Postępowanie z chorym w stanie śpiączki
-stany utrat przytomności , bez względu na ich etiologie kończą się często zgonem chorego.
-postępowanie z chorym w stanie śpiączki - to najszybsze wykrycie przyczyny śpiączki i jej usunięcie.
- natychmiastowe ustalenie - czy istnieje bezpośrednie zagrożenie życia:
Należy dokonać podstawowej oceny:1. czy obecne jest tętno na tętnicach szyjny? Brak tętna przy braku oddechu to wskazanie do podjęcia resuscytacji
2.Czy drogi oddechowe są drożne ? -niedrożne- zastosować metody przywracania drożności dróg oddechowych.- drożne, lub przywrócono ich drożność to czy oddech chorego jest na tyle wydolny , aby zapobiec niedotlenieniu mózgu ? Rozważyć zastosowanie mechanicznej wentylacji
Czy częstość skurczów serca i ciśnienie tętnicze są wystarczające aby zapewnić prawidłowe ukrwienie narządów?
Czy nie ma krwawienia zewnętrznego?
Jeśli przyczyna śpiączki nie jest oczywista , czy możliwa jest hipoglikemia ? Ocena glukozy w surowicy- glukometrem .
Nie czekając na wynik podajemy -60ml 40% glukozy dożylnie- taka ilość glukozy nie zaszkodzi żadnemu choremu bez względu na przyczynę śpiączki
Jeśli zachodzi podejrzenie urazu kręgosłupa szyjnego, należy ustabilizować szyję .
Następnie należy :
6.Ocenić głębokość śpiączki wg GCS 7. Sprawdzić temperaturę ciała - gorączka wskazuje na infekcję układową, hipotermia może towarzyszyć zatruciu alkoholem i /lub barbituranami . 8. . Wykonać zapis ekg i dokonać pomiaru zawartości gazów we krwi tętniczej. 9.Jeśli są nawracające drgawki lub stan padaczkowy -podać Luminalum 10-15mg/kg masy ciała dożylnie 10.Dokonać krótkiego badania przedmiotowego chorego.
Następnie podejmuje się działania mające na celu ustalenie przyczyny śpiączki Szybkie ustalenie przyczyny śpiączki ma znaczenie dla wyników leczenia.
Postępowanie to polega na zebraniu wywiadu, dokonaniu szczegółowego badania przedmiotowego, wykonaniu niezbędnych badań dodatkowych .
Wywiad
- u osób nieprzytomnych wywiad zbieramy od otoczenia chorego. Ma on znaczenie dla oceny chorego w stanie śpiączki.
1.Należy zwracać uwagę na doznany ewentualny uraz głowy ( utrata przytomności w następstwie krwiaka nadtwardówkowego może nastąpić dopiero w kilka godzin lub nawet dni po urazie ) Ślady urazu głowy mogą być skutkiem upadku , a nie przyczyną utrat przytomności . Mogą istnieć dwie współistniejące przyczyny stanu śpiączkowego.
2. choroby stwierdzane u chorego przed wystąpieniem śpiączki ( nadciśnienie tętnicze , cukrzyca, choroby serca, choroby wątroby, nerek, padaczka)
3. stosowane leki przez chorego .
4. możliwość zatrucia przypadkowego lub samobójczego ( tlenek węgla, alkohole, leki uspakajające i nasenne)
BADANIE PRZEDMIOTOWE Badanie ogólne
1. ocena położenia ciała
2.Skóra.
-Znaczna bladość - może sugerować krwawienie wewnętrzne. -sinica- może sugerować hiperkapnię.
-żółtaczka- choroba wątroby lub dróg żółciowych , lub hemolizę wewnątrznaczyniową.
- należy zwrócić uwagę na obecność śladów obrażeń oraz podbiegnięć
krwawych.
-krwawe wybroczyny podskórne- sugerują obecność skazy krwotocznej .
-pajączki naczyniowe - sugerują marskość wątroby
-obecność śladów po wstrzyknięciach dożylnych ( narkotyki).
3.Układ kostno- stawowy . Obmacywaniem kości pod kątem ewentualnych złamań. Ograniczone obrzęki głowy i szyi ,mogą wskazywać na miejscowy uraz.
BADANIE SZCZEGÓŁOWE
1.Sprawdzenie czy nie ma śladów krwawienia w przewodach słuchowych zewnętrznych - ich obecność może wskazywać na złamanie podstawy czaszki.
Źrenice- wielkość ,symetrię, reakcję na światło . -obustronnie rozszerzone źrenice- zatrucia np. atropiną, amfetaminą, tricykliczne leki przeciwdepresyjne
-źrenice szpilkowate- po morfinie i jej pochodnych. -nierówne źrenice - obecność krwiaka w ośrodkowym układzie nerwowym
-brak reakcji źrenic na światło- ( tzw źrenice sztywne) wskazuje na uszkodzenie OUN.
3.Objawy oponowe - sztywność karku wskazuje na podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych .
Uwaga! Podejrzenie urazu karku- badania w kierunku sztywności karku nie wykonuje się.
4.Jama ustna- mogą być objawy przygryzienia języka, co wskazuje
na przebyte drgawki.
5.Układ oddechowy
a-zapach powietrza wydechowego. Zapach acetonu może sugerować kwasicę ketonową w przebiegu śpiączki hiperglikemicznej , zapach alkoholu - upojenie alkoholowe.
Uwaga ! śpiączka u osoby po spożyciu alkoholu może mieć inna przyczynę - np. uraz głowy
b- badamy częstość i rytm oddechu: -oddech Cheyn`e-Stokesa, Kussmaula, Biota.
Układ krążenia - częstość i miarowość skurczów serca Ciśnienie tętnicze
Jama brzuszna - w czasie obmacywania zwracamy uwagę na bolesność uciskową . Badamy czy nie ma powiększonej wątroby.
8.Odruchy ścięgniste i okostnowe, odruchy patologiczne .
Asymetria odruchów , a także obecny objaw Babińskiego ( zgięcie podeszwowe palucha ) przemawiają za ogniskowym uszkodzeniem OUN.
Jeśli wywiad i dane z badania przedmiotowego nie wyjaśniają przyczyny stanu śpiączkowego , należy wykonać badania dodatkowe
1. Morfologia krwi, dodatkowo oznaczyć stężenie glukozy , mocznika ,
kreatyniny, bilirubiny, oznaczyć aktywność CPK, aminotransferaz ,
a także wykonać badanie gazometryczne krwi. Ewentualnie badania
w kierunku zatruć egzogennych - tlenek węgla, alkohole, środki uspakajające
i nasenne.
2.Badania obrazowe- badaniem z wyboru jest CT głowy- pozwala szybko wykluczyć obecność zmian śródczaszkowych wymagających interwencji chirurgicznej
3.Wskazana konsultacja neurologiczna , ewentualne wykonanie EEG i wykonanie punkcji lędźwiowej z oceną płynu mózgowo-rdzeniowego
Skala śpiączki Glasgow - GCS
Reakcja |
Właściwości reakcji |
punkty |
1.Otwieranie oczu ( E, eses) |
a-Spontaniczne |
4 |
|
b- Na polecenie |
3 |
|
c- Na bodziec bólowy |
2 |
|
d- Brak |
1 |
2.reakcja słowna (V, verbal) |
a-Prawidłowa rozmowa |
5 |
|
b- Splątanie(zdezorientowany) |
4 |
|
c- Słowa niewłaściwe(niezrozumiałe) |
3 |
|
d- Niezrozumiałe dźwięki |
2 |
|
e- Brak odpowiedzi |
1 |
3. reakcja ruchowa (M, movement) |
a- Prawidłowa(spełnia polecenia) |
6 |
|
b- Lokalizuje bodziec bólowy (celowe ruchy obronne po bodźcu) |
5 |
|
c- Reakcja zgięciowa cofaniem (odruchowe wycofanie kończyny) |
4 |
|
d- Reakcja zgięciowa nieprawidłowa ( sztywność o typie odkorowania*) |
3 |
|
e- Reakcja prostowania kończyny (sztywność odmóżdżeniowa**) |
2 |
|
f- Brak reakcji |
1 |
*sztywność o typie odkorowania- silny wyprost kończyn górnych z rotacją na zewnątrz
.** sztywność odmóżdżeniowa- zgięcie i przywiedzenie kończyn górnych w stawach barkowych, łokciowych i nadgarstkowych.
Wskaźnik przytomności podaje w postaci sumy punktów oraz liczby punktów dla poszczególnych reakcji np.:
GCS= 3 : E1, V1, M1 Rozpiętość 15 ( pełna przytomność) - 3 ( głęboka śpiączka) Śpiączka - GCS < lub = 8
Śpiączka wątrobowa ( encephalopatia wątrobowa)
Zespół neuropsychiatryczny ostrym uszkodzeniem uprzednio zdrowych hepatocytów lub przewlekłymi chorobami wątroby przebiegającymi z towarzyszącym nadciśnieniem wrotnym.
Przyczyny ostrej niewydolności miąższu wątroby
1.Czynniki zakaźne - wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C, D, E, wirusy -cytomegalii, Herpes simplex , Epstein-Barra
2.Toksyny egzogenne i leki -amanityna, czterochlorek węgla, halotan, tetracykliny, sole złota, ketokonazol, sulfonamidy, izoniazyd, niesterydowe leki przeciwzapalne. Paracetamol.
3.Zaburzenia sercowo-naczyniowe: zakrzep żyły wrotnej , zespół Budd-Chiariego, tamponada serca, wstrząs, udar cieplny.
4.Czynniki metaboliczne - Zespół Rey`a, galaktozemia,
Przewlekłe choroby wątroby mogące prowadzić do encephalopatii wątrobowej
1. Marskość wątroby
2. nowotwory wątroby (pierwotne , przerzutowe )
Czynniki wywołujące dekompensację przewlekłej niewydolności wątroby
-nadużywanie alkoholu
-ostry krwotok z przewodu pokarmowego
-zabiegi operacyjne -leki uspakajające i nasenne
-hipokalemia
-hipoglikemia -ostre zakażenia ( zwłaszcza bakteryjne zapalenie otrzewnej )
-zbyt intensywne leczenie moczopędne
-upust dużej ilości płynu z otrzewnej
-dieta bogatobłonnikowa
Okresy encephalopatii
Okres I- lekkie zaburzenia w zachowaniu, depresje, zaburzenia snu, niewyraźna mowa
Okres II- narastająca senność , apatia, ataksja splątanie grubofaliste drżenie rąk,
Okres III- śpiączka, choć chorego udaje się wybudzić, pobudzenie ruchowe, cuchnący oddech
Okres IV- głęboka śpiączka, brak reakcji na bodźce bólowe, brak odruchów rogówkowych
Rozpoznanie encefalopatii wątrobowej
1.Wywiad
2.Badanie fizykalne
-żółtaczka, wodobrzusze, skaza krwotoczna, oddech wątrobowy
-objawy neurologiczne lub psychiatryczne, w ostrej encefalopatii wątrobowej objawy obrzęku mózgu
3. Badania dodatkowe
-morfologia krwi
-wskaźniki układu hemostazy
-stężenia elektrolitów , aktywność transaminaz, glikemia,
-posiewy krwi i moczu
-badanie mikroskopowe płynu z otrzewnej
Leczenie
1. Monitorowanie podstawowych czynności życiowych
2. Zapewnienie stałego dostępu do dużej żyły
3. Wykonanie podstawowych badan dodatkowych
4. Rozpocząć podawanie 10% glukozy dożylnie
5. Wyrównanie zaburzeń krzepnięcia krwi- masa płytkowa, świeżo mrożone osocze, antytrombina III, witamina K
6. Prowadzenie dokładnego bilansu płynów.
7. Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych.
8. Całkowite żywienie parenteralne.
9. W przypadku obrzęku mózgu- dożylne podawanie mannitolu.
10. Przy objawach niewydolności nerek -hemodializa.
11.W przypadku niewydolności oddechowej -mechaniczna wentylacja
12. W razie zakażeń bakteryjnych i/ lub grzybiczych- cefalosporyna III generacji, diflucan.
13. Przy zatruciach paracetamolem: N- acetylocysteina.
14. W przypadku krwotoku do przewodu pokarmowego-opróżnienie jelit
wlewy czyszczące- Laktuloza, Neomycyna lub Metronidazol
15. Zmniejszenie ryzyka wrzodu stresowego żołądka- antagoniści receptorów H2 , inhibitory pompy protonowej
16. Rozważyć transplantację wątroby.