PARAFUNKCJE NARZĄDU ŻUCIA

PARAFUNKCJE NARZADU ZUCIA:

1. Rys historyczny

2. Parafunkcje : definicja i powstawanie

3. Parafunkcje zwarciowe i niezwarciowe

4. Diagnostyka para funkcji

5. Leczenie para funkcji

1. RYS HISTORYCZNY

Na przestrzeni lat dysfunkcje układu ruchowego narzadu zucia definiowano za pomoca różnorodnych pojec. Ojcem leczenia zaburzen narzadu zucia był Karolyi, który dał początek nauce, która ma dzisiaj uzasadnienia we wszystkich dziedzinach stomatologii

Od 1930 roku dysfunkcje znalazly się w polu zainteresowania klinicystów (Goodfriend , Costen , Shultz , Shuyler , Gray ). Wprowadzili oni szereg klasyfikacji i teorii powstawania schorzenia. Punktem wyjścia była obecność lub brak objawów somatycznych (np. bóle, zgrzytanie zębami) i objawy fizykalne (trzaski, ograniczona ruchomość żuchwy). Różnorodność objawów oraz rozpoznań zaowocowała w znacznej liczbie konkurujących ze sobą modeli-teorii wyjaśnieniających etiologię schorzenia, jak też i w metodach leczenia. W latach 40 ubiegłego wieku wykrystalizowały się dwie szkoły: okluzjonistów i tych podnoszących zgryz (ang. bite-raisers). Podzas gdy pierwsi widzieli w dysharmonii okluzji główną przyczynę schorzenia, drudzy popierali Costena. Jedni leczyli poprzez ekwilibrację okluzji, a drudzy podnosili zgryz. Próbą kompromisu pomiędzy dwoma grupami była koncepcja Gotlieb'a o bioczynności mięśni żucia . Wprowadził on do terminologii stomatologicznej określenie szpara spoczynkowa . Sporu jednak nie zażegnano.

Zespół Costen'a polegający na trzaskach w okolicy stawów, bólach głowy, dzwonieniu w uszach, pieczeniu błony śluzowej jamy ustnej, języka i nosa, był uznawany przez międzynarodową opinię lekarską przez 15 lat. Costen nie był jednak pierwszym autorem zajmującym się tą problematyką. Poczynając od lat osiemdziesiątych XIX w. opublikowano prace zajmujące się terapią zaburzeń czynnościowych ukł. Stomatognatycznego; wymienić tu należy takie nazwiska jak: Goodwillie (1881) , Ritter (1883) i Karolyi (1901). Autorzy ci jako pierwsi zastosowali szyny okluzyjne.

Postępem w diagnostyce ssż były przeprowadzone w roku 1947 przez Norgaard prace nad artrografią stawów skroniowo-żuchwowych .
W latach 50 podjęto próbę zdefiniowania „zespołu skroniowo-żuchwowego” określając go jako dysfunkcję stawu skroniowo-żuchwowego wynikającą z zapalenia tego stawu spowodowanego przemieszczeniem żuchwy lub „ zbytnim zamknięciem” zgryzu (ang.overclosure). Z definicji tej wynika zaklasyfikowanie przez WHO dysfunkcji narządu żucia do schorzeń reumatycznych. Uznanymi metodami terapii była, w tym czasie, ekwilibracja okluzji, alternatywnie meniscectomia, sterydoterapia, wysoka kondylektomia lub kondylotomia zamknięta. Na ten okres przypada także rozwój technik diagnostycznych. W latach 1952-1955 Moyers , Prozansky , MacDougall, Andrew i Perry prowadzą pierwsze analizy elektromiograficzne mięśni żucia. Poczynając od roku 1953 Updegrave doskonali techniki radiologiczne. Ricketts wprowadza w tym samym roku tomografię do stomatologii. Sicher (1949) niezależnie od Rees'a (1954) opisują anatomię czynnościową żuchwy. McCollum i Stuart w rok po doniesieniach Rees'a wprowadzają termin gnatologia, jako określenie zbiorcze dla całej tematyki.

Rok 1951 należy uznać za przełomowy dla diagnostyki i leczenia dysfunkcji narządu żucia. Ukazuje się pierwszy podręcznik na arenie międzynarodowej autorstwa Sarnat, Sicher, Weinmann, Zimmerman, Brodie i Thompson - „STAW SKRONIOWO-ŻUCHWOWY” , w którym Thompson opisuje metodę szynowania jego autorstwa. Szyna Thompsona była prostą szyną z akrylu, charakteruzującą się obecnośćią wywierconych dziurek w miejscu kontaktów zębowych. Pokrywa ona całą powierzchnię zwarciową.

Dopiero w latach 60 wzięto pod uwagę rolę mięśni żucia ( Kraus , Travell , Sicher , Schwartz , Bell ) oraz podkreślono wpływ psychiki (Moulton , Lupton ) na powstawanie dysfunkcji. Na wadze traci terapia poprzez ekwilibrację zgryzu uzupełnieniami trwałymi na rzecz tymczasowo noszonych szyn.W roku 1959 Schwartz', jako pierwszy, opisuje „zespół dysfunkcji bólu skroniowo-żuchwowego” i leczy go poprzez mioterapię.

Po trzynastu latach Laskin koryguje założenia Schwartz'a , wprowadzając ostatecznie pojęcie zespołu bólu mięśniowo-powięziowego do terminologii medycznej . Ramfjord i Ash opisują w podręczniku „Occlusion” z roku 1966 szynę Michigan zwaną też szyną Ash'a.
Myoterapia rozwija się w pełni w latach 70. Aż do doniesień Farrar'a . W etiologi zaburzeń ssż kładzie on nacisk na zaburzenia okluzji. Rozpowszechnił on techniki repozycji krążka na drodze ingerencji w okluzję. Lata 80 wprowadziły tomografię komputerową do diagnostyki .

2. PARAFUNKCJE: DEFINICJA I POWSTAWANIE

Parafunkcje - nawyki ruchowe narządu żucia. Wyróżniamy dwa rodzaje parafunkcji. Parafunkcje zwarciowe i niezwarciowe. Pierwsza z nich polega na nawykowym zaciskaniu i zgrzytaniu zębami (bruksizm), która odbywa się z kontaktem zębów przeciwstawnych. Natomiast w drugim przypadku są to takie nawyki ruchowe w obrębie narządu żucia przy których nie dochodzi do kontaktu zębów przeciwstawnych. Zaburzenia mogą mieć tlo wieloprzyczynowe i żadne postepowanie zorientowane selektywnie ku jednej tylko przyczynie nie może w tym przypadku być skuteczne lub tez zaburzenie to nie jest jedynym problemem a pod jego pojeciem kryja się rozne dysfunkcje.

Prawidlowa czynność + wydarzenie > tolerancja fizjologiczna => objawy dysfunkcji

3. PARAFUNKCJE ZWARCIOWE I NIEZWARCIOWE

1. ZWARCIOWE

Czynności, które odbywają się z kontaktem zębów przeciwstawnych i występują jako nawykowe zaciskanie i/lub zgrzytanie zębami.

Etiologia: - czynniki psychogenne, - czynniki miejscowe, - zaburzenie w jednym z trzech stawów ze współdziałającym czynnikiem psychogennym. Parafunkcje te uprawiane są nieświadomie - we śnie, dlatego do diagnozy przydają się obserwacje chorego przez otoczenie. Najważniejsze jest rozpoznanie parafunkcji i uświadomienie choremu ich uprawiania. Zaciskaniu i zgrzytaniu zawsze towarzyszy: - patologiczne starcie zębów, - ubytki klinowe, - uszkodzenie szkliwa na powierzchni policzkowej zębów przednich. Poprzez wykrycie objawów często diagnozujemy nieuświadomione parafunkcje zwarciowe. Najczęstszą i najszkodliwszą dla narządu żucia parafunkcją zwarciową jest bruksizm centryczny (dzienny) oraz ekscentryczny (nocny). Bruksizm często występuje łącznie z innymi parafunkcjami, co zwiększa ich szkodliwy wpływ na rozwój i funkcjonowanie narządu żucia zaburzając czynność mięśni oraz doprowadzając do zmian w stawach skroniowo−żuchwowych.

Parafunkcje mogą być wykonywane w różnych położeniach żuchwy, mogą one wywoływać objawy zarówno w mięśniach jak i w stawach narządu żucia. Zaciskania i zgrzytania może przebiegać w różnych parafunkcjonalnych położeniach żuchwy. Parafunkcje zwarciowe mogą występować stadnie, lub mogą ujawniać się wraz z parafunkcjami niezwarciowymi.

2. NIEZWARCIOWE

Parafunkcje niezwarciowe

Czynności, które odbywają się bez kontaktu zębów przeciwstawnych. Należy do nich: nagryzanie błony śluzowej warg i policzków, mimowolne błądzenie językiem, obgryzanie ołówków, długopisów, paznokci, żucie gumy, nawyki związane z wykonywanym zawodem, np. przytrzymywanie nici i igieł zębami przez krawców.

Parafunkcje niezwarciowe mogą z czasem doprowadzić do rozwoju zaburzeń zgryzu oraz do  występowania dolegliwości bólowych w stawie skroniowo-żuchwowym i w mięśniach. Parafunkcje niezwarciowe mogą być wywoływane przez czynniki psychogenne i miejscowe predysponujące (luka po usuniętym zębie, w której tkwi język, duża dolna warga, ołówek).

4. DIAGNOSTYKA PARAFUNKCJI

1. W obrębie stawu zębowo-zębowego:

• patologiczne starcie zębów;

• dodatnie testy zwarciowe, zaciskania i/lub zgrzytania zębami.

W obrębie stawu zębowo-zębodołowego:

• rozchwianie pojedynczych zębów;

• rozchwianie grupy zębów;

• przemieszczenie zębów;

• odsłonięcie pojedynczych szyjek zębów lub grup zębowych;

• przerost kości zębodołu.

• W obrębie stawu skroniowo-żuchwowego:

• zaburzenia ruchomości głów żuchwy (bez objawów akustycznych), tzw. "przeskakiwanie głów żuchwy";

• patologiczne objawy akustyczne np.: trzaski lub trzeszczenia;

• bolesność uciskowa stawu skroniowo-żuchwowego;

• zbaczanie żuchwy w czasie jej odwodzenia i/lub przywodzenia;

• nadmierne wysunięcie żuchwy w czasie jej opuszczania;

• zbaczanie przy wysuwaniu;

• niejednakowy zakres ruchów bocznych żuchwy;

• nadmierne ruchy żuchwy;

• ograniczone ruchy żuchwy.

• Ze strony mięśni:

• zmęczenie i poranna sztywność mięśni;

• zwiększone napięcie mięśni;

• bolesność uciskowa, dotykowa;

• przerost (twarz kwadratowa przy przeroście żuchwy);

• promieniowanie bólu z przeciążonych mięśni;

• ból głowy z napięcia mięśni narządu żucia.

• Inne obiektywne i subiektywne objawy kliniczne dysfunkcji narządu żucia:

• drętwienie, mrowienie zębów i wyrostków, ubytki przyszyjkowe, złamanie korzeni żywych zębów;

• objawy o charakterze otolaryngologicznym: pieczenie gardła, krtani, "ból ucha", zaleganie woskowiny, zawroty głowy;

• objawy oczne np.: ucisk, uczucie wysadzania gałki ocznej, ból oka;

• objawy bólowe o charakterze neuralgii nerwu trójdzielnego;

• ból głowy.

5. RLECZENIE

W leczeniu zaburzeń czynnościowych narządu żucia stosujemy:

• leczenie farmakologiczne, które jest leczeniem wspomagającym;

• fizykoterapię;

• ćwiczenia mięśni narządu żucia wykonywane przez pacjenta w domu i w gabinecie lekarskim pod kierunkiem lekarza;

• stosowanie akrylanowych szyn zgryzowych wykonywanych w gabinecie stomatologicznym.

Korekta zwarcia: szlifowanie wypełnień, guzków artykulacyjnych to metody wykonywane w ostateczności i po innych rodzajach metod leczniczych, które nie przyniosły efektu.

Jednym z objawów dysfunkcji narządu żucia jest zaburzenie czynności żuchwy będące wynikiem nieskoordynowanej czynności mięśni i/lub daleko posuniętych zmian w stawie skroniowo-żuchwowym. Celem stosowania ćwiczeń jest przywrócenie prawidłowego modelu ruchomości żuchwy a przez to prawidłowego obciążenia w stawie.

Ogólnym wskazaniem do stosowania ćwiczeń mięśni narządu żucia jest każde odchylenie od normy dotyczące zarówno kierunku jak i rozpiętości ruchów żuchwy. Ćwiczenia dostosowane powinny być indywidualnie dla każdego chorego.

Przy wykonywaniu ćwiczeń obowiązują następujące zasady ogólne:

• zakres i dynamika ćwiczeń powinna być ustalona z lekarzem specjalistą w leczeniu dysfunkcji narządu żucia;

• ćwiczenia muszą być tak wykonywane, aby w czasie ich wykonywania nie występowały trzaski w stawie skroniowo-żuchwowym;

• ćwiczenia nie mogą powodować występowania bólu, zakres ruchów podczas ćwiczeń musi być ograniczony do granicy bólu;

• wskazane jest stosowanie ćwiczeń bezpośrednio po jedzeniu, po masażu, czy też po zastosowaniu fizycznych sposobów leczenia, np. oziębienia bolesnej okolicy;

• ćwiczenia powinny być wykonywane rytmicznie, trzy razy dziennie przez parę minut (ok. 15 ćwiczeń jednorazowo-dawkowanie ćwiczeń musi być ostrożne, aby nie spowodowały one przemęczenia mięśni;

• każdy ruch powinien być wykonywany powoli;

• przy napinaniu mięśni stosuje się skurcz mięśni przez 5 sekund, po czym przez kilka sekund rozluźnia się mięśnie;

• w pierwszych dniach po wprowadzeniu ćwiczeń konieczna jest kontrola poprawności wykonywania ćwiczeń przez lekarza.

Fizykoterapia
Celem fizycznych bodźców stosowanych w leczeniu układu ruchowego jest przywrócenie normalnej przemiany materii i poprawa krążenia w przeciążonych mięśniach oraz ich rozluźnienie jak również zwalczanie bólu w mięśniach i stawach.

Zabiegi fizjoterapeutyczne stosowane w leczeniu dysfunkcji narządu żucia to przede wszystkim masaż, ciepło w różnej postaci, krioterapia, elekroterapia, kinezyterapia.

Masaż mięśni narządu żucia przeprowadza się przy rozluźnionych mięśniach przy pewnym oddaleniu zębów przeciwstawnych.

Wskazania:

• zaburzenia funkcji mięśni (zmiany napięcia, zmiany ilości komórek mięśniowych);

• zaburzenia wegetatywne;

• zaburzenia przepływu w naczyniach żylnych i chłonnych;

• zmiany w tkance łącznej, podskórnej.

Przeciwwskazania:

• zwichnięcia i złamania;

• zranienia;

• zapalenia;

• nerwobóle, neuralgia nerwu trójdzielnego;

• złamania zaopatrzone śrubami albo płytami;

• endoprotezy;

• operacje kręgosłupa;

• objawy uszkodzenia dróg piramidowych i móżdżku;

• skazy krwotoczne;

• choroby naczyń - zakrzepowe zapalenia żył, zatory;

• zmiany na skórze;

• choroby zakaźne.

Masaż przeprowadza się po fizykoterapii, po korekcie zwarcia. Serie masaży przeprowadza się codziennie przez 2-3 tygodnie po 30 minut.

Mięsień skroniowy masuje się kłębem dłoni, żwacz za pomocą kciuka i palca wskazującego, mięsień dwubrzuścowy samym palcem wskazującym, mięśnie dna jamy ustnej kciukiem, a mięśnie podpotyliczne ruchami okrężnymi za pomocą palców wskazującego i środkowego.

W czasie masażu należy zwrócić uwagę na miejsca bolesne na dotyk i rozcierać je do granicy bólu. Celowe jest wykonanie ćwiczeń po masażu. Przy bólach głowy można wykonywać dodatkowo masaż mięśni głowy.

Ciepłolecznictwo - tutaj stosowane jest ciepło wilgotne lub suche. Ciepło działa miejscowo i powierzchownie.

Wskazania:

• w celu zredukowania napięcia mięśni;

• w zapalnych chorobach reumatycznych;

• w zaostrzonych arthropatiach;

• w zapaleniu ścięgien.

Źródłem ciepła suchego są lampy z promieniowaniem podczerwonym np.: lampa Solux, gdzie ciepło działa na głębokość 1 cm. Stosuje się 10-12 razy po 15 minut. Inne źródła: termofor, poduszka elektryczna.

Wilgotne ciepło to kąpiele różnego rodzaju: kąpiele siarczkowe, jodowe, z kwasem węglowym. Powodują zmniejszenie napięcia mięśni. Kilka razy dziennie można stosować terapię cieplną.

Krioterapia - leczenie zimnem. Stosuje się zimne okłady, okłady z lodu, spraye zimne np.: chlorek etylu.

Wskazania:

• znieczulenia;

• w ostrych stanach napięciowych;

• w zapaleniach ścięgien;

• w chorobach reumatycznych;

• w ostrych arthropatiach.

Najpierw stosuje się krioterapię a potem kinozyterapię. Krioterapia powoduje skurcz naczyń, zmniejszenie napięcia, znieczulenia. Obłożony lód przykłada się na 10-15 minut, aerozol należy rozpylać z odległości 30 cm. 2 razy przez 10 sekund, chroniąc oczy i uszy.

Elektroterapia.

1. Diatermia - działanie prądem o wysokiej częstotliwości. Stosuje się na okolice dolnej części twarzy, szyi, karku i pasa barkowego. Na określoną okolicę działa się przez 8-10 minut. Skuteczność zależy od długości fali, od frekwencji, od kształtu źródła promieniowania. Tkanka absorbuje energię elektryczną i przekształca ją w energię kinetyczną, tę energię przekształca następnie w ciepło, które powoduje zmniejszenie napięcia mięśni.

Na mięsień skroniowy nigdy nie działa się diatermią gdyż nie wolno naświetlać okolic mózgoczaszki i oczodołu. Diatermii nie wolno stosować przy endoprotezach, implantach, rozruszniku serca, płytkach zespalających.

2. Ultradźwięki - uzyskuje się wykorzystując zjawisko piezoelektryczne. Stosuje się 0,8-1,0 MHz. Ultradźwięki powodują ogrzanie i pobudzenie tkanki. Najwięcej pochłania tkanka kostna, potem torebki, ścięgna i więzadła, mniej mięśnie, tkanka tłuszczowa, podskórna i skóra. Używane są fale stałe, impulsy dźwiękowe, ultradźwięki skojarzone są z prądem stymulacyjnym. Przy ultradźwiękach może dochodzić do odbicia fali i powstanie ciepła. Przed zabiegiem powinno stosować się żel (jak przy USG), stosuje się też dodatkowo leki np.: maści z jonami - jonoforeza. Na mięśnie i ścięgna stosuje się 6-12 zabiegów, 1 zabieg trwa 6-8 minut. Zabiegi przeprowadza się 1 raz dziennie lub 1 raz na dwa dni. Na stawy stosuje się 10-12 zabiegów 1 raz dziennie po 4 minuty.

Przeciwwskazania:

• wszystkie nowotwory (łagodne i złośliwe);

• pacjenci po radioterapii;

• w okolicę kręgosłupa powyżej trzeciego kręgu szyjnego;

• w zaburzeniach czucia;

• gałka oczna;

• skaza krwotoczna.

• Laser - na staw skroniowo-żuchwowy przy otwartych ustach lub na przyczepy mięśni, końcówka soczewkowata, rozpoczyna się pięcioma zabiegami przy dawce 10J/cm²

• Prąd stały - galwaniczny. Powoduje zwiększenie krążenia, zmniejszenie napięcia. Wykorzystuje się go do transportu jonów - jonoforeza

• Prąd interferencyjny - używa się dwa prądy stałe, między którymi jest różnica częstotliwości około 200 Hz. W zwalczaniu bólu twarzy i głowy stosuje się również tradycyjną akupunkturę i elektroakupunkturę.

• Przezskórna stymulacja nerwów.

Leczenie farmakologiczne.
Leczenie farmakologiczne zarówno miejscowe jak i ogólne ma na celu wspomaganie stomatologicznego leczenia przyczynowego dysfunkcji narządu żucia.

W przypadkach z ostrymi objawami bólowymi uniemożliwiającymi dokładne zbadanie chorego czy wykonanie podstawowych zabiegów celowe jest przeprowadzenie wstępnego leczenia farmakologicznego środkami przeciwbólowymi i/lub przeciwzapalnymi oraz lekami zmniejszającymi napięcie mięśni. W celu zmniejszenia napięcia mięśni narządu żucia można ponadto stosować leki z grupy zwiotczających mięśnie szkieletowe i leki przeciwlękowe tj. Relanium, Valium, Bromazepam.

U chorych z ostrymi objawami bólowymi zwłaszcza w przypadkach z objawową neuralgią jedynym sposobem umożliwiającym przeprowadzenie zabiegu (np.: pobranie wycisku) jest blokada dużych pni nerwu trójdzielnego.

---