Choroba wieńcowa

Zmiany w tętnicach wieńcowych mogą spowodować ostre powikłąnia czyli zawał

Przewlekła choroba wieńcowa - postępujące pogorszenie stanu serca; im ciaśniej tym gorzej pod względem hemodynamicznym i elektrycznym np. migotanie przedsionków, ekstrasystolia która może się skończyć migotaniem komór (z mechanizmu R na T); hemodynamicznie - objawy niewydolności krążenia.

Wydolność serca

Serce pracuje jako pompa. Jeśli ma upośledzone krążenie to ma upośledzoną pompę a upośledzona pompa to niewydolność krążenia któ®a może dotyczyć lewej lub prawej komory

Zaburzenia pompy:

• charakter przewlekły - choroba wieńcowa przez 5, 10, 15 lat im dalej to coraz gorzej, serce coraz słabsze

• ostry charakter - zawał (pewien obszar zostaje wyłączony z pracy i powstaje obrzęk płuc), obrzęk płuc (gdy on jest to 3^O Killipa Kimballa)

Przewlekła niewydolność krążenia

Klasyfikacja NYHA (Nowojorsie Stowarzyszenie kardiologiczne) - pod względem stopnia upośledzenia funkcji komory; jak wydolne jest uszkodzone serce

Kalsyfikacja czterostopniowa

CCS - wydolność przepływu wieńcowego; kryterium ból wieńcowy

NYHA - mówi o pompie, możliwość serca jako pompy; kryterium - duszność

1^O - chory który ma chorobę wieńcową ale nie ma objawów niewydolnośći krążenia

2^O - duszność po dość dużych wysiłkach fizycznych

3O - duszność po niewielkich wysiłkach fizycznych

4O - chory z dusznością spoczynkową (nie zrobi nawet 5 kroków, najmniejszy wysiłek powoduje duszność), skrajna niewydolność krążenia

Cvhory może trafić do szpitala z NYHA 4 a po leczeniu wyjść z NYHA 1

Zawsze trzeba chorego sklasyfikować pod względem niewydolności

Ostra niewydolność krążenia

Dotyczy lewej komory - częste przypadki, jeśli LK nagle obumiera (duży obszar serca) i nie jest w stanie tłoczyć krew to mamy ostrą niewydolność lewej komory czyli obrzęk płuc. LK nie zasysa krwi z płuc i nie wyrzuca jej na obwód. Krew wówczas pozostaje w płucach, zalewa je. Jest to jeden z najdramatyczniejszych stanów. Obrzęk płuc - stan zagrożenia życia

Zawał powikłąny obrzękiem płuc - bardzo groźna, dramatyczna sytuacja

Nagłe pogorszenie funkcji LK to nie tylko zawał

• pre-load

Np. przy zapaleniu płuc można podawać kroplówkę, ale jeżeli do obciążonego łożyska naczyniowego dodamy kroplówkę to niewydolne serce nie będzie w stanie przepchać zwiększonej ilości płynów i powstaje obrzęk płuc

Objaw: trzeszczenia w płucach

Przyczyna obrzęku płuc - oprzewodnienie chorego

Podanie sercu przy słabym krązeniu, niewydolnym powoduje obrzęk płuc

Ten rodzaj obrzęku płuc spowodowany jest przez wzrost pre-load (wczesny ładunek, obciążenie wstępne) - nadmierne obciążenie serca płynami

Obrzęk płuc - także u osób z niewydolnymi nerkami po podaniu kroplówki

Płuca - rezerwa na pomieszczenie nadmiaru płynu gdy nie zostanie przefiltrowany przez nerki

• kryza nadciśnieniowa

Chory z nadciśnieniem leczący się niesystematycznie to może go spotkać obrzęk płuc.

Jeśli wzrośnie ciśnienie np. 250/150 - żeby komora wypychała krew z lewej komory do aorty musi wykonać większą pracę, pokonać więksy opór, w pewnym momencie nie da rady. Komora nie jest w stanie tłozyć pod taki duży opór.

Przyczyna: obrzęk płuc

Leczenie: gwałtownie obniżyć ciśnienie

• after-load

obrzęk płuc - może wystąpić w wadach serca; obrzęk płuc - ostre, w krótkim czasie postępujące załamanie funkcji LK

- najczęściej zwężenie zastawki aortalnej

ciasne zwężenie - nagle komora może odmówić posłuszeństwa, krew zostaje w komorze, w przedsionku i powstaje obrzęk płuc

• zwężenie zastawki mitralnej (p-k lewej) - za mocne zwężenie to krew pozostaje w LP, w żyłach płucnych i zaleje płuca

przyczyna:

• pre-load - z mechanizmu wzrostu ilości krążących płynów [np. przez płyny podawane w formie iv, leki, sól powoduje retencję wody (po wypiciu dużej ilości wody)]

• zawał

• aftre-load - obciążenie następcze:

• kryza nadciśnieniowa

• wady serca

objawy:

• ciężki stan

• duszność - niedotlenieni nadrabiane częstością oddechów

tachypnoe - szybkie oddychanie, szybkie bicie serca

• ortopnoe (siedzący z opuszczonymi nogami, aby krew z nóg nie docierała do serca)

• sinica - jeśli stopień niedotlenienia jest duży (sinica obwodowa)

• może odkrztuszać pianę (gdy płynu jest dużo to chory go odkrztusza)

badanie: (w miarę szybko)

• słuchawka - trzeszczenia nad płucami (pęcherzyki płucne zalane wodą)

słuchawki nad sercem - II, IV ton serca, cwał komorowy, przedsionkowy, sumowany

• rozróżnienie przyczyny - zaczęło się od:

• bóle w klatce piersiowej - zawał

• nadciiśnienia (pomiar ciśnienia)

• wada serca (osłuchanie)

sam chory powie o tych dolegliwościach

leczenie:

• wdrożyć od razu

• transport - w pozycji leżącej

• ograniczenie dopływu krwi do serca z obwodu - opaski uciskowe wysoko na udzie, ramieniu (co jakiś czas zmieniać)

• przy dobrym ciśnieniu, chory zawałowy i nie jest w 4^O Killipa Kimballa - upust krwi 200 ml

• zmniejszenie ilości krwi krążącej (zwłaszcza w pre-load) - podanie leku moczopędnego np. furosemid IV

• wzrost ciśnienia - gwałtownie ↓ ciśnienie podaniem nitrogliceryny pod język - zmniejszenie after-load ale chory musi mieć ciśnienie; możemy pogorszyć stan chorego ze wstrząsem podając nitroglicerynę

• morfina - w zawale p/bólowo - w małych porcjach, iv aby zmniejszyć zapotrzebowanie tlenowe organizmu o ok. 30%; można wyprowadzić chorego z obrzęku płuc przy pomocy morfiny

terapia:

↓ krwi krążącej po wykluczeniu wstrząsu

• można podać tlen

• posadzić w pozycji ortopnoe

• na koniec jeśli nie ma przeciwwskazań to można podać morfinę

Duszność:

1. nieprawidłowość krążenia

1. obrzęk płuc - 50% przypadków

2. u osoby 60-letniej ból w klatce piersiowej - zawał

2. nieprawidłowość płuc

1. stan astmatyczny

2. odma opłucnowa - spadnięcie płuca samoistne (pęknięcie płuca); słuchawki - nie ma szmeru oddechowego

Stan astmatyczny:

Duszność jak w obrzęku płuc ale mechanizm powstawania duszności jest inny; jest to stan spowodowany gwałtownym skurczem dróg oddechowych - oskrzeli

Astma oskrzelowa:

• gwałtowne w kontakcie z alergenem - dramatyczne zwężenie oskrzeli

przewlekły bronchit:

• nałogowi palacze po ok. 3 latach palenia zapadają na tę chorobę;

• daje skurcz oskrzeli; może on być tak ciasny że niewielka ilość powietrza wchodzi i niewielka wychodzi z oskrzeli i chory nie ma duszności

obrzęk płuc stany zagrożenia życia, któremogą

stan astmatyczny skończyć się zgonem

dziadek przy oknie proszący o tlen - astma okrzelowa;

podpieanie się kończynami, głębszy wdech i wydech

Różnicowanie obrzęku płuc i astmy oskrzelowej:

Słuchawka nad płucami:

Obrzęk płuc - trzeszczenie (krepitacja) - zalanie pęcherzyków płucnych czyli niewydolność krążenia LK

Astma oskrzelowa, przewlwkły bronchit - świsty, furczenia

Badanie fizykalne (Przyczyna):

Obrzęk - duża ilość płynów

Stan astmatyczny - skurcz oskrzeli

Leczenie stanu astmatycznego:

• hormony kory nadnerczy (mają właściwości relaksacyjne - hydrokortyzon iv (dekadron); rozszerzają oskrzela; nie można podawać w obrzęku płuc bo zatrzymuje płyn

• wspomagamy leczenie lekami:

metyloksantyny: aminofilina iv - powoduje rozluźnienie oskrzela napiętego

• leki sympatykotoniczne np. serewent, foradil, okris(oksis?)

nie powodują ogólnoustrojowych powikłań w końcowej sytuacji; pobudzają rec β - adrenalina podawana wziewnie, wtedy działanie ogranicza się do dróg oddechowych, nie działa na układ krążenia, moczowy itd. (przy astmie nie wolno stosować β - blokerów)

• jeśli chory nie będzie poprawiał się po hormonach kory nadnerczy to jest zagrożony i można podać adrenalinę

• chorzy z astmą oskrzelową biorą profilaktycznie leki wziewne, ale w zagrożeniu nie pomogą leki wziewne bo jest skurcz oskrzeli i nie przejdą do nich w sposób wziewny.

PODSUMOWANIE

Duszność:

Taka sama w:

ale

Obrzęk płuc inna przyczyna, Stan astmatyczny

• pre-load inny mechanizm - astma oskrzelowa

(przewodnienie) leczenia - przewlekły bronchit

• zawał

• after-load: kryza

nadciśnieniowa,

zwężenie zastawki aortalnej

---