Seminarium 11 - kardiologia, rozwodowska
Infekcyjne zapalenie wsierdzia.
Infekcyjne zapalenie wsierdzia - proces zapalny destrukcyjno - proliferacyjny toczący się na zastawkach, rzadziej na wsierdziu ściennym. Najczęściej dotyczy serca lewego, rzadziej prawego. Czynnikami wywołującymi najczęściej są bakterii (paciorkowce, gronkowce) i grzyby.
Infekcyjne zapalenie wsierdzia może obejmować:
naturalne zastawki nie zmienione lub uprzednio zmienione
sztuczne zastawki (IZW wcześnie - do 12 miesięcy po zabiegu, IZW późne - po 12 miesiącach od zabiegu)
Zapalenie serca prawego najczęściej:
u chorych żywionych parenteralnie
z cewnikiem w dużej żyle
u narkomanów
Częstość IZW:
24 na milion mieszkańców / rocznie, a w tym:
30% nie ma współistniejącej wady serca
33% ma wadę serca
25% ma zastawki sztuczne
Czynniki ryzyka IZW:
obecna wada wrodzona sinicza
zastawka sztuczna
rozrusznik
przebyte IZW
wypadanie płatka zastawki z niedomykalnością
izolowana stenoza aortalna
stenoza płucna
kardiomiopatia przerostowa
nieskorygowany przecieki lewo - prawo wyłączając przeciek międzyprzedsionkowy
otwór międzyprzedsionkowy
choroba niedokrwienna serca
skorygowany przeciek lewo - prawo
zwapnienie pierścienia zastawki
pomostowanie
stymulator
defibrylator
chorzy hemodializowanie
cukrzycy
nowotwory, cytostatyki
choroby mieloproliferacyjne
wiek starszy
w wywiadzie należy szukać momentu bakteriami (kiedy wtargnęły bakterie)
Zabiegi z ryzykiem IZW wymagające profilaktyki antybiotykowej:
wszystkie zabiegi stomatologiczne
górne drogi oddechowe (tonsilektomia, polipektomia)
przewód pokarmowy (zabiegi na przełyku, poszerzanie lub operacje przełyku, leczenie laserem schorzeń przełyku, sklerotyzacja żylaków przełyku, zabiegi na jamie brzusznej)
urologiczne (zabiegi na gruczole krokowym, biopsja, instrumentacja układu moczowego, biopsja nerki, operacje nerek, moczowodu)
Kryteria diagnostyczne IZW:
duże:
dodatnie posiewy krwi - 2 dodatnie posiewy krwi z wyhodowaniem typowych dla IZW bakterii (streptococcus viridans, HACEK, s. bovis, staphylococcus aureus, enterococcus) gdy niema innego pierwotnego ogniska lub kilkukrotne dodatnie posiewy w odstępach większych niż 12 godzin albo 3 lub więcej z 4 lub większej liczby posiewów wykonanych co godzinę.
zajęcie wsierdzia w badaniu echo kardiograficznym (wegetacje na zastawce, aparacie zastawkowym, albo w drodze napływu lub z falą zwrotną, albo obecność elektrody endokawitarnej, ropień, nowy przeciek na sztucznej zastawce)
małe:
predyspozycje - wady serca, podawanie leków dożylnie
gorączka >= 38OC
objawy naczyniowe - zatory tętnicze, septyczne zawały płuc, tętniaki mykotyczne, wylewy śródczaszkowe
reakcje immunologiczne - glomerulonephritis, guz Oslera, plamki Rotha, czynnik reumatoidalny, plamki Janewaya
Objawy echokardiograficzne sugerujące istnienie infekcyjnego zapalenia wsierdzia, ale inne niż w dużych kryteriach
dodatni wynik posiewu krwi, lecz inny niż w kryteriach dużych
Rozpoznanie pewne:
2 duże kryteria lub
1 duże kryterium i 3 małe lub
5 małych kryteriów
Inne objawy IZW niespecyficzne:
spadek łaknienia
ubytek masy ciała
poty nocne
nasilenie objawów niewydolności serca
oporność na leczenie
białkomocz
zespół nerczycowy
niewydolność nerek
posocznica
DIC
zaburzenia rytmu
bloki AV II i III pilnie operować!
Ogólny schemat postępowania w IZW:
Leczenie:
antybiotykoterapia
Wybór antybiotyku w gronkowcowym zapaleniu wsierdzia
Wybór antybiotykoterapii w enterokokowym zapaleniu wsierdzia:
Wybór chemioterapeutyku w grzybiczym zapaleniu wsierdzia
Wybór antybiotyku w paciorkowcowym zapaleniu wsierdzia:
operacja
na każdym etapie leczenia IZW trzeba rozpatrywać leczenie operacyjne
Wskazania do leczenia operacyjnego:
brak odpowiedzi na antybiotyki
niewydolność serca
zaburzenia przewodzenia AV II i III
zakażenie enterokokami
zakażenia grzybicze
DIC
zatory
niewydolność nerek
znaczna wielkość wegetacji
Wczesna/niepowikłana postać choroby
Brak poprawy
Progresja/nawrót choroby
szczepy wrażliwe na metacylinę i antybiotyki beta laktamowe
szczepy oporne na metacylinę i antybiotyki beta laktamowe
wankomycyna/teikoplanina lub imipenem (2 - 4 tyg. i.v.)
cefuroksym/cefoksytyna lub kloksacylina (4 tyg. i.v.) + netilmycyna (pierwsze 2 tyg. i.v.)
wankomycyna/teikoplanina (4 tyg. i.v.)
kontynuacja:
cefalosporyna lub ofloksacyna/pefloksacyna (2 tyg. p.o. lub i.v.)
kontynuacja:
ofloksacyna/pefloksacyna lub amoksycylina + kwas klawulanowy (2 tyg. p.o.)
kontynuacja:
cefalosporyna lub imipenem (1 - 2 tyg. i.v.)
następnie:
ofloksacyna/pefloksacyna lub amoksycylina + kwas klawulanowy lub cefalosporyna (p.o. lub i.v.)
kontynuacja:
amoksycylina + kwas klawulanowy (2 tyg. p.o. lub i.v.)
wankomycyna (4 tyg. i.v.)
+
netilmycyna
lub
wankomycynę (4 tyg. i.v.)
+
amoksycylina + kwas klawulanowy
wankomycynę/teikoplanina
(4 tyg. i.v.)
względna oporność na wankomycynę
szczepy wrażliwe na wankomycynę
nadkażenie rodzajem Candida
nadkażenie przez Aspergillus
flukonazol (200 - 400 mg/dobę przez 2 - 4 tyg. i.v.)
szczepy oporne
amfoterycyna B (1 mg/kg/dobę)
kontynuacja:
flukonazol (100 - 200 mg/dobę przez 2 tyg. i.v. lub p.o.)
wczesna/niepowikłana postać choroby
brak poprawy, progresja/nawrót choroby
ciężka/powikłana postać choroby, okres okołoperacyjny
bez uczulenia/oporności na penicylinę (MIC < 0,2 μg/ml)
amoksycylina lub benzylopenicylina (4 - 6 tyg. i.v.) + netilmycyna lub getnamycyna (pierwsze 2 tyg. i.v.)
uczulenie/oporność na penicylinę
cefuroksym lub cefotaxim (4 tyg. i.v.) + netilmycyna lub gentamycyna (pierwsze 2 tyg. i.v.)
wankomycyna lub imipenem (4 tyg. i.v.)
kontynuacja: cefalosporyna lub amoksycylina + kwas klawulanowy (3 tyg. p.o. lub i.v.)
podejrzenie IZW (obraz kliniczny, czynniki ryzyka)
Hospitalizacja, bad. dodatkowe (posiew, echo)
zapalenie bakteryjne
antybiotykoterapia
leczenie operacyjne
nadkażenie grzybicze
poprzedzająca chemioterapia
nasilona, oporna na leczenie niewydolność serca związana z dysfunkcją zastawki
wegetacja w zastawce
ropnie około zastawkowe, śródmięśniowe, przerzutowe
blok a/v II lub III
perforacja przegrody międzykomorowej
niestabilna sztuczna zastawka
nawracające epizody zatorowe
nieskuteczna