LEKI PRZECIWBÓLOWE - OPIOIDY

Ból jest doznaniem czuciowym, powstającym gdy mechaniczne, termiczne, chemiczne lub elektryczne bodźce przekroczą wartość progową, prowadząc do uszkodzenia tkanek i uwolnienia mediatorów bólu.

BÓL

• Mechanoreceptory włókna Aβ

• Mechanoreceptory włókna Aδ

• Nocyceptory - włókna Aδ

• Mechanoreceptory

• Termoreceptory włókna C

• Nocyceptory

MEDIATORY BÓLU

• Bradykinina

• 5-HT

• Prostaglandyny

• Substancja P

• Glutaminian

• Enkafaliny

• GABA

Zstępujące drogi hamujące

• 5-HT

• Noradrenalina

• Adnenozyna

• Enkafaliny

OPIOIDY

• Opioidy- egzo- i endogenne substancje wywołujące podobne działanie do morfiny

• Opiaty -substancje syntetyczne

• Opium

OPIUM

• Sok maku Papaver somniferum

• Wywołuje euforię, sen, uzależnienie

• Alkaloidy -morfina, noskapina, kodeina, papaweryna

ENDOGENNY UKŁAD HAMUJĄCY DOZNANIA BÓLOWE

ENDORFINY

• endogenni agoniści receptorów opioidowych

• β-endorfiny

• Dynorfiny

• Metionino-leucynoenkafaliny

RECEPTORY OPIOIDOWE

• Pre- i postsynaptyczne

• Ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy

• µ- mi, κ- kappa, δ- delta

• µ- p/bólowe, depresja oddechowa, euforia

• κ- p/bólowe, dysforia, sedacja, zależność fizyczna

• δ- p/bólowe, depresja oddechowa, hamowanie perystaltyki jelit

OPIOIDY

• AGONIŚCI- MORFINA, KODEINA

• LEKI O WŁAŚCIWOŚCIACH AGONISTYCZNO-ANTAGONISTYCZNYCH - PENTAZOCYNA

• LEKI O WŁAŚCIWOŚCIACH ANTAGONISTYCZNO-AGONISTYCZNYCH- NALORFINA znosi objawy przedawkowania - depresja oddech.

• LEKI ANTAGONISTYCZNA- NALOKSON znosi działanie 1. i 2. grupy

Narkotyczne leki przeciwbólowe o typie morfiny

• Alkaloidy opium - fenantrenowe i benzylo-izochinolinowe

• Syntetyczne analogi - kodeina, oksykodon

• Syntetyczne pochodne - morfinianu (dekstrometorfan)

piperydyny (petydyna)

heptanonu (metadon)

MORFINA

• Agonista receptorów µ, κ, δ

• Hamuje aktywność cyklazy adenylowej

• Zmniejsza pobudliwość komórek nerwowych

• Zmniejsza uwalnianie neuroprzekaźników

DZIAŁANIE OŚRODKOWE

• Przeciwbólowe

Ból o miernym nasileniu 5-10mg sc

Silne bóle 15-20mg

NIE: bóle w wiądzie rdzenia, bóle talamiczne

• Sedatywne

Senność, utrudnienie koncentracji, spowolnienie myślenia, sen

1 podanie - dysforia (obniżenie nastroju)

Wielokrotne - euforia (pozajelitowo!!!)

• Anksjolityczne

• Euforia/dysforia

• Przeciwkaszlowe

• Hamowanie ośrodka oddechowego

• Przeciwwymiotnie (↓ACTH) dwufazowo:

1x ≥ 5mg - poburzenie ośrodka wymiotnego

Później - zahamowanie

• Zwężenie źrenic

• Antydiuretycznie (↑ADH)

• Inne dokrewne (↓FSH, LH, TSH)

DZIAŁANIE OBWODOWE

• Przeciwbólowe

• Skurcz odźwiernika, zwieraczy dróg żółciowych (↑ ciśnienia), moczowych

• Zmniejszenie perystaltyki (zaparcia spastyczne), zwiększenie napięcia mięśni gładkich pp (odwrotnie na mm gładkie naczyń i macicy → wydłużenie porodu)

• Hipotonia

• Uwolnienie histaminy → skurcz oskrzeli

• Immunosupresja

WŁAŚCIWOŚCI:

• Szybkie i niecałkowite wchłanianie z pp

• Efekt pierwszego przejścia, wysycany po wielokrotnym podaniu

• STANDARDOWA DAWKA 100mg - 20-30min. iv (3-4), 60-90min. sc, im (4-5)

• Dostępność biologiczna iv-100%, per os 20-33%

• Metabolizowana w wątrobie (sprzęganie z kwasem glikuronowym), wydalana z moczem

• Morfina nie kumuluje się!

• Morfino-6-glukuronian-działanie p/bólowe

• Morfino-3-glukronian -antagonista receptorów opioidowych

WSKAZANIA DO STOSOWANIA

• Ból nowotworowy p.os

• Ból ostry nienawracający-oparzenia, zawał

• Ból ostry nienawracający

• Ból przewlekły nienowotworowy (zmiany zwyrodnieniowe)

• Ból neuropatyczny

• Przeciwkaszlowo - Klonidyna

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• Depresja oddechowa (choroby obturacyjne,noworodki, dzieci)

• Hipotensja (hipowolemia)

• Zaparcia

• Zatrzymanie moczu

• Mioklonie

TOLERANCJA

ZALEŻNOŚĆ PSYCHICZNA

ZALEŻNOŚĆ FIZYCZNA

• Narkomania -nie odnosi się do uzależnienia fizycznego, na 11882 pacjentów - 4 przypadki jatrogennej narkomani

• Pseudonarkomania

ZATRUCIE OSTRE MORFINĄ

• Przedawkowanie na skutek wskazań leczniczych lub u osób uzależnionych

• Dawka śmiertelna morfiny jest zmienna

• Bez zależności -0,1g, 0,3-1,5g per os

• Głęboka śpiączka (↓ napięcia mm szkieletowych, osłabienie odruchów, drgawki)

• Płytki oddech

• Szpileczkowate źrenice

• Sinica

• Hipotermia

• ↓RR - wstrząs naczyniowy

Leczenie:

• Wspomaganie oddechu

• Nalokson -iv, im, sc

• Ze względu na krótki okres półtrwania- remorfinizacja

• Nalorfina, Lewalorfan

• Płukanie żołądka, opóźnienie wchłaniania

MORFINA -ZATRUCIE PRZEWLEKŁE

• Labilność nastroju

• Bezsenność

• Impotencja

• Wychudzenie

• Drżenia mięśniowe

• Zaburzenia koordynacji ruchów

• Żółte zabarwienie skóry

• Zespół charakterologiczno-otępienny

MORFINA- ZESPÓŁ ABSTYNENECYJNY

• Ziewanie

• Świąd

• Potliwość

• Wodnisty wyciek z nosa

• Niepokój

• Rozszerzenie źrenic

• Gęsia skórka

• Drżenie i bóle mięśniowe

• Biegunka

• Stany majaczeniowe

• Drgawki

• Zapaść

• Śmierć

Leczenie:

• KLONIDYNA

• LECZENIE ODWYKOWE

• PROGRAMY SUBSTYTUCYJNE

KANABINOIDY

• Endo- i egzogenne

• Receptory kanabinoidowe CB1, CB2

• Regulacja czynności układu immunologicznego, przewodu pokarmowego, pamięci

• Regulacja pobudliwości nocyceptorów

Dronabinol

• Dostępność biologiczna 5-10%

• Obecność aktywnych metabolitów

• Tachykardia, objawy cholinolityczne

• Skurcze spastyczne, ból neuropatyczny, bóle kostno-stawowe

LEKI SYNTETYCZNE

POCH. MORFINIANU

• Leworfanol - p/bólowy, d.r. - 10mg - 2mg

• Dekstroffan - p/kaszlowy

POCH. PIPERYDYNY

• Petydyna

Ośrodkowo jak morfina

Pozajelitowo - szybciej, krócej 10 → 80 - 100mg

Różnice:

1. słabsze działanie kurczące na mm gładkie - nie ma ↑ciś w drogach żółciowych, moczowych (można w kolce), słabsze działanie zapierające

2. brak hamującego wpływu na skurcze macicy podczas porodu - słabiej przechodzi przez łożysko

3. słabe działanie p/kaszlowe

4. NIE kurczy źrenic

Wskazania - jak inne opioidy

dz/np: tolerancja

• Difenoksylat i jego sole

- Słabo rozpuszczalny w wodzie

- SILNIE ZAPIERAJĄCY - P/BIEGUNKOWO

- czynny metabolit - Difenoksyna

- dz/np: dodaje się z atropiną → zaburzenia wchłaniania

• Loperamid

- SILNIE ZAPIERAJĄCY

- mniej niż difenoksylat przenika do OUN

- słabiej rozpuszczalny

- dz/np.: bolesne skurcze jelit

• Fentanyl

- powinowadztwo zwłaszcza do µ

- szybko, krótko - p/bólowo

- fentayl + droperidol = NLA (neuroleptanalgezja)

- ZASTOSOWANIE W ANESTEZJOLOGII

- duże dawki 50-100µg/kg m.c. - pełna analgezja, utrata świadomości, bez zab. ukł. krążenia!!!, p/wymiotne

- nie uwalnia histaminy

- dz/np.: sztywność mięśni

POCH. HEPTANONU

• Metadon

- (+) wchłanianie z pp

- w uzależnieniach morfiną i heroiną (p.os - nie ma obj. abstynenckich i znosi obj. euforyzujące iv morfiny)

- p/bólowo

• Normatadon - p/kaszlowo

• Lowomatadyl - uzależnienie heroiną, morfiną

POCH. DIFENYLOIZOPENTANOLU

• Propoksyfen p.os

- dekstrapropoksyfen - p/bólowo

- lewopropoksyfen - p/kaszlowo

LEKI AGONISTYCZNE MAJĄCE ANTAGONISTYCZNĄ SKŁADOWĄ

• p/bólowo

• „efekt sufitowy”
  dawka max = 15mg morfiny

• wielokrotnie ↓ ryzyko uzależnia!

POCH. BENZOMARFANU - pentazocyna, fenazocyna, cyklazocyna

• Pentazocyna

- b.słabe działanie antagonistyczne

- nie odwróci depresji oddechowej, ale wywoła z-ł abstynencki

- p/bólowo

- (+) z pp

- depresja oddech - dwufazowo

- słabiej na mm gładkie (↓ zaparcia, skurcz dróg żółciowych)

- nie hamuje czynności porodowej, słabiej przechodzi przez łożysko

- dz/np.: wyraźnie ↑RR, ↑HR, obj. psychomimetyczne

- OBJAWY PRZEDAWKOWANIA ZNOSI TYLKO NALOKSON

- bardzo małe ryzyko uzależnienia

POCH. FANANTRENU - silniejsze właściwości antagonistyczne niż poch. Benzomorfanu

• Buprenorfina

- bardzo silne działanie antagonistyczne na rec. µ

- (+) per os

- depresja oddech. nie wzrasta

- nie wywołuje obj. psychomimetycznych

- małe ryzyko uzależnienia

- p.os duże dawki - znosi euforyzujące działanie morfiny i nie dopuszcza obj. abstynenckich

LEKI ANTAGONISTYCZNE MAJĄCE SKŁADOWĄ AGONISTYCZNĄ

• Nalorfina - 5-10mg iv

• Lewalorfan - 1-2mg iv

- p/bólowo

- p/kaszlowo

- ↓ temp

- uspokajająco

- depresja ukł. oddech

- silnie dysforycznie i psychomimetycznie

- małe ryzyko uzależnień

- ZNOSZĄ DEPRESJĘ ODDECH WYWOŁANĄ PRZEDAWKOWANIEM MORFINY (ale remorfinizacja!)

- znoszą nudności i wymioty

CZYŚCI ANTAGONIŚCI

• Nalokson

- nie wywołuje dysforii, obj. psychomimetycznych

- nie uzależnia

- POZAJELITOWO

- zwalczanie depresji oddech noworodków, których matki dostały pentazocynę

- w zatruciach mieszanych

- dodawany do METADONU (p.os w detoksie) aby nie wstrzykiwać dożylnie

- ↑ GnRH, FSH, LH, ACTH, PRL

- X przekaźnictwa GABA - ↓ progu drgawkowego!!!

Uzupełnienie:

Kodeina:

• Lek przeciwkaszlowy

• Działanie przeciwbólowe 10x słabsze od morfiny

• Działanie zapierające

Interakcje: Nasila działanie przeciwbólowe NLPZ i antykoagulacyjne działanie doustnych leków antykoagulacyjnych, oraz psychodepresyjne działanie leków psychotropowych.

Fentanyl:

• Pochodna fentanylopiperydyny

• Działanie przeciwbólowe 100x silniejsze od morfiny

• Mniejsza sedacja i słabsze działanie euforyzujące

• Mniejsze ryzyko zaparć i sedacji

• Mniejszy wpływ na układ krążenia i motorykę przewodu pokarmowego

• Mniejsza histaminemia

• Możliwość wykorzystania w neuroleptoanelgezji

• Działa szybko i krótko( 30-60 min?)

• Wywołuje zależność typu morfiny i depresję oddechową

Petydyna:

• Silne dziłanie przeciwbólowe

• Słabe działanie przeciwkaszlowe

• Działanie spazmolityczne ( cholinlityczne)

• Nie podnosi ciśnienia w drogach żółciowych

• Nie ma działania zapierającego

• Nie wydłuża akcji porodowej

• Rozszerza źrenice

• 100mg petydyny odpowiada 10 mg morfiny

• Tolerancja rozwija się wolniej a zależność podobna do morfiny

• Preferowana droga podawania - i.v

Pentazocyna( pisane z pamięci):

• Lek o właściwościach ago- antagonistycznych

• wykorzystywane są jego właściwości przeciwbólowe

• Krótki okres półtrwania

• Mniejsze ryzyko uzależnienia