Zatrucie paracetamolem

02.01.2012

J. Szajewski, M. Jankowski

Choroby wewnętrzne pod redakcją A. Szczeklika i P. Gajewskiego, Medycyna Praktyczna, Kraków 2010

Paracetamol to lek przeciwgorączkowy i przeciwbólowy. Wywołuje groźne zatrucia zwykle w przypadku znacznego przekroczenia dawki leczniczej, tj. przyjęcia 7,5-15 g; dawka toksyczna >150 mg/kg, dawka 15-30 g bywa śmiertelna. Wchłania się szybko z przewodu pokarmowego, ale po przyjęciu bardzo dużych dawek szczytowe stężenie we krwi osiąga po ≥4 h. Bywa używany w celach samobójczych (niekiedy łącznie z etanolem).

Jeżeli zasoby glutationu wątrobowego, niezbędnego do unieszkodliwiania toksycznego metabolitu paracetamolu (N-acetylobenzochinoiminy), szybko się wyczerpią pod wpływem dawki tego leku, dochodzi do uszkodzenia wątroby (martwicy centralnej części zrazików) i mięśnia sercowego (niekiedy) oraz martwicy cewek bliższych nerek.

Obraz kliniczny i rozpoznanie

Początkowo występują niekiedy tylko nudności i wymioty, które mogą ustąpić w ciągu 24 h; jeśli utrzymują się dłużej i pojawia się tkliwość w okolicy wątroby, zwykle zapowiada to martwicę wątroby. Występuje żółtaczka, wzrost stężenia bilirubiny i aktywności aminotransferaz w surowicy, zwiększenie INR z objawami skazy krwotocznej, hipoglikemia, kwasica metaboliczna, senność, śpiączka, skąpomocz. Ostra niewydolność wątroby.

Leczenie

1. Płukanie żołądka: rozważ, jeśli od połknięcia wielokrotności dawki terapeutycznej nie upłynęła 1 h. Podanie węgla aktywowanego może być korzystne, jeśli nie masz zamiaru leczyć pacjenta odtrutką p.o.

2. Odtrutki:

N-acetylocysteina (ACC) - p.o. lub przez zgłębnik żołądkowy w postaci 5% roztworu, rozpocznij od 150 mg/kg, następnie 15-20 dawek po 70 mg/kg co 4 h; u chorych z nudnościami i wymiotami, w piorunującej niewydolności wątroby, jeśli minęło >10 h od zatrucia i u ciężarnych podawaj i.v. początkowo 150 mg/kg mc. w ciągu 15 min (w 200 ml 5% roztworu glukozy), następnie 50 mg/kg w ciągu 4 h, a potem 100 mg/kg w ciągu 16 h (w 1000 ml roztworu), całkowita dawka 300 mg/kg w ciągu 20 h.

Pamiętaj! Dopóki chory nie może otrzymać N-acetylocysteiny i nie wymiotuje, możesz zastosować metioninę p.o. 2,5 g co 4 h.

Przed rozpoczęciem leczenia pobierz krew do oznaczania stężenia paracetamolu, ale nie czekaj na wynik (>200 µg/ml po 4 h lub >100 µg/ml po 8 h po zażyciu paracetamolu jest wskazaniem do podawania N-acetylocysteiny), tylko jak najszybciej rozpocznij podawanie odtrutki i kontynuuj:

1) jeśli wynik znajduje się powyżej górnej krzywej na wykresie zależności stężenia paracetamolu w osoczu od czasu, jaki upłynął od przyjęcia tego leku; nomogram ten ma praktyczne zastosowanie w sytuacji, gdy chory przyjął jednorazowo całą dawkę paracetamolu i nie przyjmował innych leków

Nomogram służący do podjęcia decyzji, czy zatrucie paracetamolem należy leczyć odtrutkami, na podstawie stężenia paracetamolu w osoczu i czasu, który upłynął od przyjęcia leku.

2) jeśli wynik znajduje się powyżej dolnej krzywej i występują czynniki zwiększonego ryzyka uszkodzenia wątroby - niedożywienie (np. z powodu jadłowstrętu, alkoholizmu, zakażenia HIV), przewlekłe przyjmowanie karbamazepiny, fenobarbitalu, fenytoiny, ryfampicyny, ziela dziurawca, etanolu

3) jeśli leczenie odtrutką można rozpocząć dopiero po ≥15 h (nie rezygnuj z podawania odtrutki nawet po upływie 24-72 h od połknięcia paracetamolu).

3. Podtrzymuj czynność narządów ważnych dla przeżycia i postępuj objawowo; m.in. wyrównuj niedobory wodno-elektrolitowe, hipoglikemię, kwasicę, lecz niewydolność wątroby i nerek; w razie uporczywych wymiotów możesz podać ondansetron we wlewie i.v.

4. W ciężkim uszkodzeniu wątroby z encefalopatią rozważ przeszczepienie wątroby; w oczekiwaniu na przeszczep można prowadzić „dializę wątrobową” (albuminową; MARS), jeśli jest dostępna.

http://nagle.mp.pl/wpraktyce/show.html?id=64865

---