Tętniak 1, Studia - ratownictwo medyczne, 3 rok, Podstawy chorób wewnętrznych

Tętniak aorty

Definicja: Tętniak jest to ograniczone, nieprawidłowe poszerzenie ściany tętnicy.

Częstość występowania tętniaków aorty w poszczególnych jej odcinkach:

Tętniaki aorty piersiowej występują z częstością 12%, w odcinku wstępującym aorty 5,5%.
Tętniaki aorty piersiowo-brzusznej występują z częstością 2,5 %.
Tętniaki aorty brzusznej występują z częstością 80%.

Epidemiologia:

Częstość występowania tętniaka aorty brzusznej rośnie wraz z wiekiem

3% mężczyzn w wieku od 60 do 65 lat
6% w wieku od 65 do 74 lat
9% w wieku powyżej 75 lat
u kobiet tętniaki pojawiają się 3-8 razy rzadziej
występują u 5% chorych na chorobę niedokrwienną serca
występują u 10% chorych na miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych

Podział tętniaków:

budowa ściany:

prawdziwe- charakterystyczne jest zachowanie trójwarstwowej budowy ściany naczyniowej niezależnie od wielkości poszerzenia.
rzekome- przerwana ściana tętnicy zostaje zastąpiona fragmentem tkanki łącznej
rozwarstwiające- przez pęknięcie w błonie wewnętrznej krew przedostaje się pomiędzy błonę wewnętrzną i środkową rozwarstwiając je.

kształt tętniaków:

workowate- okolice tętnicy podobojczykowej, dolna ściana łuku aorty
wrzecionowate- częstsze
umiejscowienie:

piersiowe
piersiowo- brzuszne
brzuszne

etiologia:

miażdżycowe
zwyrodnieniowe
pozapalne
pourazowe

obraz kliniczny:

bezobjawowe
objawowe
pęknięte

Patogeneza:

Miażdżyca- jako przyczyna tętniaków odgrywa większe znaczenie w odcinku brzusznym aorty, prawdopodobnie na skutek uboższego unaczynienia odżywczego aorty w odcinku podnerkowym
Badania wykazały, że najistotniejszym czynnikiem mającym wpływ na powstawanie tętniaka jest czynnościowa i strukturalna utrata białka- elastyny w ścianie naczynia. Elastyna nie jest syntetyzowana w ścianie aorty u dorosłych więc wraz z wiekiem dochodzi do zmniejszenia jej zawartości w scianie naczynia.
U pacjentów z predyspozycją do rozwoju tętniaków proces utraty elastyny zachodzi gwałtowniej- ma to związek ze zwiększoną aktywnością enzymów proteolitycznych (elastazy, kolagenazy) lub ze zmniejszonym poziomem inhibitorów tych enzymów (α-1 antytrypsyny)
Predyspozycja genetyczna- tętniaki aorty brzusznej występują 11 razy częściej u potomków osoby chorej; w zespołach Marfana i Ehlersa- Danlosa
Zapalenia aorty- choroba Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, zapalenie naczyń w przebiegu chorób układowych

Czynniki ryzyka powiększania się pęknięcia tętniaka

wiek chorego
średnica tętniaka- silna zależność średnica/ryzyko pęknięcia: do 4,5cm ryzyko pęknięcia w ciągu 5 lat wynosi 9%; 4,5- 7cm wzrasta do 35%; powyżej 7cm wynosi 75%.
palenie tytoniu
POChP
nadciśnienie tętnicze

Obraz kliniczny:

Objawy podmiotowe:

tętniak aorty piersiowej:

- ból w klatce piersiowej, ból klatki piersiowej promieniujący do pleców, okolicy międzyłopatkowej- 25% chorych bez rozwarstwienia, stały, przeszywający, dość silny

- dysfagia- rzadko, ucisk na przełyk

- chrypka- ucisk na nerw krtaniowy wsteczny

- kaszel, duszność, krwioplucie, nawracające zapalenia płuc- ucisk na tchawicę i oskrzela przez tętniaka łuku aorty i aorty zstępującej

tętniak aorty brzusznej:

- większość tętniaków nie daje objawów klinicznych przez długi okres czasu i bywa wykrywane przypadkowo.

- ból stały, gniotący, w śródbrzuszu, w okolicy lędźwiowo- krzyżowej, w podbrzuszu promieniujące do krocza, jader, pęcherza moczowego

Objawy przedmiotowe:

tętniak aorty piersiowej ( wstępującej lub łuku):

- objawy niedomykalności zastawki aortalnej z towarzyszącymi objawami niewydolności niewydolności serca

- objawy zespołu żyły głównej górnej z ucisku

- często pierwszym objawem jest incydent zatorowy- udar niedokrwienny mózgu

tętniak aorty brzusznej:

- incydenty zatorowe- niedokrwienie kończyn dolnych, jelit, zawał nerki

- objawy ucisku tętniaka na żyłę główną dolną, żyły biodrowe- obrzęk kończyny dolnej, ucisk na moczowody- białkomocz, krwiomocz.

Palpacyjnie tętniaka aorty brzusznej można wybadać gdy jego średnica przekracza 5cm ( pulsujący guz w jamie brzusznej).

Diagnostyka:

- u 80% pacjentów, u których dochodzi do pęknięcia tętniaka choroba nie została wcześniej wykryta

- wywiad i badanie fizykalne

- USG jamy brzusznej- podstawowe badanie diagnostyczne, należy je wykonać w każdym przypadku podejrzenia tętniaka ( uwidocznienie tętniaka, ocena średnicy, umiejscowienie w stosunku do tętnic nerkowych, ocena stanu tętnic biodrowych, ocena uwypukleń w ścianie będącymi czynnikami prognostycznymi pęknięcia)

- Echokardiografia- przydatna przy podejrzeniu tętniaka łuku i aorty wstępującej, przezprzełykowa przy ocenie tętniaków części zstępującej

- CT jamy brzusznej lub klatki piersiowej- czułość wykrywania tętniaków aorty brzusznej sięga 100% (uwidocznienie tętniaka, ocena średnicy, położenie w stosunku do narządów sąsiednich i przestrzeni zaotrzewnowej)

- Angio-CT- dokładna ocena wielkości, zasięgu, zależności anatomicznych.

- Angio-MR- najdokładniejsza metoda oceny

- RTG klatki piersiowej i jamy brzusznej- uwidocznienie dobrze uwapnionego poszerzenia aorty

Przebieg naturalny:

- tętniaki aorty piersiowej- tendencja do rozwarstwiania, rzadko pękania

- tętniaki aorty brzusznej- tendencja do pękania, rzadziej do rozwarstwiania

Leczenie:

1. zachowawcze:

- eliminacja czynników ryzyka chorób sercowo- naczyniowych- palenie tytoniu, normalizacja ciśnienia tętniczego

- stosowanie, o ile to możliwe β- brokerów- zmniejszenie częstości incydentów wieńcowych u chorych operowanych z powodu tętniaka aorty brzusznej, zmniejszenie progresji tętniaków aorty brzusznej

- kontrolne badania usg jamy brzusznej co 3-6 miesięcy u chorych, u których rozmiary tętniaka są mniejsze od 4,5cm.

2. operacyjne

- obejmuje zabieg klasyczny oraz wewnątrznaczyniowy.

- wskazania do zabiegu w trybie pilnym obejmują chorych z pękniętym tętniakiem, a także chorych z tętniakami objawowymi, zakażonymi lub embolizującymi.

- w przypadku zabiegu planowego wskazaniem jest średnica tętniaka przekraczająca 4,5cm

- elementem decydującym o operacyjności tętniaka jest jego umiejscowienie w stosunku do tętnic nerkowych, jeżeli tętniak znajduje się poniżej odejścia tętnic nerkowych nie ma p/wskazań do zabiegu

- w 10% przypadków tętniak może obejmować tętnice nerkowe, ale także inne naczynia odchodzące od aorty- w takich sytuacjach ryzyko operacyjne znacznie wzrasta.

- klasyczny zabieg opiera się na wycięciu wor ka tętniaka i zastąpieniu odcinka aorty protezą naczyniową.

- ryzyko operacyjne 5% u pacjentów operowanych w trybie planowym, bez współistniejących schorzeń.

- u pacjentów, u których tętniak przekracza 4,5cm, ale zabieg klasyczny jest p/wskazany ze względu na ciężkie schorzenia współistniejące (niewydolność krążenia, nerek, wątroby, zaawansowana choroba nowotworowa), należy rozważyć endowaskularne metody leczenia.

- metoda endowaskularna polega na implantacji protez naczyniowych od strony wewnątrznaczyniowej- stentgrafty.

- jest to metoda obarczona mniejszym ryzykiem operacyjnym, ale posiada liczne p/wskazania: długość szyi tętniaka mniejsza niż 1,5cm, średnica szyi tętniaka powyżej 3,4cm, zagięcia kątowe szyi tętniaka powyżej 60%, liczne skrzepliny przyścienne, nasilone zmiany miażdżycowe w obrębie szyi tętniaka, niedrożność tętnic biodrowych.

Powikłania chirurgiczne: