mózgowe [w:] Podstawy chirurgii, J. Szmidt, J. Kużdżał (red.), Medycyna Praktyczna 2009; 599-586.